Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
Глава 3. Судебно-медицинская характеристика механизмов и морфологии повреждений опорно-двигательной системы шейных позвонков, возникающих при отдельных условиях ротационных нагрузок 49
Глава 4. Судебно-медицинская характеристика механики и морфологии повреждений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, возникающих при отдельных условиях флексионных и экстензионных нагрузок 92
Глава 5. Судебно-медицинская характеристика механики и морфологии повреждений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, возникающих при отдельных условиях прямых ударных нагрузок 132
Заключение 168
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Указатель литературы 180
- Материалы и методы исследования
- Судебно-медицинская характеристика механизмов и морфологии повреждений опорно-двигательной системы шейных позвонков, возникающих при отдельных условиях ротационных нагрузок
- Судебно-медицинская характеристика механики и морфологии повреждений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, возникающих при отдельных условиях флексионных и экстензионных нагрузок
- Судебно-медицинская характеристика механики и морфологии повреждений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, возникающих при отдельных условиях прямых ударных нагрузок
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» одним из принципов государственной судебно-экспертной деятельности является объективность, всесторонность и полнота исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники. Реализация данного принципа на основе достигнутого уровня развития медицины обеспечивает успешное решение основной задачи судебно-медицинской экспертизы — оказание содействия судам, судьям, органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области судебной медицины.
На сегодняшний день можно констатировать наличие важной проблемы в судебно-медицинской травматологии, обусловленной несоответствием между возрастающими требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к разрешению вопроса о механизме образования повреждений, в частности, в шейном отделе позвоночника и уровнем разрешения данного вопроса в реальной экспертной практике.
В судебной медицине достаточно подробно разработаны диагностические признаки биомеханики и морфологии повреждений скелета шейного отдела позвоночника, возникающих от воздействий конструкционных и «прямых» нагрузок в кинематических комплексах «голова-шея», «шейно-грудной отдел». В этой связи, установлены, комбинации характерных морфологических признаков, которые позволяют практически проводить объективную судебно-медицинскую диагностику отдельных механизмов падений с высоты, классических «хлыстообразных» механизмов травмы, связанных с обстоятельствами причинения повреждений шейного отдела позвоночника (Громов А.П. 1970,
4 1979; Пырлина Н.П., Дербоглав В.В. 1974; Плаксин В.О. 1976, 1977; Крюков В.Н., 1977, 1995).
Вместе с тем, остаются не изученными морфологические критерии диагностики повреждений опорно-двигательной системы шейной части позвоночника, образующихся при обстоятельствах внешнего насилия, связанного с применением специальных приёмов борьбы, предназначенных для создания травмоопасных нагрузок в шейном отделе, а именно в его связочно-суставном аппарате и прилежащих мышцах.
На современном этапе развития медицины следует признать, что с середины 90-х годов XX века наметилось определенное отставание судебных медиков от клиницистов в аспекте применения новых методов исследования повреждений шейного отдела позвоночника. Так, применение современных методов лучевой диагностики позволило отечественным (Белявская В.В;, Захаров Б.И., Белявский Е.А. и др. 1995; Бродская З.Л., 1996; Новиков В.П., Бекетова В.И., 1996; Жарков П.А. 1994; Зетгенидзе Г.А. 1985; Попелянский Я.Ю. 1997) и зарубежным (Вше S., Zlomaniec J., Krupski W., 1997; Leidner В;, Grane P., 1997; Teichgraeber U., Rheas J., Noveklines R., 1997; Zauner M., Rovira A., Sanjuan A., Girvent F., 1997; Dietrich U., Wanke I., Stolke D., Forsting M., 1999) клиницистам получить новые данные о характере патологических изменений шейного отдела позвоночника при травме и различных заболеваниях. Безусловно, эти новые данные имеют существенное значение не только для клинической, но и для экспертной практики, что диктует необходимость проведения исследований в области судебно-медицинской травматологии на базе современных клинических и экспертных данных.
Актуальность данных исследований продиктована также и тем, что повреждения шейных позвонков составляют примерно 12-19% по отношению ко всем повреждениям позвоночника. Смертность при этих повреждениях составляет от 33 до 35,5%, что обычно связано с сопутствующими данной травме повреждениями медуллярной части спинного мозга и его шейного утолщения
5 (Балакина B.C. 1979; Иргер И.М., Юмашев Г.И., Румянцев Ю.В. 1979; Каплан А.В., Пожарский В.Ф..1981; Плаксин В.О. 1976; Цивьян Я.Л. 1966, 1971; Уот-сон-Джонс 1972).
По данным научной литературы, наиболее часто повреждения шейного отдела позвоночника возникают при обстоятельствах спортивного травматизма, в частности, как следствие несоблюдения правил техники безопасности при занятиях борьбой (Джамаль-Эддин Т.Ф. 1996; Крюков В.Н. 1977; Кюлот Г., Кюлот Э. 1998; Франке К. 1981; Шойлиев Д. 1986). Аналогичные условия механики данной травмы могут возникать и при обстоятельствах, так называемой, криминальной травмы, например, в связи с умышленным причинением повреждений в шейной части позвоночника, субъектом, владеющим навыками применения специальных приёмов борьбы (Куликов С.Н. 1992, 1993, 1994).
Как показывает практика, в подобных случаях, при производстве судебно-медицинской экспертизы трупа или живых лиц, как правило, определяют только причину смерти (устанавливают тяжесть вреда здоровью), связанную со спинальной травмой шейной части позвоночника. При этом эксперты проводят недостаточно полный и целенаправленный анализ повреждений опорно-двигательного аппарата шейных позвонков, биомеханики травматических изменений, не используют из-за их отсутствия диагностические признаки, которые могли бы обеспечить объективное, всестороннее и полное исследование соответствующих объектов судебно-медицинской экспертизы и на его основе оценить механизм травмы шейного отдела позвоночника. Последнее является исключительно важным для работников следствия и суда, устанавливающих обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному делу.
Очевидная актуальность дальнейшего изучения механизмов травм шейного отдела позвоночника, связанных с обстоятельствами применения специальных приемов борьбы, и их судебно-медицинская оценка определила выбор цели настоящего исследования.
Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось установле-
ние особенностей повреждений шейного отдела позвоночника, которые могут встречаться при проведении специальных приемов борьбы, разработка на их основе диагностических морфологических критериев, позволяющих осуществлять ^еталыг^ю_сщ^но^едицинскУЮ QliefjKV J4fЩ1П2Ш &аЧШД9ЕУ%fleggJL_
7 нику причинения повреждений шейного отдела позвоночника, производить судебно-медицинскую оценку различных элементов механизма данных повреждений на строго научной и практической основе в объеме, адекватном современным запросам следственной и судебной практики. Это в значительной степени повышает эффективность использования специальных познаний в области судебной медицины при оказании содействия судьям, лицам, производящим дознание, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Морфология повреждений опорно-двигательного аппарата шейного отдела позвоночника может отражать отдельные стороны сложной биомеханики запредельных нагрузок, возникающих при проведении специальных приемов борьбы.
Особенности повреждений шейного отдела позвоночника, возникающие при моделировании специальных приемов борьбы, подтвержденные экспертной и клинической практикой позволят устанавливать диагностические морфологические критерии, детально раскрывающие механизм образования данных повреждений.
Объективное, всестороннее и полное исследование повреждений шейного отдела позвоночника позволяет в значительной степени повысить эффективность применения специальных познаний в области судебной медицины как в процессуальной форме при производстве судебно-медицинских экспертиз, назначенных при расследовании (рассмотрении) уголовных (гражданских) дел, так и в не процессуальной форме при проведении оперативно-розыскных мероприятий.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры судебной медицины и права, кафедры патологической анатомии, Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета, Самарского областно-
8 го бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения администрации Самарской области, 125й судебно-медицинской лаборатории Приволжско-Уральского военного округа (29 апреля 2003г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них в центральной печати.
Внедрение. Разработанный метод диагностики повреждений шейного отдела позвоночника внедрён в работу Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы и в учебный процесс кафедры судебной медицины и права Самарского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 200 страницах (180 страницы занимает текст, 20 страниц - список литературы). Работа состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, три главы собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 236 источника (195 отечественных и 41 зарубежных). Работа содержит 20 таблиц и 24 рисунка.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования служили трупы лиц мужского и женского пола, умерших в 1996-2001 г.г. в результате механической травмы (58 наблюдений). Экспериментальные исследования на трупах лиц, смерть которых не была связана с механической травмой, проведены в 1996 году (52 наблюдения). Исследованы случаи травмы шейного отдела позвоночника у живых лиц (120 наблюдений). Анализу подвергались медицинские документы, заключения эксперта, оформленные по результатам судебно-медицинской экспертизы (исследования) трупов лиц, умерших от механической травмы, заключения эксперта (акты судебно-медицинского освидетельствования) живых лиц, заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, материалы уголовных дел за период с 1994 года по 2000 год. Распределение наблюдений по группам сравнения представлено в таблице 1.
Предметом исследования являлась судебно-медицинская диагностика повреждений шейного отдела позвоночника при различных видах силовых нагрузок.
В работе использована следующая система методов: 1. Методологическая основа исследования — материалистическая диалектика. 2. Общенаучные методы - наблюдение, описание, обобщение, систематизация, моделирование, эксперимент. 3. Методы частных наук - клинический, анатомический, фотографический, рентгенологический, динамометрический, статистический. 4. Специальные методы судебно-медицинской травматологии, направленные на изучение закономерностей возникновения, исследования и экспертизы повреждений.
Экспертную и экспериментальную часть работы производили в Самарском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.
Выделение шейного отдела позвоночника производили по следующей оригинальной методике. Краниальную часть позвоночника выделяли, вместе с фрагментом основания черепа в проекции большого затылочного отверстия. Причем, площадь базального фрагмента затылочной кости, его задней и боковой частей, включала начала прикрепления мышц всей толщины мышечного аппарата шеи (глубокие мышцы латеральной и предпозвоночных групп). В нижнем конце, позвоночный столб рассекали на уровне между двумя первыми грудными позвонками.
Выделение всех слоев мышечного футляра шеи достигали путём циркулярной отпрепаровки кожи от надплечий и основания шеи; снизу вверх, до уровня верхней выйной линии, венечных выступов, сосцевидных отростков и углов нижней челюсти. В этой связи производили «воротниковый» разрез, включающий в себя комбинацию разреза на передней поверхности грудной клетки по Мак-Коллум и Меллори, а сверху и сзади, концы разреза симметрично продолжали от уровней ключично-акромиальных сочленений, по проекциям верхних краёв трапециевидной мышцы. Разрез сзади проводили перпендикулярно позвоночной линии на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка (рис. 1). При таком расположении этого разреза секционный шов на задней поверхности туловища всегда находится выше уровня скапливающейся жидкости (в частности, бальзамирующей), при положении трупа на спине, что исключает просачивание жидкости наружу через шов.
Применённый метод выделения шейного отдела позвоночника анатомически радикален и позволяет визуализировать все соединения его биокинетических звеньев, а также все слои мышечно-связаночного аппарата на всем протяжении шейного отдела.
Тогда как способ быстрого извлечения шейного отдела позвоночника В.И. Лабзина подвергает рассечению атлантозатылочный сустав и его внешние укрепляющие связки, а также неизбежно нарушает топографию глубоких околопозвоночных мышц, что делает невозможным контролировать их состояние при исследовании трупа (Лабзин В.И. 1982).
В целях восстановления анатомической целостности секционного дефекта использовали функционально-косметический эндопротез шейного отдела позвоночника собственной оригинальной конструкции. Функциональность его заключается в том, что посредством крепления его к черепу и грудному отделу позвоночника, а также посредством винтовых соединений его металлических звеньев, имитирующих шейные позвонки, полностью замещали отсутствующий шейный отдел позвоночника с подвижной функцией в атланто-аксиальном суставе (рис. 2). Принцип соединений звеньев эндопротеза позволяет варьировать его длину в зависимости от длины шейного отдела позвоночника (добавляя или наращивая звенья устройства). Таким образом, восстанавливали возможность пассивных движений головы трупа во всех обычных плоскостях, неизбежно воспроизводимых при осуществлении манипуляций, связанных с ритуальным обслуживанием. При этом отсутствующий мышечный футляр шеи, формировали вокруг эндопротеза ветошью, до первоначальной толщины и конфигурации шеи. Швы по линии секционных разрезов, ввиду их расположения ниже воротниковой зоны ритуальной одежды, при полном туалете трупа, не визуализируются. В силу чего, по выполнению этих действий, достигали должного косметического эффекта.
Биомеханику происхождения экспериментальных повреждений шейного отдела позвоночника моделировали с учетом реальных условий и обстоятельств происхождения изучаемых повреждений. Принимали во внимание особенности движений во всех звеньях биокинематической цепи «голова-шея», величину, вид и направление внешней силовой нагрузки, а при прямых ударных нагрузках - площадь и форму контактной поверхности тупого предмета.
Судебно-медицинская характеристика механизмов и морфологии повреждений опорно-двигательной системы шейных позвонков, возникающих при отдельных условиях ротационных нагрузок
В классификации механизмов внешних условий насилия, способствующих образованию закрытой «тупой» травмы шейного отдела позвоночника выделяют «непрямой» сгибательно-вращательный механизм её происхождения. В научной литературе реализацию такой механики повреждений шейного отдела позвоночника обычно связывают с обстоятельствами автомобильной травмы («хлыстовыми» переломами шейной части позвоночника), с обстоятельствами падений с высоты при соударении головой о тупой предмет (Андрейкин А.Б. 1989; Громов А.П. 1979; Плаксин В.О. 1976; Сергеев B.C. 1991; Цивьян Я.Л. 1971).
Наряду с этим приводят редкие случаи, когда «непрямая» травма в затылочном суставе ротационного механизма происхождения, влекла тяжелое повреждение спинного мозга с быстрым наступлением смерти, например, при обстоятельствах медицинских манипуляций. Но данные наблюдения всегда связывали с имеющимся уже болезненным «фоном», включающим в себя органическую патологию верхних шейных позвонков, влекущих их декальцинацию и ослабление поперечной связки атланта в следствие таких заболеваний как «приобретённая кривошея», хронические воспалительные заболевания носоглотки, туберкулёзный аденит, острое воспаление сосцевидного отростка височной кости, остеомиелит затылочной кости (Уотсон-Джонс Р. 1972; Цодыкс В.М., Моисеенко В. А. 1996;) и (Allmann К.Н.; Uhl М.; Gabelmann A.; Gimpel S.; Hauer M.; Peter H.H.; Langer M. 1994; Chen C.Chi-Chang; Kong S.-C; Lee S.-K.1999; Daffner R.H.; Evans T.C.; Hanloh D.P. 1997).
В литературе мы не встречали сведений, которые бы содержали анализ морфологии повреждений в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника, но возникающих от запредельных «непрямых» ротационных нагрузок, которые реализовывали при обстоятельствах применения специального приёма борьбы - «скручивание шейных позвонков» (рис.11).
Из 178 практических наблюдений, касающихся повреждений шейного отдела позвоночника, возникших в условиях «тупой травмы», выявлено всего 4 наблюдения травм шейной части позвоночника при обстоятельствах, включающих в себя ситуационные элементы ротационной нагрузки на шейные позвонки. Три случая относились к экспертным наблюдениям и один случай к клиническим наблюдениям.
Особенность выборки данных практических наблюдений соответствовала поставленным задачам работы и состояла в том, что изучению подвергали случаи травм шейного отдела позвоночника у лиц, преимущественно мужского пола в возрасте 20-35, 35-45 лет, без предшествующих болезненных изменений в шейном отделе позвоночника, принимая во внимание только наличие компенсированных признаков суставов Люшка, как неизбежного следствия возрастных изменений (Цивьян Я.Л., 1966; Чайка Т.В. 1979) и (Вгус S.; Zlomaniec J.; Krupski W. 1997; Colombo N., Maccagnano C, Corona C, Beltramello A., Scialfa G. 1997; Eisner G., Nienhaus A., Beck W. 1995; Mercer S.R., Jull G.A. 1995).
Так, в указанных четырех случаях имела место ротационная нагрузка на шейные позвонки непрямого действия, оказываемая через вращательные движения в черепно-шейном соединении, при обстоятельствах транспортного (три случая) и спортивного (один случай), травматизма (таблица 6).
В экспертных наблюдениях вид внешней силовой нагрузки устанавливали на основании характерных морфологических признаков-повреждений на уровне атланто-затылочного сочленения и на протяжении опорно-двигательной системы нижележащих шейных позвонков, выявленных при исследовании трупа. Ввиду того, что эти травмы находились в прямой причинной связи с наступлением смерти, морфологически диагностированную биомеханику травм, дополнительно верифицировали обстоятельствами причинения повреждений, известных из материалов уголовных дел.
Данные повреждения имели прижизненное происхождение. Об этом свидетельствовали такие морфологические признаки, как отёк и кровоизлияния в мягких тканях, как на уровне атланта, так и по ходу шейного отдела позвоночника, нарушение целостности межпозвонковых соединений в области их дисков и синовиальных суставов.
В клинических наблюдениях, о биомеханике травмы судили по рентгенологическим признакам, выявлявшим соответствующие повреждения. В целях уточнения обстоятельств происхождения повреждения, дополнительно уточняли анамнез причинения травмы со слов больного.
Как свидетельствуют данные литературы, при таком механизме травмы шейного отдела могут образовываться вывихи в атланто-затылочном сочленении. Последние в клинической практике очень редки, так как обычно они приводят к моментальной смерти пострадавшего. Это связано с тем, что сместившаяся, относительно атланта, сочленовная поверхность базальной части затылочной кости и её мыщелки, оказывают грубое механическое воздействие на шейную часть спинного мозга (внутренний край большого затылочного отверстия вызывает сдавление его, вплоть до полного размятая). Повреждения такой локализации и характера клиницисты называют «вывихом головы» (Бабкин А.В. 1997; Дубров Я.Г. 1986; Шендерова Е. А. 1994; Шмелёв И.А. 2000, 2001) и (Cassar-Pullicino V.N., Reiser M.F.I999).
Биомеханика происхождения такого повреждения заключается в анатомо функциональных особенностях затылочного сустава, размеров поперечного сечения спинномозгового канала на верхнем уровне шейного отдела и в соответствующем расположении здесь спинного мозга. Известно, что граница между продолговатым и спинным мозгом находится в плоскости, проходящей через середину передней дужки атланта и верхний край его задней дужки. На этом уровне сагиттальный диаметр позвоночного канала равен 25-30 мм, а передне-задний диаметр спинного мозга, переходящего здесь в продолговатый мозг, составляет 10-12 мм (во фронтальной плоскости несколько больше). Однако наличие довольно массивного и сложного связочного аппарата в этой области значительно уменьшает запасное пространство между мозгом и костными стенками позвоночного канала, поэтому оказывается достаточным смещения атланта над аксисом в 10 мм, или такое же смещение черепа относительно атланта, чтобы наступило грубое повреждение спинного мозга на этом уровне. Смещение между атлантом и аксисом в пределах 4-5 мм, может не сопровождаться неврологическими расстройствами, что обычно характерно для подвывихов атланта. Этими данными и характеризуется опасность вывиха в атланто-затылочном сочленении, а также перелома зубовидного отростка аксиса (Аникин Ю.М., Колесников Л.Л: 1997; Сапин М.Р., Билич ГЛ. 1999; Раткин И. К., Луцик А. А., Мартыненков В. Я. 1997; М.Г. Привес 1958; Фаттахов В .В. 1994).
Объём вращательных (самостоятельных) движений головы в атланто-аксиальном суставе, т.е. вокруг зуба аксиса, составляет, от 30 до 40-45 градусов в каждую сторону. Именно такой диапазон вращений в нижнем затылочном суставе допускает смещения между двумя первыми шейными позвонками не более чем на 4-5 мм в их малоподвижных атлантоосевых суставах. Тем не менее принято считать нормой амплитуды вращения в шейном отделе позвоночника угол в 75-80 градусов в каждую сторону.
Судебно-медицинская характеристика механики и морфологии повреждений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, возникающих при отдельных условиях флексионных и экстензионных нагрузок
Основными механизмами воздействия, вызывающими повреждения шейного отдела позвоночника, являются сгибательный, разгибательный, сгибатель-но-вращательный и компрессионный (Дмитриев А.Е., Малахов О.А. 1972;Колыхай В.П. 1988) и McClatchy G.R.; Lloyd-Parry J. 1997). Первые два особенно часто встречаются при обстоятельствах автомобильной травмы, при обстоятельствах падений с высоты, когда повреждения шейных позвонков образуются по типу, так называемого, «хлыстового» механизма, в условиях больших инерционных нагрузок (Крюков В.Н., Плаксин В.О. 1977; Крюков В.Н. 1995; Куликов С.Н., Шмелёв И.А., Куликов М.А. 2000) и (Schuller Erich; Eisen-menger Wolfgang; Beier Gundolf 2000).
Описание особенностей морфологии повреждений шейного отдела позвоночника, возникающих при его непрямых гиперфлексии и гипер-экстензии, воспроизводимых от воздействий рук человека, посредством применения специальных приёмов борьбы таких как: 1 - «захват сгибанием тыльной стороны шеи»; 2- «захват поворотом тыльной стороны шеи с перегибанием головы назад» мы не встречали в литературе (Белых А.Н. 1998, 1999; Крюков В.Н., Плаксин В.О.1977; Крюков В.Н.1995;Куликов С.Н., Шмелёв И.А., Куликов М.А. 2000), а так же (Costanzo Andrea; Bertolini Maurizio 2000; Italiano P. 1967).
В этой связи нами из 178 практических наблюдений, касающихся повреждений шейного отдела позвоночника, возникающих в условиях «тупой травмы», выявлено 155 случаев травм шейной части позвоночника, образовавшихся при его непрямой гиперфлексии и непрямой гиперэкстензии.
Выборку данных случаев травм, принимая во внимание цель и задачи на стоящего исследования, производили среди лиц обоего пола, по трём возрастным группам, а именно: 1-я возрастная группа - 18 -25 лет; 2-я возрастная группа- 26-35 лет; 3-я возрастная группа— 36-55 лет. Количественное распределение этих наблюдений в зависимости от видов внешней силовой нагрузки, приведено в таблице 10.
Из данных, приведённых в настоящей таблице видно, что наибольшее число наблюдений (45,5%) приходится на вторую возрастную группу, представленную лицами молодого и зрелого возраста, социально наиболее активных. 93 случая наблюдений, что составляет 59,4% от всего их количества, приходится на повреждения в шейном отделе позвоночника, образовавшиеся в условиях непрямой гиперфлексии, т.е. при сгибательном механизме действия. В 40,6 % случаев, повреждения шейного отдела позвоночника возникали от непрямой гиперэкстензии. Более подвержены таким травмам были лица мужского пола в наиболее социально активной группе, в возрасте 26-35 лет. Причём, в этой возрастной группе, случаи травмы шейного отдела от гиперфлексии встречались чаще, чем в следствии гиперэкстензии, и составляли соответственно, 39 и 26 наблюдений. В каждой возрастной группе наблюдений преобладали лица мужского пола, которые в общей сложности представлены 128 наблюдениями, что составило 87% от общего количества последних. Наименьшее количество наблюдений было представлено в третьей возрастной группе (всего 35), где также преобладали лица мужского пола, (27 мужчин и 8 женщин).
Получены данные по распределению экспертных и клинических наблюдений (всего 155), по видам травматизма, что дало возможность проанализировать обстоятельства образования травм такого характера (таблица 11). Более всего наблюдений приходилось на автомобильную травму (85 случаев или 54,8% от их общего количества). Причём, из них, 72 наблюдения относились к обстоятельствам травмы внутри салона автомобиля, остальные случаи относились к обстоятельствам травм, возникающим при условиях столкновений движущегося автомобиля с пешеходом.
Второе место по частоте встречаемости, занимал бытовой травматизм (49 наблюдений или 31,6% от их общего количества), что происходило при обстоятельствах падений с высоты роста, при падениях с большей высоты, при падении на голову тупых предметов и т.п. 19 случаев производственного травматизма (12,2%), также происходили при вышеуказанных обстоятельствах.
Двумя случаями клинических наблюдений были представлены обстоятельства причинения травмы шейного отдела позвоночника, интересующей механики происхождения, при спортивном травматизме. Наблюдений причинения повреждений двигательных сегментов позвоночника, при определённо установленных обстоятельствах криминального характера, нами за данный период времени, не было выявлено.
В результате изучения 155 практических наблюдений, было установлено, в общей сложности, 494 повторяющихся морфологических признаков-повреждений шейного отдела позвоночника, (из них 151 в экспертных наблюдениях и 343 в клинических), возникающих при рассматриваемых механизмах их образования (таблица 12).
Судебно-медицинская характеристика механики и морфологии повреждений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, возникающих при отдельных условиях прямых ударных нагрузок
Достаточно подробно изучены морфология и механика происхождения повреждений шейного отдела позвоночника и шеи в целом, возникающих при его «тупой» травме, в условиях «прямых» ударных нагрузок (Белых А.Н. 1982, 1993; Моисеев Ю.Б. 1995; Плаксин В.О. 1976) и (Schwarz N.1998; Zauner М.; Rovira A.; Sanjuan A.; Girvent F. 1997).
Однако, в литературе, нет сведений, содержащих в себе сведения о судебно-медицинской оценке его повреждений, возникающих сугубо при обстоятельствах воздействия на тыльную часть шеи, специальным приёмом борьбы («удар под основание черепа сзади»), осуществляемым посредством удара кистью или стопой в тяжелой обуви, например, армейского образца (Акопов А.А., Вашурин Х.М. 1970; Ветрилэ СТ., Колесов СВ. 1993; Светлаков А.В., Коренев С.А., Акишин А.Н. 1997). Обстоятельства воздействий такого рода, возникают тогда, когда удар наносят по задней поверхности верхней трети шеи, при определённых вариан-тах положений кисти и стопы в момент удара, позволяющих производить ударные воздействия их определёнными частями. Например: 1-ударной частью подошвы; 2- носком стопы; 3- «ребром» ладони; 4- «основанием» кулака; 5- тыльной стороной локтя (рис. 21) (Ветрилэ СТ., Колесов СВ. 1993). Это приём «атакующего» типа, предназначен для выведения противника из строя, посредством причинения тяжелой спинальнои травмы в верхней части шейного отдела позвоночника в следствие контузии и сдавления спинного мозга за счет «прямых контактных» повреждений в заднем опорном комплексе верхне-шейных позвонков. Область приложения травмирующей силы, располагается здесь, именно на задней поверхности шеи, тотчас под основанием черепа (Акопов А.А., Вашурин Х.М. 1970; Кюлот Г., Кюлот Э. 1998) и (Kung-Fu 1981).
Ударные воздействия тупыми предметами по переднебоковым поверхностям шеи, воспроизводимые в рамках физических возможностей человека, ведут к иным травматическим последствиям. Это происходит в силу того, что передняя и боковые области шейного отдела позвоночника заключены в относительно «толстый слой» органокомплекса, включающий, в частности, пищевод, гортань, трахею, подъязычную кость, периферические нервные сплетения, фасции и слои глубоких и поверхностных мышц шеи. Данные анатомические элементы, при «прямых» ударных нагрузках обладают значительным амортизаци-онным эффектом, который препятствует образованию повреждений костно-связочного аппарата шейных позвонков, но является причиной острого механического раздражения рефлексогенных зон шеи, «составляющего» иную «местную» морфологию повреждений, изучение которой не было целью наших исследований (Белых А.Н. 1982, 1991, 1993) и (РеШсапо G.; Caracchini G.; D An-drea М.; Bartolucci М.; Del Seppia I.; Cellerini M.; Mizzau M.; Dal Pozzo G. 1997). В этой связи, нами, из 178 практических наблюдений, касающихся повреждений шейного отдела позвоночника, возникающих при искомых условиях «тупой травмы», выявлено 19 случаев травм его шейной части (2 экспертных наблюдения и 17 клинических), образовавшихся посредством «прямых» ударных нагрузок по задней поверхности верхней трети шеи.
В приведённых наблюдениях преобладали лица мужского пола (15 случаев), в возрасте 25-40 лет. Лица женского пола представлены в двух случаях клинических наблюдений - в возрасте 27 и 39 лет.
По видам травматизма наблюдения распределялись следующим образом (таблица 15). Преобладали случаи автомобильной травмы (9 наблюдений) и преимущественно такого ее вида как «столкновение движущегося автомобиля с пешеходом» (7 наблюдений), остальные - внутри салона автомобиля.
Второе место занимали случаи бытового и криминального травматизма (по 3 наблюдения в каждом), два из которых произошли при обстоятельствах нанесения прямых ударов невооруженными руками и обутой стопой по задней поверхности шеи. В остальных четырех случаях подробности причинения травмы (характер травмирующего тупого предмета) не удалось установить. Далее, по частоте встречаемости, стояли случаи производственного и спортивного травматизма (по 2 случая в каждом), когда повреждения шейного отдела возникали от ударных воздействий тупыми предметами, в роли которых выступали массивные металлические детали инженерных конструкций или дистальные отделы конечностей.
В целях более детального изучения происхождения морфологии повреждений шейного отдела позвоночника, при анализе вышеуказанных 19 практических наблюдений, рассматривали следующие варианты осуществления «прямой» ударной нагрузки. Вариант 1 - свободное падение тупого предмета с последующим «прямым» ударом по задней поверхности шеи. Вариант 2 - движение тупого предмета с ускорением (многократно превосходящим ускорение тела при свободном падении) и последующим « прямым» ударом по задней поверхности шеи. При этом, производили выборку наиболее «контрастных» случаев, явно отличающихся по величине «прямой» ударной нагрузки, а именно: 1- рассматривали наблюдения, при которых величина внешней силовой нагрузки бесспорно превосходила физические возможности человека, (случаи транспортного и производственного травматизма); 2- наряду с этим, рассматривали наблюдения, где механика происхождения повреждений «укладывалась» в параметры физических возможностей человека (чаще всего случаи спортивного и криминального травматизма, где в роли травмирующих предметов выступали дистальные отделы конечностей или тупые предметы ручного пользования).
По вариантам «прямой» ударной нагрузки, 19 наблюдений из экспертной и клинической практики имели следующее распределение (таблица 16).
