Введение к работе
Актуальность темы. Патологические образования из кровеносных сосудов представлены большим спектром проявлений – от незначительных по площади и объему изменений окраски кожи до обширных разрастаний, вызывающих серьезные эстетические и функциональные осложнения. Так называемые инфантильные гемангиомы, определяемые по классификации В.В.Рогинского с соавт. (2011г.) как гиперплазия кровеносных сосудов (ГКС), составляют самую большую группу из них, поражая, по разным данным, от 2-3% до 10% детей первого года жизни (Ю.Ф. Исаков, 2009; Е.В. Кожевников, 2009; E.Boscolo, 2008; L.Weibel, A.Bruckner, 2009; G.Holcomb, 2010). В области головы и шеи локализуются 68-80% из них (Ю.В. Стрыгина, 2005; Ю.Ф. Исаков, 2009; A.Bruckner, I.Frieden, 2003; O.Enjolras, 2007), в связи с чем вопросы, связанные с их лечением, представляют большой интерес для челюстно-лицевых хирургов.
Гиперплазии кровеносных сосудов отражают биологическую сущность так называемых инфантильных и врожденных гемангиом – реактивных опухолеподобных образований из кровеносных сосудов, обладающих выраженной тенденцией к самопроизвольной инволюции (Рогинский В.В., 2010, Надточий А.Г., 2011; Солдатский Ю.Л., 2012).
Однако, несмотря на способность к самопроизвольной инволюции, данные образования во время своего роста могут достигать значительных размеров, приводя к осложнениям (дыхательная обструкция, обструкция слухового канала, депривационная амблиопия, изъязвление, рубцевание). Кроме того, процесс инволюции может быть неполным, что проявляется остаточными деформациями, рубцами, сохранением изменений цвета и сосудистого рисунка кожи (Буторина А.В., Шафранов В.В., 2003, Голованов В.Н., 2005; Пальтова С.Ю., 2010; Anderson R., 2006; Arneja J., 2010; Daramola O., 2011).
Перед специалистами, занимающимися вопросами лечения пациентов с гиперплазией кровеносных сосудов, встает вопрос о необходимости терапии и степени ее адекватности, что связано, с одной стороны, с возможностью самопроизольной инволюции, с другой – с риском появления осложнений.
Предложено много способов лечения детей с так называемыми гемангиомами, из группы которых выделена гиперплазия кровеносных сосудов: склеро-, гормоно-, крио-, лазеро-, рентгенотерапия, хирургический метод, бета-адреноблокаторы, электрохимический лизис, эмболизация и др. Однако эффективность их не доказана. Кроме того, отсутствует алгоритм лечения, который бы позволил дифференцированно подходить к вопросам выбора терапии (Ключарева С.В., 2005; Ан В.В., 2007; Большаков М.Н., 2010; Нешта Е.С., 2010; Трофимов А.Э.,2011; Ashinoff R., 2005; Bruckner A.L., Frieden I.J, 2006, G.T., 2012).
При определении метода лечения необходимо учитывать возраст ребенка, локализацию и размер патологического образования. Важным критерием является стадия патологического процесса (Голованов В.Н., 2005; Нешта Е.С., 2010; Пащенко Ю.В., 2011;. Bigorre M., 2009; Atmaja T. M., 2012).
Среди наиболее перспективных выделяют использование неселективных бета-адреноблокаторов. В 2008 году группой докторов из госпиталя Бордо (Франция – C.Laut-Labrze и др., 2008), был открыт лечебный эффект неселективного бета-адреноблокатора пропранолола, что дало мощный толчок к началу медикаментозного лечения детей с данным типом сосудистых поражений. Однако до сих пор четко не определены показания, сроки начала и окончания приема пропранолола, дозы и т.д.
Таким образом, до сегодняшнего дня недостаточно разработаны рекомендации по выбору оптимального способа лечения детей с гиперплазией кровеносных сосудов с учетом самопроизвольной инволюции, что делает терапию во многих случаях неадекватной.
В связи с этим была определена цель нашего исследования.
Цель исследования.
Оптимизировать терапию детей с гиперплазией кровеносных сосудов путем разработки дифференцированного алгоритма лечения.
Задачи исследования:
-
Провести анализ архивного материала по лечению детей с гиперплазией кровеносных сосудов с 2000 по 2010 гг. и определить эффективность проведенного лечения.
-
Оценить эффективность наиболее распространенных методов лечения по данным собственных наблюдений (2010-2013 гг.).
-
Определить показания и эффективность медикаментозного лечения с использованием препарата пропранолол.
-
Определить оптимальные показания и сроки хирургического лечения детей с гиперплазией кровеносных сосудов.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты ведения пациентов с гиперплазией кровеносных сосудов при помощи дополнительных методов исследования: УЗИ и компьютерной капилляроскопии.
-
Разработать алгоритм лечения детей с гиперплазией кровеносных сосудов с учетом возможности самопроизвольной инволюции, консервативной терапии, обоснованности и необходимости хирургического метода.
Научная новизна.
Впервые:
- дана количественная характеристика эффективности методов, использовавшихся для лечения детей с гиперплазией кровеносных сосудов в 2000-2010 гг., которая на 35,7% ниже, чем у методов, которые использовались в 2010-2013 гг.
- определены, по данным компьютерной капилляроскопии, параметры микроциркуляторного русла в области очага гиперплазии кровеносных сосудов на этапах консервативного лечения.
- установлены, по данным УЗИ, параметры сосудистого русла и предкапиллярного сегмента гиперплазии кровеносных сосудов на разных стадиях и их значение в диагностике и мониторировании пациентов в процессе консервативного лечения.
- проведена оценка эффективности примененных методов (хирургического, консервативного, фототерапии) в зависимости от стадии гиперплазии кровеносных сосудов.
- определены возможности применения фототерапии для коррекции резидуальных проявлений гиперплазии кровеносных сосудов.
- обоснован и предложен алгоритм лечения детей с гиперплазией кровеносных сосудов в зависимости от распространенности и стадии патологического процесса.
Практическая значимость
На основе полученных данных разработан дифференцированный алгоритм лечения, позволяющий усовершенствовать терапию пациентов с гиперплазией кровеносных сосудов.
Доказана целесообразность использования медикаментозной терапии пропранололом у детей с гиперплазией кровеносных сосудов в ЧЛО на стадиях активного роста и начала инволюции.
Показана возможность использования фототерапии для удаления остаточных телеангиэктазий на резидуальной стадии гиперплазии кровеносных сосудов.
Обоснована эффективность использования хирургического метода на стадиях начала и выраженной инволюции, резидуальных проявлений гиперплазии кровеносных сосудов.
Разработанный способ определения параметров гемодинамики в области очага гиперплазии кровеносных сосудов методами УЗИ и компьютерной капилляроскопии позволяет прогнозировать развитие процесса и дифференцированно подходить к выбору метода терапии.
Научные положения, выносимые на защиту:
-
Гиперплазия кровеносных сосудов является отдельной нозологией – формой сосудистого поражения, встречающейся только в детском возрасте и всегда инволютирующей.
-
На основании изучения гемодинамики в области очага гиперплазии кровеносных сосудов с помощью УЗИ и компьютерной капилляроскопии установлено, что в процессе инволюции происходит уменьшение капиллярной сети до 2%, снижение интенсивности периферического кровотока до <25%, диаметра магистральных сосудов до 1,0-2,0 мм со скоростью кровотока до 4-6 см/с. При медикаментозной терапии пропранололом данные изменения происходят быстрее на 4+0,5 мес (p<0,05), что свидетельствует об ускорении сроков инволюции.
-
Применение дифференцированного алгоритма ведения пациентов с гиперплазией кровеносных сосудов челюстно-лицевой области в зависимости от распространенности и стадии патологического процесса позволяет получить хорошие косметические и функциональные результаты.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены на: общеинститутской конференции сотрудников ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, Москва, 2011 г.; XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2012г.; Всероссийской конференции СтАР, секции хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, Москва, 2012 г.; III научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС и ЧЛХ, Москва, 2012 г.; Всероссийской научно-практической и образовательной конференции «Актуальные вопросы стоматологии», Уфа, 2012г; XXI Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов, Дубровник, Хорватия, 2012 г.; VII Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины, Москва, 2012г.; XI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2012; Конкурсе молодых ученых в рамках XVII Съезда педиатров Россиии «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2013 г.; IV Международном Симпозиуме по сосудистым аномалиям головы и шеи, Литл Рок, США, 2013 г.; Конференции СтАР «Достижения пластической хирургии в комплексе лечения пациентов с заболеваниями лица, шеи и костей лицевого скелета», Москва, 2013 г.; Конференции Северного общества по изучению сосудистых аномалий, Хельсинки, Финляндия, 2013 г.
Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения хирургической стоматологии детского возраста, отделения хирургической стоматологии, отделения функциональной диагностики ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Личное участие автора в получении научных результатов.
Автор принимала непосредственное участие в анализе литературных данных и архивных материалов. Лично автором выполнен осмотр пациентов, интерпретированы данные диагностических исследований, проведено хирургическое лечение.
Внедрение результатов исследований.
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения хирургической стоматологии детского возраста ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ, отделения детей грудного возраста перинатального кардиологического центра ГКБ №67, учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 19 научных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (58 отечественных и 187 иностранных источников). Работа проиллюстрирована 35 рисунками, содержит 15 таблиц, 1 схему.
![Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]](/i/i/4393/188529.png "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна")
![Обоснование методов определения размеров зубных дуг в периоде прикуса постоянных зубов по морфометрическим параметрам челюстно-лицевой области [Электронный ресурс]](/i/i/4395/201632.png "Обоснование методов определения размеров зубных дуг в периоде прикуса постоянных зубов по морфометрическим параметрам челюстно-лицевой области [Электронный ресурс] Гальцов Алексей Юрьевич")
