Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиология расщелины губы и неба 16
1.2. Классификация расщелин губы и неба 16 1.3.
1.3. Этиология и патогенез пороков развития челюстно-лицевой области 17
1.4. Эмбриогенез ротовой полости, лица и языка 19
1.4.1. Формирование ротовой полости и анатомических образований верхней челюсти 19
1.4.2.Формирование языка .23
1.5. Нарушения эмбриогенеза, приводящие к формированию пороков развития челюстно-лицевой области .25
1.6. Анатомо- функциональные нарушения языка 28
1.7. Анатомо-функциональные нарушения зубочелюстной системы у детей с расщелиной верхней губы и неба 36.
1.7.1 Структурно- функциональные нарушения зубочелюстной системы 36
1.7.2.Особенности языка у пациентов с расщелиной губы и неба 40
1.8.Методы исследования языка .41
1.8.1.Клинический метод исследования языка .41
1.8.2. Лучевые методы исследования языка .41
1.9. Методы исследования пациентов с расщелиной губы и неба .43
1.9.1. Пренатальная диагностика расщелины губы и неба 43
1.9.2 Функциональные методы исследования пациентов с расщелиной губы и неба 45
1.9.3 Лучевые методы диагностики пациентов с расщелиной губы и неба .46
1.10. Ортодонтические технологии для устранения деформации челюстей у пациентов с расщелиной губы и неба .48
ГЛАВА 2. Материалы и методы 53
2.1. Характеристика клинического материала 53
2.2 Методы исследования 55
2.2.1 Клиническое обследование .56
2.2.2. Изучение диагностических моделей челюстей .57
2.2.3 Телерентгенометрическая лицевого отдела черепа 60
2.2.4 Ультразвуковое исследование языка .61
2.2.5. Компьютерная томография 64
2.2.6 Ультразвуковое пренатальное обследование плода с расщелиной губы и неба 66
2.3 Ортодонтические технологии лечения пациентов с расщелиной губы и неба с учетом структурных особенностей, положения и функции языка с рождения до года 68
2.3.1. Приспособления для вскармливания младенцев с расщелиной губы и неба .68
2.3.2. Способ коррекции положения фрагментов верхней челюсти и альвеолярного отростка у пациентов с расщелиной верхней губы и неба в возрасте от рождения до 3 лет 71
2.3.3. Метод изготовления набора последовательных капп с использованием компьютерных технологий 74
2.4. Ортодонтические аппараты, способствующие нормализации положения языка у пациентов с расщелиной губы и неба после ринохейло, палатопластики 76
2.4.1. Технология устранения первичной деформации
альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и неба после проведенных ринохейлопластики и палатопластики 76
2.4.2. Технология расширения верхнего зубного ряда с одномоментной нормализацией положения языка у пациентов с расщелиной неба .79
2.4.3. Способ разобщения языка с нижней челюстью и нормализации его положения у детей с расщелиной губы и неба 81
2.4.4. Способ ретенции фрагментов альвеолярного отростка армирующей ортопедической конструкцией у пациентов с расщелиной губы и неба при остеопластике альвеолярного отростка в период смены зубов 82
2.4.5. Технология замещения дефекта альвеолярного отростка и верхнего зубного ряда у пациентов с расщелиной губы и альвеолярного отростка, расщелиной губы и неба частичным зубоальвеолярным пелотом с фиксацией на активную ортодонтическую дугу 84
2.5.Технологии для активизации мышц языка 85
2.5.1. Пустышки и прорезыватели 86
2.5.2. Вестибулярные пластинки 87
2.5.3.Тренажер для круговой мышцы рта и языка 88
2.5.4. Индивидуально изготовленные капповые тренажеры 89
2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 90
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований особенности структурно-функциональных параметров языка у пациентов с расщелиной губы и нёба 92
3.1. Структурно-функциональные параметры языка у здоровых детей разных возрастных групп 92
3.1.1. Особенности обследования младенцев .92
3.1.2. Результаты клинического исследования языка у здоровых детей .93
3.1.3. Результаты ультразвукового исследования в трансверзальной плоскости сканирования 96
3.1.4. Результаты ультразвукового исследования в сагиттальной плоскости сканирования 98
3.1.5. Морфологическая характеристика языка у здоровых детей старшей возрастной группы по результатам мультиспиральной компьютерной томографии .99
3.1.6 Функциональная активность языка у здоровых детей 104
3.2. Структурно-функциональные параметры языка у пациентов с расщелиной губы и неба разных возрастных групп .107
3.2.1. Результаты клинического обследования 107
3.2.2. Результаты ультразвукового исследования .115
3.2.3. Морфологическая характеристика языка у пациентов с расщелиной губы и неба по результатам мультиспиральной компьютерной томографии .119
3.2.4 Функциональная активность языка у пациентов с расщелиной губы и неба 126
3.3. Положение и моторика языка в период внутриутробного развития здоровых плодов и плодов с расщелиной губы и неба 130
ГЛАВА 4. Представления о патогенезе деформаций зубочелюстной системы с учетом выявленных структурно-функциональных особенностей языка у пациентов с расщелиной губы и неба 148
4.1. . Взаимосвязь нарушения положения и моторики языка в период внутриутробного развития с наличием расщелины губы и неба 148
4.2. Патогенез первичных деформаций челюстей с учетом структурно-функциональных особенностей языка у новорожденных с расщелиной губы и неба 155
4.3. Вторичные деформации зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и неба 157
4.3.1. Биометрические измерения зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и неба .157
4.3.2. Антропометрия зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и неба по данным ТРГ 162
4.4. Патогенез вторичных деформаций зубочелюстной системы с учетом структурно-функциональных особенностей языка у пациентов с расщелиной губы и неба .165
4.5. Причины, препятствующие направленному аппаратному перемещению фрагментов верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и неба после хирургических вмешательств
ГЛАВА 5. Ортодонтические технологии лечения пациентов с расщелиной губы и неба .175
5.1. Ортодонтические технологии лечения новорожденных и младенцев с расщелиной губы и неба 178
5.1.1. Применение приспособлений для вскармливания младенцев с расщелиной губы и неба .181
5.1.2. Применение разобщающей каппы у младенцев с расщелиной неба 182
5.1.3. Раннее ортопедическое лечение с использованием последовательных капп у младенцев с расщелиной губы и неба .185
5.1.4. Раннее ортопедическое лечение с использованием начелюстных аппаратов с внутрикостной фиксацией у младенцев с расщелиной губы и неба 189
5.2. Ортодонтическое лечение младенцев с расщелиной губы и неба в период между хейлопластикой и палатопластикой 198
5.3. Нормализация формы, размеров и соотношения зубоальвеолярных дуг у пациентов с расщелиной губы и неба с учетом особенностей положения и функции языка 198
5.3.1. Устранение деформаций верхней челюсти у пациентов с односторонней расщелиной губы и неба 202
5.3.2. Устранение деформаций верхней челюсти у пациентов с двусторонней расщелиной губы и неба 209
5.3.3. Ретенционная конструкция для обеспечения стабильности фрагментов верхней челюсти при костной аутопластики альвеолярного отростка верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы и неба 215
5.3.4. Аппаратное лечение пациентов с расщелиной губы и неба в периоды смены зубов и постоянного прикуса 216
5.4. Устранение патологического воздействия языка на нижнюю челюсть. Направленное перемещение фрагментов верхней челюсти с использованием силы языка .225
Заключение 231
Выводы 248
Практические рекомендации 251
Список литературы
- Эмбриогенез ротовой полости, лица и языка
- Телерентгенометрическая лицевого отдела черепа
- Результаты ультразвукового исследования в сагиттальной плоскости сканирования
- Вторичные деформации зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и неба
Введение к работе
Актуальность проблемы Лечение пациентов с расщелиной губы и неба (РГН), является одной из сложнейших задач современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Реабилитация пациентов с РГН - сложнейшая задача, требующая скоординированных действий многих специалистов: челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, отоларинголога, терапевта, логопеда, психолога и др. (Бессонов С. Н., 2005; Арсенина О.И., 2006; Абалмасов Н.Г., 2008; Водолацкий М. П., 2008; Gugsch С, Dannhauer К 2008).
В России за последние 15 лет отмечается рост частоты рождения таких детей, что особенно выражено в промышленно развитых районах, - в среднем по России она составляет 1:500 новорожденных. Так как предупредить возникновение данного порока в настоящее время невозможно, то на первый план выходит поиск наиболее эффективных методик, позволяющих устранить не только анатомические дефекты, но и функциональные нарушения дыхания, питания, речи, мимики. (Безруков В.М, 2005; Ампонсах Э.К., 2006; Бобров Д. В., 2006; 2008). Предложенные способы ринохейлопластики и палатопластики позволяют устранить анатомические и эстетические дефекта лица и отчасти восстановить функции дыхания, глотания и речи. Однако, каким бы совершенными не были методы хирургического лечения, с их помощью невозможно полностью устранить анатомические и функциональные нарушения, вызванные пороком развития (Баландина Е. А. 2001; Бойко В.В., 2001; Абалмасов Н.Н., 2002; Водолацкий, М.П., 2008; Servet Dogan, 2012).
Участие ортодонта актуально с первых дней жизни ребенка до окончания комплексной реабилитации. Задачами ортодонтического лечения являются: нормализация положения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти; нормализация положения зубов в зубных рядах; нормализация
окклюзионных взаимоотношений (Виссарионов В.А., 2002; Короленкова
М.В., 2008; Boyd P. A., 2005).
Ортодонтическое лечение проводится на этапах подготовки к
хирургическому лечению и в послеоперационных периодах (Хорошилкина
Ф.Я., 2004; , 2002).
Для пациентов с РГН характерны как первичная деформация, обусловленная
пороком развития верхней челюсти, так и вторичные, связанные с давлением
рубцовых тканей верхней губы, препятствующих росту верхней челюсти в
сагиттальной плоскости; наличием рубцов на небе после палатопластики,
которые ограничивают рост верхней челюсти в сагиттальной и
трансверзальной плоскостях; отсутствием окклюзионных контактов,
усугубляющим сагиттальную и вертикальную дизокклюзию (Юлова, Н. А.,
2002).
В норме развитие верхней челюсти (в сагиттальной и трансверзальной
плоскостях) зависит от следующих факторов: генетической «программы»
развития организма; свободного носового дыхания; сбалансированности
противодействия мягких тканей лица (с одной стороны) и языка (с другой
стороны) на зубоальвеолярные дуги. При этом в норме верхушка языка
контактирует со скатом неба и альвеолярным отростком в области верхних
резцов, а боковые отделы спинки языка соприкасаются с альвеолярным
отростком верхней челюсти на уровне премоляров и моляров (Надточий А.Г.,
2005).
Существуют данные, что аномальные размеры и положение языка (при
макроглоссии, укороченной уздечке языка, анкилоглоссии) оказывают
существенное влияние на состояние зубочелюстной системы (Гиоева Ю.А.,
Персин Л.С., 2008).
Особенности положения и функции языка у детей с расщелинами лица изучены недостаточно. Практическими врачами и исследователями (Дьякова С.В., 2005;Хорошилкина Ф.Я., 2006; Давыдов Б.Н., 2009; Шульженко В.И.,
2009 и др.) отмечено прокладывание языка у новорожденных в расщелину неба, что трактовалось ими как компенсаторное состояние, направленное на разделение полости рта и полости носа. Однако при этом не анализировалось положение языка в целом и его воздействие на альвеолярный отросток верхней челюсти в условиях наличия РГН и после палатопластики. В настоящее время, наряду с совершенствованием аппаратного лечения, направленного на противодействие давлению рубцовых тканей верхней губы и тракционному воздействию рубцов на нёбе, актуальна разработка способов, позволяющих использовать силу языка для стимуляции роста верхней челюсти.
Цель исследования:
Разработка стратегии ортодонтического лечения пациентов с расщелиной губы и нёба на основе уточненных данных о структурных и функциональных особенностях языка и его патогенетического влияния на развитие зубочелюстных деформаций у данной группы больных.
Задачи исследования
1. Изучить структурные и функциональные параметры языка у
здоровых детей и у пациентов с расщелиной губы и нёба различных
возрастных групп.
2. Изучить особенности положения и моторики языка у здоровых
плодов и плодов с расщелиной губы и нёба на 19-24 неделях гестации.
-
Изучить влияние выявленных особенностей положения и функции языка у плодов с расщелиной губы и нёба на формирование первичной деформации челюстей.
-
Изучить объем языка у пациентов с расщелиной губы и нёба и здоровых детей различных возрастных групп.
5. Изучить влияние выявленных нарушений миодинамического
равновесия мягких тканей лица и языка у пациентов с расщелиной губы и
нёба на формирование вторичных деформаций зубочелюстной системы.
6. Выявить причины, препятствующие направленному аппаратному
перемещению фрагментов верхней челюсти у пациентов с расщелиной губы
и нёба после хирургических вмешательств.
7. Разработать ортодонтические технологии, обеспечивающие
направленное перемещение фрагментов верхней челюсти с использованием
силы языка для стимуляции роста верхней челюсти.
-
Разработать комплекс ортодонтических мероприятий, направленных на устранение или уменьшение патологического воздействия языка на нижнюю челюсть.
-
Разработать алгоритм аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба в зависимости от выраженности первичной и вторичной деформации челюстей.
10. Определить показания к применению методов раннего
ортопедического лечения младенцев с расщелиной губы и нёба.
11. Разработать протокол ортодонтического лечения на этапах
реабилитации пациентов с расщелиной губы и нёба с учетом особенностей
положения и функции языка.
Научная новизна исследования:
-
Впервые изучены особенности положения и моторики языка в период внутриутробного развития и выявлена взаимосвязь нарушений моторики языка плода и расщелины неба.
-
Изучение особенностей положения и функции языка у пациентов разного возраста с расщелиной губы и нёба позволило изменить представление о патогенезе первичных и вторичных деформаций зубочелюстной системы.
-
На основании клинических наблюдений и данных методов лучевой диагностики констатировано наличие врожденных миогенных и неврогенных нарушений, свидетельствующих о дизэмбриогенезе языка.
-
Проведение палатопластики не приводит к нормализации положения и
функции языка, что подтверждает факт дизэмбриогенеза языка у
пациентов с расщелиной губы и нёба.
-
Изучено влияние раннего ортопедического лечения на результаты первичной хейлопластики и на развитие верхней челюсти и обоснована необходимость проведения раннего ортопедического лечения, как первого этапа в комплексе ортодонтических мероприятий.
-
Систематизированы причины, препятствующие направленному аппаратному перемещению фрагментов верхней челюсти после хирургических вмешательств, и проведена комплексная оценка антагонистического влияния языка и рубцово-измененных тканей верхней губы и нёба на формирование зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба.
-
Изучены варианты деформаций челюстей у пациентов с расщелиной губы и нёба с целью выбора оптимальной конструкции ортодонтических аппаратов, обеспечивающих максимальную эффективность лечения.
-
Разработаны ортодонтические технологии, позволяющие использовать силу языка для стимуляции роста верхней челюсти и устранить патологическое воздействие языка на нижнюю челюсть, а также разработаны требования к конструкции ортодонтических аппаратов для обеспечения комплексного воздействия на язык.
-
Разработан алгоритм обследования и аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба с зависимости от выраженности первичной и вторичной деформации челюстей и возраста пациента.
-
Разработан алгоритм взаимодействия хирургов и ортодонтов на основных этапах лечения пациентов с расщелиной губы и нёба, направленный на повышение эффективности хирургического лечения и уменьшения вероятности возникновения интра- и послеоперационных осложнений.
-
Сформулированы задачи, стоящие перед врачом ортодонтом, и аппаратные средства ортодонтического лечения на каждом из основных этапов лечения пациентов с расщелиной губы и нёба.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные данные определили необходимость включения в алгоритм второго ультразвукового скрининга беременных (19-24 недели гестации) анализ положения и моторики языка с целью повышения качества диагностики расщелины неба.
Проведение раннего ортопедического лечения с помощью ортопедических начелюстных аппаратов с внутрикостной фиксацией или набора последовательных двухслойных капп в период младенчества позволяет устранить первичную деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти и создать оптимальные условия для проведения хейлопластики.
Использование набора последовательных двухслойных капп позволяет разобщить полости рта и носа, обеспечить нормальное вскармливание и устранить первичную деформацию альвеолярной дуги.
Использование каркасных аппаратов для верхней челюсти и аппарата-тренажера для нижней челюсти с лингвальным барьером позволяет устранить первичную деформацию верхней челюсти и предотвратить формирование вторичной деформации зубочелюстной системы, благодаря возможности нормализации положения языка, активно используя его естественное физиологическое воздействие, как важнейший компонент миодинамического баланса, необходимого для правильного развития верхней челюсти и зубочелюстной системы в целом.
Выявленная асимметричная микроглосия у пациентов с расщелиной губы и нёба требует исключения из протокола хирургического лечения, данной категории пациентов, секторальной резекции языка и использования тканей языка для устранения дефектов неба.
Ультразвуковое исследование языка позволяет уточнить индивидуальные особенности строения и функции языка на этапе первичной диагностики и объективизировать результаты аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба.
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты представленной работы внедрены в практическую деятельность отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минзрава России.
Научные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с расщелиной губы и нёба имеются врожденные неврогенные
и миогенные нарушения языка, свидетельствующие о дизэмбриогенезе
языка.
2. Порок развития языка, проявляющийся асимметричной микроглоссией,
аномальным положением и нарушенной функцией, является значимым
этиологическим фактором формирования первичной и вторичной
деформации зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба.
3. Нормализация положения языка ортодонтическими технологиями
позволяет восстановить миодинамический баланс мягких тканей лица, что
благотворно влияет на развитие верхней челюсти, предотвращает
патологическое развитие нижней челюсти, способствует созданию
правильных зубоальвеолярных соотношений.
4. Ортодонтическое лечение позволяет создать оптимальные анатомические
условия для проведения реконструктивных операций у пациентов с
расщелиной губы и нёба.
Апробация работы.
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на XI
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов “Новые технологии в стоматологии” (Санкт–Петербург, 2006); II , II, III и IV Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва 2002, 2006, 2009, 2012); конференциях «Современные технологии в стоматологии» (Тверь, 2008, 2013); VII
Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); II Научно-практической конференции «Учителя – ученикам» (Москва, 2008); XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery (Bologna, Italy, 2008); ХIV съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2012); VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2012); конгрессе «Актуальные аспекты ортодонтии» (Киев, Украина, 2011); European Craniofacial Congress (Salzburg, Austria, 2011); XX European Congress for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Brugge, Belgium, 2010). Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников: отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения врождённых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и эктопротезирования, ортодонтического, рентгенологического отделений ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 20 декабря 2013 г.
Публикации
По темы диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 12 в
рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получено 4 патента на изобретения.
Личное участие автора в получении результатов. Автором обобщён и проанализирован опыт 20 лет работы с пациентами с пороками развития лица, определена цель и сформулированы задачи данного исследования, изучены данные литературы, предложен протокол исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведен анализ результатов исследования. Диссертантом самостоятельно проведено обследование и лечение 367 пациентов соответствующего профиля, включенных в работу. По инициативе
автора обследованы 2080 беременных на 19-24 неделях гестации с целью изучения положения и моторики языка у плодов, выявления особенностей у плодов с РГН. Предложен протокол ортодонтического лечения пациентов с РГН, разработаны и внедрены в практику 4 авторских аппарата, подтвержденных патентами, для лечения этого контингента больных. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 20 таблиц и 190 рисунков. Указатель использованной литературы состоит из 245 библиографических источников, в том числе 110 отечественных и 135 иностранных публикаций.
Эмбриогенез ротовой полости, лица и языка
Полученные данные определили необходимость включения в алгоритм второго ультразвукового скрининга беременных (19-24 недели гестации) анализ положения и моторики языка с целью повышения качества диагностики расщелины неба.
Проведение раннего ортопедического лечения с помощью ортопедических начелюстных аппаратов с внутрикостной фиксацией или набора последовательных двухслойных капп в период младенчества позволяет устранить первичную деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти и создать оптимальные условия для проведения хейлопластики. Использование набора последовательных двухслойных капп позволяет разобщить полости рта и носа, обеспечить нормальное вскармливание и устранить первичную деформацию альвеолярной дуги.
Использование каркасных аппаратов для верхней челюсти и аппарата-тренажера для нижней челюсти с лингвальным барьером позволяет устранить первичную деформацию верхней челюсти и предотвратить формирование вторичной деформации зубочелюстной системы, благодаря возможности нормализации положения языка, активно используя его естественное физиологическое воздействие, как важнейший компонент миодинамического баланса, необходимого для правильного развития верхней челюсти и зубочелюстной системы в целом.
Выявленная асимметричная микроглосия у пациентов с расщелиной губы и нёба требует исключения из протокола хирургического лечения, данной категории пациентов, секторальной резекции языка и использования тканей языка для устранения дефектов неба.
Ультразвуковое исследование языка позволяет уточнить индивидуальные особенности строения и функции языка на этапе первичной диагностики и объективизировать результаты аппаратного лечения пациентов с расщелиной губы и нёба.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты представленной работы внедрены в практическую деятельность отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, на кафедре детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И.Евдокимова» Минзрава России. Научные положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с расщелиной губы и нёба имеются врожденные неврогенные и миогенные нарушения языка, свидетельствующие о дизэмбриогенезе языка. 2. Порок развития языка, проявляющийся асимметричной микроглоссией, аномальным положением и нарушенной функцией, является значимым этиологическим фактором формирования первичной и вторичной деформации зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и нёба. 3. Нормализация положения языка ортодонтическими технологиями позволяет восстановить миодинамический баланс мягких тканей лица, что благотворно влияет на развитие верхней челюсти, предотвращает патологическое развитие нижней челюсти, способствует созданию правильных зубоальвеолярных соотношений. 4. Ортодонтическое лечение позволяет создать оптимальные анатомические условия для проведения реконструктивных операций у пациентов с расщелиной губы и нёба.
Личное участие автора в получении результатов. Автором обобщён и проанализирован опыт 20 лет работы с пациентами с пороками развития лица, определена цель и сформулированы задачи данного исследования, изучены данные литературы, предложен протокол исследования, выполнен сбор и обработка материалов, проведен анализ результатов исследования. Диссертантом самостоятельно проведено обследование и лечение 367 пациентов соответствующего профиля, включенных в работу. По инициативе автора обследованы 2080 беременных на 19-24 неделях гестации с целью изучения положения и моторики языка у плодов, выявления особенностей у плодов с РГН. Предложен протокол ортодонтического лечения пациентов с РГН, разработаны и внедрены в практику 4 авторских аппарата, подтвержденных патентами, для лечения этого контингента больных.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов “Новые технологии в стоматологии” (Санкт–Петербург, 2006); II , II, III и IV Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва 2002, 2006, 2009, 2012); конференциях «Современные технологии в стоматологии» (Тверь, 2008, 2013); VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); II Научно-практической конференции «Учителя – ученикам» (Москва, 2008); XIX Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery (Bologna, Italy, 2008); ХIV съезде ортодонтов России (Санкт-Петербург, 2012); VI съезде российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2012); конгрессе «Актуальные аспекты ортодонтии» (Киев, Украина, 2011); European Craniofacial Congress (Salzburg, Austria, 2011); XX European Congress for Cranio-Maxillo-Facial Surgery (Brugge, Belgium, 2010). Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников: отдела детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения врождённых дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и эктопротезирования, ортодонтического, рентгенологического отделений ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 20 декабря 2013 г.
Телерентгенометрическая лицевого отдела черепа
Формирование ротовой полости начинается с образования на головном конце зародыша выпячивания кожной эктодермы или ротовой ямки – первичной ротовой полости [71]. Дно ротовой ямки растёт навстречу слепому концу передней кишки, стенка которой вместе с дном ротовой ямки образует глоточную или ротовую перепонку, в результате прорыва которой формируется первичная полость рта [20, 21, 22]. Передняя кишка в начальном отделе содержит четыре парных выпячивания энтодермы в области боковых стенок глоточного отдела первичной кишки – жаберных карманов. Навстречу жаберным карманам растут жаберные щели, образованные эктодермой шейной области зародыша. Вместе соприкосновения жаберных щелей с дном жаберных карманов формируются жаберные перепонки, которые покрыты снаружи кожным, а изнутри эндодермальным эпителием [23]. Между соседними жаберными карманами и щелями разрастаются участки мезенхимы, которые образуют на передней поверхности шеи зародыша жаберные дуги. Каждая жаберная дуга содержит артерию, нерв, хрящевой и мышечный компоненты [20, 37, 38]. Первая, вторая и третья жаберные дуги играют важную роль в развитии лица полости рта и языка. Первая жаберная дуга между 4 и 10 неделями внутриутробного развития образует выросты, окружающие вход в ротовую ямку. Выросты представляют собой скопление мезенхимы в виде бугорков, покрытых тонким слоем эпидермиса, развивающегося из кожной эктодермы. При нормальном течении эмбриогенеза плода из первой жаберной дуги формируются непарный лобный отросток по бокам от него два максиллярных отростка и снизу два мандибулярных отростка. Основная масса лобного отростка представлена мезенхимой, лежащей сверху лобных долей переднего мозга. В области латеральных отделов лобного отростка формируются углубления, окружённые валиками – обонятельные ямки, которые делят лобный отросток на собственно лобный отросток и на медиальные и латеральные носовые отростки. Латеральный носовой отросток отделяется от верхнечелюстного отростка посредством носослёзной бороздки. Носослёзная бороздка соединяет глазницы с обонятельными ямками и замыкается в носослёзный канал, соединяющий глазницу с полостью носа. Для дальнейшего нормального формирования лицевой области характерно, что обонятельные ямки, углубляясь, достигают крыши первичной носовой полости, формируются тонкие перепонки, которые затем прорываются, полость носа сообщается с полостью рта посредством первичных хоан [21, 150, 151].
В формировании верхней челюсти принимают участие два центра: межчелюстной, расположенный под челюстным отверстием и передним навесом капсулы носа и челюстной, расположенный снаружи капсулы носа соответственно телу верхней челюсти. Практически сразу происходит слияние этих центров. В конце 8-й недели в области челюстного центра хорошо различимы краниальная и каудальная части. Краниальная часть даёт начало лобному отростку верхней челюсти, а каудальная альвеолярному. На 10-11 неделе эмбрионального развития заканчивается формирование верхней челюсти как единого целого. Происходит соединение нёбных отростков срединно-нёбным швом, до язычка формируется вторичное нёбо. Альвеолярный отросток выступает спереди и в боковых участках. После формирования верхней челюсти у эмбриона во второй половине внутриутробного развития происходит оссификация тела верхней челюсти. Существуют два центра окостенения, расположенных в теле верхней челюсти и в области перехода нёбного отростка в горизонтальную пластинку нёбной кости. К 6,5 месяцам развития заканчивается оссификация при этом образуется общий костный контур верхней челюсти [22].
На 6 неделе начинается формирование нёба. Происходит сближение максиллярных отростков, которые срастаются друг с другом и с латеральными и медиальными носовыми отростками, в результате формируется первичное нёбо. На 6-7 неделе эмбрионального развития происходит дальнейшее формирование ротовой полости. От краёв максиллярных отростков отрастают пластинчатые выступы – нёбные отростки, которые разделяют первичную ротовую полость на полость рта и на полость носа. Вторичное нёбо формируется в конце 2-го месяца внутриутробного развития вследствие слияния между собой нёбных отростков. Изначально нёбные отростки направлены наклонно вниз, располагаясь по бокам языка (рисунок1).
Срастающиеся медиальные носовые валики и средняя часть лобного валика дают начало средней части верхней губы, межчелюстной кости и перегородки носа, латеральные носовые валики формируют крылья носа. При слиянии верхнечелюстного валика с глобулярными частями медиального валика формируются латеральные части верхней губы и, при срастании со средней частью, образуется единая верхняя губа [21]. Формирование губы тесно связано с образованием преддверия полости рта и щёк. На 7 неделе эмбрионального развития происходит разрастание эпителия и его последующее погружение в мезенхиму в области края первичной ротовой щели. Впоследствии возникает борозда, которая оделяет зачаток челюсти от зачатка соответствующей губы. К 8-й неделе внутриутробного развития процесс формирования губы завершается. 1.4.2. Формирование языка. Развитие языка начинается на 4-й неделе за счёт пролиферации мезенхимы на дне первичной ротовой полости [33, 36]. Появляется непарный язычный бугорок, расположенный по средней линии между концами первой и второй жаберных дуг [71]. Из этого бугорка формируется часть спинки языка треугольной формы, располагающаяся ближе к его корню. Кпереди от бугорка из первой жаберной дуги формируются два утолщения – боковые язычные бугорки, которые формируют большую часть тела и верхушки языка. Они срастаются с непарным бугорком и между собой. Срединная бороздка языка образуются за счёт соединения обеих боковых частей языка. Корень языка развивается из утолщения, возникающего кзади от слепого отверстия из мезенхимы в области соединения второй и третьей жаберных дуг, из так называемой скобы. Между скобой и непарным бугорком располагается устье щитовидно-язычного протока, которое впоследствии формирует слепое отверстие языка. На 7-ой неделе формируется единый орган за счёт срастания зачатков. После завершения развития языка формируется V-образная линия, содержащая желобоватые сосочки. Она разделяет тело и корень языка. К 8-й неделе эмбрионального развития на верхней поверхности языка появляются бугорки – зачатки будущих сосочков - состоящие из 15-20 эпителиальных клеток [6]. После чего на корне языка в виде эпителиальных тяжей, проникающих в мезенхиму, начинают появляться зачатки первых желёз. Мышечные элементы проходят миобластическую стадию развития и превращаются в мышечные трубочки.
Результаты ультразвукового исследования в сагиттальной плоскости сканирования
Наблюдения Т.В. Шаровой (1983) показали, что под воздействием присасывающих толчкообразных движений языка, в момент сосания соски, соска оттесняет вверх и в стороны небные отростки, меняя положение небных отростков из горизонтального в вертикальное. Боковые фрагменты альвеолярного отростка смещаются дистально, межчелюстная кость выталкивается вперед, тем самым увеличивая размеры расщелины. Отрицательное влияние на положение небных отростков и фрагментов альвеолярного отростка оказывает необычное давление воздушного потока вследствие нарушения носового дыхания.. Специализированная помощь оказывалась с первого дня жизни новорожденного посредством применения преформированной стандартизированной пластинки. В возрасте 1 месяца ребенку изготавливали аппарат для вправления межчелюстной кости, который представлял собой монолитную пластинку, несущую в себе многозвеньевую реконструкцию переднего отдела верхнечелюстных костей. Аппарат обеспечивал целенаправленный рост лицевого скелета. Вначале выводилась межчелюстная кость на ось симметрии, затем для вправления межчелюстной кости использовалась наружная повязка. Репозиция межчелюстной кости достигалась за период лечения от 25 дней до 6-8 месяцев. Отмечено, что чем раньше было начато лечение, тем быстрее удавалось достичь репозиции межчелюстной кости [103]. Недостатками этого метода являлось: использование стандартизированных аппаратов, не позволяющих учитывать индивидуальные особенности деформации челюсти у конкретного ребенка, а также необходимость изготовления большого количества аппаратов, которые могли быть не востребованы. В последнее время появились новые методики ортодонтического лечения с применением аппаратов, способствующих нормализации положения и функции языка [46]. У родившихся младенцев с РГН язык занимает высокое положение и также препятствует опусканию нёбных пластинок для дальнейшей нормальной уранопластики. Для предотвращения патологического влияния языка на небные отростки авторы предложили использовать пластинку Hotz [76,188]. Использование предоперационной ортопедии позволила уменьшить ширину расщелины нёба, так как было устранено пагубное влияние языка. Некоторые авторы считают, что прокладывание языка является следствием, а не причиной патологии прикуса. Следовательно, после коррекции прикуса, положение языка должно нормализоваться само по себе. После проведения ортодонтического лечения и хирургической коррекции аномалии, на МРТ отмечается, что верхушка языка сместилась вверх, а передняя и средняя части опустились, увеличилось пространство дыхательных путей [81]. Возможна оценка не только в статике, но и в динамике. Изучался язык в покое и во время глотания, до и после лечения пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией на аппарате с заслонкой для языка, который вынуждает язык функционировать в более заднем и более высоком положении. Отмечено, что глотание воды у пациентов с аппаратом и без него проходит одинаково эффективно, что вызвано адаптацией языка для защиты дыхательных путей. Так же установлено, что у пациентов, имеющих вредные привычки, связанные с прокладыванием языка, лечение на аппарате с заслонкой не было успешным. У многих пациентов, получивших хороший терапевтических эффект от использования аппарата, произошёл рецидив через 12 месяцев. Из чего авторы сделали вывод о том, что существенных адаптивных изменений языка благодаря заслонке не происходит [86,86].
Большой интерес вызвал аппарат с внутрикосткой фиксаций для устранения выраженной первичной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти R.A. Latham (1992), аппарат был модифицирован Стариковой Н.В. (2006), Егоровой М.В. (2010), применение аппарата позволяло быстро осуществить тракцию МЧК, устранить мезиальное смещение боковых фрагментов альвеолярного отростка. Однако конструкция аппарата имеет ряд недостатков, в частности использование эластических тяг вызывает потертости и огрубевание слизистой оболочки губ, альвеолярного отростка [225].
Ортодонты большое внимание уделяют помощи детям в период до выполнения первичных операций, дабы наладить вскармливание и устранить первичную деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти, однако после хирургических вмешательств на губе и нёбе применяется стандартные подходы лечения зубочелюстных деформаций. Так, после проведения хейлопластики, палатопластики необходимо постоянное наблюдение у врача – ортодонта, так как врожденное недоразвитие верхней челюсти усугубляется действием рубцов губы и неба. Как правило ортодонты используют съемные аппараты с винтами до формирования постоянного прикуса зачастую в качестве фиксирующих элементов используют назубные каппы, так как свод неба уплощен, а объединенные группы зубов каппами, позволяют добиться корпусного перемещения не только зубов, но и достичь репозиции фрагментов альвеолярного отростка. Однако в изученных данных литературы мы не встретили данных о том как базисные аппараты влияют на положение и функцию языка и его влияния в целом на рост челюстей.
Таким образом, как видно из обзора литературы, на протяжении многих лет врачи разных стран, разных специальностей (челюстно-лицевые хирурги, неонатологи, ортодонты, терапевты, диагносты, логопеды) занимаются изучением состояния здоровья детей с РГН [95]. Проведено большое количество исследований, разработаны алгоритмы диагностики и лечения данных пациентов. Но, при изучении отечественной и зарубежной литературы становится понятно, что вопросы о состоянии языка и его влиянии на формирование первичных и вторичных деформаций челюстно-лицевой области у пациентов с РГН изучены недостаточно. Вместе с тем, мы считаем данную проблему немаловажной в свете того, что при первом клиническом осмотре у пациентов, имеющих те или иные аномалии развития лица, отмечается отличие в форме, подвижности, артикуляции языка по сравнению со здоровыми детьми.
Нас очень волнует тот факт, что в ряде протоколов хирургического лечения пациентов с РГН предусматривается секторальнальная резекция языка [45,136,138,157,162], а также использование тканей языка в качестве донорской зоны для устранения дефектов неба [39,45,172,174].
Несмотря на то внимание, которое уделено в отечественной и иностранной специальной литературе вопросам врожденных и приобретенных аномалий языка, влияние аномального языка на формирование РГН и патологических видов окклюзии у данной группы пациентов отражено недостаточно. Не рассмотрены вопросы, касающиеся этиологии и клинических проявлений нарушений функции языка у пациентов с РГН. Не представлены сведения об анатомических и функциональных особенностях языка у пациентов с различными формами РГН: ОРГН, ДРГН, ИРН, РГАО. Мало освещены вопросы взаимосвязи формы, величины и расположения языка с величиной и местом прикрепления его уздечки. Недостаточно изучено соотношение размеров языка и основных тенденций роста челюстных костей у пациентов с РГН. Сомнительна правомочность применения секторальной резекции языка у пациентов с РГН и использования тканей языка для устранения дефектов неба. Не изучены возможности ортодонтической коррекции положения и функции языка с целью использования его физиологического естественного воздействия на зубочелюстную систему. Не отработан алгоритм взаимодействия ортодонтов и хирургов на каждом из этапов комплексного лечения и реабилитации пациентов с РГН.
Вторичные деформации зубочелюстной системы у пациентов с расщелиной губы и неба
Лечение пациентов с РГН начинается с первых дней жизни ребенка и продолжается в течение многих лет- до 18 - 20 лет. Ошибки раннего этапа лечения или его отсутствие имеют далеко идущие последствия, приводящие к усугублению вторичных деформаций челюстно-лицевой области, что отодвигает возраст полной реабилитации пациента.
У 98 (36%) пациентов без предварительного проведения РОЛ сохраняется первичная деформация альвеолярного отростка верхней челюсти: наблюдается протрузия межчелюстной кости, мезиальное смещение боковых фрагментов альвеолярного отростка; грубые рубцы верхней губы, нечетко выраженная красная кайма губы, деформация носа, отсутствие или мелкое преддверие полости рта (рисунок 123а). Для устранения первичной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти применялось РОЛ.
А вот у 156 (57%) пациентов, которым применяли РОЛ, наблюдается правильное положение фрагментов альвеолярного отростка, Напротив, мы наблюдали, что у пациентов прооперированных без предварительного РОЛ отмечалась широкая расщелина губы и альвеолярного отростка (рисунок 123б).
Большой фрагмент альвеолярного отростка развернут, МЧК выстоит вперед; отмечается гипоплазия верхней челюсти на стороне расщелины, ее малый фрагмент смещен назад; основание колумеллы и носовой перегородки смещены в здоровую сторону; колумелла на стороне расщелины укорочена; деформация крыла носа на стороне расщелины приводит к асимметрии кончика носа, уплощению крыла носа, различной форме носовых ходов; основание крыла носа смещено латерально, вниз и кзади; отсутствует дно носового хода (рисунок 125).
Ребенок рождается с безусловным рефлексом сосания. На 2-4 -е сутки его активность постепенно возрастает. Сосательный рефлекс очень важен для формировании зубочелюстной системы, так как у младенца нижняя челюсть находится в ретроположении и активное сосание способствует развитию мыщелковых отростков, ветвей челюсти и выдвижению нижней челюсти кпереди. У младенца с РГН сразу после рождения возникают сложности с кормлением, так как существует сообщение полости рта и носа, что нарушает функции глотания, дыхания, происходит заброс пищи в нос.
Нередко в условиях родильного дома, чтобы не допустить убыль веса новорожденного более 10% и обеспечить полноценное питание ребенка, неонатологи вынуждены устанавливать
Нами отмечено, что в отличие от пластмассовых пластинок, которые применяются у новорожденных с РГН для разобщения полости рта и носа, силиконовые каппа более плотно прилегает к фрагментам альвеолярного отростка, она тоньше и легче. К слизистой оболочке обращен мягкий силиконовый слой, который не вызывает раздражений и потертостей, благодаря чему она не оказывает негативного влияния на процесс кормления. В группе наблюдения дети от рождения до года находились на искусственном вскармливании.
При опросе родителей выявлено, что 89 (100%) матерей нуждались в специальном обучении навыкам кормления и уходу за полостью рта, которые ни работники родильных домов, ни участковые педиатры в полном объеме дать не смогли.
Своевременное обращение родителей к ортодонту позволило проводить просветительскую работу с родителями до рождения ребенка и сразу после появления его на свет, в условиях родильного дома оказать первую помощь 43 (48,3%). В свою очередь, лишь 12 (13,4%) детей были направлены к ортодонту сразу после рождения, а 22 (24,8%) ребенка находились на зондовом питании. При этом родители 12 (13,5%) младенцев справились со сложностями вскармливания самостоятельно (рисунок 128).
Для разобщения полости рта и носа 40 (14%) младенцев с РГН были изготовлены разобщающие каппы. Применение разобщающей каппы в первые дни жизни ребенка, позволило нормализовать процесс кормления, закрепить сосательный рефлекс. При этом не требовалось применения специализированных сосок и поильников для младенцев с РГН (рисунок 129).
Во время клинического и эхографического обследований младенцев с РГН выявлено, что верхушка языка расположена низко, соприкасается с зубодесневым валиком нижней челюсти, спинка языка приподнята и внедряется в расщелину неба (рисунок 130). При использовании каппы полости рта и носа были разделены, при этом менялось положение языка (рисунок 131). Спинка языка была выведена из полости носа, но при этом сохранялось ее высокое положение и низкое положение верхушки языка.
