Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по теме: «Опухоли орофарингеальной зоны. Распространенность. Комплексный подход в лечении. Реакции и осложнения. Стоматологическая помощь» 16
1.1. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований орофарингеальной зоны 16
1.2. Стоматологические аспекты при лучевом лечении пациентов с опухолями орофарингеальной зоны 19
1.3. Стоматологические аспекты при химиотерапевтическом лечении пациентов с опухолями орофарингеальной зоны 25
1.4. Стоматологические аспекты в хирургическом лечении пациентов с опухолями орофарингеальной зоны 36
1.5. Классификация и общие принципы профилактики и лечения реакций и осложнений комплексной терапии злокачественных новообразований 40
1.6. Методы стоматологической реабилитации пациентов после комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны 44
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 49
2.2. Методы исследования 58
2.3. Статистическая обработка результатов 73
Глава 3. Стоматологическое сопровождение комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны 76
3.1. Стоматологическая санация как неотъемлемый компонент специализированного лечения 76
3.2. Стоматологическое сопровождение химиолучевого лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны 85
3.3. Определения площади поражения слизистой оболочки полости рта при химиолучевой терапии 98
3.4. Индивидуальные профилактические ортопедические устройства в лучевой терапии 104
3.5. Стоматологическое сопровождение хирургического лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны 115
3.6. Резекционные пластины в хирургическом компоненте комплексного лечения 122
Глава 4. Стоматологическая реабилитация после комплексного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны 129
4.1. Стоматологическая помощь после химиолучевого лечения 129
4.2. Стоматологическая помощь после фото динамической терапии 147
4.3. Стоматологическая помощь после хирургического этапа 157
4.4. Миогимнастика, как метод лечения контрактур височно-нижнечелюстного сустава 177
Глава 5. Экзопротезирование. Клиническая эффективность и обоснование авторских методов экзопротезирования 183
5.1. Индивидуальные ложки для экзопротезов 188
5.2. Методики изготовления экзопротезов 192
5.3. Фиксация экзопротезов на имплантаты 197
Глава 6. Концепция оказания стоматологической помощи пациентам с опухолями орофагингеальной зоны 206
6.1. Алгоритм подготовки пациентов к специализированному лечению 207
6.2. Алгоритм стоматологической помощи пациентам на этапах комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны 209
6.3. Алгоритм стоматологической реабилитации пациентов по завершению комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны 214
Заключение 217
Выводы 230
Практические рекомендации 232
Литературный указатель 234
Приложения 276
- Стоматологические аспекты при лучевом лечении пациентов с опухолями орофарингеальной зоны
- Стоматологическое сопровождение химиолучевого лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны
- Стоматологическая помощь после фото динамической терапии
- Алгоритм стоматологической помощи пациентам на этапах комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди всех медицинских и социальных проблем злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено целым рядом причин, среди которых особенно выделяются высокие показатели заболеваемости и смертности, поздняя обращаемость больных за лечением и частая инвалидизация (Давыдов М.И, 2009).
Лечение злокачественных опухолей орофарингеальной зоны на современном этапе основывается на принципах мультидисциплинарного подхода, что позволяет уменьшить объем хирургических вмешательств, а в некоторых случаях даже избежать их (Канаев С.В., 2005, Тер-Ованесов М.Д. 2005, Важенин А.В., 2009). Результаты применения комплексного подхода, в лечении опухолей данной локализации, полученные большинством авторов, более эффективны, нежели результаты изолированного лучевого, химиотерапевтического или хирургического методов лечения (Rubenstein E.B., 2004, Salama A.R., 2009).
Ведущие онкологические клиники имеют достаточный опыт комбинированного лечения опухолей орофарингеальной зоны, что позволяет оценивать отдаленные результаты и сравнивать их (Чиссов В.И., 2005, Давыдов М.И., 2009). Однако для оценки эффективности лечения важным является изучение не только положительных, но и отрицательных эффектов, то есть осложнений и реакций. Многие авторы в своих отчетах об использовании комплексного метода в лечении злокачественных опухолей орофарингеальной зоны, не описывают нежелательные последствия лечения вообще, либо уделяют им поверхностное внимание (Скатова Е.А., 2002; Ивасенко П.И., 2010; Suntharalingam M., 2004). В то время, как именно развитие «реакций» со стороны органов и тканей орофарингеальной зоны на проводимую противоопухолевую терапию, приводит к вынужденным перерывам, увеличению продолжительности специализированного лечения, развитию функциональных нарушений в жевательно - речевом аппарате и переводу пациента на трубочный стол.
При анализе данных литературы по изучаемой проблеме выявлено, что большая часть работ посвящена радиологическому аспекту (Моисеенко В.М., 2002; Труфанов Г.Е., 2009; Jordan Р.А., 2006), а исследования, изучающие хирургические, химиотерапевтические реакции в доступной литературе практически отсутствуют. Кроме того, в литературе лишь мозаично встречаются указания на осложнения фотодинамической терапии, несмотря на современность и распространенность метода в лечении опухолей орофарингеальной зоны. Единственным общепринятым, но, к сожалению, малораспространенным методологическим подходом для учета и анализа ранних осложнений комбинированного лечения является система СТС (Common Toxicity Criteria – совокупных критериев токсичности) (Seegenschmiedt M.H., 1998). Эта классификация рассматривает ранние осложнения не по причине их возникновения, а по органам - мишеням. Такая универсальность и стандартность делают классификацию СТС «симптоматической», позволяющей только констатировать осложнения, но не осмысливать их патогенетические механизмы и следовательно выбирать тактику профилактики и лечения (Baumann M., 2008). Практически все исследования, касающиеся поздних осложнений комбинированного лечения, опираются на классификационную систему LENT (Late Effect Normal Tissue – поздних эффектов в нормальных тканях). Представленная шкала является громоздкой, сложной и трудноприменимой на практике для изучения реакций комбинированного противоопухолевого лечения опухолей конкретной локализации. Кроме этого все указанные классификации ориентированы на специалистов онкологического профиля, в то время как коррекцией осложнений и реакций орофарингеальной зоны, осуществляется, как правило, врачами-стоматологами.
Так как проблема патологических эффектов комбинированного лечения злокачественных новообразований рассматриваемой локализации представляется недостаточно изученной, отсутствуют и методы профилактики и лечения таких состояний. Данное обстоятельство нередко является причиной необоснованных отказов в оказании проведения стоматологической помощи таким пациентам. Часть практических стоматологов полагает, что оказание стоматологической помощи до, на этапах и после комплексного лечения, может вызвать «лавинообразное» нарастание количества осложнений как стоматологического, так и онкологического характера (Молоткова Н.Г., 1996; Rischin D., 2005.). Данное мнение субъективно, так как не всегда базируется на результатах научного анализа. Однако именно этот фактор является сдерживающим.
Таким образом, проблема лечения нежелательных эффектов противоопухолевой терапии злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, а именно проблема стоматологической подготовки, сопровождения и реабилитации пациентов с новообразованиями орофарингеальной зоны, получающих комплексное специализированное лечение, на сегодняшний день представляется чрезвычайно важной. Актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью многокомпонентного подхода к противоопухолевой терапии, с другой – отсутствием обстоятельных исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения и методик стоматологической подготовки, коррекции и последующей реабилитации.
Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения рака орофарингеальной зоны за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов, путем введения стоматологического сопровождения и реабилитации.
Задачи исследования:
-
изучить характер, частоту химиолучевых реакций и осложнений при комплексном лечении рака орофарингеальной зоны, а также дать оценку их влияния на результаты лечения;
-
исследовать спектр, частоту, тяжесть хирургических осложнений и осложнений фотодинамической терапии при комплексном лечения рака орофарингеальной зоны;
-
создать индивидуальные ортопедические устройства для фиксации положения органов и тканей полости рта, а так же профилактики осложнений при проведении комплексного лечения рака орофарингеальной зоны;
-
проанализировать и научно обосновать доступный и удобный способ определения динамики течения химиолучевых реакций слизистой полости рта;
-
разработать алгоритм стоматологического сопровождения на всех этапах комплексного лечения;
-
обосновать необходимость стоматологической помощи после завершения комплексного лечения рака орофарингеальной зоны и описать алгоритм реабилитационных стоматологических мероприятий для пациентов данной категории.
Научная новизна работы
Впервые патологические эффекты комбинированного лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны с лучевым, химиотерапевтическим, хирургическим и фотодинамическим компонентами рассмотрены комплексно, как единая онкологическая проблема.
Установлено, что нежелательные клинические эффекты комбинированного лечения опухолей орофарингеальной зоны сопоставимы по характеру, частоте и тяжести независимо от нозологической формы опухолевого процесса, а между нежелательными клиническими эффектами, обусловленными разными компонентами лечения, при условии их адекватного проведения, нет синдрома взаимного отягощения.
Выявлено, что в структуре нежелательных эффектов преобладают химиолучевых реакции, не имеющие органических последствий и не влияющие на тактику лечения. Хирургически-обусловленные осложнения комбинированного лечения составляя более трети всех осложнений, и в основном представлены выраженными функционально-косметическими расстройствами. Осложнения, встречающиеся при проведении фотодинамической терапии в орофарингеальной зоне, носят неспецифический характер.
Разработаны, апробированы и внедрены в практическое здравоохранение новые методики стоматологического сопровождения на этапах комплексного противоопухолевого лечения, а также алгоритмы стоматологической реабилитации позволяющие улучшить результаты комплексной противоопухолевой терапии.
Пат. 2404703 РФ Способ определения площади поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с помощью силиконовых оттискных материалов.
Пат. 88555 РФ Устройство для профилактики местных лучевых реакций языка.
Пат. 90335 РФ Устройство для профилактики местных лучевых реакций зубов;
Пат. 2406464 РФ Способ изготовления разборной модели для протезов мягкого неба.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм стоматологической подготовки и сопровождения пациентов со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны на этапах комплексного специализированного лечения.
Описаны меры профилактики нежелательных клинических реакций и осложнений комплексного воздействия с учетом этапности лечения (лучевого этапа, химиотерапии, хирургического компонента и/или фотодинамического лечения) у пациентов данной категории.
Созданы апробированы и внедрены в практическое здравоохранение защитные индивидуальные ортопедические устройства, используемые пациентом во время сеансов лучевой терапии, а так же после оперативного вмешательства.
Разработан алгоритм стоматологической реабилитации пациентов после комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны, который является основой медицинских стандартов регионального уровня и может быть рекомендован для широкого применения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
До 60-70% осложнений комплексного лечения связаны с химиолучевыми мукозитами - состояниями проходящими, не имеющими органических и выраженных функциональных последствий, не влияющими на продолжение лечебной программы комплексного воздействия.
-
До 80% осложнений хирургического лечения – это нарушения функций жевания, глотания, речеобразования. Эти состояния требуют обязательной стоматологической коррекции, так как влекут за собой выраженные функциональные и психические изменения и влияют на качество жизни данной категории больных.
-
Предложенная методика стоматологической подготовки и сопровождения пациентов во время комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны позволяет уменьшить выраженность химиолучевых реакции и снизить количество осложнений хирургического лечения.
-
Предлагаемая методика определения площади поражения слизистой оболочки полости рта предоставляет возможность четко контролировать развитие (или купирования) химиолучевых мукозитов, являющейся важным критерием оценивания эффективности проводимой стоматологической терапии.
-
При использовании индивидуальных ортопедических устройств для защиты органов и тканей полости рта во время лучевой терапии доказано снижение выраженности лучевых реакций за счет выведения защищаемых зон из поля облучения.
-
При соблюдении четкой этапности ортопедического лечения и применении дополнительных методов фиксации с помощью пострезекционных протезов наблюдается уменьшение времени привыкания пациентов к ортопедическим конструкциям, более быстрое восстановление функций жевания, глотания, а также необходимого эстетического минимума.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в работу хирургического (головы и шеи) и радиологического отделений Челябинского областного клинического онкологического диспансера, терапевтического и ортопедического отделений стоматологической поликлиники Челябинской государственной медицинской академии а так же стоматологических поликлиник города. В учебный процесс на кафедрах онкологии, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия » Минздравсоцразвития России
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на следующих конференциях: научно-практическая конференция «Система организации стоматологической помощи населению, современные технологии в стоматологической практике Российской Федерации и Чешской Республики» (Челябинск, 2006); «Уралстоматология – 2006» (Челябинск, 2006); «Молодые исследователи медицины и биологии» (Челябинск, 2007,2009); «Медицина Южного Урала» (Челябинск, 2007); «Уралстоматология, оптика» (Челябинск, 2008); конференция молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2008, 2009,,2011); Международная стоматологическая конференция «Инновационные технологии в медицине» (Прага, 2008); Международная стоматологическая конференция «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (Екатеринбург, 2008); Межрегиональная стоматологическая конференция «Актуальные проблемы в стоматологии» (Челябинск, 2009, 2011); I международная конференция молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010); I Итало-Российская конференция «Онкология XXI век» (Сполетто, 2010); научно–практическая конференция «Имплантация от диагностики до профилактики» (Челябинск, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (Екатеринбург, 2010); Всероссийский конгресс «Стоматология большого Урала» (Екатеринбург, 2011); Всероссийский конгресс «Инновации в стоматологии» (Пермь, 2011); Всероссийская стоматологическая конференция «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 работ, в том числе 17 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций, 1 учебное пособие, получено 4 патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Стоматологические аспекты при лучевом лечении пациентов с опухолями орофарингеальной зоны
В последние десятилетия одним из ведущих методов лечения злокачественных новообразований орофарингеальной области признается лучевая терапия (Гончарова Е.И. 2002, Канаев СВ. 2004). При проведении лучевой терапии у больных, имеющих злокачественные опухоли, потенциально возможны две проблемы: неполная регрессия опухоли и повреждение окружающих здоровых тканей. Характерной чертой лучевых повреждений слизистой оболочки полости рта является длительное, прогрессирующее течение, присоединение инфекционных осложнений, нарушений микроциркуляции, трофических и обменных процессов в облученных тканях (Красноперова Л.Д., 2007).
Лучевые повреждения слизистой оболочки нередко нивелируют достигнутые результаты лечения основного заболевания. Они отдаляют возможность проведения дальнейшего этапа хирургического лечения, создают риск развития послеоперационных осложнений, усугубляют психическое состояние пациентов и снижают качество их жизни в этот период (Боровский Е.В., 2001; Воробьев Ю.И., 2001; Smith R. V., 2004). В то же время сравнительный анализ результатов хирургического и комбинированного (операция с облучением) лечения показал, что лучевая терапия уменьшает частоту возникновения рецидивов, задерживает развитие отдаленных метастазов, сокращает число смертей, непосредственно связанных с прогрессированием опухолевого процесса (Suntharalingam М., 2004).
При решении вопроса о проведении только лучевого лечения суммарная очаговая доза (СОД) для плоскоклеточного злокачественных новообразований орофарингеальной области определяется в зависимости от стадии опухолевого процесса. Так, при ТІ стадии она составляет - 60-66 Гр (разовая очаговая доза (РОД) - 2 Гр х 1 раз в день, 5 раз в неделю), Т2 - 65-70 Гр, ТЗ-4 - более 70 Гр. Повышение СОД более 70 Гр осуществляется путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. При выполнении предоперационного радиационного воздействия на лимфатические узлы шеи, когда в них имеются лишь субклинические (микроскопические) изменения, достаточна СОД 50 Гр. Таким образом, вышесказанное наглядно иллюстрирует реальную опасность возникновения лучевых повреждений здоровых тканей, вследствие применения достаточно высоких доз и облучения больших площадей тканей при лучевой терапии злокачественных новообразований головы и шеи.
По данным некоторых исследований (Лукиных Л.М., 2000; Sonis S.T., 2004; Su С.К., 2004), у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, появляются жалобы на сухость во рту, увеличение частоты и степени кровоточивости десен. У обследуемых отмечается ухудшение течения гингивита, «омоложение» пародонтита. Возрастает количество случаев рецидивирующего герпетического стоматита, который характеризуется частыми, вялотекущими, длительными обострениями; увеличивается количество кандидоза в полости рта; учащаются случаи язвенно-некротических поражений десен и СОПР; отмечается увеличение числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения (периостит, лимфоаденит, кисты); растет число аллергических проявлений в полости рта и челюстно-лицевой области. Клинические исследования и клинические наблюдения позволили выявить характерные проявления лучевого поражения, связанные с переоблучением отдельных участков тела, существенно отличающиеся от хорошо известных форм острой лучевой болезни. Так, преимущественное облучение передней половины тела животных и головы и шеи у людей приводит к развитию своеобразного синдрома, получившего название (орального) или точнее - орофарингеального синдрома (Иванов, А.А., 1999; Воробьев Ю.И., 2000).
Орофарингеальный синдром у людей развивается при облучении большими дозами ионизирующих излучений верхней части тела и головы. Патологический процесс в этих случаях обычно характеризуется прежде всего поражением миндалин, слизистых зева, носовых ходов и языка. В ротовой полости в последующем возникают кровоточивость слизистой оболочки, изъязвления и некрозы. Чаще поражаются поверхности щек, мягкое небо и подъязычная область. В меньшей степени страдают десны, слизистая твердого неба, носа, задней стенки глотки. По данным В.Г. Владимирова (1997), при локальном облучении дозами 5-10 Гр гиперемия слизистой оболочки ротовой полости возникает уже в первый день после облучения. К 4-5 суткам развивается отек задней стенки горла, мягкого неба, слизистой оболочки полости рта и носа. Все эти эффекты становятся выраженными к 10-15 дню и затем распространяются на десны, язык и твердое небо. Некротические изменения обычно возникают через 8-12 суток после воздействия ионизирующих излучений, далее в не осложненных случаях следует реэпитализация дефектов слизистой оболочки. Орофарингеальной симптоматике сопутствуют явления пурпуры с локализацией на верхней части тела. Восстановление слизистых покровов облучения дозой до 10 Гр происходит только к концу 2-3 недели. При облучении головы свыше 10 Гр эритема распространяется уже на гортань, причем латентного периода в этих случаях практически нет, появляются отеки, отмечается сильная боль; через 4-5 дней начинается обширный некроз слизистой оболочки. Присоединившиеся инфекционные осложнения развиваются на фоне лейкопении и носят тяжелый характер. Восстанавливается слизистая оболочка при благоприятном исходе через 1,5-2 месяца. Преимущественная локализация язвенно-некротических поражений на мягком небе и в области миндалин объясняется наличием в данных участках скоплений лимфоидной ткани, наиболее чувствительной к воздействию проникающей радиации.
По данным М.С. Бардычева, В.И. Бырихина (2003), в зависимости от распространенности различают очаговый (островковый) и диффузный (сливной) мукозит. Островковому мукозиту предшествует повышенное ороговение слизистой. Иногда на фоне мукозита видны участки геморрагии.
Таким образом, в настоящее время выделяют следующие клинические стадии лучевого мукозита: 1) отек и гиперемия; 2) ороговение эпителия; 3) десквамация эпителия; 4) очаговый пленчатый мукозит; 5) сливной пленчатый мукозит; 6) эпителизация эрозий; 7) остаточные явления (отек, гиперемия). Радиомукозит расценивается не как язвенный, а как эрозивный процесс. Наиболее радиочувствительным участком слизистой оболочки считается мягкое небо, а десна, твердое небо и спинка языка наиболее радиорезистентны (Араблинский В.М., 2003; Laskus Z., 2004).
Стоматологическое сопровождение химиолучевого лечения злокачественных новообразований орофарингеальной зоны
Указанные ортопедические конструкции имели ряд дефектов: неоднородности и поры, невыраженную анатомическую поверхность и плохо прилегали к протезному ложу. Протезы балансировали и травмировали подлежащие ткани, не были выверены по окклюзии и травмировали мягкие ткани слизистой оболочки протезного поля при жевании. При этом данные ортопедические конструкции регулярно использовались пациентом во время еды, либо носились постоянно (рис. 18 а, б).
Обращает на себя внимание, что при этом 7,2% (42 человека) больных считают возможной причиной возникновения у них опухоли несостоятельный протез (рис. 18 в, г).
Санация пациентов основной группы проводилась под нашим личным контролем на кафедрах терапевтической и ортопедической стоматологии Челябинской государственной медицинской академии. Санация обычно проводилась в сжатые сроки 1-3 дня из-за начала специализированного лечения.
На первым этапе проводилось снятие неудовлетворительных ортопедических конструкций, либо замена их на временные в период специализированного лечения и реабилитации. Так, металлические мостовидные протезы заменялись нами на мостовидные пластмассовые протезы (изготовленные лабораторным методом), которые временно фиксировались на материал «Temp Bond». Съемные протезы доводились до удовлетворительного состояния методом лабораторной починки (с приваркой отсутствующих зубов и фиксирующих элементов) и лабораторной перебазировки. Металлические коронки, покрывающие опорные зубы, также заменялись на пластмассовые и фиксировались на временный цемент.
На втором этапе осуществлялась профессиональная гигиена полости рта без использования ультразвуковых аппаратов. Процедуру проводили под аппликационной анестезией гелевым анестетиком «Лидоксор». Вручную снимались над-и поддесневой зубной камень, зубной налет удалялся аппаратом «Air flow». После гигиенических процедур зубы покрывались фторпрепаратом «Fluokal». Во время проведения гигиенических мероприятий также сошлифовывались острые края зубов (для профилактики травмирования слизистой оболочки полости рта) и при наличии травматической окклюзии проводилось избирательное пришлифовывание зубов. После завершения комплекса профессиональной гигиены полости рта, пациенту подбирались «стартовые» средства индивидуальной гигиены: мягкая зубная щетка, зубные пасты, раствор для полоскания полости рта и при необходимости дополнительные приспособления (гигиенические средства для очистки протезов, адгезивные пасты).
На третьем этапе удалялись полностью разрушенные зубы и корни зубов, а также зубы с III - степенью подвижности и с хроническими периодонтальными очагами в виду отсутствия времени на адекватное терапевтическое лечение.
На четвертом этапе пломбировали все кариозные полости. Причем при наличии металлических пломбы (амальгама) их заменяли на пломбы из стекло-иономерного цемента (Кемфил, Кетак Моляр) или композита (Filtek). По заранее определенной тактике хирургического лечения опухоли и зоны резекции, зубы, прилегающие к зоне резекции, депульпировали. Пациенту объяснялись правила пользования съемными протезами во время специализированного лечения. Так, особое внимание обращалось на то, что во время сеанса лучевой терапии протезы должны быть убраны из полости рта. Также пациентов обучали тщательному гигиеническому уходу за съемными ортопедическими конструкциями: протезы нуждаются в ежедневной обработке, снятии и хранении чистыми в боксах для ортопедических конструкций.
Итак, всё вышесказанное доказывает необходимость тщательность проведения санации полости рта, т.к. эта процедура позволяет максимально эффективно подготовить пациента к предстоящему специализированному противоопухолевому лечению.
При лечении злокачественных новообразований орофарингеальной зоны, в зависимости от стадии и локализации, используются следующие подходы: комплексное лечение (химиолучевое лечение и хирургия), комбинированный метод (лучевое или химиолечение и хирургия) и лучевая терапия как самостоятельный метод. При решении вопроса о проведении только лучевого лечения суммарная очаговая доза (СОД) для плоскоклеточного злокачественных новообразований орофарингеальной области определяется в зависимости от стадии опухолевого процесса. Так, при ТІ стадии она составляет - 60-66 Гр., Т2 - 65-70 Гр, ТЗ-4 - более 70 Гр. Повышение СОД более 70 Гр осуществляется или в условиях конформного или путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. С радиобиологических позиций оправдано подведение дозы лучевой нагрузки на опухоль с помощью электронного пучка, генерируемого высокоэнергетическими линейными ускорителями.
Стоматологическая помощь после фото динамической терапии
В настоящее время в нашей стране и за рубежом широко применяется новая медицинская технология лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний методом фотодинамической лазерной терапии (Малышева Л.Г., 1998; Важенин А.В., 2003). Метод основан на сочетанном использовании фотосенсибилизатора, повышающего чувствительность злокачественных опухолей к свету, и лазерного излучения, возбуждающего фотосенсибилизатор. Лазерное излучение приводит к развитию фотохимической реакции с последующей резорбцией опухоли и постепенным замещением ее соединительной тканью (Herodin F., 2005). Фотогем способен избирательно накапливаться в опухоли при его внутривенном введении и при локальном воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилиздтора (630 нм), генерировать синглетный кислород или другие активные радикалы, оказывающие токсический эффект на опухолевые клетки. Эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизированной клетки определяется внутриклеточной концентрацией (уровнем накопления) сенсибилизатора; его локализацией в клетке и фотохимической активностью (квантовым выходом генерации синглетного кислорода или свободных радикалов); подводимой световой дозой лазерного облучения и способом его подведения. Для более избирательного поражения опухолевой ткани и сохранения окружающих нормальных тканей используются волоконно-оптические методы доставки лазерного излучения к опухоли, которая, наряду с избирательным накоплением фотосенсибилизатора, позволяет создать в зоне облучения достаточно высокую концентрацию синглетного кислорода, вызывающего функциональные и структурные нарушения в клеточных органеллах (Forastiere А.А., Urba S.G., 1995). Кроме прямого фототоксического воздействия на опухолевые клетки, при фотодинамической терапии важную роль в деструкции играют: нарушение опухолевой ткани за счет повреждения эндотелия кровеносных сосудов; гипертермический эффект, связанный с активным поглощением света опухолевыми клетками; цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов. Противоопухолевая эффективность фотодинамической терапии с препаратом «фотосенс» установлена как на трансплантируемых и спонтанных опухолях у животных, так и на злокачественных новообразованиях различной локализации у онкологических больных (Воробьев Ю.И., 2000).
Нами обследовано 44 пациента, получавших фотодинамическую терапию по поводу опухолей орофарингеальной зоны (табл. 28). Характерными реакциями на проведение терапии с фотогемом во всех случаях явились отеки и гиперемия зоны облучения и окружающих тканей различной выраженности. При облучении опухолей слизистой оболочки полости рта, кроме отека, отмечается также синюшность тканей с образованием участков геморрагического некроза, выраженная экссудативная реакция. Отеки держатся в среднем около 3 дней и купируются на 4-5-е сутки после сеанса облучения. Опухоли слизистых оболочек через 2-3 дня покрываются фибринозным налетом, который отторгается через 2-4 недели вместе с некротическими массами с последующим восстановлением слизистой. Данные морфологических исследований подтверждают, что через 24 часа после лазерного воздействия в опухоли четко определяются зоны повреждения, в которых наблюдаются явления аутолиза. Нарушенный онтогенез сопровождается увеличением проницаемости сосудов и формированием интерстициального отека.
При однократном внутривенном введении препарата в дозах 1,5-2,5 мг/кг непосредственных токсических реакций на его введение, как правило, не отмечается. Фотогем обладает выраженной световой токсичностью. При нарушении светового режима у больных могут развиваться гиперемия и отек открытых поверхностей кожи, конъюнктивиты и дерматиты различной выраженности (Dahele M.R., 2004). Накопление фотогема в коже после его введения в терапевтических дозах достаточно для генерации синглетного кислорода под воздействием солнечного облучения. Механизм развития фотодерматоза связан с повреждением синглетным кислородом клеток и высвобождением гистамина, что, в свою очередь, приводит к развитию патофизиологических изменений, выраженных в виде отека и гиперемии. Клинические признаки протекающей в опухоли фотохимической реакции появляются уже в процессе лазерного воздействия и постепенно нарастают. Сразу после сеанса облучения появляется отек облученных тканей, позже побледнение слизистой оболочки над опухолью за счет нарушения ее кровоснабжения, появление на поверхности опухоли мелких пузырьков - точечных геморрагии. Через 1-1,5 часа изменения нарастают: наблюдается увеличение размеров опухоли за счет отека тканей, сглаживание ее рельефа, обильная лимфорея с изъязвленных участков опухоли, появление очагов геморрагического некроза, отек и гиперемия окружающих опухоль тканей в зоне облучения и в радиусе 2-3 см вне ее за счет внутритканевого и отраженного рассеивания света. Помимо объективных признаков протекающей в опухоли реакции, все больные отмечают ряд субъективных признаков: ощущение жжения, чувство покалывания, пощипывания до тупой, иногда острой боли в зоне облучения, сохраняющейся от 7 до 14 суток (Черепкова Е.В., 2002). Через сутки после сеанса у больных на месте воздействия и на окружающих тканях появляются массивные фибринозные наложения. Мы рекомендуем больным постоянные, частые (до 10-12 раз в сутки) полоскания раствором перманганата калия, противовоспалительными растворами лекарственных трав. С 5-7-х суток осуществляются аппликации кароталином, шиповниковым, облепиховым, оливковым маслом, а также препаратами, способствующими ускорению эпителизации, на место лазерного воздействия с целью ускорения отторжения фибринозных наложений и участков некроза, а также стимуляции заживления и эпителизации пораженных участков. На фоне проводимых лечебных мероприятий эпителизация дефекта наступает на 5-9-й неделе после проведенного лечения.
Алгоритм стоматологической помощи пациентам на этапах комплексного лечения опухолей орофарингеальной зоны
Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. и соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования указанной, планируемое комплексное противоопухолевое лечение, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критерием включения пациентов в основную группу, было отсутствие на момент поступления в ЧООД справки о санации полости рта. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии и психических заболеваний.
План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГЛПУ Челябинский областной клинический онкологический диспансер.
Комплексное лечение выполнялось в форме химиолучевой терапии, оперативного лечения и фотодинамической терапии. Стоматологическая подготовка к комплексному лечению проводилась в 2-х вариантах: санации в лечебных учреждениях города (с предоставлением справки о санации полости рта), либо проводилась автором по предложенному алгоритму. Химиолучевой компонент лечения осуществлялся по следующей методике. Предоперационная лучевая терапия в динамическом режиме до 38 Гр с радиомодификацией цисплатина 100мг/м2 в 1 и 22 дни лечения (п=291). Радикальный СПЛИТ курс лучевой терапии включал два этапа: первый -в режиме динамического фракционирования до СОД=38-40Гр; второй -через 3 недели, с РОД=2Гр, до СОД=70изоГр. с радиомодификацией цисплатином 100 мг/м2 в 1,22,43 дни (п=111). Паллиативная лучевая терапия в режиме динамического или среднего фракционирования с РОД 3,0 гр. До СОД 40-60 изоГР (п=184). Стоматологическое сопровождение химиолучевого лечения проводилась по алгоритму, предложенному автором всем пациентам основной группы. Хирургический этап лечения выполнялся традиционно, объемы операций диктовались локализацией и распространенностью процесса и общепринятыми требованиями онкологической радикальности. Стоматологическое сопровождение хирургического лечения в рамках данного исследования осуществлялось автором у 79 пациентов. Фотодинамическая терапия и стоматологическое сопровождение во время данного вида лечения выполнялась по показаниям как вариант дополнительного воздействия на опухоль у 44 пациентов. Реабилитация после проведенного комплексного специализированного лечения осуществлялась по разработанному алгоритму в сроки от 6 до 12 месяцев у всех пациентов основной группы. Все пациенты поставлены на диспансерный учет с обязательным посещением стоматолога 1 раз в 4-6 месяцев. Учет нежелательных клинических эффектов комплексного лечения пациентов с опухолями орофарингеальной зоны, требующих стоматологической коррекции, представлял трудную задачу. Имеющиеся классификации, в том числе международные, недостаточно полны и носят констатационный характер, являясь в определенной мере симптоматическими. Они не учитывают схемы проводимого лечения, влияния предлучевой подготовки, величины межэтапного интервала. В связи с этим, некоторые лечебные и профилактические устройства и процедуры были разработаны непосредственно автором. Так, при стоматологическом сопровождении комплексной противоопухолевой терапии были отмечены следующие нежелательные клинические эффекты. Анализ нежелательных эффектов химиолучевой терапии, выявил что клинически значимые формы лучевых реакций, радиомукозиты 3-4 стадии (требующие стоматологической коррекции) возникали у пациентов основной группы в 21% случаев, а в группе контроля 34%. Также в основной группе в среднем 20%) пациентов завершили лучевую терапию с минимальными лучевыми реакциями, а в группе в среднем в 5,4% наблюдались лучевые реакции 1 степени, которые не требовали дополнительной коррекции и проходили самостоятельно в течение 2 3 недель по окончании лучевой терапии. В некоторых случаях, при развитии радиомукозита 3-4 степени и осложнении его эрозивным или кандидозным стоматитом, радиологи вынуждены были делать незапланированные перерывы в лечении. Так, незапланированные перерывы у пациентов основной группы были в 6,9% случаев, а в группе контроля в 12,2% случаев В качестве стоматологической помощи пациентам, получающим лучевую терапию, врачом-стоматологом разрабатывались защитные приспособления. Автором изготовлено 108 защитных приспособлений для предохранения органов и тканей полости рта от лучевого воздействия. Все профилактические ортопедические устройства создавались индивидуально для каждого пациента до начала специализированного лечения. Конструкции выбирались совместно с лучевым терапевтом для оптимизации проводимой терапии. Кроме индивидуальных защитных капп, пациенты с клинически значимыми лучевыми реакциями получали противовоспалительную терапию, аппликации местных анестетиков (для снятия болевого симптома и возможности приема пищи), обработку полости рта кератопластиками и применения радиопротекторов перед сеансом лучевой терапии. Контроль течения лучевых реакций осуществлялся по предложенной методике. Данная методика позволяет точно оценить изменения очагов лучевых реакций и, в зависимости от этого, корректировать назначаемое стоматологическое лечение. Методика проведена у 97 пациентов, во всех случаях диагностировано изменение очагов поражения. Кроме параметров развития лучевых реакций указанных выше, в проведенном нами исследовании четко можно отметить изменения в сроках возникновения и тяжести течения радиомукозитов при динамической и традиционной схемах облучения. Так во всех группах при традиционном фракционировании лучевые реакции 1 степени начинались на 10-12 сутки, при динамическом режиме - на 5-7 сутки, что соответствует дозе в 20-24Гр и перехрдили в клинически значимые на 20 и 16 сутки соответственно, при дозе 40-46Гр. Стоит отметить, что при динамическом режиме на момент окончания лечения лучевых реакций 3-4 степени было на 7,8% меньше, чем при традиционном, что вероятнее всего, обусловлено длительностью проведения лучевой терапии: при динамическом режиме облучения количество сеансов уменьшается за счет увеличения дозы.
