Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Особенности лицевых признаков при различных патологических состояниях жевательно-речевого аппарата 13
1.2 Особенности личности и эмоционального статуса пациентов с заболеваниями жевательного аппарата 18
1.3 Анализ методов оценки качества несъёмных зубных протезов 21
1.4 Врачебная тактика при осложненной клинической картине дефектов зубов и зубных рядов 25
Глава 2 Материалы и методы исследования 34
2.1 Характеристика обследованных 34
2.2 Методы исследования больных 38
2.2.1 Клинические методы исследования 40
2.2.2 Параклинические методы 44
2.2.3 Математический метод 73
Глава 3 Результаты исследования пациентов с дефектами предыдущего протезирования зубных рядов 75
3.1 Определение характера и частоты встречаемости эстетических и функциональных дефектов ортопедической стоматологической помощи. 75
3.2 Оценка пациентами результатов предыдущего протезирования 85
3.3 Анализ характера и степени выраженности проявлений побочного действия зубных и челюстных протезов 89
3.3.1 Количество, характер, площадь и локализация фасеток стирания зубов у лиц после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения
3.3.2 Результаты графической регистрации движений нижней челюсти у обследованных 112
3.3.3 Изучение нейромышечных нарушений у больных с дефектами предыдущего протезирования зубных рядов 118
3.3.4 Рентгеноанатомия зубочелюстной системы пациентов с дефектами предыдущего протезирования зубных рядов, осложненными тяжелой клинической картиной 121
3.4 Динамическая характеристика особенностей личности и психических расстройств пациентов с дефектами предыдущего протезирования зубных рядов 128
3.5 Рентгеноцефалометрическая характеристика нарушений строения лица, осложняющих клиническую картину после ранее проведенного протезирования 135
3.5.1 Строение лица у пациентов с субкомпенсированной формой повышенной стираемости зубов 135
3.5.2 Строение лица у пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости зубов 148
Глава 4 Совершенствование диагностического и терапевтического процессов при повторной реабилитации после неудачного протезирования полости рта 160
4.1 Характеристика дефектов качества ортопедической стоматологической помощи 160
4.1.1 Характер дефектов качества диагностики и методы их устранения в ортопедической стоматологической клинике 160
A. Оценка эффективности речевой функции у пациентов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения 161
Б. Рентгеноцефалометрический анализ нарушения строения гнатической части лица 164
B. Изучение биомеханики нижней челюсти, ВНЧС и состояния жевательных мышц 172
Г. Исследование диагностических моделей челюстей, конфигурации окклюзионной поверхности зубных рядов 174
Д. Психодиагностика на стоматологическом приеме 176
Е. Разработка шкалы внутреннего эмоционального состояния по выражению глаз 180
4.1.2 Оценка качества подготовки пациентов к зубному и челюстному протезированию после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения 183
4.1.3 Характеристика дефектов планирования предыдущего лечения, его результатов и методы их устранения и исправления 191
A. Психологическая коррекция в комплексной терапии больных после ранее проведенного ортопедического стоматологического лечения 191
Б. Психофармакотерапия психических расстройств у больных при повторной реабилитации после неудачного протезирования 196
B. Использование портативного многофункционального электромиографического устройства «МИСТ» с биологически адаптивной звуковой обратной связью в системе реабилитации пациентов с дефектами предыдущего протезирования зубных рядов 198
Г. Физические методы лечения у больных с дефектами предыдущего протезирования зубных рядов 205
Д. Ортопедическое лечение больных после ранее проведенного протезирования полости рта 207
Создание высокоточных рабочих моделей челюстей с использованием альгинатных оттискных масс 208
Избирательное пришлифовывание зубов 215
Аппаратурное и аппаратурно-хирургическое лечение 218
Щадящий способ протезирования несъемными конструкциями без предварительной подготовки опорных зубов 288
4.2 Оценка эффективности примененных методов лечения 303
Глава 5 Обсуждение полученных результатов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения пациентов 313
Выводы 331
Практические рекомендации 335
Список используемых сокращений и аббревиатур 338
- Особенности личности и эмоционального статуса пациентов с заболеваниями жевательного аппарата
- Клинические методы исследования
- Анализ характера и степени выраженности проявлений побочного действия зубных и челюстных протезов
- Рентгеноцефалометрический анализ нарушения строения гнатической части лица
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В последние годы качеству стоматологической помощи уделяется повышенное внимание (Кулаков А .А., Шестаков В.Т., 2009; В.В. Трезубов, 2012). Одна из основных задач ортопедического лечения – протезирование, при котором не только замещается дефект зуба или зубного ряда, но и существует реальная возможность предупредить дальнейшее разрушение жевательного аппарата (Трезубов В.Н. с соавт., 2003;2010). При этом от врача-стоматолога требуется качественное оказание стоматологической ортопедической помощи, которая должна соответствовать международным (ISO 8402) и российским стандартам качества (ГОСТ 15467). Проблема качества стоматологической ортопедической помощи остается ключевой в случаях конфликтов, возникающих между врачом- стоматологом-ортопедом и пациентом (Пашинян Г.А., 2001; Малый А.Ю., 2003).
При оценке качества стоматологического ортопедического лечения определяют не только качество протеза, но и результат лечения в комплексе по ряду признаков: степень восстановления функции зубочелюстной системы в той мере, в которой это было достижимо; качество протеза как изделия; удовлетворенность пациента ортопедической замещающей конструкцией.
Нарушение общепринятых требований к проведению ортопедического лечения, неадекватное использование диагностического и терапевтического ресурсов, протетических материалов, а также технологий протезов влечет за собой неудовлетворенность пациентов качеством лечения и возникновение обоснованных жалоб у них (Гринин В.М. с соавт., 2003; Ирошникова Е.С. с соавт., 2005; Арутюнов С.Д с соавт. 2006; Гажва С.И., 2010).
В связи с этим в условиях широкого применения в практике ортопедиче
ской стоматологии современных типов протезов необходимо детально изучать
как причины неблагоприятных исходов протезирования и возникающих ослож
нений, так и изыскивать пути оптимизации этих конструкций
(Комов Е.В., 2004; Климов А.Г., 2006; Колесов О.Ю., 2008; Розов Р.А., 2009;
Федотова Е.А., 2011; Трезубов В.В., 2012).
Протезирование полости рта больных современными замещающими конструкциями часто сопровождается радикальным препарированием твердых тканей зубов , чреватым последующими серьезными осложнениями (Трезубов В.Н. с соавт., 2005; Арутюнов С.Д. с соавт., 2006). Кроме того, их необдуманное применение при примитивной системе диагностики часто приводит к не-
удачным эстетическим и функциональным результатам протезирования (Гри-щенков А.С., 2013).
Все это требует создания новых подходов к врачебной тактике при протезировании полости рта.
В связи с этим мы поставили перед собой цель: повышение эффективности ортопедической стоматологической помощи путем создания надежной системы диагностики нарушений жевательного аппарата и психофизиологической реабилитации больных.
Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи исследования:
-
определить частоту встречаемости неудачных эстетических и функциональных результатов ортопедического стоматологического лечения;
-
изучить оценку пациентами эстетики и функциональности зубных и челюстных протезов с помощью методов опроса и анкетирования;
-
выявить проявления побочного действия замещающих ортопедических конструкций, а также – характер и степень их выраженности;
-
исследовать личностные особенности и психосоматические взаимозависимости у пациентов с патологией жевательно-речевого аппарата и неудачным исходом предыдущего ортопедического стоматологического лечения;
-
систематизировать характер дефектов качества ортопедической стоматологической помощи (в том числе недостаточного использования диагностического ресурса);
-
обосновать и сформировать оптимальный диагностический ресурс при повторном ортопедическом стоматологическом лечении;
-
построить реабилитационную систему устранения морфологических, в том числе эстетических изменений и функциональных нарушений (психики, окклюзии, артикуляции, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц), в частности – при повторном протезировании после предыдущего неудачного лечения;
-
выработать малоинвазивные методы ортопедического лечения (отказ от опорных коронок, исключение или минимализм препарирования зубов);
-
дать рекомендации для практических врачей по профилактике дефектов процесса ортопедического стоматологического лечения, эстетических и функциональных недостатков его результатов.
Научная новизна
Определена частота встречаемости неудачных эстетических и функциональных результатов протезирования полости рта. При этом отмечено широкое распространение окклюзионных и артикуляционных нарушений.
Изучена оценка пациентами эстетических и функциональных качеств своих зубных и челюстных протезов с помощью разработанной авторской социологической методики.
Определены основные дефекты протезов и проведена их систематизация. Основное внимание уделено окклюзионным и артикуляционным нарушениям и другим дефектам, приводящим к расстройству мышечной и суставной деятельности, изменениям положения и движений нижней челюсти. Выделены обобщенные и специфические недостатки протезов.
Выявлен такой часто встречаемый дефект лечебного процесса, как н е-полное использование врачами–ортопедами–стоматологами диагностического ресурса. В ча стности, редко детально изучаются диагностические модели ч е-люстей, исследуются их взаимоотношения в артикуляторе, проводится регистрация артикуляционных движений и биомеханика нижней челюсти с использованием при этом электронной аксиографии. Игнорируются психические расстройства, вызываемые неудачным протезированием, а также индивидуальные особенности строения лица пациентов, функции височно-нижнечелюстной системы, жевательных мышц
Определены признаки побочного действия зубных и челюстных протезов на жевательно-речевой аппарат (окклюзионные, артикуляционные, суставные, мышечные нарушения) и психику пациентов; изучены характер и степень их выраженности.
Автором определен и обоснован оптимальный диагностический ресурс при планировании повторного протезирования или комплексной реабилитации жевательно-речевого аппарата. Особое внимание уделено психологической диагностике, электронной аксиографии, индивидуально настраиваемым артикуля-торам, методу контактного трехмерного сканирования гипсовых моделей челюстей, электромиографии (ЭМГ), телерентгенографии (ТРГ), воссозданию адекватной окклюзионной поверхности зубных рядов и её планированию. Также учитывались результаты консультаций различных специалистов (психотерапевтов, неврологов, эндокринологов).
Определены и обоснованы составляющие элементы реабилитационной системы, направленной на устранение а) морфологических нарушений (эстетических дефектов, неправильно, стандартно моделированной окклюзионной поверхности зубных рядов, нарушенного пространственного положения нижней челюсти в черепе); б) функциональных нарушений (низкой эффективности же-
вания, речи, неудобства при пользовании протезами, нарушений анатомической формы искусственных зубов, десны, плохой фиксации, шероховатой, с резкими переходами, необтекаемой поверхности протеза, расстройств височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц).
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведена систематизация недостатков различных типов зубных и ч е-люстных протезов и клинических осложнений после протезирования ими . Сформирован оптимальный диагностический ресурс при повторном ортопедическом стоматологическом лечении , который представлен набором методов психологической диагностики, использованием индивидуального артикулятора, методом контактного трехмерного сканирования гипсовых моделей челюстей, электронной аксиографией, телерентгенографией, компьютерной томографией, электромиографией. Учитывались также результаты консультаций различных специалистов (психотерапевтов, невропатологов, эндокринологов).
Обосновано использование малоинвазивных методов ортопедического лечения, фактически сводящее на нет механическую и термическую травмы при предварительной подготовке опорных зубов, что обеспечивает бережный подход, сохраняя объем твердых тканей зуба и щадя его пульпу.
Создана версия оптимизированной модели ортопедического стоматологического лечения и процесса оказания этой специализированной помощи.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты и материалы работы используются в деятельности: стоматологических поликлиник № 4 и № 30 Санкт-Петербурга, «Первой профессорской клиники «Стоматология-СПб», клиники «Арт-Ораль» г. Москвы, сети клиник «Райден» Санкт-Петербурга, клиники кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ, клиник кафедр ортопедической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Тверской ГМА, используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Нижегородской ГМА, Тверской ГМА, кафедры ортопедической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной стоматологической комиссии Первого Санкт-Петербургского гос-
ударственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2011, 2013); на IX съезде стоматологической ассоциации России в (Москва, 2004); на XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях 21 века (Москва, 2007), I Общеевропейского стоматологического конгресса (Москва, 2007); IV, V, VI Международных конгрессах «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии», (Москва, 2005, 2006, 2007, 2013); на X, XI, XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007, 2012); на конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2007); на научно-практической конференции «Современное состояние и пути решения проблем стоматологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005, 2011); на пленарных заседаниях научного медицинского общества стоматологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2007, 2013); на III научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции «Общебиологические и общемедицинские проблемы стоматологии (Санкт-Петербург, 2008, 2012); на международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2013); на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний височно -нижнечелюстного сустава» (Санкт-Петербург, 2008).
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование обследованных. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в целом выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации – до 75%, в математико-статистической обработке – более 86%, в обобщении и анализе материала – 100%, формулировании выводов и рекомендаций – 100%. В целом, вклад автора превышает 90%.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, заявки двух патентов РФ на изобретения и полезные модели, описания двух научных открытий.
Положения, выносимые на защиту
-
Установление характера и систематизации дефектов различных типов зубных и челюстных протезов и клинических осложнений после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.
-
Обоснование оптимального диагностического ресурса у пациентов со сложной клинической картиной нарушений жевательно-речевого аппарата после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.
-
Выработка малоинвазивных методов ортопедической стоматологической реабилитации жевательно-речевого аппарата.
-
Доказана эффективность предложенной реабилитационной системы устранения морфологических изменений, эстетических норм и функциональных нарушений (психики, окклюзии, артикуляции, расстройств пародонта, ВНЧС, жевательных мышц) при повторном протезировании после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.
Объем и структура диссертации
Особенности личности и эмоционального статуса пациентов с заболеваниями жевательного аппарата
С ростом уровня культуры и образованности в обществе повышается социально-психологическая роль внешности человека, особенно требования к эстетике лица [102, 69], хотя и в прежние времена она была достаточно высока. По данным Андреищева А.Р. [9], две трети пациентов с дефектами и аномалиями зубных рядов и челюстей обращаются к врачу с жалобами на нарушение эстетики лица.
Изучение отношения взрослых пациентов к ортодонтическому лечению показало, что основная мотивация начала лечения заключалась в стремлении к красоте, а не к устранению функционального недостатка, который может стать этиологическим фактором заболеваний пародонта, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, кариеса.
Наблюдения Кудрявцевой Т.Д. [102] свидетельствуют о том, что жалобы пациентов, обратившихся в клинику челюстно-лицевой хирургии с диагнозом «зу-бочелюстная аномалия» в 73 % случаев были направлены исключительно на её лицевые признаки.
Потеря зубов, их повышенная стираемость, зубочелюстные аномалии часто сопровождаются дисгармонией лица, что отражается на его эстетическом восприятии окружающими и, как следствие, вызывает расстройство эмоциональной сферы пациента [126].
Человек всегда стремился и будет стремиться к красоте. Но её оценка неоднозначна и, по мнению Дмитриевой О.В [69], является комбинацией психологических, биологических и этико-эстетических аспектов. У людей разных этнических групп представление о красивом лице неодинаково.
Для повышения объективности эстетической оценки внешнего облика паци 14 ента, как правило, заключение о степени дисгармонии лица даёт группа экспертов. Так, в 1997 г. Кудрявцевой Т.Д., Соловьевым М.М., Трезубовым В.Н. с соавт. разработана шкала экспертной оценки и самооценки лица пациента, которая позволяет оценить эстетику лица в баллах до и после лечения. Авторами выделено шесть типов эстетики лица. При этом лицо оценивается четырежды: в фас, в профиль, в момент улыбки (при произношении звука «и-и-и») и в момент широкой улыбки - в фас. По мнению авторов, результаты такой оценки позволят определить эстетические притязания пациента, а также помогут выбрать оптимальный план комплексного лечения жевательно-речевого аппарата.
Калинина Н.В. и Загорский В.А. [78] отмечали, что "красота сопутствует здоровью человека, поэтому трудно переоценить роль врача-ортопеда, который призван восстанавливать у больных, с одной стороны, нарушенную функцию жевательно-речевого аппарата путем ортопедического лечения, а с другой - эстетически полноценную конфигурацию лица".
Диагностика любой зубочелюстной аномалии начинается с внешнего осмотра пациента и оценки её лицевых признаков. Нарушение вертикальных размеров челюстей также уже предсказуемо во время внешнего осмотра и изучения фотографий лица пациентов. Изменяется соотношение между верхней, средней и нижней частями лица. Установлена определённая зависимость между высотой нижнего отдела лица и высотой верхней и нижней челюстей [141, 142, 304]. При увеличении вертикальных размеров челюстей отмечается увеличение нижней части лица пациентов, лицо чаще становится длинным и узким. При уменьшении вертикальных размеров челюстей высота нижней части лица уменьшается.
Изучение лица в фас позволяет выявить асимметрию лица, её степень и лока-лизацию, что особенно ценно при перекрёстном прикусе, при боковом смещении нижней челюсти, при неравномерном росте правой и левой половин лица [304].
Отечественные и зарубежные исследователи, характеризуя лицевые признаки зубочелюстных аномалий, кроме словесного описания лица пациента и демонстрации фотографий, широко используют анализ мягких тканей профиля при рент-геноцефалометрическом расчете [197, 177,195, 27, 213, 235, 236, 294]. Важно определять особенности и закономерности строения лица при ортог-натическом прикусе и при наличии зубочелюстных расстройств. И не менее важно для врача использовать эти знания в своей практической деятельности, при планировании восстановления лицевой гармонии и оценке результатов лечения.
Как показал анализ специальной литературы, до настоящего времени представляются недостаточно изученными или не вполне ясными вопросы количественного анализа лицевых признаков жевательно-речевого аппарата, а также критериев эстетики в ортопедической стоматологии.
Так, при дистальном прикусе, обусловленном увеличением верхней челюсти и (или) её передним положением, форма лица в профиль выпуклая или чрезмерно выпуклая [116].
Характерными лицевыми признаками дистального прикуса, сопровождающегося протрузией верхних резцов, являются: выпуклость лица, укорочение его нижней части, расположение верхних резцов на нижней губе. Последняя заканчивается глубокой подбородочно-губной бороздой. Губы при этом не смыкаются [141, 142]. В свою очередь, к характерным лицевым признакам дистального прикуса с ретрузией резцов можно отнести: укорочение нижней части лица, утолщение нижней губы, под которой имеется глубокая подбородочно-губная борозда, приближение угла нижней челюсти к прямому.
Для мезиального прикуса характерна различной степени вогнутость средней части лица. На форму лица при данной аномалии в значительной степени влияет удлинение ветвей нижней челюсти и увеличение её углов [1 ].
Мезиальный прикус может быть обусловлен увеличенными по сравнению с нормой углами нижней челюсти при нормальной длине тел челюстей. В случае подобной клинической картины наблюдается увеличение высоты нижней части лица [224].
При увеличенных нижнечелюстных углах и открытом прикусе нижняя часть лица удлинена, губы смыкаются с напряжением, ротовая щель нередко зияет, выступает массивный подбородок [186].
При перекрёстном прикусе также происходит нарушение формы лица. Асимметрия лица без смещения срединной точки подбородка относительно срединной линии лица может встречаться при одностороннем перекрёстном прикусе без бокового сдвига нижней челюсти в сторону [136]. При боковом её сдвиге возникает асимметрия лица из-за бокового смещения подбородка по отношению к срединной линии лица. Подбородок у таких пациентов часто бывает уплощен.
Внешние проявления глубокого прикуса часто зависят от его сочетания с дистальным или мезиальным соотношением челюстей. Лицевые признаки проявляются в виде укорочения нижней части лица, углубления под бород очно-губной и носогубных складок, скошенности подбородка, утолщения нижней губы, а также признаков, характерных для дистального или мезиального прикуса [163].
При глубоком резцовом перекрытии нижняя часть лица также часто укорочена, нижняя губа при этом утолщается, а подбородок приближен к носу [136].
На основании данных литературы можно сказать, что эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не только при наличии зубочелюстных аномалий, но и при нормальном соотношении зубных рядов. Этому способствует различное строение черепа и лицевого скелета, различная форма и величина носа, подбородка, неодинаковая толщина мягких тканей на разных уровнях лицевого скелета [200].
Одну из главенствующих ролей в красоте лица играют зубы: их форма, размер, положение, цвет. Степень обнажения зубов во время улыбки создает общее гармоничное восприятие лица. В покое положение, размер зубов влияют на контуры профиля губ. Поэтому зубы (особенно передние) при изучении гармонии и красоты лица заслуживают особого внимания [210].
Клинические методы исследования
Этот раздел обосновывает целесообразность всего остального исследования в силу высоких показателей нарушений жевательно-речевого аппарата, полученных на основе изучения архивного материала кафедры.
Как указано выше, обследовано с последующим проведением комплексной терапии 275 больных (57 муж., 218 жен.) Ниже представлена подробная характеристика симптоматики заболеваний жевательно-речевого аппарата.
Основной жалобой у 199 из 275 (72,4%) пациентов было нарушение эстетических норм внешнего вида, вызванное имеющимися несъемными зубными протезами. В частности, 38 пациентов были не удовлетворены формой коронок искусственных зубов, которая не соответствовала анатомической форме естественных аналогов. Еще 41 больной отмечал нарушение окклюзионных контактов ан-тагонируюших зубов, которые не обеспечивали гармоничные окклюзионные взаимоотношения и артикуляцию нижней челюсти в полном объеме. Выявлено недовольство 80 обследуемых цветом зубных протезов, покрытых декоративной облицовкой, которая визуально не соответствовала цветовому оттенку естественных зубов пациента. Кроме того, 18 больных не устраивало краевое прилегание шеек искусственных коронок к твердым тканям зуба и десневому краю по периметру их смыкания. Оно было неплотным, щель обнаруживалась визуально. И, наконец, 22 пациента жаловались на сколы керамической облицовки.
Для 76 из 275 пациентов (27,6%) основной жалобой также являлось нарушение эстетики, но оно было вызвано ускоренной естественной стираемостью зубов, ощущением отдельных зубов, особенно по утрам. Порой эти ощущения носили характер боли, чувство стягивания и онемение десен, их кровоточивость.
Следует указать, что у 161 из 275 пациентов (58,6%) наблюдалось сочетание симптомов боли, утомления и щелканья в области ВНЧС. Еще 81 исследуемый (29,4%) жаловался на затрудненное пережевывание пиши, 87 человек (31,6%) отмечали головную боль и снижение работоспособности, 41 (14,9%) больной указывал на головокружение и нарушение сна.
Следует отметить, что 158 пациентов (57,4%) отметили привычку стискивать зубы, напрягать жевательные мышцы в момент физического или эмоционального напряжения. У 79 человек гипертония жевательных мышц возникала преимущественно ночью, во время сна. Из них у 25 пациентов наблюдалось скрежетание зубами, у 32 больных - сжатие челюстей и у 22 человек - их сочетание.
Большинство пациентов знали о наличии у них указанной патологии. Остальные после целенаправленных расспросов и объяснений врача начинали обращать внимание на описанные симптомы (боль, напряженность жевательных мышц более выраженные после сна, стискивание зубов в моменты физического или эмоционального напряжения) и указьшали на них в последующие посещения стоматолога.
В результате углубленного обследования пациентов был составлен перечень вероятных причин возникновения заболеваний жевательно-речевого аппарата (таблица 9). Таблица 9 - Вероятные причины и предрасполагающие условия возникновения заболеваний жевательного аппарата такой причиной являлись ошибки предыдущего протезирования, как по мнению больных, так и по мнению врача. Затем можно отметить расстройства височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц - 69,3%. Вслед за ними идут частичная потеря зубов, в том числе осложненная, которая проявлялась в виде деформации зубных рядов, блокады движений нижней челюсти; зубочелюстных аномалий, дистальных и боковых сдвигов нижней челюсти.
Далее указывались повторные психические травмы (хронический эмоциональный стресс). Это имело место у 60,1%) пациентов. Эмоциональное напряжение занимало одно из превалирующих мест и было связано как с социально-бытовыми, так и психологическими причинами: поступлением в институт - 34 человека, сдачей экзаменов во время сессии - 40 пациентов, полным отсутствием удовлетворенности трудовой деятельностью - 37 больных, неполной удовлетворенностью ею - 29 человек.
Среди обследованных было 19 безработных, состоящих на учете на бирже труда. На неудовлетворенность жилищными условиями указывали 67 пациентов. На сексуальную неудовлетворенность, дисгармонию, ослабление либидо жаловались 46 пациентов. Кроме указанных факторов, можно перечислить также материальный недостаток, семейные и профессиональные неурядицы. Следует отметить, что 38 пациенток вступили в климактерический период. Причинами возникновения заболеваний жевательно-речевого аппарата у 35% обследованных были привычное одностороннее жевание. Реже указывались наследственная отягощен-ность, черепно-мозговые травмы и профессиональные вредности. Часто отмечалась также комбинация различных перечисленных факторов.
Обращает на себя внимание то, что в данной группе больных среди сопутствующих заболеваний чаще всего встречались хронический гастрит - у 39 исследуемых, язвенная болезнь желудка - у 26 человек, и двенадцатиперстной кишки -у 24 пациентов. Далее следует сочетание ишемической болезни сердца с гипертонической болезнью, которое встретилось у 23 исследуемых, бронхиальная астма -у 21 больных, болезни щитовидной железы - у 15 человек, сахарный диабет - у 13 пациентов и остеохондроз шейного отдела позвоночника, имевшийся у 12 пациентов.
При осмотре лица у 108 больных (39,3%) была выявлена повышенная степень развития жевательных мышц (гипертрофия), их объемность. Еще у 91 человека (33,1%)) жевательные мышцы были значительно развиты. При этом у многих из указанных пациентов периодически под кожей наблюдались спастические сокращения m. masseter. И только у 76 больных (27,6%) жевательные мышцы при осмотре признаны нормально развитыми.
У 139 человек (50,5%)) отмечалась заметная асимметрия лица, сопряженная со смещением подбородка вправо или влево, а также возникшая вследствие неодинаковой степени развития правой и левой жевательных мышц. Дистальный сдвиг нижней челюсти был определен у 23 человек (8,3%). Уменьшение высоты нижнего отдела лица выявлено нами у 178 пациентов (64,7%). При этом на первичном осмотре высота функционального покоя жевательной мускулатуры не определялась у 89 больных (32,3%).
Степень бокового сдвига нижней челюсти при открывании рта оценивали на основании изменения положения точки, установленной на подбородке. У подавляющего большинства пациентов преобладали различные отклонения от нормы, среди которых у 225 человек (81,9%) наблюдался сдвиг нижней челюсти в больную сторону. И только у 26 пациентов (9,4% ) смещение нижней челюсти происходило в здоровую сторону (таблица 10). Возможно, это объясняется защитной реакцией, так как на больной стороне в суставе преобладали ротационные движения головки нижней челюсти над поступательными, что в меньшей степени травмировало капсулу сустава.
Анализ характера и степени выраженности проявлений побочного действия зубных и челюстных протезов
Для выявления тревожности были использованы обе шкалы (личностной и реактивной тревожности) методики Спилбергера-Ханина. Как видно из таблицы 41, высокий уровень личностной тревожности до лечения наблюдался у 129 из 275 (46,9%) обследованных, средний - у 133 (48,3%) и лишь у 13 (4,8%) пациентов он был низким. После лечения высокий уровень личностной тревожности сохранился у 118 из 262 (45,1 %) человек, средний - у 122 (46,6%) и низкий определен у 22 (8,3%) больных.
Уровень личностной тревожности достоверно не изменился (t=l,6; р 0,05), что и ожидалось, поскольку личностная тревожность является генетически обусловленной характеристикой индивидуума.
Показатели шкалы реактивной тревожности (таблица 39) до лечения были следующими: высокий уровень реактивной тревожности наблюдался у 185 из 275 (67,3%о) обследованных данной группы, средний - у 81 (29,4%) и низкий - у 9 (3,3%) пациентов. После лечения высокий уровень реактивной тревожности сохранился только у 67 из 262 (25,7%) человек, средний отмечался у 148 (56,4%) пациентов и низкий — у 47 (17,9%) человек.
Тенденция к уменьшению уровня реактивной тревожности имела место, но ее не удалось подтвердить статистически (45,6±2,5 балла до и 39,8±1,7 балла -после лечения); (t=l,9; р 0,05). Характеристика тревожности по методике Спилбергера—Ханина у пациентов до и после повторного протезирования и реабилитации зубных рядов
Как следует из нее, большинство пациентов имели неконструктивное или относительно конструктивное поведение в совладании со стрессовыми ситуациями в поведенческой, познавательной и эмоциональной сферах. Примерно у половины обследованных встретилось неконструктивное поведение в совладании со стрессом в каждой из этих сфер. Причем большинство пациентов выбирали ответы неконструктивного поведения не во всех, а в одной - двух сферах. Поэтому общее число больных с неконструктивным поведением хотя бы в одной из этих сфер (поведенческой, познавательной и эмоциональной) велико. Аналогичная ситуация складывается с относительно конструктивным поведением, однако наблюдалось оно значительно реже. Конструктивное поведение - это форма поведения, позволяющая в ситуации эмоционального напряжения адекватно бороться со стрессом. Данный вид поведения наблюдался в общей сложности только у 18,6% наших пациентов.
Количественная оценка выраженности уровня астении представлена в таблице 41. Как видно из приводимых цифр, на момент первичного обследования у 95 больных из 275 (34,5%) исследуемых уровень астении был высоким и очень высоким и находился в интервале от 163 до 210 баллов. Причем у 14 пациентов из данной подгруппы количество баллов достигало максимального их значения и равнялось 210 баллам. У 87 (31,7%) человек уровень астении находился в интервале от 115 до 138 баллов. Данный интервал является зоной среднего уровня астении. Необходимо отметить, что число лиц, у которых уровень астении находился в пределах от 139 до 162 баллов до лечения (зона между средним и высоким уровнем астении), было также большим - 49 (17,9%) человек. Причем у 26 из них он находился ближе к зоне высокого уровня астении.
Основными признаками астении у обследуемых являлись быстрая истощае-мость, чувство слабости, неустойчивость к физической и эмоциональной нагрузке, лабильность настроения, нарушение сна, склонность к самоанализу, застревание на малейших препятствиях.
Низкий и очень низкий уровень астении был характерен только для 18 (6,5%) больных до лечения и находился в интервале от 42 до 90 баллов. Число лиц, у которых до лечения определялся интервал между низким и средним уровнем астении (91-114 баллов), было также незначительным - 26 (9,4%) человек.
После проведенного комплексного лечения показатели шкалы астении подтвердили достоверное снижение её уровня у большинства пациентов с 78,6±3,9 до 51,3±2,1 баллов (t=6,2;p 0,001).
Рентгеноцефалометрический анализ нарушения строения гнатической части лица
Направление на протезирование больных с острыми костными выступами является результатом нарушения принципа законченности лечения. Острые костные выступы встречаются часто, методы устранения их известны. Главное здесь заключается в том, что больной должен наблюдаться хирургом до тех пор, пока врач не убедится, что альвеолярный отросток к протезированию подготовлен. Те больные, которые поступают в ортопедическое отделение с острыми костными выступами, по существу, не закончили лечение у хирурга - их приходится вновь отправлять в хирургический кабинет. При этом больные часто жалуются на удлинение сроков лечения. Врач-ортопед же этого больного видит впервые. В зависимости от клинической картины полости рта и характера протезной конструкции, а также в связи с большими сроками выполнения технических работ протезирование может длиться 1 -2 месяца.
Известно, что костные выступы, оставшиеся после удаления зубов, со временем подвергаются атрофии и в конце концов исчезают. Поэтому некоторые врачи приступают к протезированию таких больных через 2-3 месяца после удаления последнего зуба. Эта точка зрения не разделяется большинством ортопедов, предпочитающих сокращать сроки подготовки, что совпадает и с желанием больных. Мы считаем, что необходимо хирургически создавать нужную форму альвеолярного отростка. Острые выступы возникают, как правило, при удалении одиночно стоящих зубов и множественных удалениях. Они также появляются при нарушении правил обработки альвеолярного отростка во время удаления зубов.
Хотелось бы обратить особое внимание на бережное отношение не только 188 при резекции альвеолярного отростка, но и при удалении зубов. Альвеолярный отросток часто деформируется при глубоком наложении щипцов. Поэтому необходимо накладывать щипцы очень осторожно, щадя альвеолярный отросток.
После операции мягкие ткани должны закрывать края альвеолы так, чтобы не оставалось обнаженных костных шипов и выступов. Для устранения их необходимо распатором отслоить край десны, чтобы обнажить вышестоящие участки стенок лунок и межальвеолярных перегородок, затем их следует удалить костными кусачками. После этого нужно подровнять край слизистой оболочки и наложить швы, особенно когда проводят удаление нескольких рядом стоящих зубов.
Следует предупредить против излишней хирургической обработки. Необходимо устранять лишь выступы и шипы, не увлекаясь излишним удалением кости. Особенно следует беречь наружные стенки альвеолы верхней челюсти, чтобы не суживать искусственный зубной ряд.
Если правила обработки послеэкстракционной раны нарушаются, всегда образуются острые выступы по наружному краю альвеолярного отростка. Наличие их является противопоказанием к протезированию. Протезирование при наличии костных выступов не приносит удовлетворения как больному, так и врачу.
Кроме того, в ряде случаев на консилиуме стоматологов - хирурга и ортопеда нужно решать вопрос об удалении экзостозов вестибулярного ската альвеолярного отростка и нижнечелюстных валиков.
Грубая травма альвеолярного отростка имела место у 39 обследуемых, что составило 14,1%. Чаще всего результатом её являлась неравномерная атрофия. Деформация альвеолярного отростка не позволяла проводить рациональную постановку искусственных зубов, обеспечивающую фиксацию протеза и его эстетические качества. Особенно вредна глубокая травма при удалении передних зубов, где эстетическая сторона вопроса занимает особое место. Мы наблюдали больных, у которых травма альвеолярного отростка при удалении зуба способствовала грубой деформации зубного ряда.
При отсутствии совместных действий стоматологов - хирурга и ортопеда может возникать неправильное положение имплантатов (отсутствие параллельно 189 сти в двух плоскостях), приводящее порой к пересечению внеальвеолярных опорных частей (головок).
Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают совсем невозможным протезирование. При зубоальве-олярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для антагонирую-щего протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что также затрудняет протезирование. Незначительные деформации окклюзионной поверхности могут не препятствовать протезированию. При глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной ортопедической подготовки.
Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняются путем повышения межальвеолярной высоты, укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов (ортодонтический метод), перемещения зубов накусочными аппаратами-протезами с предварительной ком-пактостеотомией (аппаратурно-хирургический метод), удалением выдвинувшихся зубов (хирургический метод) и специального протезирования. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего состояния.
Нужно также сказать о необходимости исправления зубочелюстных аномалий до протезирования, а не наоборот. Аномалии прикуса были обнаружены у 17 человек, что составило 6,18% всей группы обследованных. Среди данной патологии выявлены: дистальныи прикус - у 10 человек; мезиальный - у 1; открытый - у 1; глубокий - еще у 5 больных.
У 129 обследуемых (что составляет 46,9%) были сняты искусственные коронки, которые не отвечали требованиям, предъявляемым к ним. Так, коронки не имели анатомической формы, свойственной данному зубу, неплотно охватывали шейку зуба, вызывая атрофию десны. В образовавшуюся щель между коронкой и зубом проникала пища, вызьшая некроз твёрдых тканей зуба. Длинные коронки вызывали острый краевой пародонтит
