Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 12
1.1 Актуальность проблемы 12
1.2 Особенности течения хронического генерализованного пародонтита, развившегося на фоне сопутствующего сахарного диабета второго типа 13
1.3 Использование средств с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами в патогенетической терапии воспалительных заболеваний пародонта 20
1.4 Коррекция цинкдефицитных состояний как звено патогенетической терапии воспалительных заболеваний пародонта .31
1.5 Использование гексетидинсодержащих средств в комплексном лечении заболеваний пародонта 39
Глава II Материалы и методы исследования 45
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 45
2.2 Методы клинического обследования 48
2.2.1 Индексная оценка состояния полости рта 48
2.2.2 Методы функциональной диагностики пародонта 49
2.3 Методика комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом с использованием средств, обладающих антиоксидантными и антигипоксическими свойствами в сочетании с антисептиками 52
2.4 Экспериментальные методы исследования 55
2.4.1 Сравнительная оценка эффективности мексидола и ацизола при лечении экспериментального генерализованного пародонтита 56
2.4.2 Сравнительная оценка эффективности мексидола и ацизола при травматическом поражении пародонта 59
2.5 Методы статистической обработки 61
Глава III Результаты исследований и обсуждение 62
3.1 Лабораторное исследование воздействия препаратов с антиоксидантными и антигипоксическими свойствами на течение воспалительных заболеваний пародонта 62
3.1.1 Динамика биохимических и гистологических показателей при лечении экспериментального пародонтита 62
3.1.2 Гистологическая картина и динамика показателей воспалительного процесса в крови крыс при лечении экспериментального травматического поражения пародонта 67
3.2 Результаты обследования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне сахарного диабета 2 типа 73
3.2.1 Динамика изменения клинической картины пародонтита 73
3.2.2 Динамика изменения показателей кровотока в процессе лечения 83
Заключение 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Особенности течения хронического генерализованного пародонтита, развившегося на фоне сопутствующего сахарного диабета второго типа
- Использование гексетидинсодержащих средств в комплексном лечении заболеваний пародонта
- Динамика биохимических и гистологических показателей при лечении экспериментального пародонтита
- Динамика изменения показателей кровотока в процессе лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Важной причиной в возникновении и развитии хронического генерализованного пародонтита являются нарушения в системе регуляции окислительно-восстановительных превращений (Вол'ожин А.И., 2002; Петрович Ю.А., 2005; Грудянов А.И., 2007). Для окислительного стресса, в первую очередь, характерно нарушение в соотношении анти- и прооксидантных систем в сторону повышения активности последней (Орехова Л.Ю., 2002; С. С. Tsai, Н. S. Chen, 2005, Бабаниязов Х.Х., 2007).
Имеющиеся данные о патогенетической роли перекисного окисления липидов свидетельствуют о целесообразности антиоксидантной и антигипоксической терапии, направленной на модификацию локальных процессов в пораженном пародонте с целью ликвидации их деструктивного влияния на ткани (Дмитриева Л.А., 2004; Яснецов В.В., 2004; Янушевич 0.0.,2005). Такая модифицирующая терапия в современных условиях рассматривается как третий фундаментальный компонент комплексного лечения заболеваний пародонта наряду с профессиональной гигиеной и антимикробной терапией (Немецкая Т.И., Сухова Т.В., 2000; Кречина Е.К., 2001, Максимовский Ю.М., 2002).
Лечение заболеваний пародонта постоянно совершенствуется, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые являются следствием системной гипоксии (Bartold P.M., Marshall R.I., 2003; Цепов Л.М., 2006; Williams R.C., Barnett A.H., 2008). Давно известна связь диабета с риском развития и степенью тяжести заболеваний пародонта (Straka М., 2002; Лебеденко И.Ю., 2004). В механизме дистрофических изменений в пародонте при сахарном диабете лежит диабетический ацидоз, ангиопатии и угнетение белкового синтеза (Логинова Н.К., 2005). Усиливаются процессы анаэробного гликолиза, что снижает кислородный запрос тканей, а это в свою очередь усиливает гипоксию (Sonoki К., Nakashima S., 2006). Сахарный диабет, так или иначе, затрагивает все основные составляющие этиологии и патогенеза генерализованных заболеваний пародонта: бактериальную /
инвазию, защитные свойства организма и тканей пародонтального комплекса, репаративные свойства последних, кровообращение и метаболизм в них (Ricardo F.A., 2006). Пародонтит у больных сахарным диабетом встречается в 100 % случаев, протекает агрессивно, трудно поддается современным классическим методам лечения. Известно, что коррекция пародонтального статуса у пациентов с сахарным диабетом и метаболический контроль заболевания имеют прямое взаимоусиливающее действие (Иванов B.C., 2001).
Роль цинка в физиологических процессах и его влияние на патологические состояния хорошо изучена. Являясь одним из 15 жизненно необходимых микроэлементов, цинк входит в структуру активного центра нескольких сотен металлоферментов (Скальный А.В., 2003).
Особый интерес представляют работы по изучению роли цинка в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта (Saxton С. А., 1986). Дефицит цинка приводит к грубым деструктивным изменениям тканей пародонта, вызывает гиперкератотические изменения слизистой оболочки спинки языка (Orbak R., Kara С, 2007). Известно об ингибирующем действии цинксодержащей зубной пасты в отношении микробной биопленки (Наггар G. J., 2004; Korant B.D., 2007).
Установлено, что по причине плохого всасывания в кишечнике и чрезмерной экскреции почками дефицит цинка наблюдается у всех больных сахарным диабетом (el-Yazigi A, Hannan N, 2004 ). Цинк играет важную роль в функционировании поджелудочной железы, процессах связывания инсулина с гепатоцитами, синтезе липопротеинов. Недостаток этого элемента способствует развитию нарушения толерантности к глюкозе (Chausmer А.В.,1998, Лауритцен Т., 2003).
В связи с этим является актуальным сочетанное использование в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта препаратов с антиоксидантными, антигипоксическими свойствами (в том числе цинксодержащих препаратов) и антисептических средств.
Цель исследования: повышение эффективности лечения заболеваний пародонта путем включения в комплексную терапию современных средств, обладающих противогипоксантным, антиоксидантным действием и антисептиков.
Задачи исследования:
По данным морфологических исследований в сравнительном аспекте изучить влияние ацизола и мексидола на процессы заживления тканей пародонта в эксперименте.
По данным биохимических исследований определить влияние ацизола и мексидола на активность ферментов и скорость процессов перекисного окисления липидов в слюне опытных животных.
3. По данным гематологического исследования определить влияние ацизола
на показатели выраженности воспалительного процесса у лабораторных животных.
На основании лабораторных и экспериментальных исследований оценить перспективы клинического использования ацизола в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.
Определить целесообразность сочетанного применения антиоксидантов и антисептиков в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Разработать алгоритм сочетанного использования препаратов с антиоксидантными, антигипоксантными свойствами и антисептиков при лечении воспалительных заболеваний пародонта.
На основании данных ультразвуковой допплерографии оценить динамику показателей микроциркуляции тканей пародонта при хроническом генерализованном пародонтите до и в процессе лечения по предложенной схеме.
По данным клинического исследования определить результативность сочетанного использования мексидола с гексетидином, в том числе при сахарном диабете 2 типа.
9. Оценить продолжительность ремиссии при включении исследуемых препаратов в комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна исследования:
Впервые по данным экспериментальных морфологических исследований показано, что ацизол способствует снижению воспалительной клеточной инфильтрации и отека тканей, что значительно ускоряет процессы регенерации тканей пародонта.
Впервые по данным биохимических исследований установлено, что ацизол способствует заметному снижению скорости процессов перекисного окисления липидов и цитолиза в слюне опытных животных.
Впервые по данным гематологического исследования установлена положительная динамика показателей воспалительного процесса у животных, получавших ацизол.
Впервые на основании экспериментальных и лабораторных исследований показана перспективность включения ацизола в комплексную терапию воспалительных заболеваний пародонта.
Впервые в условиях эксперимента проведена оценка сравнительной эффективности мексидола и ацизола при лечении заболеваний пародонта.
Впервые изучена динамика изменений в тканях пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при комплексном лечении данного заболевания с применением препаратов мексидола игексетвдина,втомчислеупациентовссахарнь1м диабетом 2 типа.
Впервые установлена высокая эффективность сочетанного использования мексидола и гексетидинсодержащих препаратов в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, в том числе при сахарном диабете 2 типа.
Впервые разработаны практические рекомендации по сочетанному применению мексидола и гексетидинсодержащих препаратов в комплексной
терапии хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Практическая значимость работы.
На основании результатов клинического и функционального исследования разработан способ лечения хронического генерализованного пародонтита с применением лекарственных форм мексидола и гексетидинсодержащих препаратов, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Результаты клинического и функционального исследования показали высокую эффективность и безопасность метода лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием лекарственных форм мексидола и гексетидинсодержащих препаратов.
Разработанный способ комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита рекомендуется для широкого применения в практике терапевтической стоматологии, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
Основные положения, выносимые на защиту
1. На основании данных экспериментальных морфологических,
биохимических, гематологических исследований установлено, что ацизол
более эффективен при лечении воспалительных заболеваний пародонта по
сравнению с мексидолом.
2. Продемонстрированная высокая эффективность ацизола
обеспечивается влиянием цинка на различные звенья патогенеза
воспалительных заболеваний пародонта (путем включения в структуру
антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы, металлоферментов,
контролирующих репаративные процессы в организме, фермента ключевой
реакции биосинтеза гема, детоксицирующего действия в отношении
двуокиси углерода, ингибирующего эффекта в отношении микробной
биопленки).
3. Установлена целесообразность сочетанного применения средств с антиоксидаптными, антигипоксантньши свойствами и антисептиков в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита. Разработанная схема лечения хронического генерализованного пародонтита, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обеспечивает клиническую эффективность и стойкую ремиссию.
Личное участие автора
Автором лично была проведена серия экспериментов на 80 лабораторных крысах, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем было проведено моделирование воспалительных заболеваний пародонта, оценка влияния лекарственных средств на динамику воспалительных заболеваний пародонта в лабораторных условиях.
Автором лично проведено клиническое стоматологическое обследование и лечение 67 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и проанализированы результаты исследований.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Предлагаемый метод лечения внедрен в практику отделения терапевтической стоматологии и пародонтологии стоматологической клиники ФПДО, пародонтологического отделения КДЦ МГМСУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:
- XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ,
(Москва, 2007г)
- совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии
ФПДО, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и
гериатрической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ, отделения пародонтологии КДЦ МГМСУ, ЗАО НПП «Ацизол Фарма».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ, получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты исследований и обсуждение», заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 177 работ, из них 135 отечественных авторов и 42 иностранных. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 23 рисунками.
Особенности течения хронического генерализованного пародонтита, развившегося на фоне сопутствующего сахарного диабета второго типа
Давно известна связь диабета с риском развития и степенью тяжести пародонтита. Сахарный диабет - одно из самых тяжелых и распространенных соматических заболеваний, влияющих на состояние тканей пародонта и микробиоценоз полости рта [46, 170]. Это связано с повышенной подверженностью инфекции, заболеваниям иммунной системы, плохим заживлением ран или сочетанием этих факторов. По результатам исследований риск развития пародонтита у лиц страдающих сахарным диабетом в 2,8-3,4 раза выше, чем у лиц с не отягощенным анамнезом. Накопление в тканях пациента, страдающего диабетом, конечных продуктов неполного метаболизма углеводов влияет на целостность и функцию пораженных тканей, повреждая микроциркуляторное русло, мембранный транспорт клеток, и замедляя иммунную реакцию организма. Комплексный подход к лечению пародонтита и сахарного диабета положительно сказывается на состоянии здоровья пациента, улучшая контроль над гипергликемией и одновременно поддерживая эффективность пародонтологического лечения [16, 62, 77, 81, 102, 163, 170].
Сахарный диабет (СД) - широко распространенное заболевание. По данным ВОЗ, ежегодный прирост числа больных сахарным диабетом составляет 0,05% и их общее количество приближается к 1,6 млн. во всем мире, каждые 15 лет число таких больных удваивается. В России СД страдает около 8 млн. человек, что составляет около 7,56% населения [36]. По данным скрининговых исследований, в группах риска (ожирение, ишемическая болезнь сердца, гипертензия и др.), частота обнаружений скрытого или явного диабета в 2-3 раза больше регистрируемого по обращаемости. Таким образом, прогрессивное увеличение числа больных сахарным диабетом, осложнения указанного заболевания, трудности лечения являются не только медицинской, но и социальной проблемой [130].
Сахарный диабет — хроническое заболевание, характеризующееся тяжелыми нарушениями обмена веществ и ранним возникновением ангиопатий [24, 89]. При этом важная роль в патогенезе сосудистых осложнений отводится окислительному стрессу [15]. В первую очередь и наиболее тяжело поражаются те органы, в которых сосуды несут максимальную функциональную нагрузку [51]. Микроциркуляторное русло пародонта, являясь активной зоной гемодинамики организма, при диабете подвергается патологическим изменениям раньше и чаще, чем сосуды в других органах [117]. У больных сахарным диабетом обоих типов имеются значительные нарушения микроциркуляции [45]. У пожилых людей СД возникает на фоне множественной соматической патологии (ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и др.) [114]. Пародонтит у больных сахарным диабетом встречается в 100 % случаев, протекает агрессивно, трудно поддается современным классическим методам лечения. У больных происходят нарушения в системах общего и местного иммунитета [43]. Диабетические нарушения обмена могут приводить к развитию остеопороза и остеолиза, что еще больше способствует поражению пародонта [18].
Диабет, так или иначе, затрагивает все основные составляющие этиологии и патогенеза генерализованных заболеваний пародонта: бактериальную инвазию, защитные свойства организма и тканей пародонтального комплекса, репаративные свойства последних, кровообращение и метаболизм в них [24, 65, 160, 171].
У больных диабетом имеет место отличие всех клинико-лабораторных показателей (сухость и пастозность слизистой оболочки рта, гипосаливация, способствующая росту зубного налета, увеличение общей фибринолитической активности слюны, повышение кровоточивости десен), характеризующих состояние пародонта у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с таковыми у лиц без соматической патологии [21], увеличение частоты заболеваний пародонта и более высокая интенсивность его поражения, мало зависимая от возраста и пола обследованных [147, 160, 171]. Однако в исследованиях некоторых европейских авторов не отмечается существенных различий в распространенности заболеваний пародонта у молодых лиц, больных СД, и лиц без этого заболевания [143]. В зубном налете у больных сахарным диабетом при бактериальном исследовании в 85,9% обнаруживается зеленящий стрептококк, в 15,1% — золотистый стафилококк, в 18,9% — грибы рода Candida. Микрофлора патологических зубодесневых карманов у больных сахарным диабетом более вирулентна, чем у здоровых людей, при исследованиях находили большое количество микрофлоры, не фагоцитированной клетками [6]. Снижается резистентность слизистой оболочки к микрофлоре [65].
В механизме дистрофических изменений в пародонте при сахарном диабете лежит диабетический ацидоз, ангиопатии и угнетение белкового синтеза [65]. Усиливаются процессы анаэробного гликолиза, что снижает кислородный запрос тканей, а это в свою очередь усиливает гипоксию.
Существует предположение, что при диабете увеличивается поражаемость пародонта у больных старше 35 лет. Отмечается [133], что особенно неблагоприятное воздействие на пародонт оказывают частые колебания уровня глюкозы в крови. Известно, что существует прямая зависимость между уровнем глюкозы в крови и степенью выраженности воспаления. Последнее обстоятельство имеет существенное значение и для поражений пародонта у лиц с инсулиннезависимым диабетом.
А.П. Канканян и В.К. Леонтьев (1998г.) отмечают, что при первом типе СД заболевания пародонта возникают раньше и поэтому чаще достигают выраженных, деструктивных форм. Вместе с тем по мере увеличения длительности СД риск развития пародонтита также увеличивается в той же пропорции, что и риск развития других осложнений диабета (ретинопатия, нефропатия). Риск развития заболеваний пародонта резко возрастает при неудовлетворительном метаболическом контроле диабета.
Указывая на возможные механизмы увеличения риска развития заболеваний пародонта при сахарном диабете, эти же авторы подчеркивают, что васкулярные расстройства обусловлены увеличением толщины базальной мембраны микрососудов, их облитерацией, ведущей к ишемизации тканей с нарушениями репаративнои регенерации и защитных механизмов. Бактериальная колонизация и инвазия при сахарном диабете усилены, хотя патогенная микрофлора при СД и без него одинакова. Хемотаксис и фагоцитарная способность нейтрофилов, отражающие дисфункцию нейтрофилов, могут быть подавлены, особенно при неудовлетворительном метаболическом контроле заболевания. Синтез коллагена при СД подавлен, а его распад под действием коллагеназ усилен; снижены рост и пролиферация фибробластов, ингибировано образование ими матрикса костной ткани [50].
Возможно, имеют место и другие механизмы системного (например, другие эндокринные нарушения) и локального характера, ассоциированные с сахарным диабетом и участвующие в поражении пародонтального комплекса. Так, отмечается [12], что у лиц, болеющих СД менее 5 лет, возрастает активность антиоксидантных ферментов; у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет — на фоне увеличения процессов пероксидации наблюдается относительное снижение активности супероксиддисмутазы и каталазы. У больных тяжелой формой ИЗСД имеет место значительная интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ).
В процессе воспаления происходит чрезмерная генерация активных форм кислорода (АФК), усугубляющих течение заболеваний пародонта [15, 24,117]. В ходе исследования уровня ПОЛ в десневой жидкости и слюне, а так же определения глутатиона и степени активности глутатионпероксидазы в слюне пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом были получены результаты, так же свидетельствующие о повышенном уровне ПОЛ и снижении концентрации глутатиона. После комплексного лечения, на фоне статистически значимого (р 0.05) улучшения клинических параметров (сравнивали индекс зубного налета, гингивальный индекс, исследовали уровень прикрепления, глубину пародонтальных карманов и объем десневой жидкости), отмечалось существенное снижение в десневой жидкости уровня ПОЛ, увеличение концентрации глутатиона (р 0.001). Авторы указывают на взаимную зависимость состояния тканей пародонта и уровня ПОЛ и концентрации глутатиона [141].
Безотносительно к форме сахарного диабета у большинства пациентов в течение 10-15 лет морфологические изменения могут быть обнаружены в базальных мембранах мелких сосудов (микроангиопатия) [89].
Патология пародонта при сахарном диабете является локализованным проявлением диабетической микроангиопатии. Диабетическая микроангиопатия представляет собой диффузный генерализованный патологический процесс, поражающий всю микрососудистую систему организма [44]. У больных выявлены гиперкоагуляционные нарушения: выражены процессы внутрисосудистого микротромбообразования и фибриноразрушения. Маркер повреждения сосудистого эндотелия - фактор Виллебранда - значительно увеличен [70].
Использование гексетидинсодержащих средств в комплексном лечении заболеваний пародонта
Значительную роль в возникновении воспалительных заболеваний пародонта играет бактериальный зубной налет, причем основными пародонтопатогенами являются факультативные анаэробы Actinobacillus actinomycetemcomitans, облигатные анаэробные группы Bacteroid.es — род Prevotella, род Porphiromonas, а также грамположительные Peptostreptococcus, Streptococcus, Actinomyces [90, 109]. Учитывая этот факт, целесообразно включить в комплекс профилактических и лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта антисептические средства.
Более 40 лет с успехом применяются для лечения инфекционно-воспалительных и грибковых заболеваний полости рта препараты на основе гексетидина. В настоящее время в арсенале врачей имеются ополаскиватели для полости рта, спреи, содержащие гексетидин: Гексорал (Parke-Davis), Bactidol (Pfizer), Стоматидин (Bosnalijek), Гивалекс (Norgine Pharma), Oraldene (Warner Wellcome), Стопангин (IVAX-CR). Гексетидин входит в состав зубной пасты President эксклюзив (Бетафарма).
Гексетидин (Hexetidine - лат.) - 1,3-бис(2-Этилгексил)гексагидро-5-метил-5-пиримидинамин (Рис. 4) — производное пиримидина, является орофарингеальным антисептиком широкого антибактериального и фунгицидного спектра действия [101]. Это жидкость, растворимая в петролейном эфире, метаноле, бензоле, ацетоне, этаноле, н-гексане, хлороформе, практически нерастворимая в воде.
Механизм действия препарата включает местное антисептическое, противовоспалительное и дезодорирующее действие. Обладает местным гемостатическим, анальгезирующим, обволакивающим эффектами, ускоряет эпителизацию слизистой оболочки полости рта и глотки. После однократного применения действие продолжается 10-12 часов. Гексетидин абсорбируется на слизистой оболочке, где концентрация препарата сохраняется на протяжении 65-72 ч (Waltr G. et al., 1967). Он не проникает в кровоток, поэтому не оказывает системного действия. Данное лекарственное средство распределяется на слизистой оболочке полости рта и глотки и межзубных пространствах. Выводится медленно со слюной [115].
Препарат разрушает клеточную оболочку, способствуя гибели микроорганизмов, либо нарушает синтез необходимых для размножения микроорганизмов веществ. Антибактериальный эффект препарата обусловлен его способностью подавлять образование тиамина, который необходим для роста и размножения бактерий и грибов. Противогрибковая активность обусловлена нарушением образования соединений, формирующих мембраны грибка. Данное лекарственное средство проявляет выраженный антибактериальный эффект против ряда грамположительных и грамотрицательных штаммов микроорганизмов (стрептококки, стафилококки), фунгицидное действие в отношении грибов рода Candida, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp [101]. Как свидетельствуют приведенные в табл. 1 данные (Ashley, 1983), гексетидин эффективно ингибирует рост и размножение большинства исследованных штаммов бактерий и грибов [135].
Гексетидин в низких концентрациях проявляет выраженное бактерицидное действие в отношении наиболее, распространенных возбудителей воспалительных заболеваний полости рта [137]. В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании сравнивали клиническую эффективность 0,1% раствора гексетидина и плацебо. Установлено, что данный препарат обладает выраженным антибактериальным и противогрибковым эффектом, вызывает значительное подавление роста и размножения различных штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также грибов [174]. Проведенные клинические исследования подтвердили высокую эффективность гексетидина в лечении гингивита [168], афтозного стоматита, кандидоза полости рта [115, 134].
Была исследована эффективность гексетидина по отношению к грибам рода Candida (Hones D. et al., 1997). Подтверждена высокая фунгицидная активность препарата против 65 линий грибов этого рода [115]. Результаты исследования свидетельствуют о том, что гексетидин в концентрации 50-200 мкг/мл обладает выраженным противокандидозным действием. Известно, что большинство антибиотиков, уничтожая патогенную флору, одновременно разрушают и сапрофитные бактерии, тем самым активируя грибковую инфекцию, представленную в основном микроорганизмами рода Candida. В связи с этим весьма перспективным является применение препаратов на основе гексетидина, который одновременно проявляет антибактериальный и противогрибковый эффекты [19, 172].
С. Matula (1988г.) подтвердил высокую антибактериальную эффективность гексетидина в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов. Он установил, что данный препарат обладает более выраженной антибактериальной активностью, чем перекись водорода и этиловый спирт [157].
Необходимо отметить, что эффективность антибактериальных препаратов in vitro не всегда соответствует таковой in vivo. Это можно объяснить различием генотипического, фенотипического профилей выражения биопленки и планктонических бактерий, отличием физиологических процессов. Результаты исследования влияния гексетидина на модель биопленки [137], в том числе на цюрихскую модель [136, 167], а так же клинические исследования [149,. 153, 168, 173] доказывают прекращение развития и созревания микробной биопленки, угнетение бактериального метаболизма внутри микроколоний, подавление функций матрикса биопленки: Активность гексетидина: in vivo приближается к таковой in vitro: [158j 167], что открывает широкие возможности для его применения в клинической практике: Guiliana G. etal., (1997) установили, что гексетидин входе 28-дневного применения эффективно предупреждает образование зубного налета и кровоточивость десен [115]. Также было установлено, что данный препарат уменьшает адгезию грибов рода Candida albicans к эпителиальным клеткам: слизистой оболочки полости рта, проявляя: выраженный профилактический эффект в предупреждении развития грибковой инфекции (Hones D. et al., 1997).
В ходе клинических исследований [137, 167] были определены дозировки и кратность использования гексетидина у больных с бактериальными и грибковыми поражениями слизистой оболочки полости рта и глотки: 0,1 - 0,2 % раствор гексетидина 3-5 раз в сутки в виде ротовой ванны в течение 1 минуты. Приведенные данные подтверждают, что гексетидин является хорошо изученным, препаратом, применение, которого в стоматологии обосновано многочисленными: научными исследованиями [39, 120, 121, 150, 155, 156]. Многолетний опыт успешного применения данного лекарственного средства свидетельствует о его высокой эффективности и безопасности [67, 101, 145]. Препарат хорошо переносится. При местном, применении гексетидина не отмечено его взаимодействия с другими лекарственными средствами.
Особо следует подчеркнуть, что действие препарата в комбинации с лекарственными средствами, содержащими цинк и фтор, усиливается по синергическому типу [146].
Имеющиеся в литературе достаточно противоречивые сведения о методах стоматологического лечения указанной категории больных являются обоснованием разработки патогенетически обоснованных принципов лечения заболеваний пародонта. Совместно с коррекцией и контролем гипоксических состояний в комплекс лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта необходимо включать антисептические препараты. Исследования сочетанного применения антигипоксантов и противомикробных препаратов при заболеваниях пародонта у пациентов с сахарным диабетом второго типа не проводились, как и не оценивалось совместное влияние препаратов этих групп на патогенетически значимые параметры. Нет четкой схемы лечения указанной категории больных. Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования.
Динамика биохимических и гистологических показателей при лечении экспериментального пародонтита
У экспериментальных животных при создании модели пародонтита в течение 45 дней развивался комплекс дистрофических изменений (неравномерная резорбция кости альвеолярного отростка, разрушение кортикальной пластинки и губчатого вещества костной ткани, расширение костно-мозговых каналов), которые приводили к разрушению тканей пародонта, что наблюдается при генерализованном пародонтите у человека. Визуально отмечали гиперемию, отечность и кровоточивость десен, подвижность зубов. На нижних резцах отмечалось большое количество мягких зубных отложений (Рис.13).
Важным показателем развития пародонтита является снижение в десне уровня оксипролина — специфической аминокислоты фибриллярного белка коллагена, образующего основу межклеточного вещества соединительной ткани. Переокисленная диета значительно снижала уровень оксипролина, а применение обеих препаратов повышало содержание оксипролина в десне до нормы.
Содержание животных на диете с переокисленным подсолнечным маслом вызывало достоверное увеличение скорости процессов пероксидации липидов в слюне: увеличивалось содержание МДА, снижался уровень антирадикальной защиты — каталазы. Увеличивался уровень ЩФ, что можно рассматривать как результат цитолиза. Назначение сравниваемых препаратов снижало уровень процессов ПОЛ и, цитолиза, что благоприятно сказывалось на регенерации тканей пародонта (Табл.5).
Прямые доказательства наличия выраженного патологического процесса в тканях пародонта в первой опытной группе животных были получены на основании гистологических исследований.
У всех исследованных животных этой группы наблюдались наличие патологического десневого кармана, неравномерная резорбция костной ткани с замещением ее грануляционной. В пользу развития тяжелой стадии пародонтита у животных, получавших переокисленное подсолнечное масло, свидетельствовала степень выраженности резорбций-межзубных перегородок. Она достигала 2/3 своей величины, что сопровождалось образованием глубоких пародонтальных карманов.
Микроскопическое исследование гистопрепаратов показало наличие выраженной воспалительной реакции пародонта крыс. Клеточная инфильтрация определялась как под сохранившимися зонами эпителиальной выстилки кармана, так и в глубоких слоях периодонта (Рис.15).
Отмечалась значительная лейкоцитарная инфильтрация, особенно в глубоких слоях слизистой оболочки и периваскулярных отделах. Воспалительный инфильтрат был представлен лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. В просветах микрососудов наблюдалась агрегация (сладжирование) эритроцитов. Волокна соединительной ткани были дезорганизованы.
В группе животных, где проводилось лечение мексидолом, выздоровление наступало на 8 - 10 сутки лечения. Анализ микропрепаратов, изготовленных из биоптатов, выявил заметное снижение воспалительной реакции пародонта крыс. Однако наряду с этим сохранялось повышенное количество внутриэпителиально расположенных лейкоцитов и дезорганизация соединительной ткани.
На 5 - 7 сутки лечения ацизолом слизистая оболочка десны приобретала бледно-розовую окраску, нормальную консистенцию, плотно охватывала зубы (Рис. 14).
Анализ гистологических препаратов выявил выраженное снижение воспалительной клеточной инфильтрации и отека тканей слизистой оболочки десны (Рис. 15).
Динамика изменения показателей кровотока в процессе лечения
При исследовании уровня капиллярного кровотока методом ультразвуковой допплерографии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести выявлены умеренные изменения гемодинамики, выражающиеся в снижении показателей линейных и объемных скоростей кровотока в микрососудах. Так максимальная систолическая скорость кровотока Vas снижена на 10% по сравнению с нормой. Конечная диастолическая скорость Vakd была снижена на 37%, средняя линейная скорость Vam - на 28%. Объемная максимальная систолическая скорость Qas была достоверно снижена на 9%, объемная средняя скорость Qam — на 25% по сравнению с нормой.
При пародонтите средней и тяжелой степеней изменения гемодинамических показателей тканевого кровотока приобретали выраженный характер: значение максимальной систолической скорости Vas было снижено на 41% при средней степени и на 65% при тяжелой степени, значение конечной диастолической скорости - на 51% и 73% соответственно, средней линейной скорости - на 58% и 75% соответственно по сравнению с таковыми в клинически здоровом пародонте. Наблюдается также выраженное снижение объемных скоростей. Снижение объемной максимальной систолической скорости кровотока Qas составило 42% при средней степени и 68% при тяжелой, снижение средней скорости Qam — на 60% и 75% соответственно по сравнению с таковыми в интактном пародонте. Обнаруженное замедление тканевого кровотока обусловлено значительными воспалительными-изменениями в тканях десны, которые сопровождаются явлениями стаза в микрососудах и резким снижением уровня перфузии тканей десны кровью.
Индекс пульсации, отражающий упруго-эластические свойства-сосудистой стенки, при пародонтите легкой и средней степени превышал показатель нормы в среднем на 27 и 33% соответственно. Такая динамика индекса обусловлена, по-видимому, микроциркуляторными особенностями пародонта, когда благодаря наличию множества артериоловенулярных анастомозов происходит перераспределение тока крови, и даже при выраженном воспалении сохраняются компенсаторно-приспособительные механизмы регуляции тканевого кровотока. Однако при- пародонтите тяжелой степени его значения снижались на 23%, что говорит о резком нарушении компенсаторно-приспособительных механизмов в регуляции тканевого кровотока при хроническом выраженном воспалении в пародонте. Индекс периферического сопротивления (RI) по мере усиления степени тяжести пародонтита возрастал на 18%) при легкой степени, на 22%) при средней и на 24,5% при тяжелой степени соответственно. Нами было дополнительно проведено допплеровское исследование 10 практически здоровых людей в возрасте 40 — 45 лет для определения нормативных значений гемодинамики тканей пародонта (Таб. 11).
Приведенные данные характеризуют грубое и статистически значимое с высокой степенью достоверности нарушение кровоснабжения тканей пародонта и свидетельствуют о наличии воспалительных изменений. В пользу того, что обнаруженные микроциркуляторные изменения носят воспалительный характер, свидетельствует одновременное снижение линейной и объемной скоростей и соответственные изменения индексов пульсации и сопротивления. Подобное изменение показателей обусловлено развитием гипоксии в тканях пародонта.
Известно, что сахарный диабет, особенно в декомпенсированном состоянии существенно осложняет течение и лечение заболеваний пародонта. Однако достоверных различий в гемодинамике пародонта у пациентов без сопутствующего сахарного диабета и пациентов с компенсированным сахарным диабетом 2 типа не наблюдается, о чем свидетельствуют известные данные более ранних исследований (Т.И.Ибрагимов, И.Ю.Лебеденко, С.Д.Арутюнов, 2005 г.). По данным этих же исследователей у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом I и II типа показатели гемодинамики снижены в 3-4 раза. Поэтому наличие у пациентов сахарного диабета в декомпенсированном состоянии было одним из критериев исключения пациентов из исследования.
Исследователями Е. К. Кречиной и Э. Н. Рахимовой был проведен анализ средних значений параметров УЗДГ в зависимости от диагноза, который позволил установить коэффициенты корреляции скоростных характеристик кровотока. Согласно этим исследованиям коэффициент корреляции Пирсона максимальной систолической скорости кровотока Vas равен 0,61 (KPirson(x»Vas)=0,61). Столь выраженные корреляции Vas с диагнозом подтверждают наибольшую значимость этого показателя в диагностическом плане. Авторы рекомендуют в качестве параметра, достоверно характеризующего величину скорости тканевого кровотока в тканях десны использовать значения Vas, утверждая, что эта величина достаточно сильно зависит от диагноза и надежно измеряется.
При исследовании уровня капиллярного кровотока методом ультразвуковой допплерографии в процессе лечения выявлены позитивные сдвиги в характере микроциркуляции тканей пародонта (Таб.12).
Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о повышении линейных скоростей кровотока, причем динамика показателей у пациентов групп М и МГ лучше по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы. Улучшение микроциркуляции в опытных группах отмечается у всех пациентов независимо от степени тяжести пародонтита, в то время как показатели в контрольной группе свидетельствуют о неполном купировании процессов воспаления. Вместе с тем у пациентов контрольной группы диапазон параметров, характеризующих микроциркуляцию тканей пародонта шире, чем диапазон параметров у пациентов опытных групп, и в ряде случаев достоверных различий между сравниваемыми группами не наблюдается. Тем не менее, по значению средних величин группы имеют существенные различия, доказывающие преимущественное положительное влияние сочетанного применения антиоксидантов и антисептических препаратов на динамику пародонтита.
Через 1 месяц от начала лечения у всех пациентов группы МГ наблюдается нормализация показателей микроциркуляции тканей пародонта. В группе М при сравнении показателей через 14 дней и 1 месяц после начала лечения нет достоверных различий, хотя и имеется тенденция к нормализации. У пациентов контрольной группы сохраняются пониженные значения линейных и объемных скоростей.
В условиях кислородного голодания тканей микробный фактор усугубляет течение хронических заболеваний пародонта, таким образом, сочетанное использование антигипоксантных и антисептических препаратов является патогенетически оправданным, так как доказано взаимное усиление положительных свойств этих лекарственных препаратов.
Клинические исследования, описанные в данной главе, демонстрируют следующие клинические примеры.
Клинический случай №1. Пациент А., 56 лет, сахарный диабет 2 типа с 2001 года (6,8 - 8,3 ммоль/л). Предъявлял жалобы на кровоточивость десен, болезненные ощущения в них, подвижность зубов, затрудненное пережевывание пищи. Со слов пациента, периодически лечился у пародонтолога (снятие зубных отложений). Объективно: слизистая оболочка десен цианотичная, отечная, легко кровоточит при зондировании, имеются обильные над- и поддесневые зубные отложения (Рис. 23).
