Введение к работе
Актуальность темы исследования. Кариес считается наиболее распространенным заболеванием твердых тканей зубов, относящимся к так называемым «патологиям цивилизации», стоящим в одном ряду с патологией пародонта (ВОЗ, 2004) и поражающим население всех возрастных групп (Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2003; Окушко В.Р., 2009 и др.). Так, по данным Кузьминой Э.М. (2006), показатель распространенности заболевания во временном прикусе у детей в возрасте 6 лет достигает 73%, а интенсивности 4,76, осложнения кариеса зубов у детей до 3 лет составляют 84%. По данным анализа эпидемиологического стоматологического обследования в регионах России стоматологический статус 78% детей в возрасте 12 лет характеризуется поражением постоянных зубов кариесом, в 15-летнем возрасте этот показатель достигает 88% и 100% — в отдельных регионах (Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М. с соавт., 2009). Высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов, обусловленные многочисленностью факторов риска возникновения и развития заболевания, способствуют развитию и росту числа его острых, прогрессирующих форм, осложнений со стороны пульпы и периодонта, формированию очагов хронической одонтогенной инфекции.
Доказано, что в возникновении и развитии кариеса зубов, его острых форм активное участие принимают механизмы, формирующие дисбаланс факторов местного иммунитета полости рта с тенденцией к угнетению его уровня (Овруцкий Г.Д., 1999; Кузьмина Д.А. с соавт., 2010) на фоне снижения иммунобиологической резистентности организма в результате перенесенных и сопутствующих заболеваний, влияния неблагоприятных факторов внешней среды, десинхронозов и стрессовых нагрузок. Следствием подобных изменений является снижение резистентности твердых тканей зубов и обусловленное возникновение и развитие кариеса, преимущественно, его острых форм.
Внедрение новых технологий и материалов в оперативно–восстановительный этап лечения кариеса зубов способствовало значительному улучшению адгезивных и эстетических характеристик вмешательства, предоставило возможность для более раннего его осуществления (Пахомов Г.Н., Леонтьев В.К., 2003; Рощина Н.Н, Ерохина Ю.Б., 2010; Рабинович И.М., Величко И.В., 2012; Gopikrishna, V. et al., 2009; Daniel W. Boston, 2010; Bortolotto T., 2011; Aschenbrenner C.M. et al., 2012). Однако, такое стремительное развитие стоматологии за последние двадцать лет в области разработки и применения новых материалов и технологий явилось причиной смещения акцента с позиции общеврачебного подхода к терапии заболевания на, преимущественно, локальные, прикладные позиции. Результатом подобного смещения явилось увеличение прироста кариеса, прогрессирование патологического процесса с развитием осложнений, связанное не только с низкой эффективностью реставрационного лечения, но и с отсутствием комплексного построения лечения. Такая обусловленность закономерно выявляется у пациентов групп риска возникновения и развития заболевания, что требует «своевременного выявления таких пациентов» и формирования дифференцированного подхода к лечебно–диагностическим мероприятиям «без снижения достигнутого уровня эстетического реставрирования» (Максимова О.П., Рыбникова Е.П., Петлев С.А., 2004). Несмотря на достигнутые успехи в получении современной модели возникновения и развития кариеса зубов, разработанные протоколы лечения больных, все еще остаются недостаточно ясными алгоритмы проведения патогенетической терапии. Это определяет актуальность повышения эффективности лечения больных кариесом зубов, нуждающихся в патогенетическом воздействии, посредством разработки и внедрения алгоритмов патогенетической терапии.
Степень разработанности актуальности темы исследования. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, освещающей вопросы оказания лечебно–профилактической помощи больным кариесом зубов, позволил сделать вывод о недостаточной изученности патогенетически обусловленной значимости местного иммунитета полости рта в системе мероприятий комплексного лечения. Немногочисленные разрабатываемые направления в разделе «кариесология» касаются, преимущественно, оперативно–восстановительного этапа, и характеризуются этиотропной значимостью. В «Протоколе ведения больных. Кариес зубов» представлены единые, базовые требования к порядку диагностики и лечения больных с кариесом зубов в соответствие с рубрикацией МКБ-10 на основании топографических критериев поражения зубов кариесом (независимо от степени поражения), и воздействия на микробные факторы, обусловливающие процесс деминерализации (соответственно — устранение микроорганизмов с поверхности зубов и проведение реминерализирующей терапии), и не учитывается течение заболевания, обусловленное состоянием местного иммунитета полости рта. Это, в свою очередь, объясняет отсутствие мер, направленных на патогенетически обусловленные предикторы, определяющие течение заболевания.
Таким образом, недостаточная разработанность научно обоснованных положений патогенетического ведения больных кариесом зубов обусловила необходимость совершенствования патогенетической терапии кариеса и определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности патогенетического звена комплексной терапии кариеса зубов посредством обоснования, разработки и внедрения алгоритмов патогенетического ведения больных кариесом зубов.
Задачи исследования:
1. Изучить заболеваемость кариесом зубов подростков по показателям распространенности и интенсивности; оценку, проводимую врачами–стоматологами, нуждаемости в патогенетической терапии больных кариесом зубов.
2. Оценить методы патогенетического ведения больных кариесом зубов: частоту применения методов патогенетической терапии кариеса зубов, определяемые медицинские показания к ним (в рамках диагностических приемов) врачами–стоматологами учреждений здравоохранения.
3. Изучить состояние местного иммунитета полости рта в рамках оценки стоматологического статуса больных с различными формами кариеса зубов.
4. Изучить влияние на состояние местного иммунитета полости рта, показатели стоматологического статуса больных кариесом зубов препаратов патогенетической направленности.
5. Разработать основы определения показаний к проведению патогенетической терапии и алгоритмы проведения патогенетической терапии кариеса зубов.
6. Определить клиническую эффективность применения разработанных основ и алгоритмов патогенетического ведения больных, страдающих кариесом зубов.
7. Внедрить в клиническую терапевтическую стоматологию разработанные основы определения показаний к проведению и алгоритмы проведения патогенетической терапии кариеса зубов.
Научная новизна. Впервые получены новые данные о роли цитокинового профиля смешанной слюны, как одной из характеристик местного иммунитета при кариесе зубов: установлена закономерность формирования уровней цитокинов IL-8, IL–10 и sIgA в смешанной слюне больных кариесом зубов и практически здоровых лиц, а также изменений уровней этих предикторов при проведении патогенетической терапии в составе комплексного лечения.
Обоснован дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии при различном течении кариеса зубов на основе изучения патогенетически обусловленных предикторов возникновения и развития заболевания, ведущим из которых является уровень местного иммунитета полости рта.
На основе экспертного анализа данных содержания медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей–стоматологов впервые проведена оценка формирования врачами–стоматологами медицинских показаний к патогенетической терапии кариеса зубов, частоты применения врачами–стоматологами методов патогенетической терапии.
На основании полученных сведений о ведении больных кариесом зубов, о структуре пораженности зубов кариесом показана необходимость оптимизации оказания терапевтической помощи больным посредством повышения эффективности патогенетического звена комплексной терапии.
Определена эффективность дифференцированной патогенетической терапии кариеса зубов с включением фармакологически опосредованной коррекции местного иммунитета полости рта. Разработаны основы определения показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов с учетом предикторов заболевания, оказывающих влияние на его течение, и алгоритмы проведения патогенетической терапии с учетом течения заболевания в рамках оптимизации качества оказания терапевтической помощи больным кариесом зубов.
На основе впервые проведенного анализа состояния предикторов кариеса зубов, патогенетически обусловленного влияния местного иммунитета полости рта, а также анализа данных повторной экспертной оценки медицинских карт стоматологических больных и анкетного интервьюирования врачей–стоматологов определена клиническая эффективность применения разработанных основ и алгоритмов.
Теоретическая и практическая значимость. Разработано научно–методическое обоснование совершенствования качества патогенетического ведения больных кариесом зубов. Изучена значимость цитокинового профиля смешанной слюны (IL-8, IL-10), являющегося одной из характеристик местного иммунитета полости рта, как патогенетического звена кариеса зубов. Представлена характеристика диапазона условной нормы цитокинового профиля (IL-8, IL-10) смешанной слюны. Результаты изучения уровней цитокинов IL-8, IL-10 и sIgA в смешанной слюне больных с различным течением кариеса зубов представили теоретическое обоснование разработки дифференцированного подхода к проведению патогенетической терапии кариеса зубов.
Результаты работы представили сведения о тактике врачей–стоматологов при планировании и проведении лечебно–профилактической помощи больным кариесом зубов. Полученные сведения в совокупности с результатами клинико–лабораторной оценки стоматологического статуса легли в основу разработки методического обеспечения по формированию медицинских показаний к проведению патогенетической терапии кариеса зубов и проведению патогенетической терапии.
Предложен метод оптимизации патогенетического звена комплексной терапии кариеса зубов на основе сублингвально опосредованной коррекции местного иммунитета полости рта — патент на изобретение Способ лечения и профилактики кариеса зубов 2448710.
Результаты настоящего исследования послужили обоснованием для разработки и внедрения в деятельность врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности научно–методического обеспечения: учебно–методические пособия «Показания к патогенетической терапии кариеса зубов» (Казань, 2011), «Местная фармакотерапия кариеса зубов» (Казань, 2011), «Алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов» (Казань, 2011, утв. ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России от 27.05.2013), где представлены положения по формированию показаний к патогенетической терапии кариеса с учетом выявления факторов предикторной значимости, характеристика средств и методов патогенетической терапии, последовательно изложены приемы патогенетической терапии заболевания с учетом его течения, что существенно повысило эффективность ведения больных кариесом зубов.
Научно–методическое обеспечение внедрено в деятельность учреждений здравоохранения различных форм собственности: стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Детская стоматологическая поликлиника № 1», МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Детская стоматологическая поликлиника № 3», МУЗ (в настоящее время — ГБУЗ) «Стоматологическая поликлиника № 7», стоматологического отделения МУЗ (в настоящее время — ГАУЗ) «Городская поликлиника № 18», стоматологического отделения ЦРБ Алексеевского р–на РТ (в настоящее время — ГАУЗ «Алексеевская центральная районная больница»), частных стоматологических клиник (ООО): «Улыбка», «Энже», «Бизон», стоматологического центра «Элит».
Материалы настоящих исследований используются в процессе проведения практических занятий, лекций, семинаров на кафедрах терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (в настоящее время — Министерства здравоохранения Российской Федерации), кафедре терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА, кафедре терапевтической стоматологии ФГБОУ ВПО «Чувашский Государственный Университет им. И.Н. Ульянова». Материалы учебно–методического пособия «Алгоритмы патогенетической терапии кариеса зубов» внедрены в учебный процесс на кафедре клинической стоматологии и имплантологии Института повышения квалификации ФМБА России.
Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач проведена совокупность клинико–лабораторных, вербально–коммуникативных методов исследования: двухэтапная экспертная оценка данных содержания 1779 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У), анонимного анкетного интервьюирования 128 врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности, клинико–лабораторное обследование 264 больных, получавших стандартное лечение и патогенетическую терапию в составе комплексного лечения кариеса зубов и 42 практически здоровых лиц. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики, определением статистической значимости различий между данными изучаемых показателей посредством расчета t–критерия Стьюдента (при вероятности безошибочной оценки 95% и более), метода корреляционного анализа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов, низкая эффективность лечения при формах, нуждающихся в патогенетическом воздействии, требуют разработки новых методов патогенетической терапии.
2. Выявленная динамика показателей местного иммунитета полости рта больных кариесом зубов является важной патогенетически обусловленной предикторной характеристикой заболевания и определяет дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии кариеса зубов.
3. Совершенствование патогенетического звена в системе мер оказания комплексной терапевтической помощи больным кариесом зубов должно осуществляться с применением новых методов патогенетической терапии, с учетом значимости состояния местного иммунитета полости рта, посредством его медикаментозной коррекции.
4. Повышение эффективности оказания терапевтической помощи больным, страдающим кариесом зубов, следует осуществлять, опираясь на дифференцированный подход к проведению патогенетической терапии, на основе разработанных алгоритмов патогенетической терапии.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов диссертационного исследования определяется использованием современных подходов к решению поставленных задач, достаточным материалом клинико–лабораторного и вербально–коммуникативного этапов исследования: планированием и проведением обследования 306 лиц (страдающих кариесом и практически здоровых), патогенетической и стандартной терапии 264 больных кариесом зубов, экспертной оценкой данных содержания 1779 медицинских карт стоматологических больных (учетная форма № 043/У) и анкетного интервьюирования 128 сертифицированных врачей–стоматологов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Применены информативные и воспроизводимые в условиях клинической терапевтической стоматологии методики оценки стоматологического статуса посредством оценки гигиенического статуса полости рта, резистентности твердых тканей зубов, клинической оценки качества реставрирования; современные информативные методики состояния местного иммунитета полости рта посредством ИФА, статистической обработки результатов диссертационного исследования на основе применения параметрических и непараметрических методов статистики, метода корреляционного анализа.
Основные положения диссертационной работы доложены на 7 Российских научно–практических конференциях (2009–2012 г.г.), 12 международных научно–практических конференциях, научно–практической конференции «Утробинские чтения» (Казань, 2009), Межрегиональной научно–практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Ижевск, 2010), на ХХII Международном конгрессе Здоровье и образование в ХХI веке «Научные и прикладные концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2011), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), ХХII Международном конгрессе Здоровье и образование в ХХI веке «Научные и прикладные концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2011), I Евразийском стоматологическом форуме, II стоматологическом конгрессе Приволжского Федерального Округа «Актуальные вопросы стоматологической службы ПФО», X Юбилейном Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (Пермь, 2013).
Апробация диссертационной работы проведена на заседании предметно–проблемной комиссии по стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 27 февраля 2013 года.
![Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4318/189915.png "Клинико-экспериментальное обоснование совершенствования ранней профилактики кариеса зубов у детей [Электронный ресурс] Сафина Роза Минабутдиновна")
