Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные аспекты диагностики и лечения различных форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита (обзор литературы)
1.1. Распространенность, этиология и патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита 12
1.2. Клинико-иммунологические и биохимические аспекты хронического воспаления слизистой оболочки полости рта 20
1.3. Принципы патогенетической терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита 25
Глава 2. Материалы и методы исследования зб
2.1. Общая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Клинические методы обследования 38
2.2.2. Бактериологические и вирусологические методы исследования 40
2.2.3. Исследование продуктов перекисного окисления липидов и антиокислительной активности слюны 43
2.2.4. Иммунологические исследования смешанной слюны 43
2.3. Методы лечения ХРАС 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Распространенность и особенности клинического течения хронического рецидивирующего афтозного стоматита 49
3.2. Результаты микробиологического и вирусологического исследования у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом 71
3.3. Свободнорадикальная активность и показатели антиоксидантной защиты слюны 78
ЗАКлинико-иммунологические сопоставления при различных формах хронического рецидивирующего афтозного стоматита . 87
ГЛАВА 4. Обсуждение принципов лечения больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом . 98
Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Указатель литературы
- Распространенность, этиология и патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита
- Бактериологические и вирусологические методы исследования
- Распространенность и особенности клинического течения хронического рецидивирующего афтозного стоматита
- Результаты микробиологического и вирусологического исследования у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последнего десятилетия проблеме профилактики и лечения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта уделяется значительное внимание отечественных и зарубежных исследователей [16, 36, 67, 68, 90, 95, 158, 174, 175]. Это, в первую очередь, обусловлено увеличением негативного влияния на организм человека иммунодепрессивных факторов окружающей среды, широким и не всегда обоснованным использованием медикаментов с антибактериальными свойствами [40-42, 66, 102,104, 132, 133, 140, 146].
В повседневной клинической практике, пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой оболочке полости рта (СОПР), представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении [92, 166]. Проблема усложняется еще и тем, что до настоящего времени каких-либо мер коммунальной профилактики болезней СОПР не разработано [33].
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) инфекционное заболевание, возникающее в результате взаимодействия трех основных факторов: микроорганизмов, макроорганизма и окружающей среды [66]. ХРАС характеризуется частым рецидивированием высыпаний на слизистой оболочке полости рта и обычно сопровождается нарушением целостности эпителия, местной воспалительной реакцией и выраженным болевым синдромом, ухудшающим качество жизни пациентов [74, 142, 158, 161,172].
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - считается одним из самых частых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Так, еще по данным А. И. Рыбакова и Г. В. Банченко (1978), он составлял 5% от всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. По мнению других исследователей около 20% населения страдает афтами в тот или иной период
жизни. Установлено, что возраст большинства больных колеблется от 20 до 40 лет. До полового созревания болеют одинаково часто лица обоего пола, но среди взрослых преобладают женщины [57].
В настоящее время в связи с отсутствием специальных эпидемиологических исследований данные о распространенности этого поражения слизистой оболочки полости рта в литературе практически не встречаются.
Этиология и патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита окончательно не выяснены. Установлено, что существенная роль в патогенезе хронических воспалительных процессов принадлежит состоянию микробиоценоза слизистой оболочки полости рта [19,134, 140, 154]. Доказано его участие в процессах обмена веществ, синтеза витаминов, формировании иммунного статуса и неспецифической резистентности. О роли желудочно-кишечной патологии и заболеваний печени в патогенезе ХРАС свидетельствуют клинические и экспериментальные данные [167, 169]. Широко обсуждается вопрос об аллергическом генезе заболевания [49, 99, ПО]. В то же время проблема свободнорадикальных процессов и-антиоксидантной защиты в слюне при данной патологии остается малоизученной. Известно, что нарушения иммунологического и свободнорадикального статуса могут влиять на течение и прогноз хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта [66, 79, 81, 84, 151].
Лечение ХРАС всегда представляет трудную задачу. Важными мероприятиями, обеспечивающими успех лечения, считается клинико-иммунологическое обследование больного с целью выявления, а затем лечения сопутствующей патологии, прежде всего заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, фокальной инфекции, инфекционной аллергии, ликвидация Т-клеточного дефицита, применение средств, модулирующих иммунное состояние больных, их неспецифическую реактивность и др. [21,
39,46,141,144].
Одним из направлений в лечении дисбиоза слизистых оболочек на современном этапе развития медицинской науки ученые считают применение препаратов симбионтной флоры и комплексных иммунотропных препаратов бактериального происхождения, которые действуют по принципу вакцин, например, имудона [60, 61, 89, 101].
Проблемой лечения ХРАС является достижение стойкой длительной ремиссии
В связи с этим изучение патогенетических механизмов рецидивирования ХРАС и разработка дифференцированных принципов терапии при этом является актуальной задачей современной стоматологии.
Цель исследования
Разработать дифференцированные принципы терапии, направленные на
коррекцию выявленных нарушений на основе результатов изучения
особенностей течения, состояния местного иммунитета,
свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом.
Задачи исследования
Выявить особенности клинического течения хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
Установить характер микробной флоры в полости рта при различном течении хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
Изучить состояние местного иммунитета по концентрации секреторного иммуноглобулина А, лизоцима и перекисного окисления липидов в ротовой жидкости (малоновый диальдегид, гидроперекиси, антиоксидантная активность) при различных формах ХРАС.
Определить взаимосвязь свободнорадикальных процессов с местными иммунными факторами защиты и их роль в возникновении и
течении хронического процесса у больных ХРАС.
5. Обосновать необходимость применения иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии больным ХРАС.
Научная новизна
Проведен многофакторный анализ преморбидного фона (наследственность, сопутствующая патология) у данной категории больных.
Установлены причины развития и рецидивирования хронического воспалительного процесса на слизистой оболочке полости рта и на основе этого разработаны принципы терапии и профилактики.
Обосновано применение в комплексном лечении больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом препаратов, направленных на коррекцию выявленных отклонений. Разработаны пути профилактики рецидивирования данного заболевания.
Практическая значимость
На основе изучения особенностей течения, состояния местного* иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите даны рекомендации по профилактике и лечению данного заболевания.
Разработанные принципы профилактики и лечения способствуют уменьшению частоты обострений возникновению стойкой длительной ремиссии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Течение хронического рецидивирующего афтозного стоматита сопровождается нарушениями антиоксидантной и иммунной защиты в полости рта, что проявляется повышением содержания первичных (гидроперекисей) продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и вторичных (малонового диальдегида), снижением антиокислительной активности, а также снижением уровня SIgA и лизоцима в ротовой
жидкости.
Существует корреляция показателей свободнорадикальных процессов и местного иммунитета с тяжестью и продолжительностью заболевания, выраженностью и характером дисбиотических нарушений.
Полученные результаты исследования обосновывают необходимость для повышения эффективности сочетать традиционное комплексное лечение больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом с иммунокорригирующей и антиоксидантной терапией, способствующей ускорению ликвидации местного воспалительного процесса и продлению ремиссии.
Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор - Г.М. Барер) Московского государственного медико-стоматологического университета в 2003-2007 гг. и на базе Государственного научного центра Института медико-биологических проблем РАН.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены 26 декабря 2007 года на совместном совещании сотрудников кафедры госпитальной терапевтической стоматологии и кафедры патофизиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Все исследования по теме диссертации выполнены соискателем лично или при его непосредственном участии. Им проанализированы результаты всех лабораторных исследований, проведен многофакторный анализ преморбидного фона у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, разработан дифференцированный принцип терапии для
коррекции местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне у таких больных. Осуществлена курация и наблюдение за пациентами.
Внедрение результатов работы
Предложенная тактика местного лечения больных ХРАС внедрена в клиническую практику на кафедры госпитальной терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава и в курс лекций для студентов 5-го курса стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 2 научные работы в журнале «Cathedra», рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
1 Барер Г.М., Ионов В.В. Особенности процессов пероксидации в полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите // Журнал «Cathedra».- 2007.- том 6.- №3.- С.42-45.
2. Барер Г.М., Ионов В.В. Состояние микробиоценоза слизистой полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите // Журнал «Cathedra».- 2007.- том 6.- №4.- С.24-27.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, методы исследования, 3 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 26 таблицами. Библиография включает в себя 91 источник отечественной и 88 зарубежной литературы.
Распространенность, этиология и патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся рецидивирующими высыпаниями афт с длительным течением и периодическими обострениями. Заболевание было описано в 1888 году Miculicz и Kummel, а затем в 1894 году Я. И. Трусевичем [7].
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), ВОЗ (Женева, 1995) ХРАС относится к классу К 12 (стоматит и родственные поражения) - К. 12.0 (рецидивирующие афты полости рта). В эту рубрику отнесены: афтозный стоматит (большой, малый), афты Бернара, рецидивирующий слизисто-некротический периаденит, рецидивирующая афтозная язва, герпетиформный стоматит [45].
В повседневной клинической практике, пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями СОПР, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении [47, 92, 111, 166]. Проблема усложняется еще и тем, что до настоящего времени каких-либо мер коммунальной профилактики болезней СОПР не разработано [15, 33].
Распространенность многих из существующих болезней СОПР увеличивается с возрастом людей [147]. Пожилые люди нередко страдают также хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, который, как правило, связывают с действием ряда неблагоприятных факторов. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - считается одним из самых частых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Так, еще по данным А. И. Рыбакова и Г. В. Банченко (1978), ХРАС составлял 5% от всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. Более того, Sircus (1957) на основании обследования больных, обращавшихся по поводу различных заболеваний в госпиталь города Шефельда, установил, что у 20% населения имелись проявления ХРАС в тот или иной период жизни, а по данным Arndt (1978), этот показатель составил 19% [57].
Установлено, что возраст большинства больных колеблется от 20 до 40 лет. До полового созревания болеют одинаково часто лица обоего пола, но среди взрослых преобладают женщины [7].
Д.М.Сулейманова (2002) в Семипалатинском регионе выявила ХРАС у 34,5% обследованных разных возрастных групп [75].
В настоящее время, в связи с отсутствием специальных эпидемиологических исследований, данные о распространенности этого поражения слизистой оболочки полости рта в литературе практически не встречаются.
Этиология и патогенез хронического рецидивирующего афтозного стоматита окончательно не выяснены. Так, еще Sallay и соавт. (1973) считали причиной заболевания аденовирус, Barile и соавт. (1963) - L-формы стафилококков. Scott (1935), Dietz (1950), Mathis (1956), Н.И. Антонова (1981) являются сторонниками вирусной природы болезни [4]. Начиная с 1937 года, после того как Alvarez установил у некоторых больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом повышенную чувствительность к пищевым продуктам, широко обсуждается вопрос об аллергическом генезе заболевания [49, 99, НО].
Так, с помощью кожных тестов у ряда больных рецидивирующим афтозным стоматитом была установлена повышенная чувствительность к различным бактериям. В дальнейшем с помощью внутрикожных проб выявлялась моно- и поливалентная аллергия к протею, стафилококку, стрептококку и кишечной палочке, в связи с чем значительную роль в патогенезе заболевания отводилась бактериальной аллергии. Однако следует отметить, что вывод об инфекционно-аллергической природе рецидивирующего афтозного стоматита только на основании результатов аллергических кожных проб не может считаться достоверным. Положительные кожные пробы с бактериальными аллергенами отмечаются у 20-40% здоровых лиц [130, 172].
Ряд авторов указывают на роль аутоиммунных процессов в патогенезе хронического рецидивирующего афтозного стоматита [130, 162, 165, 171]. Иммунофлюоресцентное микроскопическое исследование слизистой оболочки при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, позволило установить почти у половины больных свечение вдоль зоны базальной мембраны, а у одной трети - в области сосудистой стенки. Свечение было обусловлено третьей фракцией комплемента и отложениями фибрина, а иногда IgG и IgM. Эти данные позволили считать, что определенную роль в тканевых повреждениях при рецидивирующем афтозном стоматите играют выявленные циркулирующие иммунные комплексы.
Рецидивы хронического афтозного стоматита возникают на фоне дефицита Т-лимфоцитов периферической крови, причем оказалось, что левамизол не у всех больных стимулировал розеткообразующую функцию Т-лимфоцитов in vitro. В патогенезе ХРАС определенное значение может иметь так называемая перекрестная иммунная реакция, так как на слизистой оболочке полости рта и в кишечнике имеется бактериальная флора, и антитела, вырабатывающиеся на ее присутствие, могут по ошибке атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки из-за сходства их антигенной структуры с таковой у некоторых бактерий. Этим вполне молено объяснить образование афт как результат проявления феномена Артюса, а также значение желудочно-кишечной патологии, сопровождающейся нарушением баланса между организмом и бактериальной флорой, в происхождении хронического рецидивирующего афтозного стоматита [106, 149, 173].
Бактериологические и вирусологические методы исследования
У больных ХРАС проводили микробиологические исследования, а также определяли чувствительность микроорганизмов к противомикробным и противогрибковым препаратам и бактериофагам.
Диагноз дисбактериоз основывался на выделении и количественном определении основных видов микроорганизмов полости рта. Распределение больных по степени выраженности дис биотических сдвигов проводилась в соответствии с рекомендациями: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I-II, III, IV степени [57] (табл. 2.2).
Такое разделение пациентов позволяло дифференцированно подходить к диагностике и комплексному лечению повреждений слизистой оболочки полости рта при ХРАС, а при динамическом бактериологическом контроле прогнозировать течение заболевания.
Материал для бактериологического исследования забирали методом смыва со слизистой оболочки полости рта путем полоскания 10 мл стерильного физиологического раствора. Полученные смывы исследовали в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологической диагностике (МЗ СССР, 1986 г.).
Наряду со смывами из полости рта исследовали материал, забираемый методом мазков. Посевы для выделения микроорганизмов с аэробным и факультативно-анаэробным типами дыхания инкубировали в термостате при 37С в течение 24 - 48 часов.
Для создания анаэробных условий применяли метод совместного культивирования исследуемого материала и аэробного микроорганизма [31]. Посевы на среде Шедлер инкубировали в течение 5-7 суток. Дальнейшую идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли общепринятыми методами.
Микробиологические методы исследования включали в себя количественное определение микрофлоры слизистой оболочки полости рта и определение ее чувствительности к противомикробным, противогрибковым препаратам и бактериофагам методом диффузии препарата, в агар. Результаты оценивали в соответствии с пограничными значениями диаметров зон ингибирования роста по 4-х балльной шкале - от 0 до 3.
Кроме традиционных методов проводили специальные исследования. Для обнаружения антигенов внутриклеточных инфекций (герпеса, микоплазмы, уреоплазмы, хламидий и др.) в клетках слизистой оболочки полости рта использовали метод прямой иммунофлюоресценции (ГТИФ). Материалом для исследования служили мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости рта. Положительными считались пробы, в которых ядра клеток были окрашены флюоресцином и наблюдались полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги, специфично окрашивающиеся антисывороткой. По степени интенсивности свечения цитоплазмы и по наличию или отсутствию полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов проводили оценку степени инфекционного процесса по 4-х балльной шкале: 1 балл - слабое свечение ядра; 2 балла - умеренное свечение ядра; 3 балла - яркое свечение ядра; 4 балла - яркое свечение ядра и наличие в мазках полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов.
Стандартизация оценки результатов, полученных методом ПИФ, на основании разработанной 4-х балльной шкалы, позволила квалифицировать нормальное содержание антигенов - 2 балла, сниженное (отрицательное) - 1 балл и высокое - 3-4 балла.
Наряду с выявлением антигенов в исследуемой группе проводили также определение вирусспецифических нуклеотидных последовательностей в смывах со слизистой оболочки полости рта. С этой целью был использован метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Работа проводилась в
Московском городском центре ДНК-исследований при Госсанэпиднадзоре (директор - Макаров В.Б.).
Сущность ПЦР-диагностики заключается в выявлении возбудителя с помощью индикации специфичных участков генома. Метод обеспечивает высокую чувствительность и специфичность определения инфекционного агента, начиная с самых ранних стадий развития инфекционного процесса.
Распространенность и особенности клинического течения хронического рецидивирующего афтозного стоматита
Результаты изучения семейного анамнеза позволили установить у 55 (68,8%) пациентов, страдающих ХРАС, высокую наследственную отягощенность различными заболеваниями. В группе сравнения также выявляли высокий уровень наследственной отягощенности соматическими заболеваниями - 21 случай (52,5%), однако он был достоверно ниже, чем в основной группе (р 0,05) (табл. 3.1).
Обращало на себя внимание преобладание у больных основной группы по сравнению с пациентами группы сравнения двухсторонней наследственной отягощенности (22,5% против 15%) и отягощенной наследственности по материнской линии (31,3% против 20%).
Следует отметить, что чаще всего родственники больных основной группы страдали хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенно-некротический колит) - 37 (67,3%) из 55 пациентов. В группе сравнения данная патология встречалась только у родственников 7 (33,3%) пациентов из 21.
Довольно часто у больных ХРАС отмечалась наследственная отягощенность болезнями нервной системы, которые были выявлены у 27 (49,1%) из 55 человек. Частота болезней нервной системы у родственников пациентов из группы сравнения составляла 23,8% (у 5 из 21 пациента).
Одинаково часто в группах наблюдения имела место наследственная отягощенность сердечно-сосудистыми и аллергическими заболеваниями: в основной группе - у 20% и 16,4%; в группе сравнения - у 19% и 14,3%, соответственно.
Случаи хронического рецидивирующего афтозного стоматита наблюдались в семейном анамнезе только у пациентов основной группы - в 2 (3,6%) случаях из 55.
Следует учесть, что афты на слизистой оболочке полости рта могут возникать как симптомы общих заболеваний. Поэтому особое внимание уделяли анализу сопутствующей хронической патологии. Все наблюдаемые пациенты имели те или иные хронические заболевания.
Были выявлены достоверные различия в частоте сопутствующей патологии у пациентов основной и контрольной групп (табл. 3.2).
Как видно из представленной таблицы, в структуре хронической патологии превалировали болезни органов пищеварения (хронические гастриты, хронические гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические колиты).
При этом в основной группе частота данной патологии была достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы - в 67,5% и 47,5% случаев, соответственно, р 0505.
Следующими по частоте были болезни нервной системы, которые проявлялись в виде расстройств вегетативной нервной системы, и у. пациентов с ХРАС встречались в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (53,8% против 25%).
Аналогичная ситуация отмечалась в отношении болезней эндокринной системы, частота которых составляла 41,3% и 22,5%, соответственно. Пациенты имели такие эндокринные заболевания как ожирение, сахарный диабет, болезни щитовидной железы.
Следующее место по частоте занимали болезни системы кровообращения (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца). Достоверных различий в частоте этих заболеваний по группам наблюдения отмечено не было - 27,5% у больных основной группы и 22,5% в контрольной группе, р 0,05.
Чаще чем в группе сравнения у больных с ХРАС выявлялись болезни органов дыхания, кожи и подкожной клетчатки, которые в большинстве
случаев носили аллергический характер (бронхиальная астма, атопический дерматит, отек Квинке). В итоге частота аллергических заболеваний в основной группе составила 25% (20 из 80 больных), в группе сравнения - 5% (2 из 40 пациентов). Различие достоверно, р 0,05.
У 12 (15%) больных с ХРАС имелись болезни крови и кроветворных органов (железодефицитная анемия). В группе сравнения данное заболевание отмечалось только у 1 (2,5%) пациента.
Следует отметить, что 2 (2,5%) больных основной группы в отличие от группы сравнения страдали злокачественными новообразованиями (хронический лейкоз).
В результате опроса было установлено, что 23 (28,8%) больных ХРАС имели неблагоприятные профессиональные вредности (фармацевты, маляры, работники предприятий химической промышленности, участники ликвидации аварии на ЧАЭС).
Как показали данные опроса, 57 (71,3%) больных ХРАС связывали возникновение афт на слизистой оболочке полости рта с той или иной причиной. Наиболее частой причиной обострения заболевания больные называли аллергические реакции как системные, так и местные (на прием определенных пищевых продуктов и лекарственных препаратов) - в 17 (21,2%) случаев (рис. 3.1). И, только 23 (28,8%) пациента не могли ни с чем связать обострение ХРАС.
Часто вызывали обострение заболевания некоторые продукты питания -цитрусовые, орехи, шоколад и клубника; лекарственные препараты -антибиотики, сульфаниламидные препараты, анальгетики.
У 14 (17,5%) больных ХРАС обострение процесса на слизистой оболочке полости рта, возникали на фоне острых инфекционных заболеваний (ОРВИ, бронхит, пневмония), а у 12 (15%) сопровождались рецидивами хронических заболеваний (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастродуоденит, колит).
Результаты микробиологического и вирусологического исследования у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом
При анализе результатов исследования состояния микрофлоры слизистой оболочки полости рта у обследованных больных мы наблюдали значительные отклонения в составе микрофлоры от нормальных показателей.
Как указывалось выше (глава 2) у больных ХРАС изменения микрофлоры полости рта имели место от дисбиотического сдвига до выраженного дисбактериоза.
У больных ХРАС различной степени дисбактериоз полости рта отмечался в 77 (96,3%) случаях. В контрольной группе данные изменения не были зарегистрированы. Частота дисбактериоза была связана и с формой заболевания. Так, при фибринозной форме он наблюдался у 36 (92,2%) из 39 больных, а при остальных формах во всех (100%) случаях.
У половины обследованных - у 38 (47,5%) больных с ХРАС состояние микрофлоры полости рта можно было оценить как субкомпенсированный дисбактериоз (I-II степени), который характеризовался наличием 2-3-х патогенных видов на фоне некоторого снижения количества симбионтов
Тяжелые формы дисбактериоза ротоглотки диагностированы у другой половины больных с ХРАС, у 26 (32,5%) диагностирована III, а у 13 (16,3%) — IV степень поражения. Только у 3 (3,8%) пациентов отмечались незначительные изменения - преобладание одного вида условно-патогенных микроорганизмов при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. В контрольной группе аналогичные изменения были только у 1 (2,5%) пациента, а явления дисбактериоза не отмечались.
Клинические изменения слизистой оболочки полости рта не всегда соответствовали тяжести выявленных дисбиотических изменений. Но в целом установлена зависимость степени выраженности изменений биоценоза слизистой оболочки полости рта и тяжести ХРАС. При фибринозной форме ХРАС преобладал дисбактериоз I-II степени - у 34 (61,8%) пациентов, III и IV степень наблюдалась у 15 (27,2) и у 3 (5,5%) больных, соответственно. Деформирующая форма протекала с дисбактериозом III степени во всех 2 случаях. Наиболее выраженные нарушения микробиоценоза наблюдались у больных с некротической формой ХРАС: половина из них - 7 (50%) имели III степень дисбактериоза, другая половина остальные 7 (50%) - IV степень.
При микробиологическом исследовании материала со слизистой оболочки полости рта больных ХРАС преобладали факультативно аэробные грамположительные кокки - у 49 (61,3%) стрептококки и у 44 (55%) -стафилококки (табл. 3.13). Прежде всего, это были Streptococcus pyogenes, Streptococcus mitis, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis. Среди анаэробов преобладали Peptostreptococcus sp., Porfiromonas sp., Actinomyces sp., Fusobacterium sp.
У больных с фибринозной и некротической формами заболевания высевались преимущественно анаэробные микроорганизмы с заметным преобладанием пептострептококков. При деформирующей форме ХРАС преобладала аэробная кокковая флора: стафилококки и стрептококки (аэробные и факультативно-анаэробные ассоциации).
Стрептококки, как известно, преобладают среди прочих микроорганизмов нормальной микрофлоры полости рта, поэтому у пациентов контрольной группы они также были преимущественной флорой.
Сравнительный анализ частоты высеваемости указанной выше флоры у больных с различными формами ХРАС показал примерно одинаковые результаты. Несколько чаще стафилококки и стрептококки выявлялись при деформирующей форме заболевания, однако различия не носили достоверный характер.
Доля пациентов с явлениями кандидоза в контрольной группе составляла всего 12,5% (5 из 40 случаев). Грибковая обсемененность у больных ХРАС имела место в половине случаев - в 41 (51,3%) из 80. У больных ХРАС с деформирующей формой заболевания хронический кандидоз полости рта отмечался у всех 2 пациентов (100%). Достоверно реже грибковая флора определялась при фибринозной форме ХРАС - у 24 (43,6%) из 39 больных, р 0,05.
Лактобактерии высевались достоверно реже при ХРАС, чем в группе сравнения - 16(20%) против 15 (37,5), р 0,05. При этом они отсутствовали у от группы сравнения (р 0,05) больных некротической и деформирующей формами ХРАС.
Для ряда, больных ХРАС, в отличие от группы сравнения, было характерно наличие в мазках со слизистой оболочки полости рта грамотрицательной флоры (клебсиелла), которая при некротической форме заболевания встречалась до 28% случаев.
У одной трети больных при бактериологическом исследовании определялась нейссерия - у 23 (28,8%) из 80 пациентов. В группе сравнения таких пациентов было меньше - 8 (20%), но различие не носило достоверный характер, р 0,05.
Следует отметить, что нейссерия выявлялась в основном у больных с аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма.
Мы могли также отметить, что при вирусологическом исследовании мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости рта у больных ХРАС чаще выявлялась инфицированность вирусом простого герпеса (68,3% против 20%), хламидиями (43,3% против 25%), микоплазмой (11,7% против 5%).
Уреаплазма выявлялась в единичных случаях только у пациентов основной группы.
Важно отметить, что инфицированность вирусом простого герпеса чаще имела место при фибринозной форме ХРАС (в 56,4% случаях), хламидиями -при гландулярной (в 88,9% случаях), при деформирующей (в 100% случаях) форме заболевания.
Преобладание грибоковой флоры и вируса простого герпеса у данной группы больных свидетельствует об иммуннодепрессивных процессах в системе местного иммунитета, что получило подтверждение при проведении специальных исследований.
