Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 37
ГЛАВА 3. Анализ качества лечебного процесса и показателей нормирования труда на терапевтическом стоматологическом приёме 48
3.1. Анализ существующих нормативных показателей нагрузки врачей-стоматологов 48
3.2. Структура стоматологической заболеваемости на терапевтическом приёме 54
3.3. Анализ основных учётно-отчётных показателей работы и норм выработки врачей-стоматологов на терапевтическом приёме 56
3.4. Характеристика качества работы врачей 73
3.5. Отношение врачей к усовершенствованию и повышению квалификации 77
3.6. Анализ степени алгоритмизации лечебного процесса и влияние его на качество лечения . 78
Обсуждение полученных результатов и заключение 91
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Анализ существующих нормативных показателей нагрузки врачей-стоматологов
- Анализ основных учётно-отчётных показателей работы и норм выработки врачей-стоматологов на терапевтическом приёме
- Отношение врачей к усовершенствованию и повышению квалификации
- Анализ степени алгоритмизации лечебного процесса и влияние его на качество лечения
Введение к работе
Актуальность исследования.
Современный период развития стоматологической помощи в России представлен многоукладностыо экономических и организационно-правовых форм медицинских учреждений (государственные, муниципальные, частные ЛПУ), развитием страховой медицины. Несомненно, это не может не сказываться на объёме, качестве и эффективности оказания помощи (Максимовский Ю.М., 2003; Гринин В.М., 2004). Повышение цен на стоматологические услуги снижает их доступность, а низкая санитарная культура и грамотность населения не способствуют своевременным и регулярным обращениям к врачу (Алимский А.В., 2004).
По мнению других авторов (Бутова В.Г., 2003; Полозова И.Г., 2003), качество оказания стоматологической помощи может снижаться из-за нередко завышенной или неравномерной нагрузки на приёме, а также преимущественного преобладания определённых возрастно-половых групп населения (например, пожилых лиц, отличающихся большим объёмом оказания помощи и требовательных к субъективной стороне предоставления услуг).
Несмотря на интенсивное развитие научно-технического прогресса в стоматологии, внедрение новых современных материалов и технологий лечения, многими авторами отмечается тенденция к росту распространённости и интенсивности кариеса зубов и его осложнений (Каплан М.З., 2002). Изменяется также структура стоматологической заболеваемости в сторону утяжеления форм; причиной этого (Максимовский Ю.М., 2002; Заблоцкая Н.В., 2004) полагают снижение уровня, объёмов и качества оказания стоматологической помощи населению. Всё это требует отдельного изучения трудового процесса врача стоматолога-терапевта и анализа его трудозатрат (Шипова В.М., 2004).
По мнению Бутовой В.Г. (2002), Гринина В.М. (2003), в основу совершенствования качества оказания стоматологической помощи должны быть заложены современные технологические процессы диагностики, лечения и профилактики. В последние годы для этих целей активно разрабатываются стандарты и протоколы оказания стоматологической помощи, клинико-статистические группы, алгоритмы лечения. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения, которые свидетельствуют: невыполнение алгоритмов снижает качество оказания стоматологической помощи (Самодин В.И., 2002; Садовский В.В., 2003).
Исследованиями последних 10 лет подробно изучены отдельные вопросы организации стоматологической помощи: изучены клинико-социологический состав пациентов, причины обращений, характер и объём оказываемой помощи, качество помощи. Рассматривался и вопрос совершенствования лечебного процесса с позиций решения организационных, экономических и управленческих вопросов (Леонтьев В.К., 2001, 2003; Макашовский Ю.М., 2002; Гринин В.М., 2002, 2003; Бутова В.Г., 2002, 2004; Заблоцкая Н.В., 2004; Шестаков В.Т., 2004). Отмечено также, что эффективность стоматологической помощи имеет большую социальную значимость (Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2003).
В этой связи большую актуальность приобретают вопросы повышения качества оказания стоматологической помощи на основе нормирования труда и алгоритмизации лечебного процесса.
Цель її задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение возможностей повышения качества работы врачей-стоматологов на основе нормирования труда и алгоритмизации лечебного процесса. Задачи:
1. изучить структуру заболеваемости по данным обращаемости на стоматологическом терапевтическом приеме;
2. провести анализ трудозатрат врача стоматолога-терапевта и факторов, влияющих на это;
3. оценить качество лечебного процесса с точки зрения специалистов и пациентов;
4. оценить структуру основных врачебных ошибок на терапевтическом стоматологическом приёме;
5. дать практические рекомендации по совершенствованию качества лечения на основе алгоритмизации лечебного процесса.
Научная новизна исследования.
Получены новые данные по нормированию труда в терапевтической стоматологии, особенностям учёта труда врачей по условным единицам трудоёмкости (далее - УЕТ) и качеству лечебного процесса в зависимости от норм нагрузки и алгоритмизации лечения. В работе впервые изучены особенности дифференцирования норм нагрузки врачей, структура основных врачебных ошибок, качество лечебного процесса при разных показателях нагрузки в сравнительном аспекте, изучены факторы, влияющие на качество и методы повышения эффективности труда. Научно-практическая значимость.
Проведённые исследования позволили определить эффективность методов повышения качества работы врачей стоматологов-терапевтов в зависимости от степени нагрузки. Большое практическое значение имеют данные по алгоритмизации лечебного процесса в терапевтической стоматологии. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Возрастно-половая структура стоматологической заболеваемости на терапевтическом приёме представлена нарастанием доли осложнённого кариеса (пульпит, периодонтит) в сравнении с неосложнённым.
2. Количество значений УЕТ в смену зависит от возрастно-половой и нозологической структуры обращаемости.
3. Структура основных врачебных ошибок представлена нарушениями методик работы, недостаточностью навыков и знаний, ограничением времени приёма. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2004) и РМАПО (2005). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, пропедевтики стомат.заболеваний, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (декабрь 2005 года). Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии РМАПО, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник. Исследование выполнялось по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи», № гос.регистрации 01040000468. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 3 научных работы.
1. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Применение системного подхода к оценке деятельности стоматологических учреждений //Стоматолог, 2005, №9,- с.6-8
2. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Сезонность колебаний УЕТ на приёме врача стоматолога-терапевта //В сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.38-39
3. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Структура врачебных ошибок на терапевтическом стоматологическом приёме //В сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.39-40
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 255 источников, в том числе 215 отечественных и 40 - зарубежных авторов. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка и 12 таблиц.
Анализ существующих нормативных показателей нагрузки врачей-стоматологов
Нормирование труда врачей-стоматологов осуществляется как в числе посещений в час, так и в количестве УЕТ. Последние были введены приказом МЗ СССР 50 от 25.01.88. «о переходе на новую систему оплаты трудом врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приёма», который предусматривает новую систему учёта труда врачей, основанную на измерении объёма их работы в УЕТ. До этого норма нагрузки обслуживания врачей стоматологического профиля, как и других врачей амбулаторного приёма, выражалась в числе посещений в час и согласно действующему в тот период приказу МЗ СССР 1000 от25.09.81. Устанавливались следующие показатели для врача стоматолога-терапевта - 3 посещения в час, для врача стоматолога-ортопеда - 2 посещения в час, т.е. 20 и 30 минут на одно посещение соответственно.
Переход на новые единицы измерения труда - с минут на УЕТ - на самом деле не вносит существенных изменений в организацию нормирования труда как известно, нормы времени могут выражаться не только в минутах, но и в различных условных единицах, например условные физиотерапевтические, массажные единицы, условные единицы для нормирования труда врача ультразвуковых исследований и т.д.
Однако, важной позицией этого нововведения был переход на новый измеритель труда врача: с посещений на отдельные виды работ (на самом деле — на отдельные трудовые операции). Надо сказать, что при нормировании труда работников изучаются затраты труда на все элементы трудового процесса. Измерение затрат труда в непроизводственной сфере ограничивается трудовой операцией в качестве минимальной единицы процесса труда. В дальнейшем на основе затрат времени на каждую трудовую операцию и частоты её повторения (фактической и определяемой экспертным путём) разрабатываются нормы времени на отдельные виды работ и трудовой процесс в целом. Для врача амбулаторного приёма измерителем трудового процесса в целом является посещение. Расчёт проводится следующим образом: Нпос= тих ки, где Нпос. - нормы времени на посещение, ти - затраты рабочего времени персонала на каждую трудовую операцию, ки - частота повторений каждой трудовой операции.
Учёт трудоёмкости работ по отдельным трудовым операциям, как это предусмотрено приказом МЗ СССР №50 от 25.01.88., без соответствующего методического обеспечения формирования числа УЕТ на трудовой процесс в целом, т.е. на посещение, привёл в дальнейшем к тому, что фактическое число выполненных УЕТ превышает нормативное (21 УЕТ в рабочий день при шестидневной и 25 УЕТ при пятидневной рабочей неделе) в 2 и большее число раз. Так, по данным специально проведённого в НИИ общественного здоровья РАМН научного исследования, врачи г.Москвы ежедневно выполняют в среднем 53 УЕТ, что более чем в 2 раза превышает норматив. Надо отметить, что в приказе МЗ СССР №830 от 18.11.88. «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года» предполагалась разработка нормативов для персонала, занятого профилактикой стоматологических заболеваний и пересмотр норм нагрузки через каждые 5-10 лет. Достаточно интенсивное внедрение новых технологий в стоматологическую практику определило необходимость издания приказа МЗ СССР №289 от 02.10.97., разрешающего руководителям органов управления здравоохранением субъектов РФ разрабатывать и утверждать УЕТ врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий. Оказание основных видов стоматологической помощи было включено в территориальные программы ОМС (Закон РФ №1499-1 от 28.06.91. «О медицинском страховании граждан РФ», приказ МЗ РФ №312 от 06.08.96.). В связи с этим, общие вопросы планирования медицинской помощи и обеспечения ЛПУ медицинским персоналом, представленные в документах последних лет, имеют прямое отношение к организации стоматологической помощи. Начиная с 1999 года, постановлением Правительства РФ ежегодно утверждается программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а МЗ РФ, ФФОМС по согласованию с МФ РФ утверждаются Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В таких методических рекомендациях приводится классификатор медицинской помощи в стоматологии. Надо отметить, что в документах разных лет классификаторы существенно отличаются друг от друга, что создаёт путаницу в определении объёма стоматологической помощи и разработке расчётных норм времени. Так, в методических рекомендациях, утверждённых 28.12.00., приводится классификатор медицинской помощи в стоматологии, составленный, как указано в документе, на основе приказа МЗ СССР №50 от 25.01.88. Трудоёмкость медицинской услуги при этом выражена и в УЕТах, и в посещениях, причём определено, что 1 УЕТ = 15 минут и 1 УЕТ = 0,76 посещения. В документе не указана структура временных затрат, входящих в УЕТ, т.е. не определено, включается ли в УЕТ лишь основное время, либо наряду с этим ещё и время на личные необходимые надобности, служебные разговоры, конференции, совещания и т.д. В следующем документе (Методические рекомендации от 28.08.01) приводится другой классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженный в УЕТ. Указывается, что данный классификатор разработан согласно нормам нагрузки врача на 1 смену работы (которая установлена приказом МЗ СССР №50 от 25.01.88), составляющей 21 УЕТ/сутки при шестидневной рабочей неделе и 25 УЕТ/сутки при пятидневной неделе. За 1 УЕТ здесь принят объём работы врача, необходимый для лечения среднего кариеса 1 класса по Блэку, завершённого наложением пломбы из цемента. В этом же году, 15 ноября 2001 года, выходит приказ МЗ РФ № 408 «Об утверждении Инструкции по расчёту условных единиц трудоёмкости врачей-стоматологов и зубных врачей», в котором устанавливается время на выполнение 1 УЕТ, равное 20 минут. В это время включено время на отдых - 10 минут в течение рабочего дня, на личные надобности - 10 минут, утренние конференции - 10 минут, санитарно-просветительскую работу - 11 минут (из расчёта 4 часа в месяц). Далее в этом документе указывается, что за смену (6 часов 36 минут) врач-стоматолог должен выполнить работу в объёме 25 УЕТ. Однако простой расчёт показывает, что если 1 УЕТ составляет 20 минут, то за 6 часов 36 минут (за 396 минут) можно выполнить лишь 19,8 УЕТ, т.е. не более 20 УЕТ.
Анализ основных учётно-отчётных показателей работы и норм выработки врачей-стоматологов на терапевтическом приёме
Мы проанализировали структуру стоматологической заболеваемости (по основным стоматологическим заболеваниям) на амбулаторном стоматологическом терапевтическом приёме по данным обращаемости (табл. 1). Из её данных видно, что у женщин до 24 лет преобладающим в структуре заболеваемости отмечен кариес (83,3%), другие классы заболеваний (пульпит, периодонтит, некариозные поражения зубов) имели минимальную частоту (по 5,5%). В более старшей возрастной группе (25-34 лет) имело место возрастание доли пульпита (почти в 3 раза, до 13,6%) и периодонтита (почти в 2 раза, до 9,1%); эта же тенденция отмечена и в следующих возрастных группах - 35-44 лет (14,3 и 10,7% соответственно) и 45-54 лет (по 12,5%). В этих же возрастных группах имелась тенденция уменьшения частоты обращаемости по поводу кариеса - с 83,3% до 50,0%. Установлено также относительное увеличение частоты обращаемости по поводу некариозных поражений зубов: если в возрастной группе 25-34 лет эта доля составила 4,5%, то у лиц в возрасте 55-65 лет она достигла 25,0% (четверть всех обращений данной группы). С увеличением возраста также последовательно нарастала частота обращений по поводу заболеваний пародонта - с 4,5% до 15,0%. Всё это говорит о нарастании частоты заболеваемости пульпитом, периодонтитом, некариозными поражениями с увеличением возраста респондентов; в структуре обращаемости этим же обусловлено уменьшение доли кариеса в обследованных группах респондентов. В самой пожилой возрастной группе (65 лет и старше) обращаемость по поводу пульпита и периодонтита снижается до минимальных значений (по 5,9%), что, вероятно, объясняется нарастанием вторичной адентии за счёт отсутствия (удаления) зубов.
Таким образом, наибольшая частота заболеваемости пульпитом и периодонтитом у женщин приходится на средние возрастные группы (35-44, 45-54 лет) наиболее трудоспособного населения. В среднем структура обращаемости по нозологическим классам заболеваемости у женщин составила: кариес зубов - 62,0%, пульпит - 10,0%, периодонтит - 9,3%), некариозные поражения - 11,6%, заболевания пародонта - 7,0%.
Аналогичный анализ в отношении обращаемости мужчин на терапевтическом стоматологическом приёме показал следующее. В самой молодой возрастной группе (до 24 лет) основной объём в структуре обращений приходился на кариес (64,3%), велика также была доля пульпита (21,4%) и периодонтита (14,3%); примерно на этом же уровне структура обращаемости имела место в следующей возрастной группе 25-34 лет: 60,0%, 20,0% и 13,3% соответственно. Почти одинаковая структура обращаемости по поводу пульпита и периодонтита отмечена во всех возрастных группах мужчин, и она не менялась с увеличением возраста (в отличие от женщин). Это свидетельствует о том, что мужчины, в отличие от женщин, обращаются обычно при наличии сильного болевого синдрома (при пульпите и периодонтите), т.е. чаще по острой боли, либо для лечения какого-то конкретного больного зуба. При этом частота обращений по поводу кариеса не претерпевала существенных изменений с увеличением возраста пациентов, а частота некариозных поражений зубов немного возрастала, но не такими быстрыми темпами, как у женщин. Большого значения в обращаемости мужчин на терапевтическом стоматологическом приёме также не имели заболевания пародонта. В целом, структура обращаемости у мужчин на терапевтическом стоматологическом приёме составила: кариес зубов - 63,1%, пульпит - 16,7%, периодонтит - 10,5%, некариозные поражения - 6,1%, заболевания пародонта - 3,5%. Анализ структуры КПУ показал, что как у мужчин, так и у женщин элемент «К» был более выражен в молодых и средних возрастных группах (до 35 лет), а затем имело место преобладание элемента «П», нередко в 1,5-2 раза превышающее значения «К» (р 0,05). Составляющая «У» обнаружила тенденцию увеличения с возрастом независимо от половой принадлежности (р 0,01). Очевидно, это обусловлено нарастанием частоты потери зубов вследствие осложнений кариеса, иногда неэффективного лечения и роста числа заболеваний пародонта. Всё это должно учитываться в планировании стоматологического приёма, так как отражает возрастные аспекты заболеваемости. При этом уровень интенсивности кариеса зубов в исследуемых ЛПУ составил 10,8-11,3 (т.е. средний - ближе к высокому). Из этого следует, что эффективность санационной работы в данных ЛПУ является низкой. Это же подтверждает анализ показателей КПУ: в частности у женщин и у мужчин в разных возрастных группах элемент «П» нередко на 40-50% превышал значения «К», при наличии высоких значений элемента «У». Изучение индекса КПУ в динамике может указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи. В этом наши данные подтверждают мнение Макашовского Ю.М. (2002), Бутовой В.Г. (2003).
Отношение врачей к усовершенствованию и повышению квалификации
Мы проанализировали структуру имевших место причин затруднений врачей в процессе работы (рис. 17-20). В первой группе врачей при осуществлении эндодонтического лечения 16,7% отметили нарушения методик работы, 27,8% - недостаток навыков и знаний; две трети врачей (по 33,3%) отметили ограничение времени приёма и недостаточность материально-технического снабжения ЛПУ.
Структура затруднений в работе врачей при выполнении эстетических реставраций (первая группа врачей) показала, что 18,2% врачей отметили нарушения методик работы, 18,2% - недостаточность навыков и знаний, более половины (54,5%) - ограничение времени приёма для выполнения процедур, почти треть (31,8%) - недостаточность материально-технического снабжения ЛПУ. В целом, оценивая структуру затруднений врачей в процессе работы, отметим, что чаще всего они отмечали недостаток времени на выполнение процедур и недостаточность материально-технического обеспечения ЛПУ.
Почти каждый шестой врач отметил недостаточность навыков и знаний, необходимых для осуществления процедур, каждый шестой - нарушение методик работы. При выполнении эстетических реставраций доля лиц, указавших на недостаток времени или материально-технического обеспечения ЛПУ, была почти в 1,1-1,5 раз больше (р 0,05).
Аналогичный анализ, проведённый во 2 группе, показал следующее. Более трети врачей (36,4%) отметили недостаток навыков и знаний при выполнении эндодонтического лечения, в 1,3 раза меньше (27,3%) -нарушения методик выполнения процедур. Больше всего (более двух третей врачей, 72,7%) отметили существенную нехватку времени на приёме, необходимую для выполнения эндодонтических процедур, более трети (36,4%) - недостаточность материально-технического обеспечения лечебного процесса. Более половины врачей второй группы (55,6%) отметили недостаток времени для выполнения эстетических реставраций, треть врачей (33,3%) - недостаточность материально-технического снабжения ЛПУ, почти каждый пятый (по 22,2%) - нарушения методик работы или недостаточность навыков и знаний. Другими словами, больше всего врачей в отношении затруднений лечебного процесса отметили недостаточность времени на приёме, причём во 2 группе врачей это более выражено, что указывает на более высокую интенсивность лечебного приёма.
Таким образом, анализ внедрения инноваций лечебного процесса в 2 группах врачей показал следующее. Все врачи обеих групп, независимо от уровня интенсивности приёма, считают необходимым внедрять новые технологии. Стаж и уровень квалификации врачей на это практически не влияли. Наибольшие сложности на терапевтическом приёме у врачей обеих групп вызывали технологии эндодонтического лечения и эстетические реставрации. В первой группе врачей 56,3% специалистов испытывали трудности в осуществлении эндодонтического лечения, 68,8% - эстетических реставраций.
При этом у врачей первой группы в части эндодонтических методов в 16,7% случаев сложности возникали в связи с нарушением методик работы с инструментами, в 27,8% случаев - с недостаточностью навыков и знаний, а в двух третях случаев (по 33,3%) - в связи с ограничением времени приёма и недостаточностью материально-технического снабжения. При выполнении эстетических реставраций доли последних причин были в 2 раза больше (54,5 и 31,8%), а на нарушение методики работы, недостаточный уровень навыков и знаний указали по 18,2% респондентов (рис. 21 и 22).
Во второй группе врачей (с более интенсивной нагрузкой) меньшая доля врачей указала на наличие затруднений в процессе работы: 39,3% врачей выделили эндодонтическое лечение и 32,1% - эстетические реставрации. При этом по сравнению с врачами первой группы подавляющая доля коллег (72,7 и 55,6%) отметила нехватку времени при выполнении эндодонтических процедур или эстетических реставраций. Больше, чем в первой группе врачей, имели место нарушения методик работы (27,3 и 22,2%) и недостаток специальных навыков и знаний (36,4 и 22,2%). Доля врачей, указавших на недостаточность материально-технического оснащения, была примерно такой же (36,4 и 33,3%). При этом у всех опрошенных врачей отмечена сильная мотивация к обучению и внедрению новых технологий на практике.
Мы проанализировали структуру врачебных ошибок двух изучаемых групп врачей на примере алгоритма эндодонтического лечения (табл. 11). Установлено, что неполное некачественное пломбирование корневых каналов имело место в 10,1% и 20,9% случаев при пульпите и в 7,3% и 11,9% при периодонтите (при этом качественное пломбирование системы корневых каналов определялось нами как на 0,5-2 мм не доходя апекса корня при гомогенной обтурации). Отсутствие ликвидации периапикального очага при хроническом периодонтите у больных 1 и 2 групп отмечено в 6,4 и 7,5% случаев.
Анализ степени алгоритмизации лечебного процесса и влияние его на качество лечения
Анализ структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторном терапевтическом приёме по данным обращаемости показал, что у женщин до 24 лет преобладающим в структуре заболеваемости отмечен кариес (83,3%), в более старшей возрастной группе (25-34 лет) имело место возрастание доли пульпита (почти в 3 раза, до 13,6%) и периодонтита (почти в 2 раза, до 9,1%); эта же тенденция отмечена и в следующих возрастных группах - 35-44 лет (14,3 и 10,7% соответственно) и 45-54 лет (по 12,5%). В этих же возрастных группах имелось уменьшение частоты обращаемости по поводу кариеса - с 83,3% до 50,0%. Установлено также относительное увеличение частоты обращаемости по поводу некариозных поражений зубов: если в возрастной группе 25-34 лет эта доля составила 4,5%, то у лиц в возрасте 55-65 лет она достигла 25,0% (четверть всех обращений данной группы). С увеличением возраста также последовательно нарастала частота обращений по поводу заболеваний пародонта - с 4,5% до 15,0%. Всё это говорит о нарастании частоты заболеваемости пульпитом, периодонтитом, некариозными поражениями с увеличением возраста респондентов; в структуре обращаемости этим же обусловлено уменьшение доли кариеса в обследованных группах респондентов. В самой пожилой возрастной группе (65 лет и старше) обращаемость по поводу пульпита и периодонтита снижается до минимальных значений (по 5,9%), что, вероятно, объясняется нарастанием вторичной адентии за счёт отсутствия (удаления) зубов. Таким образом, наибольшая частота заболеваемости пульпитом и периодонтитом у женщин приходится на средние возрастные группы (35-44, 45-54 лет) наиболее трудоспособного населения. В среднем структура обращаемости по нозологическим классам заболеваемости у женщин составила: кариес зубов -62,0%, пульпит - 10,0%, периодонтит - 9,3%, некариозные поражения — 11,6%, заболевания пародонта- 7,0%.
Аналогичный анализ в отношении обращаемости мужчин показал почти одинаковую обращаемость по поводу пульпита и периодонтита во всех возрастных группах, которая не менялась с увеличением возраста (в отличие от женщин). Это свидетельствует о том, что мужчины, в отличие от женщин, обращаются обычно при наличии сильного болевого синдрома (при пульпите и периодонтите), т.е. чаще по острой боли, либо для лечения какого-то конкретного больного зуба. При этом частота обращений по поводу кариеса не претерпевала существенных изменений с увеличением возраста пациентов, а частота некариозных поражений зубов немного возрастала, но не такими быстрыми темпами, как у женщин. Большого значения в обращаемости мужчин на терапевтическом стоматологическом приёме также не имели заболевания пародонта. В целом, структура обращаемости у мужчин составила: кариес зубов - 63,1%, пульпит - 16,7%, периодонтит - 10,5%, некариозные поражения - 6,1%, заболевания пародонта - 3,5%).
Анализ структуры КПУ показал, что как у мужчин, так и у женщин элемент «К» был более выражен в молодых и средних возрастных группах (до 35 лет), а затем имело место преобладание элемента «П», нередко в 1,5-2 раза превышающее значения «К» (р 0,05). Составляющая «У» обнаружила тенденцию увеличения с возрастом независимо от половой принадлежности (р 0,01). Очевидно, это обусловлено нарастанием частоты потери зубов вследствие осложнений кариеса, иногда неэффективного лечения и роста числа заболеваний пародонта. Всё это должно учитываться в планировании стоматологического приёма, так как отражает возрастные аспекты заболеваемости. При этом уровень интенсивности кариеса зубов в исследуемых ЛПУ составил 10,8-11,3 (т.е. средний - ближе к высокому). Из этого следует, что эффективность санационной работы в данных ЛПУ является низкой. Это же подтверждает анализ показателей КПУ: в частности у женщин и у мужчин в разных возрастных группах элемент «П» нередко на 40-50% превышал значения «К», при наличии высоких значений элемента «У». Изучение индекса КПУ в динамике может указывать на изменение характера и объёма стоматологической помощи. В этом наши данные подтверждают мнение Макашовского Ю.М. (2002), Бутовой В.Г. (2003).
Мы проанализировали основные учётно-отчётные показатели работы врачей-стоматологов на терапевтическом приёме и нормы выработки врачей. Сравнительный анализ проводился между двумя группами врачей (группа со средними показателями выработки, приблизительно сопоставимыми с нормой, и группа с высокими показателями выработки, значительно превышающими норму). Анализом значений показателей выработки установлено наличие сезонности колебаний показателей по УЕТ в течение 2 лет наблюдения. Как в 1, так и во 2 группах врачей (независимо от объёма и интенсивности работы) имелись колебания значений УЕТ в течение года: самые большие значения выработки имели место в марте-апреле и в октябре-декабре (это периоды наибольшей обращаемости пациентов), а спад значений отмечен в январе, мае, августе, на которые традиционно приходятся праздничные каникулы или период отпусков. Вышеозначенные тенденции были подтверждены динамическим наблюдением в течение второго года наблюдения.
Нами проанализированы показатели выполнения плана врачами разных групп. В частности, значения нормы для врачей первой группы были выполнены в целом в феврале, июне, июле и сентябре (+11,2 - +17,6%). Значительное перевыполнение плановых показателей имело место в марте-апреле (+37,2%, +41,2%) и в октябре-декабре (+42,4%, +44,4%, +49,6%). Невыполнение плана установлено в январе (-14,8%), мае (-10,4%»), августе (-12,0%). Анализ аналогичных показателей за 2004 год в этой же группе врачей в целом подтвердил эти тенденции.
