Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вопросы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, остаются наиболее актуальными для современной стоматологии (Неделько Н.А. с соавт., 2001; Шаргородский А.Г., 2001; Бондаренко Н.А. с соавт., 2002;Тер-Асатуров Г.П., 2005; Робустова Т.Г., 2006). Это обусловлено тем, что больные с данной патологией составляют 40-50% среди всех пациентов в специализированных челюстно-лицевых стационарах (Шаргородский А.Г., 1997, 2001; Губин М.А. с соавт., 2002; Робустова Т.Г., 2006; Marjore K.J., 1994).
Несмотря на достигнутые успехи медицинской практики, лечение острого и хронического остеомиелита остается сложным и недостаточно эффективным. При остеомиелите нижней челюсти процесс редко диагностируется в острой и подострой стадиях, а у 65,7-74,3% пациентов хронический остеомиелит челюсти длится от 6 месяцев до нескольких лет и требует длительного лечения, в том числе с многократным проведением хирургических вмешательств (Семенов В.В. с соавт., 1999; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Baltensperger M. et al, 2004;). Это обусловлено тем, что в последние два десятилетия выявилась отчётливая тенденция неуклонного роста атипично текущих и хронических одонтогенных воспалительных заболеваний в том числе остеомиелита челюсти, характеризующихся гипергической воспалительной реакцией (Фомичев Е.В., 1999; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004; Елисеев В.В., 2005).
Последние 15 лет увеличилось как число травм лицевого черепа, так и частота воспалительных осложнений переломов нижней челюсти, которая, по мнению различных исследователей, достигает от 36% до 41%, а травматического остеомиелита до 80% (Чистов В.Б. с соавт., 1991; Зуев В.П. с соавт., 1998; Семенов В.В. с соавт., 1999; Соловьев М.М. с соавт., 2001; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Ковцур В.А. с соавт., 2004; Черкесов И.В., 2005; Лепилин А.В. с соавт., 2007; Szentirmai A. et al, 2000; Erol B., 2004).
Одним из направлений в хирургической стоматологии, способствующим решению данной проблемы, является разработка и внедрение в клиническую практику новых более эффективных методов диагностики и прогнозирования ранних проявлений воспалительных заболеваний особенно на догоспитальном этапе. В настоящее время назрела необходимость поиска неинвазивных методов для диагностики и прогнозирования гнойно-воспалительных заболеваний.
При лечении гнойных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области главным является комплексная терапия, состоящая из адекватного оперативного вмешательства и противовоспалительного лечения. Вместе с тем далеко не всегда классические схемы лечения обеспечивают положительные результаты, нередко развиваются осложнения, хроническое течение. Большое значение в успехе лечения имеет состояние неспецифической резистентности организма и иммунитета (Ушаков Р.В., 1992; Царёв В.Н., 1993; Шулаков В.В., 2004; Митронин А.В., 2004; Елисеев В.В., 2005; Робустова Т.Г., 2006).
Констатация вторичной иммунной недостаточности при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области уже не является дискуссионной темой и подтверждается многочисленными литературными данными (Воложин А.И. с соавт., 1996, 1998; Новосядлая Н.В. с соавт., 2001; Гербова Т.В. с соавт., 2002; Цымбалов О.В. с соавт., 2002; Тер-Асатуров Г.П., 2005; Удальцова с соавт., 2006; Робустова Т.Г., 2006). В то же время изменения основных параметров иммунологического статуса и общей антиоксидантной активности организма больных при данной патологии строго индивидуален и существенно варьирует у различных пациентов (Царёв В.Н., 1993; Тарасенко С.В., 2002; Шулаков В.В., 2004).
Стратегическим фактором в иммунологических реакциях при развитии и регрессе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области принадлежит витаминам и иммунным препаратам. Витамины создают стимуляцию неспецифических защитных реакций организма, а иммунные препараты опосредовано являются иммунокорректорами, активно влияющими на иммунную систему, катализируя и регулируя биохимические процессы (Караулов с соавт., 2002). Вместе с тем в хирургической стоматологии применение витаминов недостаточно изучено и назрела необходимость разработки новых программ лечения одонтогенных воспалительных заболеваний и осложнений травм челюстей с включением витаминных комплексов и иммунных препаратов.
Вместе с тем в современной медицине витамины в поливитаминных комплексах при лечении заболеваний применяют эмпирически без учета синергизма их действия (Машковский М.Д., 2002; Лифляндский В.Г., 2006). Также нет данных по антиоксидантному действию большинства иммуностимулирующих препаратов. Исходя из этого, актуальным является разработка новой стратегии патогенетически обоснованного лечения различных гнойно-воспалительных заболеваний с дифференцированным включением поливитаминных комплексов с учетом их синергизма.
При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области происходят резкие изменения тканевого обмена, которые при наличии гиповитаминозного фона и вторичной иммунной недостаточности часто определяет хронизацию воспалительного процесса, отсутствие его регресса при общепринятых методах терапии (Воложин А.И. с соавт., 1996; Робустова Т.Г., 2006). Для диагностики, тактики лечения, прогноза заболевания определяющим является антиоксидантноедействие иммуностимулирующих препаратов. Это определяет необходимость разработки способа прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминных комплексов, что даст обоснование для дифференцированной схемы их назначения и улучшит результаты комплексного лечения.
Исходя из этого, настоящая работа посвящена разработке новых, более эффективных методов диагностики с использованием неинвазивных исследований ротовой жидкости и новой стратегии комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с включением методов иммуностимуляции и иммунокоррекции.
Цель исследования: Разработать новые методы диагностики и дифференциальной диагностики гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области по результатам неинвазивных исследований макро- и микроэлементов ротовой жидкости, обосновать и внедрить в клиническую практику программу комплексного лечения с коррекцией неспецифической резистентности и иммунитета.
Задачи исследования:
1. Определить общие закономерности, частоты распространенности и особенности клинических форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений перелома нижней челюсти у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 г.г.
2. Разработать алгоритм ранней диагностики гнойных заболеваний челюстно-лицевой области на основании неинвазивных методов исследования макро- и микроэлементного состава ротовой жидкости и концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn и их соотношений, и обосновать их роль в дифференциальной диагностике.
3. Установить наличие корреляции между показателями периферической крови и данными неинвазивных методов определения концентраций макро- и микроэлементов и их соотношений в ротовой жидкости при различных клинических формах и течениях одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений травм нижней челюсти.
4. Обосновать и внедрить в клиническую практику диагностические и прогностические критерии для каждого гнойно-воспалительного заболевания челюстно-лицевой области, позволяющие обосновать стратегию лечения.
5. Разработать и предложить для комплексного лечения гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующие поливитаминные комплексы «Винибис», «Компливит», «Поливит» с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты «Иммунал», «Димефосфон».
6. Дать оценку воздействия на костную ткань физической иммунокоррекции методом ультрафиолетового облучения крови при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного флегмоной.
Научная новизна работы.
- На современном этапе впервые проведен анализ частоты, распространенности, клинического течения, установлены новые тенденции при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
- Впервые разработан и внедрен в клиническую практику неинвазивный метод исследования ротовой жидкости и дана дифференцированная оценка её составляющих при различных проявлениях гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, позволяющая улучшить диагностику и обосновать дифференциальную диагностику патологических процессов.
- Впервые предложен алгоритм исследований спектральными методами в ротовой жидкости концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция, цинка и их соотношений как метод диагностики и прогнозирования при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
- Впервые получены новые сведения о закономерностях изменения соотношений концентраций данных элементов в ротовой жидкости в зависимости от характера деструктивных изменений в костной ткани челюстей.
- Впервые предложен принципиально новый способ дифференциальной диагностики одонтогенных аденофлегмоны и остеофлегмоны по концентрации кальция и стронция, и соотношения Ca/Sr в ротовой жидкости (патент РФ №2230327).
- Впервые предложен способ дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита, осложненного абсцессом или флегмоной по анализу концентраций фосфора и кальция в ротовой жидкости (патент РФ №2221252).
- Впервые предложен способ оценки клинического течения острого одонтогенного гнойного периостита и неосложненного течения острого одонтогенного остеомиелита челюсти; тяжелого течения острого остеомиелита челюсти, осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной; одонтогенной аденофлегмоны; осложнении переломов нижней челюсти – нагноении костной раны, в том числе с развитием флегмоны, хронического травматического остеомиелита, в том числе с его осложнением флегмоной, по диагностическим критериям концентрации фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка в ротовой жидкости.
- Впервые предложена формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах (патент РФ №2276368).
- Впервые предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминного комплекса при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области (патент РФ №2276368).
- Впервые дано патогенетическое обоснование лечебного действия иммунокорригирующего препарата «Винибис» на регресс гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (патент РФ №2232029, №2232008, №2232025, №2210368).
- Разработана новая стратегия комплексного лечения при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, способствующая регрессу воспаления и ранней регенерации кости (патент РФ №2276368).
Практическая значимость работы.
Установлены новые данные по частоте, распространенности у жителей г. Казани и особенностям клинических проявлений острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений перелома нижней челюсти.
Разработаны и предложены для применения в клинической практике новые неинвазивные методы диагностики и прогнозирования по показателям ротовой жидкости и концентрации в ней фосфора, кальция, кремния, стронция и цинка, позволяющие оценить динамику и клиническое течение при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти, имеющие теоретическое и практическое значение.
Разработаны и внедрены в практику новые способы лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний – одонтогенных аденофлегмоны, острого одонтогенного остеомиелита, в том числе осложненного околочелюстным абсцессом или флегмоной.
Разработана и внедрена в практику формула для определения коэффициента синергизма в поливитаминных комплексах, а также предложен способ прогнозирования антиоксидантного действия поливитаминов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области.
Определена эффективность действия на очаг воспаления различных иммуностимулирующих методов лечения с включением поливитаминных комплексов «Винибис», «Компливит», «Поливит» с учетом их синергизма и антиоксидантного действия, и иммунологические препараты «Иммунал», «Димефосфон» при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях и инфекционно-воспалительных осложнениях перелома нижней челюсти.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Изменилась частота и клиническая картина острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний и воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у жителей в г. Казани.
2. Показатели макро- и микроэлементов в ротовой жидкости являются отражением обменных процессов в организме и иммунитета.
3. При гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области существуют общие клинико-патогенетические закономерности изменения макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, в том числе соотношений в ней концентраций P, Ca, Si, Sr и Zn, позволяющие проводить диагностику и дифференциальную диагностику и оценивать эффективность иммуностимуляции и коррекции иммунитета при воспалении.
4. Применение в комплексном лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области иммуностимулирующих поливитаминных комплексов «Винибис», «Компливит», «Поливит» и иммунологических препаратов «Иммунал», «Димефосфон» способствует регрессу воспалительного процесса.
5. Критерием эффективности витаминов с учетом их синергизма при лечении гнойных заболеваний челюстно-лицевой области является соотношение количества витаминов, нейтрализующих свободные радикалы О2 и ионы Н+, ОН, к количеству витаминов, выделяющих данные ионы при преобразовании в активные метаболиты, коферменты и простетические группы, что позволяет прогнозировать антиоксидантное действие поливитаминного комплекса.
6. Использование в комплексном лечении остеофлегмоны ультрафиолетового облучения крови способствует купированию деструкции костной ткани в очаге воспаления.
Личное участие соискателя в разработке проблемы. Клинические исследования предложенных схем диагностики, дифференциальной диагностики и лечения проведены автором лично у 162 пациентов острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями и 85 пациентов с неосложненным и осложненным воспалительным процессом переломом нижней челюсти в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «БСМП» г. Казани. Был проведен анализ частоты, распространенности, клинического течения гнойных процессов челюстно-лицевой области у жителей г. Казани в период с 1996 по 2005 годы. При данных видах патологии разработан неинвазивный метод диагностики по показателям макро- и микроэлементов ротовой жидкости и определен алгоритм исследований методами атомно-абсорбционной и атомно-эмиссионной спектроскопии. Установлен коэффициент синергизма витаминов в поливитаминном комплексе и предложен метод прогнозирования их антиоксидантного действия. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании Проблемной комиссии «Хирургическая стоматология и обезболивание» Межведомственного научного совета по стоматологии РАМН и МЗ РФ (Москва, 2005); Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии в г. Санкт-Петербурге (1999г.); XV Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Эдинбург, Великобритания, 2000); IХ Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004); XVI Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Мюнстер, Германия, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии (Москва, 2004); XVII Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Тур, Франция, 2004); Общероссийской конференции «Амбулаторная стоматологическая хирургия» (Краснодар, 2002); Междисциплинарной конференции с международным участием «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека» («НБИТТ-21») (Петрозаводск, 2002); VII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002); IХ Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004); Междисциплинарной (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогика…) конференции с международным участием («НБИТ-21») (Петрозаводск, 2004); V Международной конференции молодых ученых и студентов: «Естественные науки. Стоматология» (Самара, 2004); Конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (С.-Петербург, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (С.-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005); научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ижевск, 2005); XVIII Конгрессе Европейской Ассоциации Черепно-челюстно-лицевых хирургов (Барселона, Испания, 2006); юбилейной конференции с международным участием, посвященной 60-летию профессора В.В. Афанасьева: «Заболевания и повреждения слюнных желез» (Москва, 2006).
Внедрение результатов исследования. Используемые в работе методы внедрены в научно-исследовательскую работу в отделении челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Казань, на кафедре челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», в ГОУ ВПО «Казанский государственный университет имени В.И. Ульянова-Ленина», в отделении нейрохирургии НИЦТ «ВТО» г. Казань, в базовом отделении челюстно-лицевой хирургии КОБ станции «Казань», Региональной аналитической лаборатории Татарского геологоразведочного управления ОАО «Татнефть», на стоматологическом факультете ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава РФ», в стоматологической клинике ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава РФ».
Получено 9 патентов РФ на изобретения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных научных работ, в том числе 15 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 9 патентов РФ на изобретение (№2129865, №2132068, №2232029, №2232008, №2232025, №2221252, №2230327, №2210378, №2276368).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 308 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и 6 приложений. В диссертации 28 таблиц и 77 рисунков. Библиографический указатель содержит 286 источников (200 отечественных и 86 иностранных).
