Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы.
1.1. Лечение опухолей полости рта с помощью лучевой терапии. Общие положения.
1.2. Особенности течения лучевых и осложнений при лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта . 15
1.3. Механизм и клинические проявления воздействий лучевой терапии на разные ткани и органы.
Глава 2. Материалы и методы исследования .
2.1. Общие данные. 34
2.2. Методика проведения лучевой терапии . 40
Глава 3. Результаты собственных исследований .
3.1. Особенности заживления лунок после удаления у больных контрольной группы. 43
3.2. Особенности заживления лунок после удаления У больных первой группы.
3.3. Особенности заживления лунок после удаления у больных второй группы.
3.4. Особенности заживления лунок после удаления у больных третьей группы . 56
3.5. Сравнительная характеристика данных различных групп.
Глава 4. Особенности клинического течения остеорадионекроза челюстей .
4.1. Общая характеристика. 72
4.2. Клиническая картина ОРН . 72
4.3. Лечение больных с ОРН. 81
4.4. Исходы хронического ОРН. 82
Заключение. 84
Выводы. 93
Практические рекомендации. 95
Список литературы. 96
- Особенности течения лучевых и осложнений при лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта
- Методика проведения лучевой терапии
- Особенности заживления лунок после удаления у больных третьей группы
- Клиническая картина ОРН
Введение к работе
Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 20 - 25% в структуре онкологической заболеваемости (Ольшанский В.О. с соавт., 1991; Пачес А.И., 1987, 2000 г.). Частота и ежегодный, неуклонный рост злокачественных опухолей относят их к «проблеме века» (Аксель Е.М. с соавт., 1993; Арефьева С.А., 1974).
Учитывая пожилой возраст пациентов, наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний, распространенность опухолевого процесса, а также отказ больных от операции, в 70 - 80% случаев лучевая терапия становится единственным методом лечения.
В зависимости от поглощенной дозы и объема облучаемых тканей возникают общие и местные лучевые реакции и лучевые осложнения (повреждения) (Барер Г.М., 1965; Дарьялова С.Л., 1972; Воробьев Ю.И., 1983, 1991,1993,1998; Fletcher, 1972,1973).
Ряд общих симптомов: интоксикация, связанная с ростом опухоли, тошнота, рвота, лейкопения и лимфопения, вызванные воздействием гамма -облучения и местные лучевые реакции слизистой оболочки полости рта -очаговый и диффузный радиоэпителиит (радиомукозит) и ксеростомия. Отмечено также, что у больных с плохой гигиеной полости рта, злоупотребляющих углеводистой пищей, курением, крепкими спиртными напитками, возникают или обостряются хронические воспалительные процессы в мягких и костных тканях (Алиев Б.М., 1990; Барер Г.М. с соавт.,1966, 1976, 1981; Борисевич Н.В., 1979; Галанцева Г,Ф., 1982; Соловьев М.М., 1983;).
Наиболее тяжелым осложнением, появляющимся в результате воздействия ионизирующего излучения, является повреждение костной ткани с развитием лучевого остеомиелита челюстей, возникающего, по
данным разных авторов, в 5 -14 % случаев. (Соловьев М.М.,1983; A. Chi - Kit Tong, A. Chun - Fung Leung, 1999).
В патогенезе этого осложнения решающее значение имеют такие факторы, как: степень выраженности лучевой нагрузки на ткани, окружающие опухоль, механическое повреждение мягких и костных тканей, возникающее во время или после лучевой терапии, а так же обострение хронических одонтогенных очагов инфекции полости рта, в связи с резкой активизацией патогенной микрофлоры, особенно в результате ухудшения гигиены полости рта и самоочищения зубов.
Необходимость проведения хирургической санации полости рта может возникнуть до, в процессе или в отдаленные периоды после проведения лучевой терапии.
Поэтому в профилактике лучевого остеомиелита большое значение имеют особенности проведения методик терапевтической, ортопедической и хирургической санации полости рта в совокупности (Соловьев М.М., 1983; Allard W.F., El - Akkad S., 1993).
Традиционно считается, что для профилактики остеорадионекроза перед лучевой терапией опухолей ЧЛО должна быть проведена хирургическая санация полости рта, с целью предупреждения необходимости её осуществления, по крайней мере, в течение года после окончания лечения.
Однако, в клинической практике это положение, как правило, не соблюдается и возникает необходимость в удалении зубов в процессе или через различные временные сроки после окончания лучевого лечения.
Поэтому на повестке дня стоит вопрос о дальнейшей разработке методики хирургической санации полости рта в различные периоды проведения лучевой терапии и после её окончания с целью профилактики осложнений.
Цель исследования. Совершенствование методов профилактики осложнений, возникающих в связи с хирургической санацией полости рта, у больных злокачественными опухолями ЧЛО до, в процессе и после проведения лучевого лечения.
Задачи исследования:
Провести сравнительную клиническую оценку состояния полости рта у онкологических больных до, в период и после лучевой терапии.
Оптимизировать методику проведения хирургической санации полости рта у больных со злокачественными опухолями ЧЛО до, в процессе и после окончания лучевой терапии.
Изучить особенности заживления послеоперационных ран полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО до, в период и после окончания лучевой терапии в сравнительном аспекте с учетом особенностей проведения хирургической санации.
Научная новизна работы:
Впервые на основании результатов клинико - лабораторных исследований обоснованы оптимальные сроки хирургической санации полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО в зависимости от этапов проведения лучевой терапии. Усовершенствована методика проведения хирургической санации полости рта у онкологических больных, на разных этапах лучевой терапии.
Предложены оптимальные методы профилактики осложнений,
при проведении хирургических вмешательствах до, в процессе и
через различные сроки после лучевой терапии.
Впервые применена гемостатическая губка «Тромбокол» при
проведении хирургической санации у больных со
злокачественными опухолями ЧЛО в период и после проведения
ДГТ с целью профилактики осложнений после операции удаления зубов.
Практическая ценность работы. Разработаны оптимальные методы профилактики осложнений при проведении хирургических вмешательств до, в процессе и после лучевой терапии, что позволяет уменьшить риск развития остеорадионекроза.
Основные положения, выносимые на зашиту.
Состояние гигиены полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО, поступающие на лучевое лечение, крайне неудовлетворительное, что повышает риск развития остеорадионекроза.
Хирургическая санация полости рта у больных злокачественными опухолями ЧЛО может проводиться по показаниям в любой период дистанционной гамма - терапии (ДГТ).
Наилучшими сроками хирургической санации полости рта являются периоды непосредственно перед облучением и на этапе ДГТ в дозе до 20 Грей.
Использование противовоспалительной губки «Тромбокол» и пасты «Alvogyl» после удаления зубов у больных злокачественными опухолями ЧЛО, которым проводится радиотерапия, позволяет снизить выраженность постэкстракционных воспалительных явлений и предупредить развитие остеорадионекроза.
Публикации по материалам диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 статьи в центральной печати (в журналах «Стоматология» и «Российский стоматолог»), сделано 3 научных доклада (март 2003 г-на конференции молодых ученых МГМСУ, май 2003
конференция молодых ученых РУДН, апрель 2004 г - конференция молодых ученых МГМСУ).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры челюстно - лицевой травматологии МГМСУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ, городской клинической больницы № 33 им. Проф. А.А. Остроумова.
Материалы диссертационной работы могут быть использованы для обучения студентов и врачей на курсах повышения квалификации стоматологического и лечебного факультетов МГМСУ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 стр., состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В диссертации 22 таблицы, 3 диаграммы и 4 рисунка. Библиографический указатель содержит 241 источников (140 отечественных и 101 иностранных).
Особенности течения лучевых и осложнений при лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта
При проведении лучевой терапии злокачественных опухолей ЧЛО в зону облучения неизбежно попадают окружающие здоровые ткани (слизистая оболочка полости рта и глотки, слюнные железы, зубы, кости).
В клинике различают лучевые реакции и лучевые повреждения (осложнения) тканей (Барер Г.М., 1965; Бардычев М.С., Цыб А.Ф., 1985; Важенин А.В. и соавт., 1993, 1994; Калинин В.И. и соавт., 1979; Беккер М. et all, 1981; Bloon W. et all, 1960; Berthelsen A. Et all, 1977; Berman G. L., 1982; El - Mofty S. K., 1979; Guichard M., 1983; Horiot L.C. et all, 1971; Cernea P. et all, 1947; Marks J. E. et all, 1981; NakamuraM., 1997).
Местные лучевые реакции являются неизбежными компонентами лучевого лечения, они развиваются в 100% случаев и при адекватной терапии полностью обратимы. В течении лучевой реакции со стороны слизистой оболочки различают три стадии: 1 стадия - эритема, 2 стадия - островковый эпителиит, 3 стадия -сливной или пленчатый эпителиит. Эти изменения хорошо изучены и описаны многими авторами (Барер Г.М., 1965; Балашова Е.Н., 1987; Воробьев Ю.И., 1991, 1993; Иванова Л.А., 1970, 1988; Калинин В.И., Рыбакова М.Г., 1979; Baker D.G., 1982; Muhlemann H.R., 1945; Reynolds W. R. Et all, 1980; Tobias J. S., 1994; Toth B. Et all, 1996; Randolph V. L. Et aU, 1978), которые отметили, что при лучевом лечении злокачественных опухолей полости рта и глотки местные лучевые реакции имеют особенности.
В отличие от лучевых реакций внутренних органов аналогичные явления в полости рта и глотке доступны для осмотра, и развитие можно проследить поэтапно. По мнению многих авторов местные лучевые реакции в полости рта развиваются очень быстро и они более выражены у пациентов злоупотребляющих алкоголем и, особенно, курением (Балашова Е.Н.,1987; Бальсевич С.Я. с соавт., 1968; Белозерова Н.Н., 2001; Allard W.F., El Akkad,1993).
Ранними проявлениями лучевых реакций со стороны слизистой оболочки полости рта являются её гиперемия и ксеростомия. Больные жалуются на сухость рта вначале по утрам, потом круглосуточно. Это связано с тем, что в зону облучения попадают большие и малые слюнные железы. Одновременно, как результат облучения вкусовых сосочков на языке, появляется и нарастает расстройство вкуса со снижением или извращением вкусовых ощущений.
Примерно к середине курса лучевой терапии (30-35 Гр при дистанционной гамма-терапии) развивается вторая стадия — островковый эпителиит.
При нарастающей гиперемии и ксеростомии слизистой оболочки на поверхности опухоли и вокруг нее появляются отдельные белесовато-серые островки некротической пленки (что является своеобразным контролем правильности расчета дозного поля при многопольном перекрестном облучении), которые довольно быстро сливаются в одну сплошную пленку, покрывающую поверхность опухоли и слизистую оболочку вокруг нее. Максимальная выраженность местных лучевых реакций достигается к концу лечения (СОД 50-60 Гр), одновременно с нарастанием клинических проявлений. Местные изменения характеризуются усилением сухости, болью, жжением в полости рта, отсутствием вкусовых ощущений, что приводит к значительному затруднению приема пищи, развитию обезвоживания и интоксикации, падению иммунитета и обострению хронических процессов. Для предупреждения осложнений или снижения остроты их протекания в период местной лучевой реакции проводят комплекс мероприятий. Он включает: - полоскание полости рта слабыми дезинфицирующими растворами для удаления вязкой слюны, слизи, остатков пищи, зубного налета. При тризме болезненном и ограниченном движении языка проводят ирригации под давлением с помощью шприца.
- для снижения повышенной кислотности полости рта, появляющейся при воздействии ионизирующего излучения с тканями, используют щелочные полоскания, орошения, промывания полости рта теплыми растворами питьевой соды, щелочными минеральными водами.
- с целью полноценной регенерации тканей и образования рубца на месте бывшей опухоли используют коллагенсодержащие препараты «Эмпаркол» и «Ликозоль» (БелозероваН.Н.,2002).
Исследования многих авторов (Барер Г.М., 1964,1965, 1972, 1982; Барер Г.М. с соавт. 1966, 1981; Сегень И.Т., 1972; Калинин В.И., 1983; К1оск,1957) показали, что плохое гигиеническое состояние полости рта (наличие кариозных зубов, корней, металлических коронок) значительно ухудшает течение местной лучевой реакции и, в ряде случаев, продолжение лечения становится невозможным.
При проведении дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей полости рта здоровые ткани попадают в прямой пучок облучения и получают от 100% до 70% очаговой поглощенной дозы радиации (Воробьев Ю.И. и соавт., 1977; Павлов А.С. с соавт., 1980; Воробьев Ю.И., 1984, 1991). В процессе лучевой терапии так же выделяют изменения, связанные с радиактивным поражением окружающих тканей. Это так называемые лучевые осложнения или лучевые повреждения, которые в отличие от реакций, не возникают в случае правильно проведенного курса лечения. Причиной их развития является погрешность в проведении курса лучевой терапии (высокая СОД, повторные курсы облучения через короткие промежутки времени, отсутствие защитных устройств во время облучения и т.д.). Кроме того, причиной лучевых осложнений может быть так же неправильная тактика ведения больных в предлучевой период, в период лечения и, особенно, в постлучевой период. В ряде случаев врачу-радиологу приходится идти на риск развития лучевого осложнения с целью полного излечения опухоли.
Лучевые осложнения трудно поддаются лечению и их терапия иногда связана с операциями, приводящими к инвалидности.
Методика проведения лучевой терапии
Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) проводилась больным в радиологическом отделении Городской клинической больницы № 33 на установке «АГАТ- Р» в режиме фракционирования дозы 5 фракций по 2 Гр. В лечении применялся многократно - расщепленный курс ДГТ в два или три этапа до суммарной очаговой дозы (СОД) 40 или 60 Гр с перерывом на СОД 20 Гр и 40 Гр. В зависимости от локализации и стадии распространенности заболевания для каждого больного индивидуально планировались размеры и количество полей.
У больных раком языка и дна полости рта облучение проводилось с двух встречных боковых полей, расположенных по обе стороны лица. Задняя граница проходила по заднему краю кивательной мышцы, нижняя - на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани. Для смещения верхней челюсти в сторону от прямого пучка облучение проводилось с открытым ртом. Для этого использовались защитные фиксирующие прикусные блоки из быстротвердеющей пластмассы. Защитные фиксирующие прикусные блоки, перекрывая зубы, позволяли избежать вторичное излучение, возникающее от зубов и металлических конструкций.
В объем облучения включались как первичная опухоль, так и первый барьер регионарных лимфатических узлов.
Облучение рака ротоглотки так же проводилось с двух боковых встречных полей.
Аналогичную методику использовали и при раке губы, учитывая наличие подбородочных и поднижнечелюстных метастазов, включаемых в объем облучения вместе с первичной опухолью.
При включении в объем облучения корня языка уже при СОД 20 - 30 Гр. происходило извращение вкусовых ощущений. Больные не ощущали сладкое и соленое, пища становилась безвкусной. Реакция слизистой оболочки полости рта проявлялась в виде эритемы, очагового и сливного (диффузного) эпителиита (мукозита). Радиочувствительность различных отделов слизистой оболочки полости рта была не одинаковая. Более чувствительна слизистая оболочка ротоглотки. Практически не возникали лучевые реакции со стороны десен и слизистой оболочки твердого неба.
Островковый мукозит характеризовался участками, покрытыми белесовато - серым налетом, расположенными на отечной гиперемированной слизистой оболочке. При продолжении лучевой терапии островки сливались и возникал диффузный эпителиит (мукозит). Отмечалось затрудненое движения языка, разговора, жевание, глотания. Прием пищи становился резко болезненным, иногда повышалась температура тела, увеличивались поднижнечелюстные лимфатические узлы, ухудшалось общее состояние больных. В связи с этим в период лучевого лечения всем больным рекомендовали проведение тщательного ухода за полостью рта, назначали дезинфицирующие ротовые полоскания раствором «Ликозоль», аппликации масляными витаминизированными растворами для улучшения процессов регенерации слизистой оболочки полости рта в период развития радиоэпителиита. Съемными протезами разрешали пользоваться во время еды до появления местных лучевых реакций.
Большинство пациентов, поступивших на лучевое лечение, были с несанированной полостью рта, нерегулярно чистили зубы или не соблюдали простейшие правила гигиены.
Несмотря на предупреждение о возможных осложнениях 109 пациентов (61%) продолжали курить и злоупотреблять алкогольными напитками во время и послелучевой терапии. Эти факторы осложняли лечение и вызывали раннее развитие радиоэпителиита.
Такие сопутствующие заболевания в анамнезе как: инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, инсульт и другие имели место у 76 пациентов (43%) (таб. 3).
Особенности заживления лунок после удаления у больных третьей группы
В третьей группе 44 больным удаление зубов провели после окончания лучевой терапии по срочным показаниям, а так же в случаях наличия хронической травмы слизистой оболочки полости рта острым краем разрушенного зуба.
В первые три месяца после ДГТ удаление провели у 10 пациентов, спустя 3-6 месяцев — у 5, в сроки от 1 года до 2 лет удалили зубы у 22 и свыше 2 лет - у 7 пациентов. Суммарные очаговые дозы составляли 60 -65Гр.
Возраст пациентов варьировал от 43 до 65 лет, в среднем - 54 года. Среди них было 33 мужчин (75%) и 11 женщин (25%).
У 12 больных: 9 мужчин - 27% и 3 женщины - 27%, мы выявили вредные привычки - они злоупотребляли алкоголем и курили (таб. 13).
Пациенты третьей группы жаловались на сухость в полости рта, что затрудняло прием пищи, извращение вкусовых ощущений и жжение во рту.
Состояние гигиены полости рта у больных в первые 6 месяцев было значительно хуже, по сравнению с больными второй группы, из - за наличия постлучевых изменений слизистой оболочки и лучевого кариеса. Индекс гигиены составил 4,02 + 0,39, индекс КПУ в среднем равнялся 10,14 + 0,18.
В дальнейшем через 1 и 1,5 года при нормализации слюноотделения ИГ улучшался и в среднем составил 2,01 + 0,14 .
Всего у больных третьей группы удалили 50 зубов. Из них 28 зубов по поводу обострения хронического периодонтита и 22 -по поводу обострения хронического пародонтита. На нижней челюсти удалили 21 зуб, на верхней — 29 зубов (таб. 14).
Одномоментно удаляли 1-2 зуба, используя методику, применявшуюся во второй группе. При удалении использовали следующие анестетики: Мепивакаин (3%-1,7 мл) - у 35 больных, Лидокаин (2%-4 мл) - у 9-х.
Для предупреждения воспалительных осложнений после удаления всем больным превентивно назначали антибактериальную терапию: использовали Линкомицин в дозе 0,5 мг у 44 пациентов. Антибиотики назначали до удаления и неделю после.
Удаление зубов проводили по возможности с наименьшей травмой, у 26 больных в устье лунки ввели «Тромбокол», у 18 — «Alvogyl».
На 2 сутки после экстракции на самостоятельную боль различной интенсивности жаловались 43 (98%) пациентов (таб. 15). При внешнем осмотре нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей лица было выявлено у 10 больных (23%). При осмотре полости рта у всех 44 больных (100%) отметили отек и гиперемию слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба и болезненную пальпацию лунки.
На 7 сутки на самостоятельную боль в области лунки жаловались 9 пациентов (20%). Нарушение конфигурации лица за счет отека мягких тканей обнаружили у 2 больных (5%). При осмотре полости рта отек и гиперемию слизистой оболочки отметили у 15 больных (34%), боль при пальпации в области лунки имела место у 20 пациентов (45%).
На 15 сутки динамического наблюдения лишь 2 пациента (5%) жаловались на небольшую самостоятельную боль в области лунки удаленного зуба. Изменение конфигурации лица не отметили. При осмотре полости рта отек и гиперемию слизистой оболочки выявили у 5 больных (11%), а болезненную пальпацию лунки - у 6 пациентов (14%).
Заживление лунок произошло, как и у больных второй группы, спустя 2 месяца после удаления зуба. Таким образом, результаты сравнительной оценки особенностей заживления лунок у больных трех групп показали, что заживление послеоперационных ран у пациентов второй и третьей групп происходило медленнее, чем у пациентов, при удалении зубов до начала лучевой терапии. У больных второй и третьей групп признаки воспаления определяются в течение 15 суток, полное заживление лунок происходило не раннее, чем через 2 месяца вторичным натяжением.
Клиническая картина ОРН
Суммарные очаговые дозы облучения больных по поводу опухоли составляли от 60 до 62 Гр. У двух больных раком слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи соответственно через 7 лет и 7 месяцев в связи с рецидивом новообразования и выраженными болевыми ощущениями был проведен повторный курс дистанционной гамма - терапии с СОД от 45 до 50
Гр.
Все больные поступили на лучевое лечение с несанированной полостью рта. Перед проведением повторного курса лучевой терапии санация полости рта у них также не была проведена.
При обращении в нашу клинику больные остеорадионекрозом жаловались на постоянную, ноющую, «изматывающую» боль различной степени интенсивности в области челюсти, наличие припухлости тканей и подвижных зубов, неприятный запах изо рта, слабость, быструю утомляемость, потливость.
Из анамнеза мы выяснили, что двое пациентов обращались в стоматологическую поликлинику с жалобами на сильную боль в области челюсти, наличие разрушенных зубов. У одного была припухлость в области щеки. Удаление зубов в связи с обострением хронических одонтогенных очагов инфекции проводилось в поликлиниках по месту жительства. Одному пациенту спустя 3 года после лучевого лечения удалили 1 зуб (35), второму больному спустя 1 месяц после повторного курса ДГТ — 5 зубов одновременно (48,47,46,45,44). Двум пациентам зубы не удаляли, они при поступлении отмечали боль и припухлость в области челюсти, наличие подвижности зубов. У них мы диагностировали развившийся остерадионекроз.
У всех больных после поступления при внешнем осмотре мы обнаружили бледные кожные покровы лица, у них определялся неприятный запах изо рта. У двух пациентов имелись наружные кожные свищи с выбухающими грануляциями. У одного из них через свищевой ход была видна погибшая кость нижней челюсти, покрытая серо - зеленым налетом.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы на стороне поражения были увеличены. Температурная реакция и изменения показателей крови в виде лейкоцитоза, сдвига влево, ускорения СОЭ наблюдали у 2 пациентов.
Открывание рта было ограничено у одного пациента.
В полости рта у больных были видны обширные эрозии слизистой оболочки и омертвевшая кость серого цвета с неровными, шероховатыми краями с серо - зеленым налетом. Слизистая оболочка вокруг секвестра была гиперемирована, инфильтрирована, при пальпации болезненная. У одного пациента определялась ограниченная подвижность секвестра.
У трёх пациентов в области секвестра имелись зубы с подвижностью Ш степени, перкуссия которых была болезненная. Состояние гигиены полости рта было плохим. Имелось большое количество разрушенных кариозных зубов, обильные зубодесневые отложения. У одного больного значение индекса КПУ = 27 и индекс гигиены равнялся 9,08 , у второго соответственно 18 и 3,28, третьего — 26 и 2,32 и у четвертого 14 и 2,56. Средние значения КПУ составили 21,25 + 3,15 и индекс гигиены - 4,31 + 1,603, что являлось крайне неудовлетворительным.
На рентгенограммах, проведенных при поступлении, определялись одиночные или множественные очаги деструкции костной ткани, с нечеткими, неровными контурами и отсутствием видимого отграничения секвестра. У двух пациентов имелся краевой дефект альвеолярной части нижней челюсти размером 2-3 см, у двух других - протяженностью 6-7 см.
Для иллюстрации описанного приводим выписки из истории болезни.
Больной Л., 69 лет, и/б № 014749 от 27.05.2003г.
При поступлении жаловался на припухлость и постоянные ноющие боли в области нижней челюсти, неприятный запах изо рта, слабость, повышенную потливость и утомляемость.
Из анамнеза выяснили, что в 1995 году проходил курс радиотерапии в ГКБ № 33 по поводу плоскоклеточного рака слизистой оболочки дна полости рта с СОД 65 Гр. Полость рта была не санирована.
В январе 2002 года по поводу рецидива опухоли прошел повторный курс ДГТ с СОД 26 Гр. (всего 91 Гр.), после чего в поликлинике по месту жительства были удалены 48, 47, 46, 45, 44 зубы по поводу обострения хронического периодонтита. После удаления лунки долго не заживали и через некоторое время появилась сильная боль в области нижней челюсти справа.
С 29 ноября по 18 декабря 2002 года находился на лечении в ГКБ № 36 с диагнозом лучевой остеомиелит нижней челюсти справа, обострение процесса.
Выписан под наблюдение в районную поликлинику. 27.05.2003 обратился в нашу клинику.
При поступлении предъявлял жалобы на боль и припухлость в области нижней челюсти справа, затрудненный прием пищи.
Сопутствующие заболевания: гастрит, панкреатит.
При осмотре: кожные покровы бледные.
Конфигурация лица изменена за счет рубцовой деформации мягких тканей в области основания нижней челюсти справа. Здесь имеется дефект тканей из которого выступает кость длиной 2 см. покрытая серо- зеленым налетом (рис. 1, 2). Мягкие ткани вокруг гиперемированы, отёчны, инфильтрированы. В подбородочной области, больше справа, кожа так же гиперемирована и инфильтрирована.
При пальпации в поднижнечелюстной области справа определяется увеличенный, спаянный с подлежащими тканями лимфатический узел, безболезненный при пальпации.
Открывание рта ограничено на 2,5 см.
В полости рта: в области нижней челюсти справа определяется оголенная альвеолярная часть нижней челюсти в области 48, 47, 46, 45, 44, покрытая серо - зеленным налетом с гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненна. При зондировании определяется сообщение внутриротовой раны с внешней средой. В области 48,47 имеется подвижный участок альвелярной части.
Имеется большое количество разрушенных зубов и мягкого зубного налета. Индекс КПУ = 27, ГИ = 9,08.
Проведено рентгенологическое исследование. На ортопантомограмме определяется деструкция нижней челюсти в боковом отделе с наличием патологического перелома. Демаркационной линии секвестра не определяется (рис. 3).
