Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современная концепция этиопатогенеза распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений (обзор литературы). 13-15
1.1 Современные представления о клинической картине
распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области. 15-18
1.2 Клиническая картина вторичных осложнений одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области. 19-21
1.3 Значение неспецифической реактивности организма в развитии распространенных форм флегмон челюстно-лицевой области и шеи. 21-25
1.4 Эндогенная интоксикация организма у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями. 25-31
1.5 Значение процессов липопероксидации и активности общей антиоксидантной системы защиты организма в развитии и течении распространенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений. 32-37
1.6 Роль флогогенных факторов в развитии распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложненном течении. 37-47
Глава II. Материалы и методы исследования 48
2.1 Материал исследования з
2.1.1 Характеристика больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями 48-56
2.2 Методы исследования. 57
2.2.1. Клиническое обследование больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями на этапах наблюдения . 57-58
2.2.2. Общеклиническое исследование. 58
2.2.3 Лабораторные методы исследования. 59
2.2.3.1. Методы исследования неспецифической реактивности организма у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями. 59
2.2.3.2. Исследование показателей эндогенной интоксикации организма у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями. 60-61
2.2.3.3 Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности защиты организма у больных с распространенными одонтогенными флегмонами и их осложнениями. 61-63
2.2.3.4. Исследование флогогенной активности сыворотки крови у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно лицевой области и их осложнениями 63-64
2.2.4 Статистическая обработка результатов исследования. 64
2.2.5 Методы комплексного лечения больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями. 64-67
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1 Изучение особенностей клинического течения распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений в зависимости от особенностей типа течения воспалительной реакции 68-86
3.2. Результаты исследования неспецифической реактивности организма у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями 86-92
3.3 Анализ результатов исследования показателей эндогенной интоксикации больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями в зависимости от особенностей типа течения воспалительной реакции 92-121
3.4 Результаты исследований интенсивности процессов свободно радикального окисления у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями в зависимости от особенностей типа течения воспалительной реакции. 122-142
3.5 Изучение динамики показателя флогогенной активности организма у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно лицевой области и их осложнениями. 143-146
Обсуждение результатов исследований. 147-169
Выводы 170-172
Практические рекомендации 173-174
Список литературы
- Клиническая картина вторичных осложнений одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области.
- Клиническое обследование больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями на этапах наблюдения
- Результаты исследования неспецифической реактивности организма у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями
- Изучение динамики показателя флогогенной активности организма у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно лицевой области и их осложнениями.
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения больных с острыми гнойно-инфекционными заболеваниями челюстно-лицевой области продолжает оставаться актуальной и в настоящее время. Численность больных с одонтогенными флегмонами, по мнению разных авторов, занимает до 60-70% коечного фонда челюстно-лицевых стационаров (Бажанов Н.Н. с соавт., 1996; Забелин А.С. с соавт., 1996; Шаргородский А.Г., 2002; Фаизов Т.Т. с соавт., 2004; Богатое В.В., Бурова Н.М., 2008). Несмотря на повышение качества оказания стоматологической помощи, усовершенствование известных и применение современных методов и способов диагностики и лечения данной патологии количество больных с одонтогенными флегмонами продолжает расти.
Во многих научных исследованиях последних лет отмечается изменение характера течения острой гнойной одонтогенной инфекции, что проявляется увеличением числа больных с распространенными флегмонами и тяжелым прогрессирующим течением заболевания, нередко приводящих к длительной нетрудоспособности, инвалидности и, в некоторых случаях, к летальным исходам (Каршиев Х.К., 1997; Агапов В. С. с соавт., 1999; Робустова Т.Г., 2000; Губин М.А., Лазутиков О.В., 2002; Вернадский Ю.И., 2003; Шулаков с соавт., 2007; Чучунов А.А. с соавт., 2007; Тер-Асатуров Г.П. с соавт., 2009; Козлов В.А., 2009; Петросян Н.Э., 2009; Brook I. at al., 1991; Taher A.A., 1993; Saxton V.J., 1995; Mylonas A.I., 2007).
В последние годы одним из ведущих направлений исследовательских работ острых одонтогенных заболеваний является изучение состояния иммунологической реактивности и нарушений противоинфекционной защиты, а также оценка тяжести заболевания и изменений со стороны других органов и систем организма, неизменно сопровождающих распространенный и осложненный воспалительный процесс. Основной задачей исследований является решение проблемы диагностики и прогнозирования течения прогрессирующих форм одонтогенных флегмон для предотвращения осложнений заболеваний (Воложин А.И., 1995, 1996, 2006; Шулаков В.В., 1995; Дробышев А.Ю., 1996, 1999; Дурново Е.А., 1998, 2007; Тарасенко СВ., 2000; Латюшина Л.С., 2009).
Однако, проблема диагностики течения распространенных одонтогенных флегмон и их осложнений и прогнозирование дальнейшего развития заболеваний на раннем этапе, пока процесс не приобрел масштабный необратимый характер, остается наиболее актуальной. Исследования такого рода позволяют не только предположить потенциальный вариант развития одонтогенных флегмон, но и составить наиболее адекватный план лечебных мероприятий соответственно характеру течения воспалительного процесса.
, \
4 Таким образом, актуальность проблемы определяется необходимостью дальнейшего исследования и разработки диагностических и прогностических критериев течения распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений.
Цель исследования
Определить основные диагностические и прогностические клинико-иммунологические критерии, характеризующие развитие и течение распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений с целью повышения эффективности лечения больных с данной патологией.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Изучить особенности клинического течения распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений.
-
Определить основные клинико-иммунологические параллели течения распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений.
-
Охарактеризовать степень выраженности эндогенной интоксикации у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями в зависимости от клинико-иммунологической характеристики течения воспалительного процесса мягких тканей челюстно-лицевой области.
-
Изучить интенсивность процесса липопероксидации и активность общей антиоксидантной системы организма в зависимости от клинико-иммунологической характеристики течения распространенных флегмон челюстно-лицевой области и шеи и их осложнений; определить степень их взаимосвязи с синдромом эндогенной интоксикации.
-
Исследовать уровень флогогенной активности сыворотки крови у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области в динамике и изучить прогностическое значение представленного параметра в прогнозировании течения и развития распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений.
-
Определить основные клинико-иммунологические диагностические и прогностические критерии течения и дальнейшего развития распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений.
Научная новизна: 1. Впервые на основании детального многофакторного обследования больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями в зависимости от реактивности организма были определены клинико-иммунологические характеристики 5 различных вариантов гиперергического типа течения воспалительного процесса.
5 На основании изучения динамики интенсивности процессов перекисного окисления липидов и активности общей антиоксидантной системы организма в зависимости от клинико-иммунологической характеристики течения распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений впервые выявлено, что интенсивность синдрома эндотоксикоза определяется дисбалансом в системе про-/антиоксидант.
Впервые доказано значение параметра, характеризующего уровень флогогенной активности сыворотки крови в качестве диагностического и прогностического критерия развития и течения гнойно-воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и при развитии осложнений. Впервые доказано, что динамические показатели общего флогогенного потенциала сыворотки крови свидетельствуют о варианте реактивности организма при развитии распространенных и осложненных форм одонтогенных флегмон, указывают на прогноз заболевания и являются объективным критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Практическая значимость работы
Проведены клинико-иммунологические параллели гиперергического варианта течения распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений и определены 5 клинико-иммунологических вариантов в зависимости от типа реактивности организма. Установлена взаимосвязь интенсивности процессов липопероксидации и активности общей антиоксидантной системы организма от степени выраженности эндотоксикоза. Определено значение показателя общей флогогенной активности сыворотки крови как универсального критерия, характеризующего динамику течения распространенного воспалительного процесса, его прогноз, и как раннего теста для определения эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Развитие распространенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений по гиперергическому типу имеет ряд клинико-иммунологических особенностей, что позволяет выделить 5 клинических вариантов в зависимости от реактивности организма: гиперергический-нормергический вариант воспалительной реакции; классический гиперергический вариант воспалительной реакции; гиперергический вариант воспалительной реакции с максимально высокой спонтанной активностью фагоцитов (компенсированная форма); гиперергический вариант воспалительной реакции с отсутствием возможности дальнейшей активации фагоцитов (субкомпенсированная форма) - реактивный; гиперергический вариант воспалительной реакции (декомпенсированная форма) - ареактивный.
-
Изучение динамики общей флогогенной активности сыворотки крови у больных с распространенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями может быть использовано в качестве универсального диагностического и прогностического критерия,
характеризующего развитие, течение и прогноз воспалительного заболевания в гнойной челюстно-лицевой хирургии и являющегося тестом для ранней диагностики эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практику и используются на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской государственной медицинской академии, в отделении челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко г. Нижнего Новгорода, а также при проведении практических занятий со студентами стоматологического, лечебного и медико-профилактического факультетов и в постдипломной подготовке клинических ординаторов и интернов. Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на IX, XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004, 2007), на VIII Научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2009), на заседании проблемной комиссии стоматологического факультета ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Н.Новгород, 06.04.2010, протокол № 22).
Личное участие автора выразилось в самостоятельном обследовании и комплексном лечении 91 больного с распространенными одонтогенными флегмонами ЧЛО и их осложнениями, анализе и статистической обработке полученных результатов. Публикации по теме диссертации
По теме диссертационной работы опубликованы 4 научных работы, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Клиническая картина вторичных осложнений одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области.
Клиническая картина одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области в достаточной мере отражена во многих работах, посвященных этому вопросу (Губин М.А. с соавт., 1984, 1998; Козлов В.П., 1989; Робустова Т.Г., 1990, 2000; Ушаков Р.В., 1992, 1998; Шаргородский А.Г., 2001; Тимофеев А.А., 2002; Вернадский Ю.И., 2003).
В настоящее время существует много методов и протоколов оценки состояния больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями и прогнозирования характера течения и исхода гнойно-инфекционного процесса на основании данных клинического, гематологического, биохимического и иммунологического обследования (Губин М.А., 1987; Дурново Е.А., 1998; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Гольдберг В Л., 2002; Дрегалкина А.А., 2004).
Проблема ранней диагностики одонтогенных флегмон и типов воспалительной реакции, определяющих характер их течения, приобрела в последнее время особую актуальность. Именно ранняя диагностика обуславливает тактику врача в выборе лечения, позволяет прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания, предупреждать возникновение осложнений. Тем более, что в настоящее время среди существующего арсенала средств и методов лечения воспалительных процессов имеются такие, которые наиболее показаны при одном типе воспалительной реакции и противопоказаны при другом (Воложин А.И. с соавт., 1995; Яременко А.И., 1998; Гольдберг В.Л., 2002; Салахов А.К., 2003; Дурново Е.А., 2003; Данилов B.B., 2005; Порфириадис М.П., 2008; Гайворонская Т.В., 2008; Тер-Асатуров Г.П., 2009).
Многие исследователи, изучавшие данную проблему в разные года, указывают на то, что диагностика клинических признаков одонтогенных флегмон предусматривает уточнение локализации, характера и распространенности гнойно-воспалительного процесса, оценку видового состава и вирулентности микрофлоры, определение иммунологического статуса и типа ответной реакции организма (Мангал Н., 1994; Шулаков В.В., 1995, 2007; Губин М.А., 1997; Дурново Е.А., 1998, 2002, 2003; Платонова В.В., 1999; Петросян Н.Э„ 2009).
Наиболее широкое распространение получили диагностические критерии клинических проявлений заболевания на основании определения типа реактивности организма (Воложин с соавт, 1996; Робустова Т.Г., 2000; Дурново Е.А., 2000; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001).
Нормергический тип воспалительной реакции характеризуется адекватным общим и местным ответом организма на воспаление данного объема и локализации. Заболевание обычно развивается в течение 5-6 дней. Общее состояние больных оценивается чаще как удовлетворительное, реже -средней степени тяжести. Симптомы интоксикации умеренно выражены при нормергической реакции воспаления. Температурная реакция колеблется в пределах субфебрильных значений. Гнойный инфильтрат при нормергии локализуется, как правило, в одном клетчаточном пространстве, реже - в двух пространствах. Гиперемия кожи и перифокальный отек мягких тканей умеренны. Границы инфильтрата определяются довольно четко, т.е. имеется тенденция к ограничению воспалительного процесса. В большинстве случаев присутствует симптом флюктуации. Гнойный экссудат определяется в умеренном количестве, сформированный, деструктивные изменения в ране либо отсутствуют, либо незначительно выражены. Показатели лабораторных исследований характеризуются умеренными значениями: лейкограмма - в пределах нормы, либо незначительный лейкоцитоз (до 10x10/л), с небольшим сдвигом формулы влево, скорость оседания эритроцитов(СОЭ) увеличивается до 20-25 мм/час.
Гипергический тип воспалительной реакции проявляется вялой, затяжной реакцией организма, с поражением большего, чем при нормергии, объема мягких тканей. Отмечается медленное развитие заболевания, вследствие чего, значительная часть этой категории больных обращается за медицинской помощью на 7-9 сутки от момента появления первых признаков заболевания. При этом анамнестические данные свидетельствуют, что заболевание начинается без видимой причины, незаметно для больного. Общее состояние пациентов оценивается, как удовлетворительное и связано с тем, что интоксикационный и болевой синдромы не выражены, либо выражены слабо. Температурная реакция организма колеблется в пределах субфебрильпых значений, редко повышаясь выше 37,5С. Отмечается появление «ножниц» между температурой тела и частотой пульса. При видимом благополучном состоянии больных при данном типе воспалительного процесса гнойный инфильтрат чаще располагается в двух или трех клетчаточных пространствах, слабоболезненный, плотный, без четких границ; коллатеральный отек и гиперемия кожи выражены незначительно. Симптом флюктуации не определяется или определяется с трудом. Гнойный экссудат при вскрытии флегмоны определяется в незначительном количестве. Лабораторные показатели указывают па несоответствие между распространенностью воспалительного процесса и лейкоцитарной реакцией: при нормальных показателях количества лейкоцитов или незначительном лейкоцитозе появляются молодые формы нейтрофилов, резко увеличенная СОЭ.
Гиперергический тип воспалительного процесса челюстно-лицевой области характеризуется быстрым развитием, бурным клиническим течением с вовлечением в область поражения одновременно нескольких клетчаточных пространств. Острое начало определяется появлением и нарастанием симптомов заболевания в течение от нескольких часов до 1-3 суток. Общее состояние больных тяжелое, иногда крайне тяжелой степени тяжести. Температурная реакция имеет гектический характер (выше 38С), а также отмечается появление «ножниц» между температурой тела и частотой пульса больных. Выраженные симптомы интоксикации организма, болевой синдром. Гнойный инфильтрат локализуется в нескольких клетчаточных пространствах и имеет тенденцию к распространению, резко болезненный, плотный, без четких границ. Гиперемия кожи и коллатеральный отек мягких тканей выражены значительно. В большинстве случаев определяется симптом флюктуации. Гнойное отделяемое воспалительного очага характеризуется обильным количеством, с резким зловонным запахом, определяются выраженные деструктивные изменения мягких тканей в ране. При этом местные и общие клинические симптомы, тем более выражены, чем больший объем тканей захватывает воспаление. Изменения лабораторных показателей также характеризуют гиперергическую реакцию организма: значительный лейкоцитоз до 14-16x109/л, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ от 35 мм/час и выше.
Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить, что в настоящее время клиническая картина воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области стала значительно разнообразной. Однако, не всегда удается провести её соответствие одному из типов воспалительной реакции, особенно когда речь идет о распространенных и осложненных формах заболевания (Порфириадис М.П., 2007; Мубаракова Л.Н., 2008; Петросян Н.Э., 2009). Рядом авторов (Воложин А.И.,1996; Забелин А.С, 1997; Гольдберг Л.В., 2002) гиперергический вариант течения воспалительного процесса определяется как наиболее тяжелый, и чаще других типов, приводящего к развитию осложненного характера заболевания. В связи с этим, одной из важных задач является определение на ранних этапах лечения особенностей иммунореактивности организма, характеризующих течение и исход заболевания (Лепилин А.В., 1995; Tizuka el al., 1991, 1993).
Клиническое обследование больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями на этапах наблюдения
Все пациенты поступали в стационар в экстренном порядке с диагнозом «одонтогенная флегмона челюстно-лицевой области». Диагноз выставлялся в соответствии с классификацией острых одонтогеипых воспалительных заболеваний, предложенной и принятой проблемной комиссией по хирургической стоматологии Минздрава СССР от 11.05.1988 года (Нажанов Н.Н., 1990).
В группу исследования нами были включены только больные с гиперреактивной формой распространенного гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области. Основанием для диагностирования гиперергии явились клинические признаки течения флегмоны (острое начало заболевания, выраженные признаки эндогенной интоксикации, симптомы распространенного воспалительного процесса) и результаты исследования функциональной активности лейкоцитов, а именно, их возможности кислородзависимого метаболизма, что является критерием для выбора варианта реактивности организма (Воложин А.И., 1996).
В зависимости от распространенности воспалительного процесса в отдаленные органы и ткани у 60 человек были диагностированы одонтогенные флегмоны с распространением воспалительного процесса в мягкие ткани челюстно-лицевой области, а у 25 человек — флегмоны, осложненные распространением на клетчаточные пространства шеи, сепсисом, медиастипитом, вторичными внутричерепными осложнениями. У больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно лицевой области (60 человек - 70,59%) общие и местные клинические проявления гнойно-инфекционного процесса соответствовали гиперергическому варианту воспаления.
Пациенты отмечали острое и бурное начало заболевания: длительность заболевания до момента госпитализации в стационар составила от 3 до б дней (4,7±1,8 дня), а наличие отека мягких тканей челюстно-лицевой области - от 2 до 4 дней (3,2±1,4 дня). Повышение температуры тела у больных с распространенными одонтогенными флегмонами в догоспитальном периоде составило в среднем 38,3±0,8С (от 37,5С до 40, ГС). Лечебные мероприятия, проводимые на догоспитальном этапе, различались и зависели от обращаемости пациентов к врачу: 31 больной не обращался за медицинской помощью, лечился самостоятельно (антибактериальные препараты в различных дозировках, нестероидные противовоспалительные средства, ротовые полоскания содовым раствором). При отсутствии положительного эффекта от лечения и нарастании воспалительных явлений, ухудшении самочувствия пациенты обращались к стоматологу по месту жительства. После осмотра хирургом-стоматологом больные в экстренном порядке были направлены в челюстно-лицевой стационар для дальнейшего лечения, хирургические стоматологические вмешательства данным больным на амбулаторном этапе не проводились. Из 60 человек 29 пациентов обращались за стоматологической помощью по месту жительства на 2-3 сутки от момента появления отека мягких тканей челюстно-лицевой области. Им было проведено удаление «причинного» зуба, из них - у 10 пациентов выполнена периостотомия в области «причинного» зуба. 2 больных при обращении к стоматологу были госпитализированы в хирургическое отделение центральной районной больницы (ЦРБ) по месту жительства, где им было проведено неадекватное хирургическое вскрытие гнойного очага со стороны кожных покровов. Всем пациентам назначалось комплексное противовоспалительное лечение (антибактериальные препараты широкого спектра действия, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)), однако, не всегда в достаточном и необходимом объеме. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, воспалительные явления продолжали нарастать, общее состояние больных ухудшалось, в связи, с чем они были направлены в челюстно-лицевой стационар для дальнейшего лечения. «Причинными» зубами распространенных одонтогенных флегмон являлись моляры нижней челюсти, и только у двух больных причиной развития флегмоны явились: 1.6 зуб (у больного имела место одонтогенная флегмона височной области, крыловидно-небной и подвисочной ямок), и 4.4, 4.5 зубы (у больной имела место одонтогенная флегмона дна полости рта).
При поступлении общее состояние больных оценивалось как средней или тяжелой степени тяжести. Общие признаки характеризовались повышением температуры тела от 37,2 до 40,2С, признаками интоксикации организма, одышкой, учащением пульса, появлением «ножниц» между температурой тела и частотой пульса, что уже могло свидетельствовать о f гемодинамических нарушениях. Функциональные нарушения зависели от локализации воспалительного процесса, но отмечалась их значительная выраженность. Воспалительный процесс занимал у разных больных от 3 до 7 клетчаточных пространств и, в некоторых случаях, имел тенденцию к дальнейшему распространению. Коллатеральный отек мягких тканей был выражен значительно. Клинически определялся плотный, резко болезненный инфильтрат, без четких границ, в большинстве случаев - с симптомом флюкіуации или крепитации на большом протяжении. Кожа над инфильтратом была гиперемирована, в складку не собиралась. При вскрытии гнойного очага, локализующегося от 5 до 8 пространств отмечалось умеренное гнойное отделяемое, или обильное гнойное отделяемое было отмечено при вскрытие гнойного очага, локализующегося от 3 до 5-6 пространств; у 58% больных отмечался зловонный, несформированный экссудат, деструктивные изменения в ране. При изучении данных клинического анализа крови (первичное обследование) показатели количества лейкоцитов имели значительный разброс от нормальных значений 6,6x10 /л до 14-16,1x109/л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и нарушения структуры клеток, ускоренная СОЭ до 40 мм/час.
Число больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, течение гнойно-инфекционного процесса которых сопровождалось развитием различных осложнений, таких как распространение на клетчаточные пространства шеи (15 больных), сепсис (6 больных), медиастинит (10 больных), вторичные внутричерепные инфекционные очаги (4 больных), ДВС-синдром (3 больных) составило 25 человек (29,41%). Больные отмечали начало заболевания с момента появления первого болевого симптома в области «причинного» зуба за 4-10 дней до госпитализации (6,9±2,9 дня), а наличие отека мягких тканей челюстно-лицевой области - в период от 3 до 8 дней (5,1±2,3 дня). В догоспитальном периоде все пациенты отмечали повышение температуры тела, которая варьировала от 37,3С до 41,0С и составила в среднем 38,6±] ,3С.
На догоспитальном этапе лечебные мероприятия были различны. С начала заболевания (момента появления болевого синдрома и отека мягких тканей) 10 больных не обращались к стоматологу по месту жительства, лечение проводили самостоятельно с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов. По мере ухудшения самочувствия, нарастания воспалительных явлений они обращались к стоматологу и после осмотра в экстренном порядке были направлены в стационар. В 15 случаях пациенты обращались за стоматологической помощью на 3-5 сутки от момента появления отека мягких тканей челюстно-лицевой области: было проведено удаление «причинного» зуба», назначена противовоспалительная терапия (антибактериальные препараты широкого спектра действия, антигистаминные препараты, анальгетики). В дальнейшем, в связи с ухудшением общего состояния, нарастанием воспалительных явлений больные повторно обращались к стоматологу и были направлены на дальнейшее лечение в стационар челюстно-лицевой хирургии. У больных «причинными» зубами развития одонтогенных флегмон с осложненным течением также явились моляры нижней челюсти. При госпитализации общее состояние больных оценивалось как тяжелой или крайне тяжелой степени тяжести. Общие и местные воспалительные признаки характеризовались значительной вариабельностью. Температурная реакция организма варьировала от 37,2С до 38,5С (в среднем 37,8±0,7С). У больных отмечались выраженные признаки интоксикации, психоэмоциональный статус характеризовался неадекватностью оценки самочувствия: от возбуждения до апатии, у 3 больных было отмечено состояние эйфории. Также зарегистрированы одышка, учащение пульса, «ножницы» между температурой тела и частотой пульса, но эти изменения были существенно выражены по сравнению с аналогичными изменениями у больных 1 группы. Функциональные нарушения были также более значительно выражены. В большинстве случаев больные занимали (
Результаты исследования неспецифической реактивности организма у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями
В 5 группе больных нами было отмечено достоверное повышение СОЭ при госпитализации в 2,3 раза по сравнению с контрольными значениями и постепенным снижением к 3-м суткам лечения. Однако к 5-суткам от момента лечебных мероприятий СОЭ достоверно увеличивался в 2,6 раза по сравнению с контрольной группой, что соответствовало нарастанию клинически осложненного течения, и являлось показанием для включения в комплекс лечения экстракорпоральных методов детоксикации, таких как ЛПС-сорбция, гемосорбция, плазмаферез (рис.15).
Таким образом, значительная вариабельность показателей количества лейкоцитов и СОЭ у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями, как в начале, так и в процессе исследования не отражает в полной мере тяжесть состояния больных, что определяет необходимость дополнять обследование больных лабораторными исследованиями состояния печени и почек, интоксикационными оценочными индексами.
Анализ полученных результатов исследования лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) позволил выявить его достоверное увеличение у всех групп больных при поступлении по сравнению с контрольными значениями (табл. №11).
У больных 1 группы при поступлении ЛИИ составил 5,3±0,8 ус.ед., что соответствует средней степени тяжести заболевания и определяется выраженным бактериальным компонентом. В динамике лечения отмечалось незначительное увеличение ЛИИ на следующие сутки после вскрытия флегмоны на 22,43% и дальнейшее его уменьшение к моменту выписки больных на амбулаторное лечение до 1,1 ±0,1 ус.ед. Наиболее выраженное
102 снижение данного показателя было нами отмечено на 3-е сутки лечения. Представленная динамика является типичной для нормергического варианта воспалительной реакции (рис.16).
Наиболее высокие значения ЛИИ были зафиксированы у больных 2 группы — 7,0±0,8 ус.ед., которые имели достоверные различия с показателями контрольной, 1 и 5 групп. Незначительное снижение данного показателя эндогенной интоксикации с 1 суток лечения сопровождается его дальнейшим достоверным уменьшением уже на 3-е сутки от начала госпитализации. К выписке больных из стационара значения ЛИИ уменьшались, но нормы не достигали (рис.16.).
У больных 3 группы нами также были зафиксированы высокие значения ЛИИ - 7,0±0,6 ус.ед. Такие высокие показатели характеризуют выраженную интоксикацию организма вследствие эндогенной агрессии микроорганизмов. В 1 сутки после оперативного вмешательства мы отмечали недостоверное повышение данного показателя на 16,83% по сравнению с предыдущим этапом исследования. В дальнейшем ЛИИ снижался к моменту выписки больных данной группы, но контрольных значений не достигал (рис.16).
В 4 группе больных результаты исследования ЛИИ были несколько ниже по сравнению с 2 и 3 группами - 6,3±0,3 ус.ед., но достоверных отличий в этом случае мы не зафиксировали. Анализируя динамические изменения значений ЛИИ у данной группы больных, мы отмечали достоверное увеличение показателя в 1 сутки лечения на 17,3% , затем его значительное снижение на 3 сутки. К 5 суткам лечения ЛИИ снова повышался на 35,35%) с последующим достоверным снижением к моменту выписки больных из стационара (рис.16.).
Достоверные различия относительно показателей контрольной группы были получены у всех групп больных, как при поступлении, так и в динамике наблюдения. Наиболее высокие значения были получены у больных 3 группы (2,2±0,1 ус.ед.), а наиболее низкие - у больных 5 и 1 групп (1,60±0,03 ус.ед. и 1,6±0,2 ус.ед.). При выписке из стационара показатели, максимально приближающиеся к норме, были зафиксированы у больных 1 и 4 групп (рис.17).
Сравнительная оценка значений ИПТ в динамике позволила определить достоверность результатов между 3, 4 и 5 групп только на некоторых этапах наблюдения. Однако, несмотря на широкий разброс значений, прослеживалась определенная тенденция к снижению показателя ИПТ ко дню выписки больных из стационара.
Способность антитоксической функции печени было исследовано по уровню трансаминаз (АсАТ и АлАТ) в сыворотке крови больных при поступлении, в динамике лечения и на момент выписки из стационара.
Результаты полученных исследований показали, что активность цитолитических ферментов на момент обращения больных за стационарной помощью была различной и не всегда соответствовала степени тяжести и распространенности заболевания, выраженности эндогенной интоксикации, что особенно явно прослеживалось у больных 5 группы на момент госпитализации (табл. №13,14.).
При поступлении больных на стационарное лечение по показателю АсАТ были получены достоверные различия во всех группах больных относительно контрольных значений. Также нами были отмечены достоверность результатов исследования между некоторыми группами пациентов.
В динамике наблюдений был выявлен широкий разброс показателей у больных всех групп, что не позволило нам получить достоверных различий во всех случаях сравнения. Однако прослеживается определенная тенденция, связанная с направленностью функциональных изменений печени. У всех групп больных нами было выявлено недостоверное повышение уровня АсАТ на 1 сутки после вскрытия флегмоны, но достоверные различия наблюдалось только у 4 группы больных. К 3 суткам уровень фермента продолжал достоверно увеличиваться, кроме показателей 3 группы. Наиболее высокие результаты АсАТ нами были зафиксированы у больных 2, 3 и 4 групп на 5 сутки лечения, а в 5 группе - на 7 сутки. К моменту выписки пациентов на амбулаторное лечение показатели трансаминаз уменьшались, но контрольных значений не достигали (рис.18.).
Изучение динамики показателя флогогенной активности организма у больных с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно лицевой области и их осложнениями.
В связи с вышеизложенным, целью нашей работы явилось выявление клинико-иммунологических особенностей течения распространенных флегмон ЧЛО и шеи и их осложнений и определение диагностических и прогностических критериев развития воспалительных процессов с целью определения тактики и эффективности лечебных мероприятий.
Для решения поставленной цели и задач нами было обследовано и пролечено 91 больной с распространенными одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области и их осложнениями. Из них на основании первичного анализа клинико-лабораторных данных гиперергический тип воспалительной реакции организма выявлен у 85 больных, которые вошли в основную группу исследовательской работы, у 4-х больных был диагностирован гипергический тип воспаления, а у 2-х больных -нормергический вариант течения воспалительного процесса. Данные клинического обследования при поступлении в стационар были подтверждены результатами изучения функциональной активности лейкоцитов, а, именно, нейтрофилов по НСТ-тесту, как маркеру, характеризующему кислородзависимый метаболизм фагоцитирующих клеток и оценивающему их резервные возможности. Это позволило отнести все 85 клинических наблюдений к гиперергическому типу реактивности организма. Однако, надо отметить, что при сравнении по тяжести течения, объему поражения, данным объективного общего и местного обследования при поступлении были отмечены внутригрупповые различия, которые позволили выделить 5 клинических вариантов проявления иммунореактивности.
В связи с вышеизложенной целью представленной работы для нас наиболее важным явилось детальное описание клинической картины распространенных одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области и их осложнений, так как уже на этапе первичного осмотра больных с данной патологией является крайне необходимым провести правильную оценку и составить адекватный план лечебных мероприятий. 150 1 группа больных состояла из 25 человек (29,4%). Воспалительный инфильтрат локализовался чаще в области 3-4 клетчаточных пространств и характеризовался умеренно выраженными общими и местными клиническими проявлениями. Интоксикационный синдром был выражен умеренно.
На момент поступления у больных 1 группы определялось общее состояние средней степени тяжести, температура тела - в пределах субфебрильных значений; отмечались слабость, вялость; функциональные нарушения и болевой синдром были умеренно выражены. Уровень балла общего состояния составил 12,4±1,4. Коллатеральный отек мягких тканей был умеренный, воспалительный инфильтрат занимал чаще 3-4 клетчаточных пространства, характеризовался как разлитой, но с тенденцией к ограничению процесса, умеренно болезненный при пальпации, в большинстве случаев определялся симптом флюктуации. Кожа над инфильтратом была гиперемирована, напряжена, в складку не собиралась. (Балл клинических проявлений 23,6±1,0). Функциональные нарушения были умеренно выражены: открывание рта до 2,0 см, ограничение боковые движения нижней челюсти. При вскрытии гнойного очага ткани раны «живые», умеренно кровоточащие, без некротических изменений. Количество гнойного экссудата умеренное; гнойное отделяемое сформированное, желтого цвета, без гнилостного запаха. Общий суммарный балл-43,2±2,4.
2 группа больных также включала 25 человек (29,4%). Гнойный инфильтрат занимал около 4-5 клетчаточных пространств и имел тенденцию к распространению. Отмечались более выраженные, по сравнению с проявлениями у 1 группы больных, общие и местные признаки воспаления, сидром эндогенной интоксикации. Во 2 группе больных общее состояние характеризуется среднетяжелой степенью тяжести: температура тела в пределах 37,8-38,4С, выраженные слабость и вялость, умеренная психоэмоциональная возбудимость, значительные функциональные нарушения и болевой синдром (15,6±1,0). В данной группе клинические проявления (26,6±1,0 балла) более выражены по сравнению с 1 группой. Определялся более выраженный коллатеральный отек мягких тканей челюстно-лицевой области. Воспалительный инфильтрат занимал чаще 5 клетчаточных пространств, был разлитой, характеризовался резкой болезненностью при пальпации, значительной гиперемией кожных покровов, их напряженностью, присутствием симптома флюктуации. Функциональные нарушения более выражены (открывание рта до 1,5 см, ограничение боковых движений нижней челюсти). Гнойная рана характеризовалась следующими изменениями: хотя ткани кровоточили, но отмечалась их незначительная вялость, небольшие участки гнойно-некротических изменений в глубине раны. Гнойный экссудат был обильный, гной в большинстве случаев сформированный, желто-зеленого цвета, с гнилостным запахом. Общий суммарный балл - 49,6±1,2.
3 группа больных составила 10 больных (11,76%). Воспалительный инфильтрат занимал около 6-7 клетчаточных пространств. Общие и местные клинические проявления заболевания были также значительно выражены.
В 3 группе общее состояние больных при госпитализации определялось как тяжелое (18,5±0,5 балла): гектический характер температурной реакции, значительно выраженные слабость, вялость, психоэмоциональное возбуждение, болевой синдром значительной интенсивности, функциональные нарушения (затруднение дыхания, речи, глотания, жевания). Определялось более значительное распространение воспалительного инфильтрата по сравнению со 2 группой: воспалительный инфильтрат занимал около 6-7 клетчаточных пространств, имел тенденцию к распространению, был резко болезненный при пальпации, плотный, определялся симптом крепитации (31,5±1,6 балла). Выраженные функциональные нарушения (ограничение открывания рта до 1 см., боковых движений нижней челюсти, движений языка). При вскрытии гнойного очага ткани раны были «вялые», а в глубине отмечались некротические изменения в умеренном количестве. Раневой экссудат представляет собой жидкий, с резким гнилостным запахом гной в умеренном количестве. Общий суммарный балл - 57,5±1,6.
4 группа больных включала 15 больных (17,65%). Определялись значительно выраженные клинические признаки воспалительного процесса, как общие, так и местные, воспалительный инфильтрат локализовался чаще в области 7-8 клетчаточных пространств и распространялся на шею. Отмечались выраженные признаки интоксикации организма (20,0±0,8 балла). У больных 4 группы общее состояние пациентов тяжелое: субфебрильная температура тела, интоксикационный синдром выражается в слабости и вялости, лабильный психологический статус больных. Субъективно пациенты отмечали умеренно выраженный болевой синдром. Отмечено появление «ножниц» между температурой тела и пульсом. У больных 4 группы воспалительный процесс характеризовался осложненным течением в виде распространения на клетчаточные пространства шеи. Перифокальный отек мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи значительно выражен. f Инфильтрат распространялся на область верхней трети шеи, был плотный, резко болезненный, определялись симптомы флюктуации и крепитации; выраженные функциональные нарушения. Количество клетчаточных пространств, вовлеченных в процесс, составило 7-8 (36,0±1,7 балла). При вскрытии гнойного очага отмечались умеренное количество некротических тканей глубине раны, на стенках раны - нежизнеспособные, слабо кровоточили. Количество гнойного экссудата незначительное, жидкое, с пузырьками воздуха, резким гнилостным запахом. Общий суммарный балл 62,3±1,9. 5 фуппа больных составила 10 больных (11,76%). Эндогенная интоксикация характеризовались значительной выраженностью, и являлась одним из ведущих синдромов проявления заболевания, на фоне которого общие и местные признаки воспалительного процесса не во всех случаях определялись четко.
В 5 группе больных балл общего состояния составил 22,5±0,5. Общее состояние больных при поступлении было оценено как крайне тяжелой степени тяжести. Температура тела была в пределах субфебрильной (37,8-37,9С), определялось несоответствие между температурой тела и частотой пульса. Проявления интоксикационного синдрома выражались в значительной слабости и вялости больных, потере аппетита, снижении массы тела. В психоэмоциональном статусе была отмечена неадекватность реакций, дезориентация во времени и пространстве, у 4-х больных наблюдалась эйфория. У всех больных данной группы были зарегистрированы значительные функциональные нарушения. В данной группе мы наблюдали течение воспалительного процесса с развитием различных осложнений (тотальный медиастинит, сепсис, вторичные внутричерепные осложнения), что характеризовалось значительно выраженными клиническими проявлениями. Общий балл клинических проявлений составлял 52,0±5,3. Коллатеральный отек мягких тканей был отмечен в челюстно-лицевой области и шеи и распространялся на переднюю грудную клетку; но характеризовался умеренной выраженностью. Воспалительный инфильтрат занимал более 8 анатомических областей и определялся как разлитой, болезненный, с наличием симптомов флюктуации и крепитации. Отмечались значительные функциональные нарушения (ограничение открывания рта, боковые движения нижней челюсти, движения языка). В гнойной ране при вскрытии очага определялись нежизнеспособные мягкие ткани с большим количеством некротических изменений. Гнойный экссудат представлял собой ихорозную жидкость в незначительном количестве. Общий суммарный балл - 80,5±4,7.
