Введение к работе
Актуальность проблемы. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области являются одной из самых тяжелых и распространенных патологий и могут быть причиной серьезных угрожающих жизни осложнений (флебит, абсцесс орбиты, медиастенит, сепсис). Актуальной остается проблема диагностики и лечения одонтогенных флегмон (Агапов В.С. и соавт., 1999; 2005; Бажанов Н. Н. и соавт., 1985, 1996, 2005; Дробышев А. Ю., 2004; Платонова В. В., 1999; Робустова Т.Г.1988, 1998, 2005; Сашкина Т. И. и соавт., 2010; Соловьев М. М., 2001; Царев В. Н., 1993; Царев В.Н., Ушаков Р. В., 1991, 2004; Шаргородский А. Г., 1985, 1998, 2001; Acocella A. еt all, 2007; Youssef O.H., et all, 2008; ,2008; ,2009; ,2010).
Изучение роли иммунных механизмов показало, что воспалительные реакции обусловлены формированием вторичного иммунодефицитного состояния (Симонова А.В., 2001; Ярилин А. А., 1997, 2010).
Включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон иммунотропных препаратов показало важность применения иммунотерапии (Агапов В.С. соавт., 1999, 2005; Бажанов Н.Н. и соавт., 2005; Воложин А.В. и соавт., 1995; Дробышев А. Ю. и соавт.,1996; Платонова В.В.,1999; Цымбалов О.В.и соавт,2003; Дурново Е.А.,2003,2005)
В настоящее время большое внимание уделяется неспецифическим факторам защиты при воспалительных процессах, в том числе цитокинам (Ганковская Л. В., 1993; Кетлинский С. А. и соавт., 2008; Литвицкий П.Ф. и соавт., 2008; Ярилин А. А., 2010; Seabrook T.J.et all., 2005; Egles C. еt all., 2010).
Про- и противовоспалительные цитокины обеспечивают развитие полноценной и адекватной воспалительной реакции в организме, являются
факторами смены фаз воспалительного процесса (Кетлинский С.А., 2008; Ковальчук Л.В.и соавт., 2000, 2001; Маянский А.Н. и соавт., 2004; Серебренникова С.Н., 2008; Ярилин А.А., 1997, 2010; Freyer D.et al., 1999, Opal S.M., 1999; Choy E.H., 2001; Stockinger B. Et all., 2004)
Дисбаланс цитокинов обуславливает показания к проведению иммунотерапии, корригирующей их уровень. Перспективным является применение эндогенных биорегуляторов - цитокинов в качестве фармакологических средств (Ковальчук Л. В. и соавт., 1995, 2000, 2001; Ганковская Л. В., 1993).
Для восстановления баланса цитокинов был использован препарат суперлимф, как комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов. В его состав входят интерлейкины- ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, фактор некроза опухоли - альфа (ФНОa), фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ), трансформирующий фактор роста бета-(ТФРb-1), а также противомикробные пептиды, подобные катионным противомикробным пептидам-протегринам (КовальчукЛ.В., Ганковская Л.В., 2004).
Суперлимф, усиливает фагоцитоз макрофагов, пролиферацию фибробластов и выработку ими коллагена, оказывает прямое антибактериальное действие (Ковальчук Л. В., Ганковская Л. В., 2004).
Механизмы, приводящие к развитию одонтогенных флегмон, до конца не изучены. Необходимо изучение роли локальных и системных иммунных механизмов в развитии одонтогенных флегмон, а также определение объективных тестов для назначения иммунотерапии.
В работе было проведено комплексное исследование системного иммунитета и локальных факторов защиты у больных с одонтогенными флегмонами. Исследование включало определение сывороточной тимической активности, популяций и субпопуляций лимфоцитов, про-и противовоспалительных цитокинов.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных с одонтогенными флегмонами на основании изучения роли системного иммунитета, локальных факторов защиты и оценки возможности коррекции нарушений препаратами тактивин и суперлимф.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние системного иммунитета у больных с одонтогенными флегмонами в динамике для оценки тяжести течения заболевания, подбора иммунотерапии, оценки ее эффективности.
2. Изучить состояние локальных факторов защиты по уровню про - и противовоспалительных цитокинов для обоснования цитокинотерапии больных с одонтогенными флегмонами.
3. Провести клинико-лабораторную оценку эффективности иммунотерапии препаратом тактивин у больных с одонтогенными флегмонами.
4. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей применения цитокинотерапии препаратом суперлимф в лечении больных с одонтогенными флегмонами.
5. Определить эффективность способов иммунотерапии в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать алгоритм их применения.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование показателей популяций и субпопуляций лимфоцитов, сывороточной тимической активности, состава цитокинов у больных с одонтогенными флегмонами в динамике развития заболевания.
Впервые проведен сравнительный анализ изменений уровня цитокинов в периферической крови и локально в патологическом очаге у больных с одонтогенными флегмонами. Установлен дисбаланс в системе провоспалительных (ФНОa,) и противовоспалительных (ИЛ-10, ТФРb-1) цитокинов.
Впервые разработан, обоснован и внедрен в клиническую практику новый способ иммунотерапии одонтогенных флегмон, заключающийся в применении природного комплекса цитокинов - препарата суперлимф в виде суппозиторий.
Впервые установлено, что цитокинотерапия при лечении одонтогенных флегмон оказывает противовоспалительное действие и стимулирует репаративные процессы в ране после хирургического лечения, восстанавливает дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов.
Впервые на основании клинических, иммунологических, цитологических методов исследования показана эффективность применения цитокинотерапии в лечении больных с одонтогенными флегмонами. Разработан алгоритм применения иммунотерапии препаратами тактивин и суперлимф в комплесном лечении одонтогенных флегмон.
Практическая значимость исследования.
Результаты клинико-лабораторных исследований стали основанием для включения иммунотерапии в комплексное лечение больных с одонтогенными флегмонами.
У больных с тяжелым течением и с нарушениями Т-клеточного звена иммунитета подтверждена целесообразность применения иммунотерапии препаратами тимического ряда – препаратом тактивин.
Рекомендовано включение в комплексное лечение одонтогенных флегмон метода цитокинотерапии препаратом суперлимф в виде суппозиторий.
Суперлимф нормализует дисбаланса цитокинов, что способствует купированию воспалительного процесса, ускорению репаративных процессов в ране, формированию рубца.
Научные положения, выносимые на защиту.
1. Одонтогенная флегмона развивается на фоне развившегося вторичного иммунодефицитного состояния, сниженных показателей клеточного иммунитета: количества популяций и субпопуляций лимфоцитов, сывороточной тимической активности, уровня про-и противовоспалительных цитокинов, что является обоснованием для применения иммунокорригирующих препаратов.
2. Ведущую роль в развитии одонтогенных флегмон играют неспецифические факторы защиты. Выявлен дисбаланс в системе цитокинов.
Установлено в сыворотке крови низкое содержание провоспалительного цитокина-ФНОa и полное отсутствие противовоспалительного цитокина-ИЛ-10. Локально в патологическом очаге выявлено высокое содержание ФНОa и низкий уровень ИЛ-10 и ТФРb-1. Дисбаланс в системе цитокинов является показанием для применения цитокинотерапии.
3. Цитокинотерапия препаратом суперлимф является эффективным методом лечения одонтогенных флегмон, приводит к быстрому снятию симптомов воспаления, стимуляции репаративных процессов, нормализации показателей факторов защиты.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены: на научных конференциях кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (2000-2008); на научных конференциях кафедры иммунологии РГМУ (2000); на симпозиуме Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (1998); на научных конференциях отдела молекулярной иммунологии НИИ Физико-Химический медицины (2000-2006), на научной конференции молодых ученых в Институте иммунологии МЗ РФ (2006).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургической стоматологии, кафедры детской стоматологии, НИЛ кафедры ГХС и ЧЛХ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, Лаборатории клинической иммунологии Института иммунологии 25 апреля 2011 года.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в клинике ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова при лечении одонтогенных флегмон. Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия студентов кафедры ГХС и ЧЛХ и кафедры иммунологии Российского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 231 источник, из них 135 отечественных и 96 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 3 графиками и 21 таблицей.
