Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Патогенетические факторы в развитии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области 9
1.2. Принципы коррекции иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
1.3. Эффекты транскраниальной электростимуляции и возможности ее применении в стоматологии 23
Глава 2. Материалы и методы исследования зі
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Клинико-лабораторные особенности вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области 43
3.2. Результаты традиционного лечения больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области 53
3.3. Результаты комплексной терапии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области с применением транскраниальной электростимуляции
Заключение 83
Выводы 93
Научно - практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Патогенетические факторы в развитии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области
- Принципы коррекции иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
- Клинико-лабораторные особенности вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области
- Результаты традиционного лечения больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность исследования:
В последние десятилетия выявилась отчетливая тенденция неуклонного роста вялотекущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [Шабанова Н. В., 1999; Шулаков В. В., 2004; Ярыгина Е. Н., 2005; Порфириадис М. П. и соавт., 2007; Wang J. et al.,2005; Flynn Т. R. et al, 2006].
Особое место среди них занимают вялотекущие флегмоны, которые характеризуются длительным торпидным течением, слабо выраженной очаговой воспалительной реакцией, несоответствием между местными и общими проявлениями болезни, отсутствием четкого разграничения стадий воспаления и рефрактерностью к традиционным лечебным мероприятиям [Фомичев Е. В., 1999; Робустова Т. Г., 2006; Ахмед Салех Ехья, 2007; Гербова Т. В., 2007; Mylonas А. I. et al, 2007].
Исследование иммунного статуса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями показало, что в хронизации болезней важную роль играют нарушения иммунологической реактивности. По существу, хронизация острого гнойного воспалительного заболевания является проявлением имеющегося дефекта в иммунной системе [Понякина И. Д. и соавт., 2001; Яременко А. П., 2002; Тхазаплижева Л. В., 2005; Laskin D. et al, 2001; Dodson T.B. et al, 2005].
В силу этого при вялотекущих, плохо поддающихся традиционной терапии гнойно-воспалительных заболеваниях необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы. Однако даже включение в комплексную терапию иммуномодуляторов не всегда обеспечивает хороший результат[Лебедев К. А. и соавт., 2005; Корженевский А. А., 2009; Земсков A.M., 2009].
Вынужденная полипрагмазия при гнойно-воспалительных
заболеваниях и возрастание аллергических и токсико-аллергических реакций
обосновывает поиск дополнительных немедикаментозных методов лечения.
С этой целью перспективным является использование транскраниальной
электр о стимуляции (ТЭС). Её центральный эффект - анальгетический,
основанный на направленной стимуляции опиоидных структур антиноцицептивной системы мозга, был с успехом использован для купирования различных болевых синдромов. Помимо анальгетического, транскраниальная электростимуляция стимулирует процессы заживления, оказывает антистрессовый эффект, стабилизирует центральные механизмы сосудистой регуляции, а так же обладает выраженным иммуномодулирующим эффектом [Лебедев В. П. с соавт., 1992, 1998; Рубцовенко А. В., 1996; Маркина Л. Д., Кратинова Е. А., 2002; Михальченко В. Ф., 2008; Рыбак В. А., 2008]. Именно этим обосновано применение данного метода в комплексном лечении вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области.
Цель работы:
Повышение эффективности комплексного лечения вялотекущих флегмон
челюстно-лицевой области с помощью транскраниальной
электр о стимуляции.
Задачи исследования:
Оценить роль преморбидных факторов в патогенезе вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области.
Изучить состояние стоматологического статуса у больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области.
Исследовать состояние общего и местного иммунитета полости рта у данных больных.
Изучить особенности клинических проявлений и показателей иммунного статуса больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области при традиционном лечении.
Оценить эффективность транскраниальной электростимуляции в комплексной терапии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области.
Научная новизна:
і. Впервые предложено применение транскраниальной
электр о стимуляции в комплексном лечении вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области.
Впервые изучено влияние транскраниальной электростимуляции на клиническое течение данных заболеваний.
Впервые определены изменения показателей общего и местного иммунитета полости рта в динамике комплексного лечения вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области с применением транскраниальной электростимуляции.
Практическая значимость работы:
Транскраниальная электростимуляция позволила повысить эффективность комплексного лечения вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области, сократить сроки госпитализации и реабилитации данных больных.
Внедрение результатов работы:
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы №1 г. Волгограда и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
і. Сочетание традиционного лечения вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области с транскраниальной электростимуляцией оптимизирует клиническое течение раневого процесса;
2. Включение транскраниальной электростимуляции в комплексную терапию вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области способствует стабилизации общего и местного иммунитета полости рта.
Апробация работы.
Основные результаты диссертационной работы были опубликованы в научных статьях. Материалы диссертационного исследования докладывались на конференции, посвященной 75-летию Волгоградского государственного медицинского университета (2010 г.).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и кафедры стоматологии факультета пост дипломной подготовки ВолгГМУ 1 марта 2012 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 183
источника на русском языке и 81 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками.
Патогенетические факторы в развитии вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области
Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний, в последние 2-3 десятилетия наблюдается неуклонный рост этих болезней, утяжеление клинического течения, склонность к генерализации процесса, тяжелым септическим осложнениям и неблагоприятным исходам [8; 60; 91; 103; 117; 118; 134; 186; 190; 195].
Вместе с тем, в последние десятилетия, выявилась отчетливая тенденция к увеличению числа атипичных торпидных форм гнойно-воспалительных заболеваний с нередким переходом острых процессов в хронические, выросло количество рецидивов этих заболеваний. Особое место среди них занимают вялотекущие флегмоны, которые характеризуются длительным торпидным течением, слабо выраженной очаговой воспалительной реакцией, несоответствием между местными и общими проявлениями болезни, отсутствием четкого разграничения стадий воспаления, представляющие значительные трудности для диагностики и отличающиеся рефрактерностью к традиционным лечебным мероприятиям [115; 117; 131; 149; 151; 169; 178; 188; 253].
Устойчивый рост подобных заболеваний на протяжении нескольких десятилетий в условиях нарастающего экологического, социального неблагополучия, снижения популяционной иммунорезистентности дает возможность предположить, что речь идет не об атипичных проявлениях болезни, а об изменении понятия «норма». Какие же причины обусловливают вялое клиническое течение болезней или их хронизацию? Естественно, что эти заболевания возникают не на пустом месте. Аналитическая оценка данных литературы свидетельствует о наличии ряда преморбидных факторов, которые оказывают влияние на атипичность клинического течения ихронизацию болезни [1; 68; 113; 149; 151; 183; 206].
Немаловажную роль в формировании особенностей клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний играет проживание в экологически неблагоприятных и промышленно насыщенных регионах, что определяет изменения иммунологической реактивности. Следует отметить, что подобные изменения были выявлены даже у практически здоровых лиц. Исследователи установили у них наличие депрессии иммунокомпетентных клеток, прежде всего макрофагального звена, без клинических признаков какого-либо заболевания. Тем не менее, данные иммунологические сдвиги являются благоприятным фоном для хронизации различных воспалительных процессов или их торпидного течения [44; 88; 110].
Многие авторы связывают это с видовым составом микробных возбудителей, другие главным в хронизации гнойно-воспалительных заболеваний считают не микробный спектр, а количество бактерий и их низкую патогенность, а также развитие аутоиммунных механизмов в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний [7; 10; 138; 148; 161; 208; 211]. Для больных пожилого и старческого возраста характерно функциональное истощение систем резистентности организма, на фоне которого гнойное воспаление протекает с атипичной «стертой» клинической симптоматикой [77; 149; 218; 229]. Воспалительный процесс у многих больных развивается на фоне хронических сопутствующих заболеваний. Фоновая патология является тем дестабилизирующим гомеостаз фактором, который негативно воздействует на состояние адаптивно-компенсаторных реакций организма. Вторичный иммунодефицит, обусловленный инфекционными, аллергическими, аутоиммунными заболеваниями, способствует развитию болезни в вялой торпидной форме. В значительном числе случаев именно этим объясняется большое количество диагностических ошибок при первичном обращении [10; 97; 112; 167; 227].
Немаловажное значение в развитии этих болезней имеет неадекватное и несвоевременно проведенное лечение. В свою очередь, рефрактерность данных заболеваний к традиционному лечению, во многом обусловлена тем, что они лечатся так же, как и острые гнойно-воспалительные процессы, без учета целого ряда этиопатогенетических особенностей, присущих гипергическим, вялотекущим формам гнойного воспаления с тенденцией к хронизации [8; 91; 134; 177; 201; 209].
Важная роль в подавлении общих и местных иммунологических реакций принадлежит подмене активного хирургического вмешательства на гнойном очаге лечением антибиотиками, сульфаниламидами, нередко в неадекватных дозах и недостаточными курсами. Бессистемное применение антибиотиков, иммуномодуляторов зачастую не только не ведет к выздоровлению, но и усугубляет течение болезни. Широкое применение огромного арсенала лекарственных средств приводит к развитию поливалентной антибиотикорезистентности [19; 39; 103; 117; 194; 205; 225; 233].
Кроме этого, антибактериальное лечение, как правило, не носит этиотропного характера, т.к. выбор препарата определяется не чувствительностью микрофлоры, а финансовой возможностью пациента, точнее финансовой невозможностью. В результате больной получает сравнительно недорогие антибиотики широкого спектра действия, к которым микрофлора гнойных очагов челюстно-лицевой области практически в 80-100% случаев нечувствительна [39; 118; 131; 161; 212; 219; 226; 232].
В современной патологии челюстно-лицевой области не уделяется должного внимания социальным факторам в развитии и клиническом течении гнойных заболеваний. Именно характерные особенности вялотекущего и хронического течения заболеваний имеют непосредственную связь с социальным статусом пациентов, их образом жизни и возрастом. Обнищание, люмпенизация определенной части населения, особенно в сельских районах, хронический алкоголизм или злоупотребление спиртными напитками, нерегулярное и неполноценное питание приводят к относительному белковому голоданию, дефициту веса. Это также тормозит анаболические процессы в организме и обусловливает длительность репаративных процессов [144; 149; 151; 184; 235].
Особое место среди причин хронизации гнойно-воспалительных заболеваний занимает нозокомиальная инфекция. Она оказывает большое влияние на организм больного, ведет к удлинению сроков лечения, серьезным осложнениям, инвалидности и т.д. Возрастание этиологической роли госпитальной инфекции в хронизации болезни обусловлено увеличением удельного веса заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами. Это связано с селекцией множественно-устойчивых штаммов бактерий, ростом внутрибольничных инфекций, хронических и смешанных вариантов их течения, развитием суперинфекции и т.д. В настоящее время больницы стоят перед серьезной проблемой распространения этих штаммов [6; 117; 131; 136; 148; 161; 187; 236].
Принципы коррекции иммунитета у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
Современной реальностью является формирование у широких слоев населения иммунологических расстройств, усугубляющих течение различных заболеваний и ухудшающих в конечном итоге качество жизни населения. Одним из главных факторов, вызывающих подобное видоизменение инфекционной патологии, является снижение популяционной иммунорезистентности. Причин подобного явления существует много. Постоянно ухудшающиеся экологические условия и снижение уровня жизни населения обусловливают увеличение числа больных с исходным изменением иммунологической реактивности и наличием фоновой патологии (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сахарный диабет, атеросклероз, алкоголизм ) [31; 49; 63; 147; 204].
Кроме того, массовое, бесконтрольное и часто неадекватное применение современных антибактериальных и противовоспалительных средств, приводит к нарушению естественного биологического равновесия в микробных ассоциациях, выдвинув на первый план условно-патогенную микрофлору, как главного патогена гнойных и гнойно-некротических воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи [6; 131; 192; 194; 195; 197; 200; 207;224; 254].
Совершенно очевидно, что справиться с ростом гнойно-воспалительных заболеваний только с помощью традиционной терапии практически невозможно. По данным отечественных и зарубежных исследований, в настоящее время до 30% больных, страдающих разными заболеваниями, нуждаются в назначении иммуномодулирующей терапии [23; 40; 128; 141; 157; 171; 215; 216; 220; 234].
В значительном числе случаев при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области применение одних лишь антибактериальных препаратов, хирургической санации очага воспаления бывает недостаточно: необходима прямая или косвенная активация работы иммунной системы [27; 61; 93; 136; 164; 165; 228; 247; 248].
Применение методов, стимулирующих репаративные процессы, позволяет не только ускорить процессы инволюции, но и сократить общую длительность лечения [75; 264]. Это положение имеет отношение ко всем гнойно-воспалительным заболеваниям, особенно к вялотекущим, рецидивирующим, имеющим тенденцию к хронизации. Подобное течение заболевания обоснованно считается проявлением вторичного иммунодефицита [19; 217; 237].
Воспаление, как правило, приобретает длительное вялотекущее хроническое течение, если не полностью удален антиген или иммунная система не распознает собственные белки, а также при нарушении секреции противовоспалительных цитокинов [26; 104]. В этом случае воспаление имеет склонность к распространению и массивному повреждению тканей, что усугубляет тяжесть клинических проявлений и способствует развитию более тяжелых осложнений. Такое гипергическое течение заболевания встречается по данным А. Г. Шаргородского, более чем у 1/3 пациентов с воспалением в челюстно-лицевой области и развивается на фоне вторичной иммунной недостаточности [8; 24; 114; 168].
Большинство антибактериальных средств мало или вовсе неэффективны у лиц с пониженным антиинфекционным иммунитетом. Поэтому понятна причина их низкой эффективности при лечении вялотекущих и хронических гнойно-воспалительных процессов, особенно в тех случаях, когда микробы обладают еще и антибиотикорезистентностью. Отсюда логически вытекает вывод, что применение иммунотропных препаратов, то есть препаратов, обладающих избирательным воздействием на иммунитет, является весьма целесообразным в комплексном лечении вяло текущих гнойно-воспалительных заболеваний [6; 32; 43; 100; 103; 244; 251; 262].
Основной принцип антиинфекционной защиты заключается в том, что любой иммуномодулятор, влияющий преимущественно на фагоцитоз, гуморальный или клеточный иммунитет, в той или иной степени будет оказывать действие на все другие компоненты иммунной системы. Это положение соответствует общему принципу работы иммунной системы: любой антиген, селективно взаимодействуя со своим «клоном» клеток и вызывая развитие специфического иммунного ответа, всегда оказывает и сильное неспецифическое влияние на всю иммунную систему в целом [61; 74; 109; 158].
Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефициты, которые характеризуются частыми рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами всех локализаций и любой этиологии. В основе любого воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, которые и служат одной из причин существования этого процесса. Исследования параметров иммунной системы может не всегда выявить эти изменения, поэтому при наличии в организме гнойно воспалительного процесса можно назначить больному иммуномодулирующие препараты, даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенные отклонения в иммунном статусе [22; 52; 101; 143; 152].
Специфические клинические маркеры вторичной иммунной недостаточности отсутствуют. Чтобы наряду с основным диагнозом поставить диагноз вторичной иммунной недостаточности, необходимо обосновать его клинико-лабораторными критериями, позволяющими с достаточной достоверностью констатировать иммунодефицитное состояние пациента [43; 69].
Характерными лабораторными признаками вторичной иммунной недостаточности являются: снижение общего содержания лейкоцитов периферической крови, снижение содержания общей популяции и субпопуляции лимфоцитов, нарушение продукции цитокинов, нарушение синтеза иммуноглобулинов. Для констатации вторичной иммунной недостаточности необходимо сочетание лабораторных признаков с такими клиническими признаками, как частые обострения хронических воспалительных процессов инфекционной природы, отсутствие клинического эффекта после эмпирического назначения «традиционной» терапии [47; 56; 66].
Внесение ясности в способ применения иммунокоррегирующей терапии при острых и хронических воспалительных заболеваниях крайне важно, ибо сегодня имеются принципиально различающиеся подходы к этому. Одни авторы указывают, что выявленные сдвиги популяций иммунокомпетентных клеток у больных с острыми воспалительными заболеваниями, по сравнению со значениями у здоровых лиц или у этих же людей до болезни, под действием иммуномодуляторов могут восстанавливаться, но часто это не улучшает клиническую картину заболевания или даже может утяжелять течение процесса [11; 53;110; 144].
С другой стороны, ряд иммунологов считает, что любое достаточно сильное изменение уровня иммунокомпетентных клеток в периферической крови при остром воспалительном заболевании по сравнению со здоровым человеком тождественно иммунодефициту, который необходимо восстановить путем назначения тех или иных иммуномодуляторов, не обращая при этом внимания на изменение клинической картины заболевания [2; 87; 239]. Многие авторы подчеркивают, что воздействие на иммунную систему должно, по возможности, опираться на предварительное исследование иммунного статуса каждого конкретного больного[48; 72; 140; 179].
В настоящее время большинство исследователей признает необходимость коррекции вторичного иммунодефицита при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области [12; 28; 52; 116; 143]. Однако, при такой терапии необходима определенная осторожность, так как передозировка иммуномодуляторов, отсутствие динамического лабораторного контроля может приводить к ухудшению состояния пациентов и депрессии иммунной системы [109; 139; 243].
Тем не менее, клиническая картина заболевания, проявляющаяся наличием торпидно текущего или хронического гнойно-воспалительного процесса, трудно поддающегося адекватному антибактериальному лечению, является одним из основных критериев для назначения иммуномодуляторов [13; 61; 170; 246].
Клинико-лабораторные особенности вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области
Основой настоящей работы явилось обследование и лечение 42 больных с вялотекущей одонтогенной флегмоной челюстно-лицевой области, находившихся на лечении в Волгоградской областной клинической больнице №1 в период с 2009 по 2010 гг.
Распределение больных на группы осуществлялось по характеру проводимой терапии: первую (группу сравнения) составили 20 пациентов, которым проводилось общепринятое лечение, и вторую (основную) - 22 больных, в схему комплексного традиционного лечения которых был включен курс транскраниальной электростимуляции.
Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц -добровольцев мужского и женского пола в возрасте от 22 до 60 лет из числа пациентов, госпитализированных в клинику для плановых эстетических и реконструктивных операций. Лица с существенными отклонениями в результатах общеклинических и иммунологических анализов из исследования исключались.
Около трети больных (13 человек - 30,9%) до госпитализации за медицинской помощью не обращались и лечились самостоятельно. Это лечение заключалось в недозированном использовании тепловых процедур и бесконтрольном применении различных антибактериальных препаратов. Большинство пациентов получали эти препараты в неадекватных дозировках, неполным курсом. На амбулаторном лечении по месту жительства находились 30 человек (69,1%). Поскольку положительной динамики не наблюдалось и ухудшалось состояние, они были направлены на стационарное лечение. Удаление «причинного» зуба в амбулаторных условиях было произведено 18 больным (42,8%), а 24 пациентам (57,2%) -при поступлении в стационар.
У всех пациентов заболевание имело одонтогенный характер и наиболее часто (36 человек, 87%) развивалось в результате обострения хронического периодонтита. У 2 больных (4,3%) причиной развития флегмоны послужила абсцедирующая форма парадонтита, у 2 (4,3%) -альвеолит, еще у 2 пациентов (4,3%) причиной развития воспалительного процесса явилось затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра, осложненное перикоронитом.
Первое место занимали нижние шестые зубы - в 22 случаях (52,5%), второе - нижние седьмые зубы в 10 (23,8%), третье - нижние четвертые зубы в 5 (11,9%), четвертое - нижние пятые зубы в 3(7,1%), пятое - нижние восьмые зубы в 2 случаях (4,7%).
В анамнезе болезни большинство пациентов отмечали возникновение нерезких болей в челюсти, продолжительностью от 5 до 7 суток, наличие небольшой припухлости околочелюстных мягких тканях, субфебрильную температуру. В дальнейшем в околочелюстных мягких тканях появлялся умеренно плотный малоболезненный без четких границ инфильтрат. После удаления «причинного» зуба на догоспитальном этапе (у 18 пациентов, 42,8%) интенсивность болей снижалась, но воспалительный инфильтрат сохранялся или нарастал, несмотря на проводимое противовоспалительное лечение. Через некоторое время появлялись симптомы, свидетельствовавшие о прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса. Причиной госпитализации послужило появление разлитого отека вследствие распространения гноя по межмышечной и межфасциальной клетчатке.
Такое постепенное нарастание явлений воспаления при умеренно выраженных общих реакций организма позволяло предполагать затяжное вялое течение заболевания на фоне вторичной иммунологической недостаточности. Жалобы больных общего характера в момент госпитализации имели умеренный характер и, в основном, сводились к наличию слабости, потливости, ухудшению сна, потере аппетита, головокружению. Общее состояние 16 пациентов (38,1%) при поступлении было расценено как удовлетворительное без четких признаков эндогенной интоксикации и 26 пациентов (61,9%) - средней степени тяжести. Температурная реакция при поступлении в стационар была определена в пределах нормальных цифр у 5 больных (12%), у 30 (71,4%) - наблюдалась субфебрильная температура тела, выраженная температурная реакция (свыше 37,8С) была отмечена у 7 пациентов (16,6%).
Жалобы местного характера у всех больных были на наличие болезненной или слабо болезненной припухлости в соответствующей области, ограничение открывания рта, самопроизвольные боли, усиление болевых ощущений при разговоре и при приеме пищи.
Местная клиническая картина складывалась из обычных симптомов воспалительного процесса, вместе с тем, выраженный перифокальный отек наблюдали лишь у 7 больных (16,6%) . При объективном исследовании очага поражения отмечался инфильтрат в пределах одной- двух анатомических областей; пальпация, несмотря на преимущественно поверхностное расположение гнойников, была умеренно болезненной, гиперемия и напряжение кожи были выражены незначительно. У 10 (23,8%) человек в центре инфильтрата отмечалась флюктуация. Несмотря на слабо выраженную очаговую воспалительную реакцию, тенденции к ограничению процесса не наблюдалось длительное время и у большинства больных формирование гнойника происходило при удовлетворительном общем состоянии. Следует подчеркнуть, что у 5 больных заболевание имело «волнообразное» течение с периодическим усилением и стиханием воспалительных явлений. У всех пациентов были увеличены регионарные лимфатические узлы на стороне поражения. Ограничение открывания рта 1-2 степени было отмечено у 34 больных (80,9%). Все клинические наблюдения характеризовались длительным развитием гнойного воспаления, отсутствием корреляции между общими и местными проявлениями. Флегмоны чаще всего локализовались в поднижнечелюстной области (9 больных - 21,4%), с одновременным распространением на крыловидно-нижнечелюстное пространство (3 больных - 7,1%), щечную область (2 больных - 4,8%) и подподбородочную область (2 больных - 4,8%). У 7 пациентов (16,6%) она располагалась в околоушно-жевательной области, в 5 случаях (11,9%) была диагностирована флегмона дна полости рта, в 4 (9,6%) - в области жевательной мышцы. Гнойники окологлоточного пространства, щечной области встречались в 3 случаях (7,1%) каждая.
Результаты традиционного лечения больных с вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области
Нами было проведено традиционное лечение вялотекущих флегмон челюстно-лицевой области 20 больных группы сравнения. Средний возраст пациентов данной группы составил 38,4± 1,8 года, мужчин среди них было 15 (75,1 %), женщин- 5 (24,9%).
Все больные были госпитализированы в стационар в экстренном порядке. Пациенты жаловались на слабость, снижение аппетита, нарушения сна, головные боли. При внешнем осмотре у них отмечались припухлость в челюстно-лицевой области соответственно локализации и распространенности воспалительного процесса, у 17 больных (85%) ограничение открывания рта 1-2 степени. Болевой синдром, как правило, был выражен незначительно, боли усиливались при пальпации. При госпитализации температура тела в пределах нормы определена у 3 пациентов (15%), субфебрильная температура отмечена у 13 больных (65%), у 4 пациентов (20%) наблюдалась выраженная температурная реакция.
В день поступления всем больным под местным обезболиванием проводили операцию вскрытие флегмоны. Хирургическое вмешательство заключалось в широком рассечении, ревизии и дренировании гнойного очага с помощью перфорированных полихлорвиниловых трубок. В случае если «причинный» зуб не был удален в амбулаторных условиях, в ходе операции проводили его удаление.
Местное лечение заключалось в ежедневных перевязках с обработкой гнойной раны растворами диоксидина, натрия гипохлорита 0,06%, протеолитическими ферментами до полного очищения раны от некротических тканей. Больные получали традиционное медикаментозное лечение, включавшее антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию, коррекцию кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса. Вскрытие гнойника и медикаментозная терапия привели к улучшению общего состояния у 9 пациентов (45 %) на 5 сутки, у 11 человек (55 %) - на 6 сутки. Болевой синдром у данной группы больных уменьшался в среднем на 5-6 сутки. Температура нормализовалась на 3 сутки послеоперационного периода у 3 пациентов (15,3%), на 4-5 сутки у 12 человек (60,2%) , на 5-6 сутки у 5 больных (24,5%).
Несмотря на слабо выраженную воспалительную реакцию у всех пациентов длительное время не наблюдалось ограничения процесса. На 8-9 сутки лечения у 15 больных (75,5%) отмечали уменьшение гноетечения, на 9-10 сутки появление небольшого количества бледных, вялых грануляций. Признаки краевой эпителизации раны наблюдались с 9-11 дня, инфильтрат начинал уменьшаться в размерах с 11-12 суток. Средний срок пребывания в стационаре данных пациентов группы сравнения составил 15,34=Ы,2 суток.
У 5 больных (24,5%) сроки выздоровления заняли более длительное время. Гноетечение продолжалось на фоне уже образовавшейся грануляционной ткани, до 8-9 дня сохранялась инфильтрация краев раны. Необходимо отметить, что у 3 пациентов (15%) данной группы потребовалось наложение контрактуры для вскрытия гнойных затеков. Уменьшение гноетечения наблюдали лишь на 10-11 сутки, вялые, скудные, бледные грануляции появлялись на 9-10 сутки, полное очищение раны и краевая эпителизация были отмечены на 10-12 сутки. Ретракция раны и локализация инфильтрата отмечались на 11-13 сутки. Средний срок пребывания в стационаре данных больных составил 17,32±1,3 суток.
Важную роль для характеристики воспалительных процессов играет лейкограмма (табл. 6). С ее помощью можно судить об особенностях протекания воспаления, появлении осложнений и прогнозировать исход заболевания. У всех обследованных больных отмечался значительный разброс в величине показателей лейкограммы. Таблица 6 Показатели гемограммы больных группы сравнения в процессе традиционного лечения ол s о О а" -н Гемогл обин,г/л Цв.пок азатель,у.е. я о _г а но Базофилы, % Эозинофилы,% Палочк оядерн ые % Сегмен тоядер ные% Лимфо циты% Моноц иты, % СОЭ,мм/час
При госпитализации 4,41 ± 0,07 123,4 ± 2,98 0,79 ± 0,02 7,19± 0,61 0,10± 0,06 1,59 ± 0,21 5,41 ± 0,49 66,12 ± 1,28 16,47 ± 1,31 6,13 ± 0,47 28,7 ± 3,1
На 12-13 сутки 4,42 ± 0,06 126,1 ± 2,4 0,87 ± 0,02 6,82 ± 0,21 0,11 ± 0,07 1,37 ± 0,32 4,74 ± 0,42 61,42 ± 0,71 19,78 ± 0,87 6,46 ± 0,49 20,4 ± 1,7 Р 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 Среднее количество лейкоцитов у больных группы сравнения при госпитализации составляло 7,19 ± 0,61, что достоверно превышало показатель у практически здоровых лиц (5,67 ± 0,08; р 0,05). При этом лейкоцитоз более 10 109/л был определен у 6 пациентов (30%), нормальные показатели количества лейкоцитов были характерны для 12 больных (60%), у оставшихся 2 человек (10%) - его величина составляла менее 4х109/л.
Необходимо отметить, что содержание лимфоцитов в пределах нормы (20-35%) было отмечено лишь у 3 больных (15%) данной группы. У 17 пациентов (85%) наблюдалась выраженная в разной степени лимфопения: количество лимфоцитов в границах 15-19% было определено у 9 человек (45%), и для 8 пациентов (40%) было присуще выраженное снижение лимфоцитов (менее 15%). Среднее содержание лимфоцитов у этих больных составляло 16,47 ± 1,31, при этом в процессе традиционного лечения наблюдалось незначительное повышение их количества к 12-13 дню (19,78 ± 0,87), тем не менее они оставались достоверно ниже показателя в группе здоровых лиц (27,7 ± 0,41; р 0,05). Подобное сочетание лейкопении и лимфопении на фоне клинических признаков вялотекущего воспаления позволяет предположить у данных больных наличие вторичной иммунологической недостаточности.
Показатели СОЭ характеризовались значительной вариабельностью, как при поступлении, так и в процессе лечения. При этом у 5 пациентов (25%) его величина превышала 40 мм/ час, у 8 человек (40%) находилась в пределах 25-40 мм/ час и у 7 больных (35%) была менее 23 мм/час. Исходный уровень СОЭ у данных больных в среднем составлял 28,7 ± 3,11, достоверно превышая показатель в группе здоровых лиц (5,1 ± 0,39; р 0,05). К 12-13 дню величина СОЭ постепенно снизилась, составляя 20,4 ± 1,7. Следует также отметить, что умеренное повышение СОЭ при гнойном заболевании свидетельствует о невысокой активности воспалительного процесса. Исследование общего иммунитета (табл. 7) у больных вялотекущей флегмоной челюстно-лицевой области в группе сравнения показало, что при поступлении в стационар у них наблюдалось повышение концентрации уровня ключевого противовоспалительного цитокина ИЛ -ір более чем в 8 раз от физиологической нормы (48,16 ± 0,26 и 5,65 ± 0,24 соответственно). Это, по всей вероятности, происходило вследствие нарушения процессов регуляции продукции ИЛ-1(3 макрофагами, фагоцитами и лимфоцитами.
После проведенного лечения по традиционной схеме снижения концентрации ИЛ -ір до 12-13 дня практически не наблюдалось (46,65 ± 0,44). Нами было установлено, что в крови у больных данной группы наблюдалось значительное снижение уровня основного регулятора направления развития иммунного ответа ИЛ -4 (0,07±0,01 при его значении 1,66 ± 0,11 в группе здоровых лиц). Таким образом, это подтверждает, что флегмона протекает не только как местный воспалительный процесс, но и носит системный характер. После проведения адекватного лечения по традиционной схеме уровень ИЛ -4 в крови пациентов группы сравнения начинал повышаться только после 9-х суток, достигая к 12-13 дню 0,16 ± 0,01, что было достоверно ниже показателя в группе здоровых лиц (1,66 ± 0,11;р 0,05).
