Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Общая характеристика клинического материала, методов обследования и лечения больных 43
2.1 Общая характеристика клинического материала 43
2.2 Методика флюоресцентной диагностики 49
2.2.1.Методики проведения флюоресцентных исследований
2.2.2. Алгоритм работы на экспериментальной установке 52
2.2.3. Основные параметры при исследовании спектров отраженного сигнала in vitro 53
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 57
Глава 3. Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при использовании традиционной терапии (группа сравнения)
3.1 Клинико-лабораторная характеристика состояния больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 58
3.2 Особенности дисбиотических проявлений желудочно-кишечного тракта у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области 72
Глава 4. Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области при использовании в комплексной терапии амбена и бифидумбактерина (основная группа) 91
4.1. Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области при использовании в комплексной терапии препарата "Бифидумбактерин" (подгруппа А)
4.2. Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области при использовании в комплексной терапии препарата "Амбен" (подгруппа В)
4.3. Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области при сочетанном использовании в комплексной терапии препаратов "Амбен" и "Бифидумбактерин" (подгруппа С)
Обсуждение результатов исследования 111
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Алгоритм работы на экспериментальной установке
- Статистическая обработка результатов исследования
- Особенности дисбиотических проявлений желудочно-кишечного тракта у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области
- Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области при использовании в комплексной терапии препарата "Амбен" (подгруппа В)
Алгоритм работы на экспериментальной установке
Более того, отмечается тенденция к росту числа случаев атипичного, вялотекущего, а зачастую, и агрессивно-тяжелого течения указанных заболеваний, сопровождающихся целым рядом осложнений (медиастинит, сепсис, менингит и др.) [1,19,24,36,39,41,46,70,83,93,112,141,174,187].
Такая картина объясняется, прежде всего, характером течения острых одонтогенных воспалительных процессов, изменением возбудителя одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, а также увеличением числа больных с фоновой патологией: сахарным диабетом, аллергопатологией, снижением иммунитета и сопутствующим этим состояниям дисбактериозом. Так, подавляющее большинство авторов отмечают, что на смену возбудителя моноинфекции стафилококковой природы приходят так называемые, микст-инфекции (аэробно-анаэробные и анаэробно-аэробные ассоциации), в которых главенствующую роль занимают неизвестные ранее неспорообразующие анаэробы-бактероиды, порфиромонады, вейлонеллы и некоторые другие виды [17,21,30,33,49,51,53,62,78,82,113,126, 130,131,137,150,155,161,176,179,196]. Заметное видовое изменение этиологического агента может быть объяснено, прежде всего, совершенствованием диагностики, особенно микробиологической техники выделения облигатно анаэробных микроорганизмов [75,79,101,113,117,161,164,186,188,190]. Следует также отметить, что поскольку неклостридиальные анаэробы являются представителями нормальной микрофлоры полости рта и кишечника здорового человека, их этиологическая значимость при одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области может быть обусловлена заметным снижением иммунологической реактивности организма. Причинами этого могут быть длительная нерациональная антибиотерапия, вторичные иммунодефициты, стрессы, нарушения питания, дефицит витаминов и микроэлементов, неблагополучная экология и многое другое [18,27,28,39,70,95,119,164,169,171,206,214].
Одним из факторов вирулентности микробов, обусловливающим тяжесть патологического процесса при одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, является продукция эндотоксинов неклостридиальными анаэробами. Их активность способствует угнетению факторов неспецифической активности нейтрофилов, бактерицидной активности сыворотки крови, в частности лизоцима и В-лизина, в результате чего развивается эндогенная интоксикация.
Значительную роль в этиологии, патогенезе и клиническом течении одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области играет, безусловно, деструкция тканей в очаге воспаления. Этому также способствуют микробы гнойной раны, прежде всего - их протеолитические ферменты [35,46,48,53,58,161,164,186]. Так, например, имеет место резкая активация каллекреин-кининовой системы в результате повышения активности протеолитических ферментов в очаге воспаления, снижается активность ингибиторов протеаз (в частности, антиприсина). Накапливающиеся в процессе деструкции токсические продукты метаболизма, а также циркуляция экзо- и эндотоксинов бактерий в ране и крови, приводит к нарастанию интоксикации, токсическим поражениям нервной системы, сердца, паренхиматозных органов. Это, в свою очередь, ведет к образованию все новых «порочных кругов», что в конечном итоге может привести к срыву физиологических механизмов адаптации и глубоким нарушениям гомеостаза [36,46,58,83,90,93,101,159].
Учитывая особенности патогенеза одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, следует отметить, что первопричиной их в большинстве случаев является распространение микробного агента из полости кариозного зуба сначала в околоверхушечный периодонтит, а затем за его пределы в окружающие челюсть мягкие ткани [164]. В этой связи в 93% случаев у больных, госпитализированных по поводу флегмон лица и шеи, выявляется одонтогенная причина заболевания. Считается, что около половины стоматологических хирургических заболеваний приходится на воспалительные процессы лица и шеи. А из их числа на пациентов с флегмонами - от 13,6 до 83% по данным разных авторов, что составляет 30-50% коечного фонда стоматологических стационаров [101]. Доля больных с: одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области в общей структуре заболеваемости по-прежнему высока, и составляет около 64-66% всех больных, поступающих в клинику.
Статистическая обработка результатов исследования
В клинике применяется как антифибринолитическое средство для остановки кровотечений, связанных с патологически усиленным фибринолизом. Механизм его действия основан на угнетении фибринолиза путем конкурентного торможения плазминогенактивирующего фермента и угнетения образования плазмина. После приема внутрь обнаруживается в крови в течение 8 часов, выводится главным образом через почки. Выпускается в виде порошка или таблеток по 0,25 г. Назначается внутрь по 0,25 г 2 - 4 раза в сутки.
У больных с одонтогенными воспалительными процессами челюстно-лицевой области с целью коррекции дисбактериоза кишечника, назначали амбен в порошкообразной форме по прописи: Ambeni 0,25 g, Saccharu albi 0,033 g. no 1 порошку 3 раза в день в течение 5 дней.
Оценку состояния больных при поступлении и в ходе лечения проводили по общепринятым клинико-лабораторным показателям. При этом учитывали их общее состояние, характер температурной реакции и изменение гемодинамических показателей, формулу крови, регистрировали субъективные ощущения пациента.
В качестве лабораторных показателей использовали общий анализ крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ и пр.) и мочи. Анализы забирали при поступлении, через 10 дней от начала лечения, а также перед выпиской больных из стационара. Исследования проводили в лабораториях клинико-диагностического центра Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Динамику раневого процесса прослеживали по срокам прекращения гнойного отделяемого, очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, времени появления грануляций, наложения первично-отсроченных или вторичных швов. Регистрировали общее число дней нетрудоспособности.
Бактериологические методы включали в себя исследование видового состава микрофлоры гнойного раневого отделяемого с последующим- определением чувствительности выделенных микробов к антибиотикам:
Для оценки влияния гнойно - воспалительного процесса на микробиоценоз желудочно-кишечного тракта проводили исследование качественного и количественного состава основных представителей микрофлоры кишечного содержимого, которое осуществляли1 в день, поступления и через 7-10 дней от начала лечения.
Фекалии забирали в стерильные пенициллиновые флаконы стеклянной палочкой и плотно закрывали резиновыми крышками. Материал доставляли в лабораторию не позднее 2-3 часов после забора материала. Навеску 1 г фекалий тщательно растирали стерильной стеклянной палочкой в пробирке с 9 мл стерильного свежерегенерированного в течение 20 минут тиогликолевого буфера, который способствует лучшему сохранению анаэробных бактерий. Из основного разведения проводили ряд последовательных десятикратных разведений. Дальнейшие исследования по выделению и идентификации проводили с использованием методических рекомендаций МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского [86] совместно с сотрудниками кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой академик А.А.Воробьев).
Кроме того, течение раневого процесса у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области, состояние микрофлоры фекалий и эффект использования препаратов «Амбен» и «Бифидумбактерин» в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области осуществляли с помощью разработанного на кафедре госпитальной хирургической стоматологии ММА им. И.М.Сеченова метода флюоресцентной диагностики.
Приобретающие все большее развитие диагностические методы, в основе которых лежат исследования оптических характеристик тканей человека, отличаются высокой точностью и информативностью, имеют легко интерпретируемые результаты, доступны многим клиницистам. Оптические диагностические методы делают возможным контроль над различными патологическими состояниями организма, в том числе обеспечивают контроль и коррекцию лечения при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области и дисбиозе желудочно-кишечного тракта. Среди этих методов следует назвать лазерную флуоресцентную диагностику (Александров М.Т., Бажанов Н.Н., с соавт., 1991-2001).
Преимуществом возбуждения флуоресценции красным светом низко-интенсивного гелий-неонового лазера (Я=633 нм) является относительно высокая способность данного излучения к проникновению в биологическом объекте (более коротковолновое излучение поглощается), а также небольшое его рассеяние обусловленное реабсорбцией.
На основании регистрации динамики флуоресцентных показателей представляется возможным разработать клинически эффективный метод определения количественного состава микробной флоры гнойной раны, фекалий желудочно-кишечного тракта и др. (Шайхалиев А.И., с соавт., 2000).
Особенности дисбиотических проявлений желудочно-кишечного тракта у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области
Исследования состава и некоторых свойств микрофлоры толстого кишечника, проведенные нами в группе из 50 больных одонтогенными флегмонами различной локализации до лечения антибактериальными препаратами (т.е. при поступлении в стационар) выявили значительные изменения в анаэробной составляющей микробиоценоза данного биотопа. Мы обнаружили, что у 82% (41 человек) больных снижено количество бактероидов, у 58% (29 человек) - наблюдался дефицит бифидобактерий и лактобацилл (рис.3.2.). Средние значения этих показателей микробного пейзажа кишечника составили соответственно 4,88 ± 0,56 lg КОЕ/г, 5,97 ±0,56 и 4,22 ±0,57 Ig КОЕ/г фекалий: Нормальное количество бифидобактерий (108-1010 или 8,0 - 10,0 lg КОЕ) наблюдалось лишь у 28 больных (в 56% случаев), у 29 (76,3%) бактероиды высевались только до седьмого разведения, и лишь у 9 пациентов эти бактерии обнаруживались на уровне, принятом за норму - 8 lg КОЕ/г фекалий и выше. У 38 больных (76,05%), обследованных нами, количество лактобацилл было ниже 5 lg КОЕ/г, что на порядок и более ниже нормальных величин.
Количественный дефицит наиболее многочисленных и важных представителей нормального биоценоза толстого кишечника повлек за собой повышение высеваемости условно-патогенных микроорганизмов. Чаще всего мы выделяли ассоциации S. epidermidis + Candida; S.aureus + P.vulgaris + Candida; S.aureus + K.pneumoniae. В посевах фекалий отмечали рост бактерий родов Citrobacter, Enterobacter и Clostridium. При сравнении отдельных показателей кишечного микробиоценоза больных с одонтогенными флегмонами и здоровых людей мы обнаружили, что у первых достоверно ниже количество бифидобактерий и лактобацилл (р 0,01), выше количество микроорганизмов с признаками патогенности: стафилококков, клостридий, эшерихий с гемолитической активностью (р 0,001), протеев и лактозонегативных эшерихий (р 0,01).
Использовав возможности факторного анализа, мы проследили вклад, фактора наличия воспалительного процесса в челюстно-лицевой области в формирование отдельных . параметров микробного пейзажа кишечника. Группой сравнения служили клинически здоровые люди. В ходе такого анализа было показано, что наличие острого воспалительного процесса в области лица и шеи оказывает достоверное влияние на количественные показатели лактозопозитивных кишечных палочек (Н=21,5%, р 0,01), клостридий (Н=16,8%, р 0,01) и лактобацилл (Н=12,7%, р 0,01). Хотя влияние указанного фактора на концентрацию бактероидов было несущественным - лишь 5,6%, однако достоверным - р 0,05.
Мы попытались проследить также особенности микроэкологических изменений при различном течении воспалительного процесса в области лица и шеи. При этом удалось выявить некоторые закономерности. Так, у больных не предъявлявших при поступлении жалоб на задержку стула, отмечались незначительные изменения в анаэробной части микробного пейзажа кишечника (снижение количества бифидобактерий на 1,0 - 1,5 Ig КОЕ, что можно расценивать; как изменения в пределах физиологических отклонений), высеваемость условнопатогенных энтеробактерий увеличивалась незначительно. У больных, имевших жалобы на задержку стула, первичное бактериологическое исследование фекалий выявляло наряду со снижением облигатных анаэробов, увеличение количества энтеробактерий с протеолитической активностью родов Proteus, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter и другие, которые обычно высевались нами в ассоциациях. У них воспалительный процесс в челюстно-лицевой области имел склонность к длительному рецидивирующему течению, а гнойное отделяемое из раны получали в течение 7-10 дней после ее дренирования.
Таким образом, у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области уже до начала антибактериальной терапии отмечались микроэкологические нарушения в желудочно-кишечном тракте, степень выраженности которых зависела от тяжести и продолжительности течения воспалительного процесса. Изменения микрофлоры в желудочно-кишечном тракте характеризовались аналогичными изменениями и в составе микрофлоры кишечника и отличались лишь степенью их выраженности. Дальнейшие исследования позволят выявить закономерности развития тех или иных изменений в желудочно-кишечном тракте, определяющих особенности течения воспалительного процесса и реабилитации гнойной раны челюстно-лицевой области, их патогенез и факторы коррекции дисбиоза желудочно-кишечного тракта у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области.
Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевои области при использовании в комплексной терапии препарата "Амбен" (подгруппа В)
Больна 6 дней. Жалобы при поступлении на наличие припухлости, боль в поднижнечелюстной и подподбородочной областях, затрудненное глотание, общую слабость, задержку стула. Температура тела 38,1 С. Сопутствующих заболеваний нет.
При осмотре: болезненный инфильтрат размером 8 6 см., кожа над ним в цвете не изменена, флюктуация не определяется. Рот открывается на 0,5 см., подъязычные валики и окружающие их ткани отечны, инфильтрированы.
Анализ крови: лейкоциты.- 12 109/л., СОЭ - 32 мм/ч. Анализ кала: снижение количества бифидобактерий, лактобацилл на 1,0 lg КОЕ/г, S. epidermidis - 104 КОЕ/г; гемолитические кишечные палочки. Дисбактериоз 1-2 степени. Состояние оценено как среднетяжелое. Под сочетанной анестезией произведено вскрытие флегмоны наружным доступом, получен гной. Удален причинный 36, рана дренирована. Бактериологические исследования гноя: высеян эпидермальныи стафилококк, грамотрицательные анаэробные палочки, Bacteroides sp. Назначены дезинтоксикационные, десенсибилизирующие средства, антибактериальные препараты (согласно чувствительности оксациллин, метронидазол), симптоматические препараты, амбен по 0,25 3 раза в день в течение 5 дней. Состояние больной улучшалось: на 4-е сутки- прекратилось видимое гнойное отделяемое, размеры инфильтрата сократились до 4 5 см.
Методом флюоресцентной диагностики анаэробная микрофлора выявлялась по ходу раневого канала до 2-х суток, затем показатель снизился (с 106 до 25,9 отн. ед.). Сроки разрешения инфильтрата по визуальным данным составили 6 дней, по данным оптической инфильтратометрии - 10 дней (рисунок 19).
Динамика изменения спектров флюоресценции больной М., свидетельствующая об активном процессе реабилитации и уменьшении концентрации микробов в гнойной ране. На 5-е сутки наложены вторичные швы, время нетрудоспособности -13 суток. Анализ крови при выписке: лейкоциты - 7,8 109/л, СОЭ - 19 мм/ч. Анализ кала при выписке: нормализация числа бифидобактерии и лактобацилл при снижении количества бактероидов на 2 lg КОЕ/г и кишечных палочек.
Как видно из представленного в этой главе материала, прием препарата "Амбен" вызывая у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области достоверные позитивные сдвиги со стороны нормальной микрофлоры - бифидобактерии, лактобацилл и эшерихий (р 0,01). На этом фоне уменьшилось количество условно-патогенных микроорганизмов, в том числе с признаками патогенное, что также является критерием эффективности лечения, поскольку свидетельствует о эрадикации признаков типичных для дисбактериоза. Значение применения "Амбена" для коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника у больных с одонтогенными флегмонами было наиболее существенным для количественного содержания бифидобактерий, лактобацилл, бактерий рода Proteus.
Таким образом, на фоне улучшения ряда показателей желудочно-кишечного тракта под воздействием препарата "Амбен" на основании клинических показателей и показателей ЛФД можно сделать вывод о более благоприятном течении процесса раневой и общей реабилитации у больных подгруппы "В" по сравнению с пациентами в группе сравнения и в подгруппе "А".
Подбирая наиболее рациональный способ лечения дисбиоза кишечника, возникающего на фоне и при лечении гнойного процесса в челюстно-лицевой области и учитывая некоторые различия воздействия на эту флору препаратов "Амбен" и "Бифидумбактерин", мы решили провести исследование при их сочетанном использовании в комплексной противовоспалительной терапии.
Клиническая характеристика и результаты лечения больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области при сочетанном использовании в комплексной терапии препаратов "Амбен" и "Бифидумбактерин" (подгруппа "С")
В этой подгруппе мы проанализировали результаты лечения 27 больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области средней степени тяжести, в комплексную терапию которых для воздействия на микробную флору желудочно-кишечного тракта и улучшения течения воспалительного процесса в целом были введены препараты "Амбен" и "Бифидумбактерин".
Контрольные исследования у больных этой подгруппы были аналогичными предыдущим.
Бактериологическое изучение отделяемого из раны, полученного при вскрытии флегмоны, выявило наличие микробной флоры, подобной в группе сравнения и подгруппах "А" и "В" (эпидермальный и золотистый стафилококки, кандиды, различные ассоциации аэробной и анаэробной флоры). К третьим суткам микробная обсемененность раны снизилась у 17 (62,7%) больных, к 5-7- суткам роста микробной флоры не было ни у одного пациента этой подгруппы.
При анализе показателей микробной флоры, высеваемой из желудочно-кишечного тракта было выявлено, что практически у всех больных при поступлении имелись изменения анаэробной составляющей (бифидобактерии, лактобациллы и бактероиды), избыточный рост стафилококков и эшерихий с измененными свойствами. Диагноз: дисбактериоз 2 и 3 степени (таблица 17).
Как видно из представленной таблицы комбинированное применение амбена и бифидумбактерина оказало более выраженное позитивное воздействие на кишечную микрофлору, чем прием одного бифидумбактерина, но практически ни чем не отличается от воздействия, оказанного амбеном. Однако, обращает на себя внимание, что при сочетанном использовании укзанных препратов значительное уменьшение количества S. epidermidis и S. aureus, число которых снизилось на 2 и 1,0 Ig КОЕ/г соответственно.
Местно течение воспалительного процесса в подгруппе "С" было более благоприятным, чем в подгруппах "А" и "В", что можно объяснить благоприятным воздействием сочетанного использования препаратов "Амбен" и "Бифидумбактерин". Так, гнойное отделяемое из раны прекратилось в среднем на 5,0 ± 0,04 сутки, рассасывание инфильтрата на - 6,9 ± 0,03 сутки. Быстрое очищение раны от гнойного отделяемого сказалось на сроках появления и качестве развития грануляций. У большинства пациентов их появление отмечено с 3 суток (19 (70,3%) больных) и средние сроки их развития составили 7,8 ± 0,01 суток. Это позволило в более ранний период наложить вторичные швы (средние сроки наложения вторичных швов составили 8,1 ± 0,4 суток) и сократить время пребывания больных в стационаре до 11,1 ±0,07 суток.
