Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 12
1.2. Микробиологические аспекты одонтогенной инфекции 14
1.2.1. Характеристика основных групп микроорганизмов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области 23
1.3. Антибиотикотерапия одонтогенной инфекции 29
1.3.1.Резистентность основных одонтогенных патогенов к антибактериальным препаратам 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Фармакоэпидемиология лекарственных средств, применяющихся в лечении пациентов с ГВЗ ЧЛО 45
2.1.1. Дизайн исследования 45
2.1.2. Объект и методика исследования 46
2.1.3. Статистическая обработка результатов 48
2.2. Определение структуры и профиля резистентности патогенов, выделенных у пациентов с ГВЗ ЧЛО 48
2.2.1. Характеристика группы пациентов, критерии включения, верификация диагноза 48
2.2.2. Методы забора и транспортировки материала, оценка приемлемости полученных образцов 49
2.2.3. Идентификация микроорганизмов 51
2.2.4. Определение чувствительности 52
2.2.5. Статистическая обработка результатов 53
ГЛАВА 3. Фармакоэпвдемиология антибактериальных препаратов, используемых в лечении пациентов с ГВЗ ЧЛО
3.1. Характеристика исследуемой группы пациентов 54
3.2. Характеристика антибактериальных препаратов, используемых в терапии больных с ГВЗ ЧЛО 58
3.2.1. Характеристика антибактериальных препаратов, используемых в амбулаторной терапии больных с ГВЗ ЧЛО 58
3.2.2. Характеристика антибактериальных препаратов, используемых в стационарной терапии больных с ГВЗ ЧЛО 63
ГЛАВА 4. Определение структуры и профиля чувствительности патогенов, выделенных у пациентов с ГВЗ ЧЛО
4.1. Анализ структуры патогенов и профилей чувствительности в условиях поликлиники 77
4.1.1. Характеристика исследуемой группы пациентов 77
4.1.2. Исследуемый клинический материал 78
4.1.3. Структура выделенных патогенов 79
4.1.4. Обоснование выбора антибактериальных препаратов для определения чувствительности 85
4.1.5. Чувствительность выделенных патогенов к антибактериальным препаратам 88
4.2. Анализ структуры патогенов и профилей чувствительности в условиях стационара 95
4.2.1. Характеристика исследуемой группы пациентов 95
4.2.2. Исследуемый клинический материал 96
4.2.3. Структура выделенных патогенов 96
4.2.4. Обоснование выбора антибактериальных препаратов для определения чувствительност 104
4 4.2.5. Чувствительность выделенных патогенов к антибактериальным препаратам 106
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 115
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Микробиологические аспекты одонтогенной инфекции
- Методы забора и транспортировки материала, оценка приемлемости полученных образцов
- Характеристика антибактериальных препаратов, используемых в амбулаторной терапии больных с ГВЗ ЧЛО
- Обоснование выбора антибактериальных препаратов для определения чувствительности
Введение к работе
Актуальность исследования. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой (ГВЗ ЧЛО) области до настоящего времени остаются одной из наиболее распространённых и сложных проблем современной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, основной причиной развития внутричерепных осложнений и септических состояний, временной потери трудоспособности среди населения (Шаргородский А.Г., 1984, 1985, 1998, 2001; Бажанов Н.Н., 1985; Робустова Т.Г., 1991; Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1991; Дмитриева Н.А., 1993; Козлов В.А., 1995; Воложин А.И., Агапов B.C., 1995; Центило В.Г., 2000; Бритова А.А., 2003; Botta G.A., Frimiadi С, 1985; Lewis М.А.О., Meechan С, 1989; Dajani A.S., 1990).
Несмотря на то, что первичная профилактика ГВЗ ЧЛО, заключающаяся в своевременной санации очагов хронической одонтогенной инфекции, является наиболее эффективной, ранняя диагностика и лечение позволяют снизить риск возникновения наиболее серьёзных осложнений ГВЗ ЧЛО (Карандашов В.И., 1984; Щербатюк Д.И., 1987; Робустова Т.Г., Губин М.А., 1996).
Основную роль в этиологии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области играют инфекционные агенты, в большинстве случаев вегетирующие на слизистых оболочках полости рта, в пародонтальных карманах и кариозных полостях. Поэтому большинство исследований было направлено на выделение и изучение свойств именно такой флоры. Результатами этих исследований в настоящее время являются неоспоримые доказательства этиологической значимости при ГВЗ ЧЛО таких микроорганизмов, как Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (Евдокимов A.M., Васильев Г.А., 1959; Дмитриева B.C., 1969; Груздев Н.А., 1978; Дяченко Ю.В., 1982; Дмитриева Н.А., Хазанова Н.А., 1987; Левенец А.А., Шувалов СМ., 1987; Солнцев A.M., Тимофеев А.А., 1989; Овруцкий Г.Д., 1993; Vartian C.V., Semtimus E.J., 1990). Однако имеется значительная доказательная база (Белобородова Н.В., 1999; Страчунский Л.С., 2000;
7 Уолтон Р.Е., Зерр М. с соавт., 2000; Агапов B.C., Арутюнов С.Д. с соавт., 2004), свидетельствующая о том, что в этиологии ГВЗ ЧЛО играет роль и условно-патогенная флора.
Известно, что структура возбудителей ГВЗ ЧЛО может существенно различаться в разных регионах мира (Gaynes R., Edwards J.R., 2005). Кроме того, в разных регионах возбудители ГВЗ ЧЛО могут проявлять различный уровень резистентности к рекомендуемым для лечения этой патологии антибактериальным препаратам (Собещук О.П., 1996; Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., 1999; Gonzales R. et al., 1997; Reinert R.R., Lutticken R. et al., 2003; Gaynes R., Edwards J.R., 2005). Подтверждением этому служит неодинаковая клиническая эффективность одних и тех же режимов антибактериальной терапии ГВЗ ЧЛО в различных регионах (Сытник И.А., Ковалик П.В., 1980).
Таким образом, при разработке режимов антибактериальной терапии ГВЗ ЧЛО необходимо учитывать не только спектр возможных патогенов, но и региональные особенности профиля их резистентности.
Цель исследования: Повысить эффективность комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области путём обоснования выбора антибактериальных препаратов с учётом особенностей возбудителей в г. Ставрополе.
Задачи исследования:
Выявить особенности потребления антибактериальных препаратов в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в стационаре челюстно-лицевой хирургии и стоматологических поликлиниках г. Ставрополя за истекшие 5 лет.
Определить состав патогенных микроорганизмов, выделяемых у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО при их лечении в условиях стационара челюстно-лицевой хирургии г. Ставрополя и
8 стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии.
Определить уровень чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам, используемым в реальной клинической практике и рекомендуемым современными согласительными документами.
Обосновать выбор противомикробных средств для антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в г. Ставрополе для включения в территориальный формуляр.
Научная новизна:
В ходе проведённых исследований впервые:
- изучена специфика патогенной микрофлоры, участвующей в развитии
гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в условиях стоматологической поликлиники и отделения челюстно-лицевой хирургии г. Ставрополя, установлено преобладание стрептококков у амбулаторных пациентов и стафилококков у больных стационара;
- определена чувствительность выделенной микрофлоры к широкому кругу
антибактериальных средств;
- установлены антибактериальные средства, эффективные при лечении
больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, для использования в условиях стоматологических поликлиник и стационара челюстно-лицевой хирургии в г. Ставрополе. Максимальную эффективность в отношении выделенных штаммов патогенных микроорганизмов в поликлинике продемонстрировали амоксициллин и ко-амоксиклав; в стационаре челюстно-лицевой хирургии — ко-амоксиклав, цефалоспориновые антибиотики III поколения, карбапенемы и фторхинолоны;
9 - разработаны стандарты антибактериальной терапии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для лечебных учреждений г. Ставрополя.
Практическая ценность: Проведённый ретроспективный анализ сложившейся практики применения антибактериальных препаратов, а также изучение спектра основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к широкому кругу антибактериальных препаратов показали, что принятые схемы антибактериальной терапии нуждаются в корректировке.
Изученные особенности региональной чувствительности возбудителей гнойных процессов челюстно-лицевой области диктуют необходимость дифференцированного похода к системной антибактериальной терапии для повышения эффективности лечения этих больных, профилактики гнойно-септических осложнений, сокращения сроков нетрудоспособности пациентов.
Предложенные стандарты антибактериальной терапии могут быть использованы врачами хирургического профиля при планировании лечебной тактики у больных с гнойно-воспалительными процессами лица и шеи.
Полученные новые данные по установлению спектра патогенных микроорганизмов и их чувствительности к антибактериальным препаратам у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области позволяют проводить направленную антибактериальную терапию, избежать развития общесоматических осложнений, сократить сроки лечения, улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены и используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и
10 хирургической стоматологии и стоматологии ФПО Ставропольской государственной медицинской академии; в практике работы хирургических отделений стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «Квинтэсс — краевая клиническая стоматологическая поликлиника», МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1», отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Ставрополя, хирургического отделения МУЗ «Буденновская центральная районная больница» Ставропольского края.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Сложившиеся стереотипы антибактериальной терапии больных с ограниченными и разлитыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не являются рациональными.
Режимы антибактериальной терапии больных при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области должны быть активны не только в отношении Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и анаэробных микроорганизмов, но и представителей семейства Enterobacteriaceae, Enterococcus spp. Необходимо учитывать, что 52,6% выделенных штаммов Enterobacteriaceae вырабатывают бета-лактамазы расширенного спектра действия к аминопенициллинам, и 32,4% штаммов к цефалоспоринам I поколения.
Существующие рекомендации по лечению больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области должны корректироваться с учётом особенностей структуры и профиля резистентности возбудителей, выделенных в г. Ставрополе.
Апробация работы и публикации: По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные положения диссертации были доложены на XI Национальном Конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической
конференции «Проблемы и перспективы клинической фармакологии» (Барнаул, 2004), II форуме «Стоматология Ставрополья» (Ставрополь, 2005), III форуме «Стоматология Ставрополья» (Ставрополь, 2006), межкафедральной конференции кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2006).
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 156 страницах стандартного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 268 литературных источников, из них 192 — на русском языке. Работа иллюстрирована 17 рисунками.
Микробиологические аспекты одонтогенной инфекции
В большинстве случаев воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области возникают в результате их инфицирования микрофлорой, вегетирующей в полости рта, на кожных покровах головы (Шаргородский А.Г., 2001). Возбудители одонтогенных воспалительных заболеваний — это микроорганизмы, которые обычно обитают в составе постоянной микрофлоры полости рта (Шаргородский А.Г., 1985). Термин «одонтогенная» по отношению к данной группе заболеваний используется лишь с целью уточнения локализации входа инфекции (Груздев Н.А., 1978).
Микрофлора полости рта представляет собой сложнейшую форму биоценоза, в которой сосуществуют аэробы, факультативные и облигатные анаэробы, представленные многочисленными видами грамположительных и грамотрицательных бактерий. Количественные и качественные изменения в составе симбионтов данного биотопа, нарушение их взаимодействия с макроорганизмом играют решающее значение в возникновении таких важнейших нозологических форм, как кариес зубов и пародонтит (Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1998).
Содержание микроорганизмов в зубном налёте составляет от 10 до 1000 млрд. (Ушаков Р.В., Царёв В.Н., 1998), в кариозных полостях и задних отделах спинки языка от 43 млн. до 5,5 млрд. (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001) в 1 г материала. Суммарно в биоценозах человека обитает до 1014"15 микроорганизмов, т.е. превышает число клеток самого хозяина в 10-1000 раз. В свете современных представлений процесс поступления эндогенных бактерий и/или их фрагментов с поверхности слизистых во внутреннюю среду организма происходит вследствие проницаемости слизистых оболочек, постоянной миграции бактерий в кровь в составе макрофагов, непосредственном попадании бактерий во внутреннюю среду организма при транслокации (травма, стресс, шок, нарушения гемодинамики, эндотоксемия и др.). Описано развитие транзиторной бактериемии после экстракции зуба a даже при чистке зубов.
Микрофлора полости рта находится в состоянии динамического равновесия, которое сложилось в процессе длительной эволюции и поддерживается факторами иммунитета. Полнота проявлений, степень выраженности местных симптомов воспаления и быстрота их развития зависят от вирулентности, числа микробов, а также от состояния реактивности организма (Чумаков А.А., Миринова Л.Г. с соавт., 1991). Одонтогенная инфекция ассоциируется с постоянно присутствующей в полости рта резидуальной полимикробной флорой, как правило, включающей более 3-5 микроорганизмов (Страчунский Л.С. с соавт., 2000).
Условно-патогенные бактерии в настоящее время рассматриваются как более прогрессивная ветвь эволюции микробного мира по сравнению с патогенными. Низкая эффективность позволила этим микроорганизмам сформировать экологические ниши на слизистых оболочках и коже человека (Белобородова Н.В., 1999). Бактериальная флора при ГВЗ ЧЛО изучалась многими отечественными и зарубежными авторами. В 50-х годах в очагах остеомиелитических процессов обнаруживались стафилококки, стрептококки, диплококки, пневмококки и другие микробы, но чаще белый или золотистый стафилококк, при флегмонах определялись те же микроорганизмы, включая различного рода анаэробы (Евдокимов А.И., Васильев Г. А., 1959). В 60-е годы исследователи также отмечали разнообразие и непостоянство возбудителей воспалительных процессов лица и шеи. Обнаружено постоянное присутствие стрептококков, обычно в сочетании со стафилококками и пневмококками (Дмитриева B.C., 1969). Наряду с патогенными возбудителями встречались и сапрофитные виды микробов: разнообразные палочки, спирохеты, тетракокки. Состав микрофлоры в гнойных очагах различной локализации был примерно одинаковым, изменения обнаружены в количественном и качественном составе (Дмитриева B.C., 1969).
В 70-е годы возбудителями острой одонтогенной инфекции в подавляющем большинстве случаев являлись белый или золотистый стафилококки, чаще в виде моноинфекции или в сочетании с другой кокковой флорой, например со стрептококком (Груздев Н.А., 1978).
В 80-е годы стали чаще обнаруживать различные виды стафилококков, что объяснялось широким распространением госпитальных штаммов этих микроорганизмов, зачастую резистентных ко многим антибиотикам и сульфаниламидным препаратам (Дмитриева Н.А., Хазанова Н.А., Левенец А.А., Шувалов СМ., 1987; Солнцев A.M., Тимофеев А.А., 1989; Митин Ю.В., Гомза Я.Ю., 1999; Vartian C.V., Semtimus E.J., 1990). Однако S. la Scala, L. Schivazzappa (1984) отмечали, что при очаговых одонтогенных заболеваниях в крови чаще всего выявлялись обнаруживаемые в полости рта и обычно непатогенные стрептококки. По данным Кауе D. с соавторами (1979), после удаления зубов более чем у 90% больных была смешанная бактериемия, при этом у 74% выделяли зеленящий стрептококк - главным образом S.mitis и S.sanguis. Нередко при бактериемии, связанной с очагом в полости рта, обнаруживали также энтерококки, стафилококки и др. Следует иметь в виду, что состав потенциально патогенной ротовой микрофлоры изменчив и зависит от возраста, гигиенического ухода за зубами и заболеваний полости рта. Так, Дяченко Ю.В. (1982) установил, что при деструктивных заболеваниях пародонта в полости рта преобладают различные виды стафилококков. Идентичную микробную флору в десневых карманах и корневых каналах обнаружили Kipioti Е. с соавт. (1984). Шелковский В.Н. (1988) при бактериологическом исследовании материала, полученного при оперативных вмешательствах на сердце (иссечённые клапаны, вегетации, тромбы) и удалении одонтогенных очагов, выделил идентичную по составу микрофлору (зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк и ассоциации) (Овруцкий Г.Д., 1993).
Анализ литературы последних десятилетий свидетельствует о том, что стафилококки являются основными видами бактерий, определяющими развитие гнойного процесса. В Соединённых Штатах Америки исследования 1986-2003 гг. показали снижение грамотрицательных возбудителей при инфекциях кожи и мягких тканей, которые были вытеснены грамположительными патогенами (Gaynes R., Edwards J.R., 2005).
Микрофлора при воспалительных процессах в полости рта при серозном воспалении представлена зеленящими и негемолитическими стрептококками без группового антигена, энтерококками; при гнойном - золотистыми стафилококками и -гемолитическими стрептококками; при гнилостном - пептострептококками, вейлонеллами, бактероидами, палочкой протея, некоторыми клостридиями. При одонтогенных воспалительных процессах выделяются вирулентные кокки, в частности золотистые патогенные стафилококки, р-гемолитические стрептококки (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001).
По данным Шаргородского А.Г. (2001) при периодонтитах, периоститах микрофлора инфекционного очага чаще была представлена стрептококком. При одонтогенных остеомиелитах превалировала анаэробная флора, в 50% случаев определялся S. aureus, а также Streptococcus spp. При абсцессах орбиты выделяли смешанную флору: анаэробы {Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp., Fusobacterium spp.), и аэробы {Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Eikenella spp.). Флегмоны клетчаточных пространств шеи в 86% случаев вызывали ассоциации аэробов и анаэробов: S.aureus, S.pyogenes, F.nucleatum, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. Возбудителями острого одонтогенного верхнечелюстного синусита у взрослых выступали неспорообразующие анаэробы {Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.), а также H.influenzae, S.pneumoniae, реже Moraxella catharralis, S.pyogenes.
Методы забора и транспортировки материала, оценка приемлемости полученных образцов
Приемлемыми образцами для бактериологического исследования являлся материал, полученный во время оперативного вмешательства (вскрытии абсцесса или флегмоны, проведении операции гайморотомии, секвестрэктомии, цистэктомии), а также материал, полученный при пункции полости воспалительного процесса, отделяемое из свищевых ходов, промывные воды при диализе верхнечелюстного синуса.
Приоритет образцов располагался следующим образом (в порядке убывания): образцы, полученные при выполнении оперативного вмешательства; материал, полученный при пункции гнойного очага; отделяемое из свищевых ходов; промывные воды при диализе синуса.
Забор материала для бактериологического исследования производился с учётом приоритета: при невозможности получения более приоритетных образцов бактериологическому исследованию подвергались образцы с более низким приоритетом.
При выполнении оперативного вмешательства взятие гнойного отделяемого проводилось при помощи стерильной ватной турунды. Взятие содержимого полости абсцесса или кисты производилось при помощи шприца. После взятия материала из шприца удалялись пузырьки воздуха, на шприц одевалась игла, закрытая колпачком, и материал немедленно доставлялся в лабораторию. В случае, когда доставка в лабораторию не могла быть произведена в течение 2 часов, содержимое шприца переносилось на угольную транспортную среду Сорап. Образцы удаленных тканей помещались в стерильный пластиковый контейнер.
Пункция полости абсцесса или флегмоны проводилась с диагностической целью определения стадии воспалительного процесса: серозной или гнойной. Пункция полости радикулярнои кисты производилась в случае отсутствия показаний к проведению оперативного вмешательства. Пункция проводилась после предварительной обработки кожи или слизистой оболочки раствором антисептика (96% раствором этилового спирта кожа или 1:5000 раствором фурациллина слизистая оболочка). После выполнения процедуры из шприца удалялись пузырьки воздуха, и полученный материал немедленно доставлялся в лабораторию. В случае, когда немедленная отправка образца в лабораторию была невозможна, он переносился из шприца на угольную транспортную среду Сорап. Показаниями для получения материала из полости верхнечелюстного синуса являлись острые и хронические одонтогенные гаймориты во время проведения диагностической или радикальной гайморотомии по Колдуэлл-Люку. Забор материала производился стерильной ватной турундой, входящей в комплект транспортной среды Сорап. Забор материала при одонтогенных остеомиелитах производился у пациентов при проведении операции санации гнойного очага или секвестрэктомии. При отсутствии показаний к оперативному вмешательству в качестве материала использовалось гнойное отделяемое из свищевых ходов. Все полученные образцы незамедлительно доставлялись в бактериологическую лабораторию. При невозможности доставки в лабораторию в течение 2 часов полученный материал (за исключением образцов тканей) переносился на угольную транспортную среду Сорап и хранился при температуре от +2 до +4С не более 24 часов. Эта транспортная среда способна поддерживать жизнедеятельность большинства микроорганизмов в течение 24-48 часов. Исследование было направлено на выделение и идентификацию следующих потенциальных патогенов: грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, энтерококки), грамотрицательных аэробных (в том числе неферментирующих) бактерий. Перед культуральным исследованием образцов, полученных из полости воспалительного очага путем пункции или при его вскрытии, производилось окрашивание нативного материала по Граму. В мазке оценивалось наличие или отсутствие эпителиальных клеток и/или лейкоцитов, количество и представленные морфологические типы микроорганизмов. Результаты исследования мазка, окрашенного по Граму, использовались в дальнейшем для интерпретации роста колоний микроорганизмов на чашках первичного посева (Isenberg H.D., 1994). При отсутствии лейкоцитов в мазке и значительном количестве морфологических типов микроорганизмов в мазке и колоний на чашках первичного посева считалось, что данный образец взят с нарушением техники забора материала и/или контаминирован микрофлорой полости рта. Дальнейшая работа с таким образцом не производилась. При наличии лейкоцитов в мазке оценивался преобладающий морфологический тип микроорганизма. В дальнейшем, при интерпретации роста колоний на чашках первичного посева, значимым считался микроорганизм, соответствующий морфологическому типу, обнаруженному в нативном мазке. При росте чистой культуры микроорганизма на чашках первичного посева он считался значимым, если по своей морфологии соответствовал преобладающему морфологическому типу микроорганизма в нативном мазке. При исследовании образцов, полученных во время оперативного вмешательства (содержимое секвестральной полости, гайморовой полости) идентифицировались и учитывались как значимые все микроорганизмы, выросшие в чистой культуре. Идентификация аэробных грамположительных кокков, грамотрицательных аэробных ферментирующих бактерий производилась обычными рутинными методами на основании морфологических, культуральных и биохимических свойств микроорганизмов. Для идентификации аэробных грамотрицательных неферментирующих бактерий применялись коммерческие тест-системы Oxi/Ferm Tube Test (Becton Dickinson). Идентификацию микроорганизмов проводили до вида, при невозможности - до рода.
Характеристика антибактериальных препаратов, используемых в амбулаторной терапии больных с ГВЗ ЧЛО
Контрольная группа пациентов с данными заболеваниями составила 81 человек, из них 34 мужчины и 47 женщин. Средний возраст 41,7 ± 1,74 лет (от 15 до 82 лет).
При поступлении на лечении все пациенты жаловались на болевой симптом и имели припухлость мягких околочелюстных тканей. У 78 из них температура тела была повышена, 3 человека имели температуру в пределах нормы. Нарушение функции открывания рта было у 14 человек, у 1 пациента было затруднено глотание. Все эти 15 пациенты имели воспалительный процесс в области больших коренных зубов нижней челюсти. Предварительное удаление зубов было проведено у 2 пациентов. Сроки заболевания до поступления на лечение в пределах 1-3 суток отмечались у 58 человек и в течение 4-7 суток у 23 человек. Сопутствующих заболеваний, непереносимости лекарственных препаратов у больных этой группы не отмечалось.
В условиях амбулаторного приема больным было проведено хирургическое вмешательство (периостотомия) в области воспалительного очага и назначена системная антибактериальная терапия. Удаление причинного зуба проведено у 3 пациентов, удаление зуба в сочетании с вскрытием гнойного очага выполнено у 34 пациентов. Вскрытие и дренирование поднадкостничного абсцесса без удаления зуба проведено у 42 пациентов, и без хирургического вмешательства получали лечение 2 человека.
Антибактериальная терапия проводилась всем пациентам, причём на 81 человек имели место 83 случая назначения антибиотиков. Путь введения препаратов пероральный. Лечение одним препаратом получали 80 человек (98,8%), комбинация 2-х антибиотиков была использована при лечении 1 пациента (1,2%). Смена антибиотиков была также проведена 1 раз (1,2%). Излюбленным препаратом, как обнаружилось, являлся линкомицин (группа линкосамидов). Использование его в качестве как монопрепарата, так и в комбинации зарегистрировано в 68,7% случаев (57 случаев назначения). Во всех случаях путь введения был пероральным. Дозы и режим его введения разнятся. Так, данные ИРК свидетельствуют о назначении его в дозах 0,25 2 раза в сутки, 0,25 4 раза в сутки, 0,5 2 раза в сутки и 0,5 3 раза в сутки. Длительность лечения составляла от 4 до 8 дней. Лечение пациентов комбинированным препаратом группы макролидов и тетрациклинов (олететрин) зарегистрировано в 10,8% (9 случаев) по 0,25 4 раза в сутки в течение 6-8 дней. Равно, по 6% (по 5 случаев), назначались макролиды (эритромицин) в дозировке по 0,25 4 раза в сутки в течение 6-8 дней и фторхинолоны (ципрофлоксацин) также по 0,25 2 раза в сутки в течение 2-8 дней. Применение полусинтетических пенициллинов (ампициллин) зарегистрировано в 4,8% (4 случая) по 0,25 4 раза в сутки в течение 5-10 дней. Тетрациклин назначался в 2,4% (2 случая) по 0,2 4 раза в сутки в течение 7 дней. Одному пациенту была проведена смена препарата и пути введения. Линкомицин (0,25 4 раза в сутки перорально), применяемый в течение 10 дней, заменён на цефалоспориновый антибиотик цефазолин в дозе 0,5 2 раза в сутки внутримышечно сроком на 6 дней. И также 1 пациент был лечен комбинацией линкосамидов (линкомицин по 0,25 3 раза в сутки) и фторхинолонов (ципрофлоксацин 0,25 2 раза в сутки) в течение 7 дней. Результаты лечения: выписаны с выздоровлением 92,6% (75 человек), с улучшением 7,4% (6 человек). Длительность лечения пациентов этой группы составила в среднем 6,5 ± 0,22 суток (от 4 до 16 дней). Острый серозный периостит верхней и нижней челюсти В этой группе было 13 пациентов, из них 5 мужчин и 8 женщин. Средний возраст 41,0 ± 4,86 лет (от 20 до 70 лет). При поступлении на лечение у всех пациентов имелось повышение температуры тела, припухлость мягких околочелюстных тканей и болевой симптом. Длительность заболевания у всех пациентов составила менее 4 суток. Удаление причинного зуба до поступления на лечение в поликлинику было проведено в 1 случае. Сопутствующих заболеваний и непереносимости лекарственных препаратов не отмечено. В день обращения за помощью больным проведено хирургическое (периостотомия) и назначено медикаментозное лечение. Удаление причинных зубов проведено 3 пациентам, удаление зубов и периостотомия 2 пациентам, только рассечение надкостницы и дренирование очага 7 пациентам, 1 пациенту хирургического лечения не проводилось. Антибактериальное лечение было назначено всем пациентам. Путь введения во всех случаях был пероральным. По-прежнему предпочтение было отдано препаратам группы линкосамидов. Линкомицин был назначен в 69,2% случаев (9 человек). Дозы и режим его введения варьировали от 0,25 до 0,5 2-4 раза в сутки в течение 5-8 дней. Фторхинолоны (ципрофлоксацин) были назначены 1 пациенту в дозе 0,5 2 раза в сутки в течение 4 дней. Также в 1 случае был назначен тетрациклин по 0,2 4 раза в сутки в течение 5 дней. Комбинированный препарат группы макролидов и тетрациклинов олететрин был назначен 1 раз в дозе 0,25 4 раза в сутки в течение 6 дней. Сульфаниламидный препарат ко-тримоксазол назначался 1 раз в дозе 480 мг 2 раза в сутки в течение 6 дней. В результате проведенного лечения с выздоровлением выписано 92,3% (12 человек), с улучшением 7,7% (1 человек). Длительность лечения пациентов данной группы составила 5,8 ± 0,30 суток (от 4 до 8 суток).
Обоснование выбора антибактериальных препаратов для определения чувствительности
Помимо определения чувствительности к отдельным антибактериальным препаратам определённый интерес представляет анализ профилей резистентности микроорганизмов. Зачастую микроорганизмы имеют несколько механизмов устойчивости, что обуславливает их резистентность сразу к нескольким группам антибактериальных препаратов.
Выбор антибиотиков для формирования наборов определения профилей чувствительности основывался на препаратах, которые наиболее часто применяются в реальной клинической практике. Помимо этого, выбранные препараты, как правило, позволяют выявить механизмы резистентности, определяющие устойчивость микроорганизмов к целому классу антибиотиков. Поэтому, в этю наборы вошли препараты из следующих групп антибиотиков: бета-лактамы (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, оксациллин, ингибиторозащищённые пенициллины, цефалоспорины I, III поколений), аминогликозиды (гентамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), линкосамиды (линкомицин), макролиды (эритромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин), левомицетина группа (хлорамфеникол), сульфаниламидные препараты (ко-тримоксазол).
Определение чувствительности с использованием диско-диффузионного метода позволяет отнести все тестируемые штаммы к категории «чувствительных», «резистентных» и «промежуточно-резистентных» (умеренно-резистентных штаммов) на основании диаметра зоны подавления роста микроорганизма.
При этом категория «чувствительных» подразумевает (NCCLS, 2001), что терапия инфекции, вызванной такими штаммами, проводится с использованием обычного режима дозирования, рекомендованного для данного типа инфекции или вида микроорганизма при отсутствии других противопоказаний.
Резистентные штаммы не подавляются той системной концентрацией антибиотика, которая достигается при использовании обычных режимов дозирования и/или микроорганизм имеет специфические механизмы резистентности (например, выработка бета-лактамаз) и при проведении клинических исследований не было получено достоверной клинической эффективности при терапии инфекций, вызванных такими штаммами.
Категория «промежуточно-резистентные» включает в себя штаммы микроорганизмов, для которых МІЖ антибактериального препарата приближается к обычно достигаемому уровню антибиотика в крови и тканях, но в ответ на проводимую терапию может быть ниже по сравнению с «чувствительными» штаммами. Категория «промежуточно-резистентные» подразумевает возможность лечения инфекций, локализованных в месте, где антибактериальный препарат физически достигает высоких концентраций или когда возможно использование высоких доз антибиотика (например, бета-лактамы). Категория «промежуточно-резистентные» также включает в себя «буферную зону», позволяющую предупредить небольшие, неконтролируемые методические погрешности, которые могут привести к значительным противоречиям в интерпретации, особенно для препаратов, имеющих узкий терапевтический диапазон. Согласно общепринятой практике к резистентным (нечувствительным) штаммам были отнесены резистентные и промежуточно-резистентные микроорганизмы. Определение чувствительности представителей семейства Streptococcus (S. групп А и В, S.pneumonid) (рис.8) выявило абсолютную чувствительность к ингибиторозащищённым пенициллинам, оксациллину, цефалоспоринам I, III поколений, азитромицину (группа макролидов), тетрациклинам и хлорамфениколу. Эффективность бензилпенициллина, ампициллина, амоксициллина и ко-тримоксазола составила 97%. К этим препаратам выделено по 1 умеренно-резистентному штамму. Активность линкомицина и эритромицина в отношении стрептококков составила 94%. К этим препаратам выделено по 2 умеренно-резистентных штамма. Все выделенные штаммы S.pneumoniae были высокочувствительны к антибактериальным препаратам, включённым в фармакоэпидемиологическое исследование.
![Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]](/i/i/4393/188529.png "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна")