Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эстетика лица в норме и ее изменения при патологии челюстно-лицевой области; эстетические параметры улыбки и их роль в интегральной оценке эстетики лица
1.1. Медицинская эстетика - как раздел современной медицины 17
1.1.1. Эстетика лица. Методы оценки: исторические аспекты и современное состояние вопроса 17
1.2. Эстетические параметры улыбки и их роль в интегральной оценке эстетики лица 19
1.2.1. Улыбка как вид экспрессивного состояния лица: признаки эстетичности улыбки человека 19
1.2.2.1. Фронтальные зубы и их значение в эстетике улыбки 20
1.2.2.2. Деснсвой комплекс и роль «эстетики красного» в формировании гармоничной улыбки 23
1.2.2.3. Типы и стили улыбки с позиций эстетики 23
1.2.2.4. Социальные и психологические аспекты улыбки 26
1.2.2.5 Объективизация параметров ЭУ 27
1.3. Экспертные методы исследования в стоматологии медицине 28
Глава 2. Объект, материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика работы 30
2.2. Оценка лицевых параметров эстетики улыбки и определение ее стиля и типов у лиц молодого возраста 31
2.3. Оценка эстетики улыбки по губным параметрам 32
2.4. Оценка эстетики улыбки по десневым параметрам 34
2.5. Методы оценки состояния зубов как важнейших параметров микроэстетаки улыбки 36
2.5.1. Методика оценки формы фронтальных зубов при анализе ЭУ 36
2.5.2. Морфометрическая оценка размеров ФЗ при анализе ЭУ 37
2.5.3. Интегральная оценка состояния поверхностных структур
зубов в зоне улыбки 38
2.5.4. Оценка цветовых характеристик зубов в зоне улыбки 40
2.5.5. Особенности клинического стоматологического обследования пациентов со скученным положением зубов во фронтальном отделе 40
2.6. Диагностика эстетико-функциональных и морфологических нарушений по стоматологическому (дентальному) эстетическому индексу DAI -. 42
2.7. Фотометрический метод в комплексной оценке эстетики улыбки 48
2.8. Методы социологического исследования эстетики улыбки у лиц молодого возраста 49
2.8.1. Методика самооценки эстетики улыбки и ее нарушений у лиц молодого возраста 49
2.8.2. Методы экспертной оценки эстетики улыбки у лиц молодого возраста 50
2.9. Статистические методы обработки результатов 51
CLASS Глава 3. Результаты собственных исследовани CLASS й
3.1. Мультифакторный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста 52
3.1.1. Анализ лицевых параметров макроэстетики улыбки у лиц молодого возраста 52
3.1.2. Характеристика губных параметров макроэстетики улыбки 52
3.1.2.1. Характеристика типов и стилей улыбки 52
3.1.2.2. Результаты морфометрического анализа высотных параметров губ и их роли в сохранении (утрате) ЭУ 56
3.1.2.3. Результаты морфометрической оценки ЭУ по широтным параметрам губ у лиц молодого возраста 59
3.1.2.4. Линейные характеристики губ у лиц молодого возраста 62
3.1.2.4.1. Оценка направлений изгиба ВГ как фактора ЭУ 62
3.1.2.4.2. Оценка линии улыбки - соотношения (изгиб, касание) между резцовой плоскостью и нижней губой (НГ) у лиц молодого возраста 63
3.1.2.5. Характеристика параметров симметрии улыбки у лиц молодого возраста 65
3.1.2.6. Визуальная и морфометрическая оценка пропорциональности вертикальных и горизонтальных размеров губ при улыбке 66
3.1.3. Оценка состояния десневых параметров микроэстетики улыбки по результатам комплексного пародонтологического обследования 71
3.1.4. Характеристика зубных параметров эстетики улыбки у лиц молодого возраста 79
3.1.4.1. Анализ морфомстрических параметров зубов в зоне улыбки: форма ВФЗ и положение их проксимальных контактов 79
3.1.4.2. Анализ высотных, широтных, вестибуло-язычных, соотносительных параметров размеров зубов в зоне улыбки
у лиц молодого возраста 80
3.1.4.3. Результаты интегральной оценки состояния поверхностных структур зубов (естественных и искусственных) в ЗУ 84
3.1.4.3.1. Анализ распространенности, интенсивности и клинических особенностей кариеса ВФЗ 84
3.1.4.3.2. Анализ распространенности, интенсивности и клинических особенностей некариозных поражений зубов в зоне улыбки 86
3.1.4.3.3. Комплексная оценка эстетико-функциональных параметров реставраций фронтальных зубов 87
3.1.4.4. Результаты оценки цветовых параметров эстетики зубов 90
3.2. Анализ распространенности и структуры ЗЧА у лиц молодого возраста но данным эстетического индекса DAI 93
3.3. Анализ параметров макро- и микроэстстики улыбки при скученном по ложении фронтальных зубов у лиц молодого возраста 100
3.3.1. Клиническая характеристика пациентов со скученным положением зубов во фронтальном отделе 100
3.3.2. Эстетические нарушения лица и улыбки при СПФЗ 104
3.3.2.1. Анализ лицевых и губных параметров макроэстстики улыбки у лиц с СПФЗ 104
3.3.2.2. Анализ зубных параметров микроэстетики улыбки у пациентов с СПФЗ 105
3.3.2.3. Анализ дссневых параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц со скученным положением фронтальных зубов 108
3.3.2.4. Анализ эстетико-функциональных нарушений у лиц со скученностью фронтальных зубов по индексу DAI 111
3.4. Результаты субъективной оценки ЭУ лицами молодого возраста по данным социологического исследования 113
Глава 4. Результаты эффективности комплексного лечения сос кученным положением фронтальных зубов по итогам экспертной оценки, индексу dai и методике объективной оценки эстетики улыбки
4.1 Результаты экспертной оценки проблемы «Объективизация параметров эстетики улыбки у лиц молодого возраста» 120
4.2. Результаты эффективности комплексного лечения поациентов со скученным положением фронтальных зубов 134
Заключение 144
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
- Медицинская эстетика - как раздел современной медицины
- Эстетические параметры улыбки и их роль в интегральной оценке эстетики лица
- Оценка лицевых параметров эстетики улыбки и определение ее стиля и типов у лиц молодого возраста
- Мультифакторный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современная стоматология ориентирована на решение триединой задачи - достижение структурного, функционального и эстетического оптимума в чслюстно-лицевой области (ЧЛО), причем не только для обеспечения стоматологического, но и психофизиологического и соматического здоровья пациентов любого возраста. Во многом это относится к молодежи - динамично формирующейся возрастной и особой социальной группе, обеспечивающей интеллектуальный и трудовой потенциал РФ (Куценко Г.И. и соавт., 2001; Розенфельд Л.Г. и соавт., 2002).
Клинико-эпидемиологические исследования последних лет убедительно свидетельствуют о высокой (от 30,0% до 82,0% в популяции) распространенности эстетических нарушений ЧЛО у молодого населения различных регионов страны (Петрикас О.А., Пстрнкас И.В„ 1999; Болдырев Ю.А., 2001; Зарипова Н.Р. и соавт., 2004; Бимбас Е.С., 2005). Вместе с тем, в среде молодежи стремительно нарастают мотивации к улучшению эстетики лица и улыбки, как к важнейшему инструменту достижения социально-экономического благополучия и высоких показателей качества жизни (Леонтьев В.К. и соавт., 2001; Макашовская Л.Н. и соавт., 2003; Klages U. et al., 2004). Исходя из этого, закономерен профессиональный интерес к эстетически ориентированному обследованию и лечению пациентов ортодонтическо-го, терапевтического, ортопедического, хирургического приема.
Полноценность достижения эстетического результата лечения оценивается только в процессе экспрессивного функционирования всех компонентов ЧЛО, что во многом определяет актуальность междисциплинарных исследований в особой структурно-функциональной и эстетически значимой области лица- «зоне улыбки» (Персии Л.С., Косырева Т.Ф., 1996; Лебсдснко И.Ю. и соавт., 2003; Перегудов А.Б., Мастсрова И.В., 2003; Ломиашвили Л.М., 2006; Польма Л.В. и соавт., 2006, 2007; Tjan A. et
8 al., 1984; Garber D., Salama M., 2000; Kokich V.G. et al., 1996-2002; Ceppel-lini F. ct al., 2003).
Многочисленные отечественные исследования но проблеме эстетических нарушений в зоне улыбки у лиц молодого возраста, за редким исключением (Мастерова И.В., 2005; Польма Л.В. и соавт., 2007), носят фрагментарный, узкоспециализированный характер, не подвергнуты системному анализу с учетом всего комплекса лицевых, губных, зубных и деенсвых параметров микро- и макроэстетики улыбки, обеспечивающих се гармоничность.
Мультифакторный анализ улыбки и се последовательный дизайн -ключевые этапы диагностики и планирования лечения любого эстетически значимого дефекта в ЧЛО. Диагностика нарушений эстетики улыбки (ЭУ) должна проводиться на междисциплинарной основе, с учетом эталонов гармоничной улыбки, профессионально устанавливаемых для различных воз-растно-половых и этнических групп (Переверзев В.А., 1987; Мастерова И.В., 2005). Вместе с тем, выбор оптимальных критериев ЭУ возможен только на основе согласования объективных экспертных заключений с субъективными представлениями пациента. Не случайно, последние обозначены в качестве важнейших критериев качества жизни в большинстве профильных зарубежных опросников (Klages U. et al., 2004-2006). Эстетические результаты лечения способны повысить самооценку пациента и являются облигатными маркерами социального благополучия.
Отечественные клинико-социологические исследования этого направления пока малочисленны, но актуальны, т.к. их диагностическое и прогностическое значение сомнения не вызывает. Кроме того, социологические исследования по проблемам ЭУ способны привнести в среду молодежи столь необходимую сегодня эстетическую информацию, познание которой поможет расширить ее кругозор и повысить мотивацию к стоматологическому лечению.
Проблема диагностики совокупных эстетических нарушений в ЗУ далека от разрешения, требует всестороннего анализа и систематизации.
Важнейшее направление улучшения диагностики нарушений ЭУ- это поиск и разработка способов объективизации выявляемых при обследовании данных, их количественное и интегральное выражение. В отечественной стоматологической практике отсутствуют методики индексной оценки ЭУ, позволяющие объективизировать и представить количественно степень нарушений всех ее эстетически значимых составляющих: губ іі периоральной области, десневого и зубного комплексов.
Без объективной метрической оценки ЭУ, степени ее сохранности или утраты, невозможно планирование лечебных мероприятий в зоне улыбки (ЗУ). За рубежом с этой целью используется ряд индексов (ІТР -1951, ТРІ - 1967, 01 - 1971, ЕЕІ - 1981, DAI - 1986), количественно оцени- -вающих ЭУ в диагностическом, эпидемиологическом и лечебном планах. Их применение, однако, ограничено неточностью интерпретации данных, неполным отражением всех компонентов ЭУ, сложностью воспроизводимости стол! ато логами различного профиля. В отечественной стоматологии наибольшее практическое применение нашел эстетический стоматологический индекс DAI (Cons N.C. et al., 1986), рекомендуемый ВОЗ (1997) как межкультурный индекс оценки степени эстетических нарушений в зоне улыбки и их социальной приемлемости, а так же нуждаемости в ортодон-тическом лечении (Ельцова З.С. и соавт. 2004; Зарипова Н.Р. и соавт. 2004, Гуненкова И,В. и соавт, 2007), Однако, DAI отражает ЭУ односторонне, без учета и ранжирования многих непреложных ее параметров (десневого, губного, зубного).
В связи с этим возрастает значимость разработки методик комплексной, интегральной оценки ЭУ по объективным параметрам, ранжированным и количественно выраженным с учетом субъективных и профессиональных оценок.
Задачи работы:
Ь Дать интегральную оценку эстетически значимых лицевых, губных, десневых и зубных параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста с учетом полового диморфизма.
Изучить распространенность, структуру и степень эстетических нарушений при зубо-челюстных аномалиях по индексу DAI, выявить доминирующие и наиболее эстетически значимые формы аномалий у лиц молодого возраста, проживающих в Пермском крае.
Провести многофакторный анализ параметров ЭУ у лиц со скученным положением фронтальных зубов и выделить доминирующие клинические симптомокомплексы эстетических нарушений при различной степени скученности.
Проанализировать результаты самооценки эстетики улыбки лицами молодого возраста по данным социологического исследования.
На основе теории экспертных систем разработать и апробировать методику комплексной объективной оценки ЭУ у лиц молодого возраста.
Обосновать выбор методов эстетической коррекции и оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения пациентов со скученным положением фронтальных зубов.
Научная новизна исследования
Впервые проведен системный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста - жителей Пермского края. Установлено доминирование молодых лиц с гармоничной улыбкой; с позиций полового диморфизма обозначены наиболее распространенные признаки утраты ЭУ в молодом возрасте.
На основании многофакторного анализа параметров ЭУ и стоматологического эстетического индекса DAI у лиц молодого возраста выявлены:
На основании многофакторного анализа параметров ЭУ и стоматологического эстетического индекса DAI у лиц молодого возраста выявлены: высокая нуждаемость в эстетическом лечении и ведущие симптомаком-плексы нарушений ЭУ при различных степенях скученности фронтальных зубов.
Впервые по результатам социологических исследований установлен умеренно-критический уровень самооценки ЭУ, выборочно нарушающий социальное функционирование и психоэмоциональное состояние молодых респондентов,
Разработана, экспертно и клинически обоснована комплексная методика объективной оценки ЭУ у лиц молодого возраста, позволяющая количественно представить степень совокупной утраты эстетики улыбки и ее восстановление после проведенного лечения.
Впервые предложен алгоритм экспертного анализа ЭУ и инструменты экспертного опроса: формализованная шкала эталонных параметров эстетики молодой улыбки, иллюстративные ряды отклонений, формализованные индивидуальные и согласованные шкалы признаков и критериев утраты ЭУ.
Эффективность комплексного лечения пациентов со СПФЗ впервые подтверждена динамикой индекса DAI и нового показателя совокупной утраты эстетики улыбки.
Практическая значимость работы
Результаты клинико-социологических исследований отражают высокую нуждаемость и мотивацию лиц молодого возраста к эстетическому лечению, создают предпосылки к планированию необходимых объемов ор-тодонтической, терапевтической и хирургической стоматологической помощи.
Использование новой методики объективной оценки ЭУ (РП №2417 от 11.09.07) позволяет улучшить качество диагностики и лечения эстетиче-
13 ских нарушений в зоне улыбки. Результаты оценки ЭУ с расчетом ее совокупной утраты но губным, зубным, десневым и окклюзионным признакам могут служить критерием выбора методов эстетической коррекции при планировании комплексного лечения и критериями его эффективности в динамике.
Стандартный индекс DAI не учитывает степень тяжести скученности зубов и всю совокупность связанных с нею эстетических нарушений в зубном, губном и десневом сегментах, поэтому у пациентов с СПФЗ целесообразно оценивать эффективность лечения комплексно, с расчетом совокупного показателя утраты ЭУ (РП №2417 от 11.09.07). Лечение СПФЗ должно проводиться на междисциплинарной основе, с динамической оценкой совокупного показателя эстетики на этапах лечения с использованием эджуайс-техники.
При комплексной оценке ЭУ следует учитывать состояние губного сегмента, балльно оценивая цвето-текстурные, контурно-топографические, объемные характеристики тканевого комплекса губ по разработанной методике (РП № 2418 от 11.09.07), в том числе- в динамике комплексного лечения СПФЗ у лиц молодого возраста.
Предложена (Свидетельство на ИП №7320070053 от 13.06.07) «Карта параметрического анализа эстетики улыбки», отражающая алгоритм и результаты эстетического обследования в динамике ортодоитического лечения, дополняющая документацию врача-стоматолога.
При выборе метода эстетической коррекции, оценке эффективности и качества стоматолопіческого лечения в зоне улыбки следует учитывать субъективное мнение пациента по разработанной нами методике (РП № 2414 от 14.06.07) с использованием анкеты-опросника.
Социологические исследования по проблеме эстетики лица и улыбки, проводимые по авторской методике (РП № 2404 от 15.03.07), позволяют: определить «эстетические предпочтения» молодых пациентов, учитываемые при выборе оптимальных критериев эстетичной улыбки; выявить
14 мотивации к эстетическому лечению и информированность молодежи о новых технологиях эстетической коррекции; расширить общий культурный диапазон; оценить влияние эстетических дефектов на показатели качества жизни и их изменение в процессе комплексного лечения пациентов молодого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту:
Лицевые, губные, десневые и зубные параметры эстетики находятся в диапазоне стандартной нормы и обеспечивают гармоничную улыбку у большинства лиц молодого возраста. Дисгармония «молодой» улыбки достоверно чаще проявляется отклонениями в зубных и десневых параметрах микроэстетики, типологии улыбки; имеет тендерные различия.
Высокий уровень распространенности, различная степень стуктурно-функциональных и эстетических нарушений при аномалиях окклюзии и положения ФЗ у лиц молодого возраста обосновывают необходимость системного подхода к диагностике, избирательного выбора методов лечения и объективной оценки его эффективности.
Результаты клинико-социологических исследований указывают на целесообразность применения методики объективной оценки ЭУ с балльным расчетом совокупной степени ее утраты по формализованной номинальной шкале губных, зубных, десневых и окклюзнонных параметров у лиц молодого возраста. Алгоритм проведения, показания, преимущества и клиническая эффективность методики установлены в процессе экспертной оценки и подтверждены результатами клинической апробации в динамике лечения пациентов со скученным положением ФЗ в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, Пермской краевой
15 клинической стоматологической поликлиники, СК «Линия Улыбки», ООО «Центр семейной стоматологии» МК «Медлайф» (г. Пермь); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ПГМА.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
областной научной конференции молодых ученых, студентов, аспирантов «Молодежная наука Прикамья - 2000» (Пермь, 2000)
IV научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые Западного Урала - здравоохранению - 2002» (Пермь, 2002)
XII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, студентов и аспирантов «Экология: проблемы и пути решения» (Пермь, 2005)
Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Новейшие технологии в стоматологии» (Пермь, 2007)
научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной академии имени академика Е.А. Вагнера (Пермь, 2007)
Северно-Балтийской конференции по проблемам патологии слизистой полости рта (Мальме, Швеция, 2007).
Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры детской стоматологии и ортодоитии ПГМА (2006, 2007), совета по аспирантуре ПГМА (2006; 2007); апробация диссертации проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ПГМА 26.09.07 (протокол №41).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения и свидетельство на интеллектуальный продукт.
Личный вклад автора в исследование
Анализ специальной литературы, набор клинического материала, морфометрические и социологические исследования проведены автором самостоятельно. Лечение и динамическое наблюдение пациентов со СПФЗ осуществлено лично диссертантом. Лично автором осуществлен анализ и статистическая обработка клинических, морфометрических и социологических данных.
Разработка методики объективной оценки ЭУ проведена на основе экспертного анализа, проводимого с участием группы высококвалифицированных экспертов. Автором проведен анализ литературы по теории экспертных систем, избрана оптимальная модель экспертизы, осуществлялось взаимодействие с группой экспертов, подготовлены инструменты экспертного опроса, обработана приоритетные листы, организованы циклы уточнений и согласований. Создана согласованная балльная шкала, проведена клиническая апробация методики в процессе обследования и лечения пациентов с СПФЗ, статистически проанализированы результаты всех экспертных исследований.
Обьелі її структура диссертации
Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 179 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 121 работу отечественных и 115 публикаций зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками.
Диссертационное исследование выполнено по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на базах кафедры детской стоматологии и ортодонтии (зав. каф,- д.м.н., профессор М.А. Данилова), стоматологической клиники ПГМА (гл. врач - О.В. Поздеева), СК «Линия Улыбки» (гл. врач - к.м.н. СВ. Коротин), ООО «Центр семейной стоматологии» (гл. врач - к.м.н. И.Г. Назукина) МК «Медлайф».
Медицинская эстетика - как раздел современной медицины
Медицинская эстетика - это особый раздел медицины, изучающий эстетические закономерности строения тела человека, его архитектоническую красоту в норме и при патологии [90]. Медицинская эстетика - практически ориентированная дисциплина, использующая в своем методологическом арсенале общие эстетические законы, успешно развивающиеся па основе современных научных достижений. Современный врач, изучая эстетические закономерности строения тела, овладевая научными методами моделирования, сумеет прогнозировать эстетический исход лечебного вмешательства и управлять им.
Эстетическое направление в медицине - это не только удовлетворение чисто эстетических, духовных потребностей пациента — это в огромной мере и функционально ориентированное направление, т.к. достижение и сохранение совершенных параметров и внешней формы тела способно обеспечить полноценное функционирование всего организма человека.
Вместе с тем, эстетически значимые результаты лечения благоприятно воздействуют на психику больного, снижают выраженность депрессивных состояний, улучшают его психоэмоциональное состояние, во многом повышают эффективность комплексной терапии [66, 90]. Не случайно, специалисты отмечают всевозрастающий уровень мотивации стоматологических пациентов к эстетическим результатам лечения, а их достижение рассматриваются как облигатный признак социального благополучия [31, 56, 68]. Таким образом, лечение, ориентированное на эстетический результат, неизбежно и разиоиаправлено воздействует на нарушенные структурные и функциональные параметры организма, обеспечивает медико-социальный эффект и повышает качество жизни пациента. Эстетическая стоматология, как раздел медицинской эстетики, является междисциплинарной проблемой, требующей координированной лечебной и диагностической работы стоматологов разного профиля [41,66,70, 74,75, 98].
Исторический опыт показывает, что в эстетике сформировались две системы пропорционирования - модульная и система «золотого сечения».
Модульная система оперировала понятием «канона». Канон служил нормативным образцом и был основан на взаимосвязи двух величин. Каноны лица и закономерности клинической антропометрии, имеют большое значение для современной реконструктивно-пластической хирургии лица [75, 90, 188]. К эстетике лица в полной мере применимы правила «золотого сечения» [172, 188, 205, 232]. Наиболее красивые лица так же демонстрируют золотую прогрессию при сравнении ширины носа в области переносицы, по внутренним краям орбит, с шириной основания. Данная прогрессия продолжается далее к ширине ротовой щели, ширине между наружными углами глаз и, наконец, к ширине лба на уровне линии бровей.
Для оценки эстетики лица в норме и при различной патологии челюст-но-лицевой области и зубочелюстной системы наиболее часто используются антропометрическое исследование лица, цефалометрия, кефалометрия, фотометрический метод, анализ ТРГ, метод компьютерного моделирования [5, 18, 19, 25, 29, 43, 48, 53, 60, 86, 89, 106, 107, 109]. Наиболее часто высота лица определяется с помощью лицевого индекса, предложенного D. Izard [59]. Данные по изучению оценки пропорциональности и симметричности лица в норме и при патологии челюстно-лицевой области в лечебном и диагностических аспектах опубликованы в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей [62, 66, 85, 94, 95, 116, 117, 157, 159, 171, 189,191,194,204].
Улыбка- это особый вид экспрессивного состояния лица, заключающийся в мимических движениях лица, губ, глаз с выражением и демонстрацией эмоций [66].
Лингвистически сущностное определение улыбки звучит [94] следующим образом: «Улыбка- это мимика лица, губ, глаз, показывающая расположение к смеху, выражающая приветствие, удовольствие, насмешку и тлі.».
Пространственная организация лица, его пластическая выразительность наиболее всесторонне изучены в статичном состоянии. Однако подвижная мягкотканая основа лица имеет чрезвычайно сложную пространственную организацию: в покое она одна, в динамике - другая[90, 127, 168, 171, 204, 205,].
Слово эстетика (от греческого «восприятие, ощущение») имеет 2 измерения: объективное и субъективное. Объективное измерение эстетики - это поиск гармонии (единства) формы, размеров, структуры, т.е. баланса всех составляющих челюстно-лицевой области: лица, улыбки, зубов и т.д. Достижение эстетики, коррекция эстетических нарушений неизбежно позитивно влияют на функционирование всех отделов ЧЛО. Объективная оценка эстетики лица, в целом, и улыбки, в частности - это поиск их красоты как баланса, равновесия и физической симметрии. Субъективное измерение, как вторая важнейшая составляющая эстетики - это учет разных ценностей и вкусов тех субъектов, которые созерцают гармонию и красоту.
Идеальная улыбка— это гармония размера, формы, позиции и цвета зубов, их пропорций и симметрии относительно друг друга н окружающих элементов (лицевых, зубных, губных и десневых). Современное определение эстетичной улыбки с учетом многофакторного анализа [32] звучит следующим образом: гармоничная улыбка характеризуется линией верхней губы с прямыми или направленными вверх изгибами, доходящими до края десны; линией, проведенной через режущие края резцов и клыков верхней челюсти, повторяющих линию изгиба нижней губы; минимальными негативными пространствами или их отсутствием; параллельностью линий, проведенных через углы рта, окклюзионную фронтальную плоскость и зрачковую линию; симметричностью; гармоничными зубными и десневыми направляющими.
Эстетические параметры улыбки и их роль в интегральной оценке эстетики лица
Улыбка- это особый вид экспрессивного состояния лица, заключающийся в мимических движениях лица, губ, глаз с выражением и демонстрацией эмоций [66].
Лингвистически сущностное определение улыбки звучит [94] следующим образом: «Улыбка- это мимика лица, губ, глаз, показывающая расположение к смеху, выражающая приветствие, удовольствие, насмешку и тлі.».
Пространственная организация лица, его пластическая выразительность наиболее всесторонне изучены в статичном состоянии. Однако подвижная мягкотканая основа лица имеет чрезвычайно сложную пространственную организацию: в покое она одна, в динамике - другая[90, 127, 168, 171, 204, 205,].
Слово эстетика (от греческого «восприятие, ощущение») имеет 2 измерения: объективное и субъективное. Объективное измерение эстетики - это поиск гармонии (единства) формы, размеров, структуры, т.е. баланса всех составляющих челюстно-лицевой области: лица, улыбки, зубов и т.д. Достижение эстетики, коррекция эстетических нарушений неизбежно позитивно влияют на функционирование всех отделов ЧЛО. Объективная оценка эстетики лица, в целом, и улыбки, в частности - это поиск их красоты как баланса, равновесия и физической симметрии. Субъективное измерение, как вторая важнейшая составляющая эстетики - это учет разных ценностей и вкусов тех субъектов, которые созерцают гармонию и красоту.
Идеальная улыбка— это гармония размера, формы, позиции и цвета зубов, их пропорций и симметрии относительно друг друга н окружающих элементов (лицевых, зубных, губных и десневых). Современное определение эстетичной улыбки с учетом многофакторного анализа [32] звучит следующим образом: гармоничная улыбка характеризуется линией верхней губы с прямыми или направленными вверх изгибами, доходящими до края десны; линией, проведенной через режущие края резцов и клыков верхней челюсти, повторяющих линию изгиба нижней губы; минимальными негативными пространствами или их отсутствием; параллельностью линий, проведенных через углы рта, окклюзионную фронтальную плоскость и зрачковую линию; симметричностью; гармоничными зубными и десневыми направляющими.
Важнейшую роль в красоте лица и улыбки выполняют твердотканные структуры, в первую очередь — зубы. Зубы являются опорой для губ, даже когда губы сомкнуты. От положения зубов и вида прикуса зависит профилировка, тонус губ и др. Еще больше возрастает значимость зубов при динамическом состоянии лица: во время разговора, открытой улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию, либо разрушая ее. Их цвет, форма, размеры, сагиттальное, траисверзалыюе и вертикальное положение, рельеф, целостность поверхности, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, всем лицом и его частями, соответствие их формы с формой лица и формируют красоту улыбки [61, 66, 90, 152]. Touati [222] предположил, что каждый фронтальный зуб играет свою специфическую роль в эстетике улыбки. Так, центральные резцы обеспечивает стабильность и баланс улыбки, латеральные резцы - шарм, а клыки вносят силу и прочность в зону эстетики. Towscnd [223] изучал соотношения зубных и деенс-вых параметров идеальной улыбки. Клыки и центральные резцы, по его мнению, должны быть одинаковой длины, а латеральные - короче на 1-2 мм. Межзубной сосочек должен быть длиной 4.5-5 мм от вершины до наиболее глубокой точки деенсвой линии. Towsend так же предложил в качестве эстетической нормы следующие средние значения длины зубов, участвующих в улыбке: центральные резцы- 13.5 мм, боковые резцы - 12.0 мм, 13.0 мм -клыки. В отдельных работах McGuire [194] проведен детальный анализ возможных эстетических проблем, связанных с зубами, и описаны диапазоны эстетических параметров фронтальных зубов: 11-13 мм, 10 мм и 11-13 мм для центральных, боковых резцов и клыков соответственно. «Идеальные» размеры зубов рассчитаны многими авторами, но в практической работе у пациентов нередки отклонения от этих эталонных значений. Так, Wheeler [230] изучал анатомию зубов на удаленных биопрепаратах фронтальных зубов, что дает лишь предположительную объективную оценку их размеров, т.к. не учитывает длину зубодесневого прикрепления. Во многих публикациях не учитывается возрастно-половой аспект проблемы, хотя очевидно, что любые антропометрические данные должны быть оценены с точки зрения возраста пациента и его расовой принадлежности [71, 80]. Отечественные версии размерных параметров фронтальных зубов несколько ниже зарубежных эталонов. Так, по данным В.Д. Устимснко [39, 40], идеальная длина центральных, боковых резцов и клыков должна иметь следующие средние значения - 8.9, 7.8 и 8.9 мм соответственно. Оптимальная ширина центральных резцов, в среднем, составляет 8.5, боковых резцов - 6.5 и клыков-7.6 мм [88].
Оценка лицевых параметров эстетики улыбки и определение ее стиля и типов у лиц молодого возраста
Работы выполнена по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Ваген-ра Росздрава в период с 2004 по 2007 гг. Проведено комплексное стоматологическое обследование 178 лиц молодого возраста (77 мужчин и 101 женщина в возрасте от 18 до 25 лет) - студентов ВУЗов г. Перми. Репрезентативный объем выборочной совокупности определен но формуле A.M. Меркова (1962) для известного объема генеральной совокупности. Выборка осуществлена способом случайного отбора.
В соответствии с целевой установкой работы, основное внимание при обследовании было уделено оценке эстетических нарушений лица и улыбки.
Опрос включал заполнение паспортных данных, выяснение анамнеза жизни, возможных нарушений здоровья, тина дыхания, глотания, жевания, наличия врожденных пороков, выявление факторов риска возникновения аномалий окклюзии, зубных рядов, зубов (здоровье родителей, включая общесоматическое и стоматологическое, семейная предрасположенность, течение беременности, родов, периода новорожденности, характер вскармливания, наличие фоновых заболеваний, вредных привычек и др.). Выясняли отношение пациентов к здоровью полости рта, поддержанию должного уровня гигиены. Детально анализировали жалобы, связанные с эстетическими недостатками лица и улыбки, в соответствии с РП №2404 от 15.03.07 выясняли субъективное представление пациента о красоте и гармонии лица.
Соблюдали ряд методических особенностей целевого эстетически ориентированного осмотра пациента. Осмотр проводили в стоматологическом кресле при естественном и искусственном освещении, при естественном положении головы, фиксируемой подголовником кресла. Рекомендовали пациентам снять очки, украшения, использовать «спокойный» макияж, оставить свободными от волос лоб и уши.
Осмотр проводился врачом-стоматологом, однако заключение о степени утраты эстетики лица, необходимости и методах коррекции эстетических нарушений обсуждалось интерактивно - совместно с пациентом и на основе междисциплинарного взаимодействия с терапевтом-стоматологом, пародон-тологом, хирургом-стоматологом.
При оценке ЭУ использован системный подход, при котором в определенном порядке, по алгоритму рассчитывались основные мягкотканые (лицевые, губные, десневые) и зубные параметры эстетики; оценка лицевых параметров эстетики улыбки; оценка параметров макроэстетики улыбки (определение стиля и тина улыбки, анализ губных параметров ЭУ); оценка параметров микроэстетики улыбки (анализ десневых параметров ЭУ, анализ параметров микроэстетики фронтальных зубов).
При оценке высоты лицевого овала исходили из того, что при расслаблении мимических мышц высота средней части лица должна равняться высоте его нижней части (наличие соразмерности или несоразмерности). Для характеристики формы лица рассчитывали лицевой индекс по hard (1930) но критериям: 104 см и более- узкое, 97- 103 см- среднее, менее 97 см — широкое лицо (рис. 1).
Соразмерность трех вертикальных пропорций лица рассматривали как доказательство гармоничности лица. Для характеристики макроэстетики улыбки определяли ее стиль (в зависимости от вектора поднятия и опускания губ) и тип по Tjan и Miller, (1984) [221]. Стиль и тип улыбки пациента определяли в ее естественной эмоциональной (II) фазе. Соответственно этому определяли один из 3-х стилей улыбки: комиссуральиый, клыковый или смешанный.
В открытой улыбке, в зависимости от положения верхней губы и степени визуализации при этом фронтальных зубов и альвеолярной части десны выделяли 3 типа улыбки: высокий, средний, низкий.
Показатель визуализации десны при улыбке более 2 мм считали критическим для нормотипа улыбки, свидетельствующим о наличии «десневой» улыбки [94, 192, 202, 203, 22].
После определения стиля и типа улыбки рассчитывали следующие губные параметры ее эстетики (рис. 2): длина верхней губы в покое (значения нормы для лиц молодого возраста: мужчин - 22-24 мм в покое, женщин -20-22 мм); мобильность (гипер — и гипомобильность) верхней губы (максимальная высота, на которую поднимается верхняя губа при спонтанной улыбке); изгиб верхней губы (изгиб, направленный вверх, считали более эсте тичным [65, 104]); линия улыбки (гармоничная линия улыбки должна быть параллельна изгибу НГ или проходить прямо); соотношение между уровнем режущего края ВФЗ и нижней губой (считали более эстетичным без их касания); симметричность улыбки (параллельность межрезцовой линии серединной лица, их совпадение); широта (соотношение ширины между комиссура-ми рта к ширине лица, равное 50:100:50 в покое); полнота улыбки (соотношение ширины видимого зубного ряда верхней челюсти с шириной между комиссурами и наличие неэстетичных [80] щечных коридоров); индекс улыбки (соотносительные размеры (5:1) между комиссурами рта при улыбке и вертикальным расстоянием между верхней и нижней губой);
Мультифакторный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста
Результаты оценки высоты лица у молодых пациентов представлены в таб. 1 и на рис 20. Заключение о пропорциональности лица сделано при отсутствии достоверных отклонении в исследуемых пропорциях в 73,0% случаев (130 пациентов). Оказались пропорциональными лица 59 молодых мужчин (76,6%) и 71 женщины (70,3%). Диспропорции молодого лица выявлены в 27% случаев, причем в преимущественно (70,8%) за счет достоверного (р 0,001) увеличения размеров средней трети лица (в среднем на 1,46 ± 0,33 см) и, реже, в 29,2% - увеличения нижней трети лица (в среднем на 1,23 ± 0,05 см).
У обследованных доминировали (68,0%) лица средних размеров (индекс 1FM = 100,22 ± 1,38 см, причем у женщин лица средних размеров выявлены в 64,3%, у мужчин - в 72,7% (р 0,001). Широкий тип лица (индекс IFM = = 89,33 ±2,92 см) выявлен у 24,7% обследованных: 19,5% мужчин и 28,7% женщин (р 0,001). Узкие лица (индекс IFM = 106,4 + 2,9 см) встречалось редко и выявлены у 13 обследованных (7,3%), в том числе у 6 мужчин (7,8%) и 7 женщин (6,9%).
Результаты изучения типологической структуры улыбок и частоты выявляемое различных типов улыбки у молодых лиц представлены на таб. 1. и отражены нарис. 3.
У большинства обследованных (85,4%) результаты укладывались в понятие нормотипа улыбки. Эстетически значимые отклонения в визуализации зубодесневого комплекса улыбки выявлены у 26 (14,6%) обследованных: по типу «десневои» (12,3%) и «закрытой» (2,3%) улыбки. Среди нормотипов улыбки доминировали высокий (34,3%) и средний (30,3%) типы улыбок.
Высокий тип улыбки, выявляемый у 61 обследованных, достоверно (почти в 6 раз чаще) выявляли у женщин (53,5%), нежели у мужчин молодого возраста. При высокой улыбке обнажались коронки ВФЗ и десневои край (до 2 мм), что укладывалось в понятие эстетической нормы. Средний тип улыбки выявлен у 54 обследованных, причем достоверно чаще (55,9%) у мужчин и реже (10,9%) у женщин. Ни зкий тип улыбки отмечен у 37 лиц, чаще (21,1%) у мужчин, нежели у женщин (19,8%). При низком типе улыбки визуализировался режущий край ВФЗ, что позволяло включить его в эстетический диапазон.
Отклонения от установленных нормотипов улыбки проявились преимущественно (12,3%) в виде «десневои» улыбки и ее «закрытых» форм (2,3%). «Десневая улыбка» выявлена достоверно (р 0,001) чаще у женщин (14,8%), чем у мужчин (9,1%). «Закрытая» улыбка наоборот, была достоверно (р 0,005) более присуща (3,9%) лицам мужского пола, у женщин выявлялась в единичных случаях.
«Десневая» улыбка проявлялась в избыточной визуализации десны, в среднем, до 3,90 ±0,17 мм. Десневую улыбку выявляли как у пациентов с аномалиями окклюзии (дистальныи прикус) - 6 человек (27,3%), глубокое резцовое перекрытие- 4 человека (18,2%), так и молодых лиц с физиологи ческой окклюзией (54,6%). У 9 из 22 пациентов (40,9%) с деенсвой улыбкой установлены диспропорции вертикальных размеров лица, чаще за счет уве личения передней нижней высоты лица (так называемая «скелетная десневая улыбка»). У большинства (86,4%) пациентов с «десневой» улыбкой не выяв лялось отклонений в размерах и подвижности верхней губы, тогда как на фоне ее укорочения и гипермобильности «десневая улыбка» проявлялась у 13,6% t обследованных. У 18,2% лиц с «десневой» улыбкой выявлено клиническое укорочение коронок ФЗ за счет гипертрофии десны. Низкий тип улыбки, вплоть до ситуаций полного отсутствия видимости ВФЗ, выявляли у 41 пациента молодого возраста. У 80,5% из них выявлена физиологическая окклюзия, у 7,3% - дистальная окклюзия; у 46,3% лиц с низкой и «закрытой» улыбкой выявлено увеличение средней и нижней высоты лица.
В ходе анализа стилей улыбок у лиц молодого возраста (таб. 2, рис. 4) выявлено абсолютное доминирование (61,8%) комиссурапыюго стиля (рис. 5), отмечаемое почти в равной степени часто как у мужчин, так и женщин. Наименее часто выявляли смешанный стиль, при котором при улыбке обнажались верхние и нижние зубы за счет сильного мускульного напряжения и ретракции нижней губы вниз и назад, выявлен у 3 из 178 обследованных (Рис. 6). При анализе стиля улыбки достоверных тендерных различий не выявлено.
