Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы раннего выявления, профилактики и лечения зубочелюстных аномалий в трудах отечественных и зарубежных исследователей (обзор литературы)
ГЛАВА 2. Организация, объем, материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованного контингента 34
2.2. Методика формирования групп наблюдения 43
2.3. Методика формирования ортодонтического участка 44
2.4. Применение метода математического моделирования патологии зубочелюстной системы
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 46
ГЛАВА 3. Динамика состояния здоровья зубочелюстной системы в возрастном аспекте 48
3.1. Возрастная характеристика состояния зубочелюстной системы: от возрастной нормы до сформированной патологии 50
3.2. Возрастная динамика уровней здоровья и патологии зубочелюстной системы в зависимости от формы организации ортодонтической помощи детям 74
ГЛАВА 4. Исследование роли этиологических и патогенетических факторов в формировании зубочелюстной патологии
4.1. Математическое моделирование нарушений формирования зубочелюстной системы в различные возрастные периоды 77
4.2. Изучение стабильности возрастной нормы и явления саморегуляции с помощью математического моделирования 86
ГЛАВА 5. Алгоритмы стандартных реабилитационных мероприятий для диспансерных групп в различные периоды формирования зубочелюстной системы 90
5.1. Период временного прикуса 91
5.2. Период сменного прикуса 102
ГЛАВА 6. Результаты проведения диспансеризации детей с нарушениями формирования зубочелюстной системы 108
6.1. Эффективность диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями в различные возрастные периоды 108
6.2. Изучение динамики состояния зубочелюстной системы у детей и подростков с 6 до 18 лет при различных формах организации ортодонтической помощи 113
6.3. Оценка медицинской эффективности различных принципов организации ортодонтической помощи 117
ГЛАВА 7. Планирование и оценка эффективности диспансерных мероприятий у детей в начальном периоде сменного прикуса
7.1. Организация и планирование скрининговых обследований - основа диспансерных мероприятий 120
7.2. Методика планирования объема охвата детей диспансерным наблюдением у ортодонта 122
7.3. Ранговая оценка состояния зубочелюстной системы у детей, находящихся под диспансерным наблюдением 126
7.4. Сравнительная оценка стоимости ортодонтического лечения в муниципальных детских стоматологических учреждениях при проведении диспансеризации и на приеме по обращаемости 131
Заключение 134
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Библиографический список 153
Приложения 188
- Общая характеристика обследованного контингента
- Возрастная характеристика состояния зубочелюстной системы: от возрастной нормы до сформированной патологии
- Математическое моделирование нарушений формирования зубочелюстной системы в различные возрастные периоды
- Эффективность диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями в различные возрастные периоды
Введение к работе
Актуальность проблемы
Зубочелюстная система (ЗЧС) человека динамически изменяется в процессе роста и развития организма под действием целого комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов [166, 182, 206, 269]. Общеизвестно, что аномалии развития ЗЧС являются предрасполагающим фактором, а нередко и причиной развития самой разнообразной соматической патологии. Более того, аномалии развития ЗЧС наносят существенный ущерб и социальной адаптации человека [213, 276], поскольку лицевая эстетика оказывает значительное влияние на восприятие индивидуума в современном обществе [89, 220,]. В структуре распространенности стоматологических заболеваний у детей зубочелюстные аномалии (ЗЧА) занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [3, 53, 65, 86, 204, 215, 233]. Анализ современных эпидемиологических данных в России и за рубежом свидетельствует о сохраняющейся тенденции к росту числа больных с ЗЧА [108, ПО, 132, 207, 218,251].
Современные условия социально-экономического развития России, к сожалению, не способствовали развитию детской стоматологической службы в стране [72, 85, 94, 250, 252]. На фоне разрешения кризиса в социальной сфере и в области здравоохранения страны в настоящее время четко определились положение и пути реформирования стоматологической службы [97]. Опыт последнего десятилетия показал, что решение проблемы ЗЧА у пациентов различных возрастных групп возможен лишь на основе укрепления профилактической работы среди детского населения.
Активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья как практически здоровых лиц, так и больных с хроническими заболеваниями в современной медицине принято называть диспансеризацией [12, 42]. Под диспансеризацией диспансеризация детей у ортодонта
5
понимается динамическое наблюдение за детьми с возрастной нормой
развития ЗЧС для раннего выявления нарушений формирования ЗЧС и
восстановления (реабилитации) ее морфологической и функциональной норм
с помощью лечебно-профилактических мероприятий у лиц со
сформированной патологией [19, 185]. Несмотря на всеобщее признание необходимости профилактики, раннего выявления и лечения ЗЧА, в современной литературе фактически отсутствует какое-либо серьезное обоснование (медицинское, экономическое, социальное и пр.) предлагаемого комплекса данных мероприятий [77,79,169,177].
Рост и развитие ЗЧС системы находятся под влиянием множества взаимозависимых факторов. Влияние каждого из них на развитие ЗЧС ребенка, характер их взаимодействия в этом процессе до настоящего времени изучены недостаточно и, более того, не оценены количественно. Принципиальные вопросы ортодонтической помощи - организация планирования, определение объема работы врача-ортодонта, анализ ее эффективности - представлены в современной литературе весьма разноречиво [114].
Высокая распространенность ЗЧА у детей и подростков, сопутствующие им осложнения со стороны твердых тканей зубов, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, существенные материальные затраты на диагностику и ортодонтическое лечение, определяют актуальность и значимость проблемы раннего выявления и профилактики ЗЧА в число актуальных и значимых.
Целью настоящего исследования являлось обоснование комплекса мероприятий по раннему выявлению детей с нарушениями развития ЗЧС и реабилитации их на различных стадиях формирования жевательного аппарата.
Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:
Оценить распространенность, структуру и возрастную характеристику ортодонтической патологии среди лиц в возрасте от 8 месяцев до 24 лет, проживающих в г. Казани и районных центрах Республики Татарстан (РТ).
Определить этиологическую значимость факторов, влияющих на возникновение и развитие зубочелюстной патологии (ЗЧП) в различные периоды формирования жевательного аппарата,
Разработать дифференцированные подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям для диспансерных групп детей в различные периоды формирования зубочелюстной системы.
Определить оптимальные возрастные показания к проведению диспансеризации детей с нарушением формирования жевательного аппарата.
Сформировать нормативную базу планирования диспансерных мероприятий у детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы.
Оценить медицинскую и экономическую результативность реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями.
Научная новизна исследования
Впервые на основании сравнительного анализа состояния зубочелюстной системы населения в возрасте от 8 месяцев до 24 лет крупного аграрно-промышленного региона выявлена распространенность и структура зубочелюстных аномалий в зависимости от формы организации ортодонтической помощи детям.
Определена возрастная характеристика зубочелюстной системы в каждом периоде формирования прикуса от возрастной нормы до сформированной патологии.
Впервые установлена значимость различных этиологических факторов в формировании зубочелюстной патологии ребенка в каждом возрастном периоде.
Выявлен комплекс факторов, влияющих на стабильность состояния «возрастная норма» и саморегуляцию нарушений роста и развития зубочелюстной системы.
Обоснована целесообразность проведения диспансерных мероприятий в периоде начального сменного прикуса.
Теоретическая и практическая значимость
На основе комплексного многомерного исследования причин возникновения зубочелюстной системы определены и количественно оценены важнейшие факторы, вызывающие данную патологию и обоснована общеметодологическая база приоритетных лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Разработаны и применены на практике дифференцированные алгоритмы стандартных реабилитационных мероприятий в рамках диспансеризации детей у ортодонта.
Предложена ранговая оценка выраженности нарушений развития зубочелюстной системы.
Разработаны и рекомендованы к применению нормативы планирования диспансерных мероприятий у детей с нарушениями формирования зубочелюстной системы.
Реализация работы
Результаты исследований внедрены в практику детских стоматологических поликлиник городов Казани, Набережные Челны, Нижнекамска, Чебоксары, Ижевска, городской стоматологической поликлиники Альметьевска. Материалы, полученные в ходе выполнения исследований, используются в учебном процессе кафедр терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии, кафедры общественного здоровья, управления и экономики здравоохранения Казанской государственной медицинской академии, кафедр стоматологии детского возраста Казанского государственного медицинского университета и Ижевской государственной медицинской академии,
8 стоматологии детского возраста и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на симпозиумах, съездах, конференциях и семинарах различного уровня: Международном симпозиуме врачей «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных» (Анапа, 1994), Международной научно-практической конференции «Бехтерев и современная психология» (Казань, 1995), Республиканской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний» (Казань, 1997), XI Региональной юбилейной научно-практической конференции стоматологов Удмуртии «Современные вопросы стоматологии» (Ижевск, 1997), Республиканской конференции «Актуальные проблемы детской стоматологии» (Казань, 1998), Международной научно-практической конференции «Перспективы развития и сохранения человеческого потенциала в Республике Татарстан» (Казань, 1999), III Международном симпозиуме «Передовые технологии лечения на стыке веков» (Москва, 2000), заседании регионального координационного совета Поволжского и Волго-Вятского регионов России по непрерывному обучению кадров здравоохранения «Качество и эффективность дополнительного профессионального образования кадров здравоохранения» (Казань, 2000). XII Межрегиональной научно-практической конференции стоматологов «Современные вопросы стоматологии» (Ижевск, 2000), конференции «Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением» (Казань, 2001), Республиканской научно - практической конференции «Проблемы стоматологической помощи детям Республики Татарстан» (Казань, 2001), Всероссийской научно-практической конференции стоматологов (Уфа, 2002), семинаре-совещании врачей-стоматологов Северо-Восточного региона по вопросам организации детской стоматологической помощи (Нижнекамск, июнь, 2002), Всероссийской конференции «Здоровье населения, политика и технология здравоохранения»
9 (Москва, 2003), VII Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI века» (Россия - Мальта, 2003), X и XI Всероссийских научно-практической конференциях по проблемам детской стоматологии (Москва, апрель и сентябрь 2003 г.), VIII Съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, сентябрь 2003 г.), семинаре-совещании врачей-стоматологов Северо-Восточного региона по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей (Нижнекамск, декабрь, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Достижения в стоматологии и пути совершенствования последипломного стоматологического образования» (Москва, декабрь, 2003). VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI века» (Россия - Индия, 2004),
Материалы работы включены в учебное пособие для врачей стоматологов ортопедов и ортодонтов «Применение аппаратов с пружинящими плоскостями в ортодонтическом лечении сочетанных аномалий и деформаций» (КГМА, Казань, 1998), в учебное пособие для врачей стоматологов детских и ортодонтов «Функционально-морфологические особенности зубочелюстной системы и меры профилактики нарушений ее развития в различные возрастные периоды» (КГМА, Казань, 1999), в учебное пособие для врачей стоматологов, ортодонтов, организаторов здравоохранения «Совершенствование управления ортодонтической помощью детям» (КГМА, Казань, 2003), в комплексное учебно-методическое руководство для врачей педиатров «Детская гастроэнтерология» (Московкий НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, 2003).
Материалы исследования могут быть использованы при разработке целевых программ муниципального здравоохранения в качестве научного обоснования перспективного планирования развития стоматологической помощи, при подготовке учебных и методических пособий для студентов и последипломном образовании по стоматологии, при оценке уровня
10 состояния стоматологической помощи органами управления здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Зубочелюстные аномалии - одна из наиболее распространенных стоматологических патологий у лиц в возрасте от 6 до 18 лет, требующая раннего выявления и своевременного лечения. У детей до 9 лет возрастные колебания состояния зубочелюстной системы связаны с факторами роста ЗЧС и не зависят от организации ортодонтической помощи.
Уровень возрастной нормы, распространенность сформированных и формирующихся ЗЧА находятся в прямой зависимости от форм организации ортодонтической помощи детям.
Для каждого периода формирования прикуса характерно доминирование определенных видов патологии зубочелюстной системы, что связано с участием комплекса генетических и приобретенных факторов, имеющих различную этиологическую значимость в каждом возрастном периоде.
Положительное прогностическое значение для формирования физиологического прикуса и результатов реабилитации имеют факторы наследственности, гармонии черт лица, отсутствия вредных привычек и своевременность прорезывания и смены зубов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 работ
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка (203 отечественных и 75 иностранных источников). Объем диссертации - 227 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 8 рисунками.
Общая характеристика обследованного контингента
К числу важных задач программы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) «Здоровье для всех» относится стоматологическое здоровье, одним из критериев которого признано снижение стоматологической заболеваемости детей [87]. Частота нарушений развития ЗЧС, по данным ВОЗ, составляет в среднем не менее чем 50% [233]. По заключению Национального института стоматологии США, у 40% всего населения имеются аномалии развития зубов и нарушения формирования челюстей, причем у 15% из них для устранения ЗЧА требуется оперативное вмешательство [74].
Результаты исследований, проведенных в последние 20 - 30 лет [1, 20, 36, 72, 94, 201], свидетельствуют о стабильно высокой частоте ортодонтической заболеваемости среди детского населения России. Анализ эпидемиологических данных об ортодонтической патологии на территории России и ближнего зарубежья выявил тенденцию к дальнейшему росту числа ЗЧА. Аномалии развития ЗЧС наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека в обществе: ухудшают внешний вид человека, что негативно отражается на восприятии его окружающими, а значит, влияет на настроение, психику и формирование характера [213,214, 234,236]; замедляя рост и развитие организма в раннем детстве, ухудшают общее состояние здоровья ребенка [181,263]; нарушают основные функции ЗЧС: делают неполноценным процесс пережевывания пищи и ее проглатывание [19,23,71,78,222], являются факторами риска развития кариеса, заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстных суставов [171,178,276]; нарушают речь, затрудняя общение ребенка в младшем возрасте, что в дальнейшем отрицательно влияет на приспособительные реакции [10, 89,276]; препятствуют рациональному, эстетическому протезированию [54,63,67,99,251,273]; затрудняя тщательный уход за ротовой полостью, являются причиной неприятного запаха [230]. Морфологические отклонения в ЗЧС сочетаются со значительными функциональными нарушениями, которые приводят к ранней потере зубов [106]. Эта патология обычно прогрессирует с возрастом и сопровождается деформацией челюстно-лицевого скелета, а также эстетическими нарушениями. Анализ эпидемиологических исследований отечественных и зарубежных авторов показал большую вариабельность ЗЧА. Распространенность патологии колеблется в пределах 250-750 случаев на 1000 населения [162]. Согласно обобщенным данным о распространенности зубочелюстных нарушений и деформаций на территории бывшего Советского Союза, ЗЧА встречаются в среднем у 33,7% обследованных, а в крупных промышленных городах — у 37,0% [183].
В публикациях по вопросам эпидемиологии ЗЧА за последние 40 лет констатирована высокая и, к сожалению, не снижающаяся частота нарушений ЗЧС: практически каждый второй обследованный нуждается в помощи ортодонта [146]. На севере страны, в г.Архангельске, уровень зубочелюстной патологии в середине 80-х годов прошлого столетия составлял 40,1—43,8% [129], к началу нынешнего он достиг 71,7% [201]. В западном регионе России распространенность ортодонтической патологии у детей колеблется от 25,0% до 52,0% [199]. Аналогичная частота ЗЧА отмечается Л.П. Набатчиковой [119] и в центральных областях России. Распространенность ЗЧА среди дошкольников г.Перми составляет 50,7%, среди младших школьников — 61,6% [62]. По данным М.З. Миргазизова и В.Т. Малькова [116], от 34,5 до 46,5% детей и подростков Кузбасса нуждаются в ортодонтическом лечении. Современные эпидемиологические исследования в г.Москве [72] свидетельствуют о наличие ЗЧА в 50,3 случаях из 100. В Литве данная патология зарегистрирована у 25,0% жителей [47], в Латвии - у 54,6% [174], в Эстонии - у 25,0 - 45,0% [90]. На Украине частота патология зубочелюстно-лицевой области у детей 3-14 лет колеблется от 48,0 до 56,4% [149]. В г.Харькове и Харьковской области она несколько выше среднего - от 50,0 до 63,6% [93]. В Армении [110] распространенность ЗЧА находится в пределах 45%. Автор провел сравнительную оценку уровня ортодонтической патологии на протяжении нескольких десятилетий и отметил зависимость его от социально-экономических условий жизни населения. Уровень благосостояния, по его мнению, является определяющим фактором здоровья. В Дакаре [218] и Республике Нигерия [204] частота ЗЧА составляет 58,9%, в Греции - 64,8% [250]. По данным Итальянской Дентальной Ассоциации среди школьников г.Кунео у 43,5% детей имеются различные ЗЧА [239]. G.W.Medcalf [243] исследовал стоматологический статус детей 11-15 лет и пришел к выводу, что в ортодонтическом лечении нуждается практически каждый второй ребенок. В странах Скандинавии и Великобритании ЗЧА встречаются у 48,8% населения [232, 261]. Скрининг более 10 тысяч детей в возрасте 7-9 лет, проведенный в Великобритании, выявил у них наличие ортодонтической патологии в 45 - 48% случаев [215]. М. Kaminek et al. [229] из Чешской республики обнаружили ЗЧА у 52-55% населения. На этом же уровне зарегистрирована патология ЗЧС у детей в Польше [246] и Болгарии [245].
Согласно современным эпидемиологическим исследованиям, проведенным в странах Евросоюза [252] распространенность зубочелюстной патологии достигает 59,4%.
Многолетние, систематические исследования частоты ЗЧА в Казани [39, 144, 164, 169, 202] свидетельствуют о наличии ЗЧА, подлежащих лечению у 54,0% детей и подростков. Изучение распространенности ЗЧА, занимающих одно из ведущих мест в структуре стоматологической заболеваемости детей и подростков, является актуальной проблемой не только ортодонтии, но и стоматологии в целом. Успешному ее решению препятствует отсутствие единой методики выявления и регистрации аномалий на основе общепризнанных и максимально объективизированных критериев оценки состояния ЗЧС.
Л.П. Набатчикова [118] считает, что колебания распространенности ЗЧА зависят от возраста обследуемых. Высокая частота пороков развития ЗЧС у детей обусловлена тем, что в течение всего периода детства зубочелюстная система ребенка состоит из большого количества морфологически незрелых структур. Процессы ее формирования и перестройки носят характер не только нарастающего созревания, но и четко сформированных тенденций инволюции. В челюсти 8-летнего ребенка одновременно с формированием коронковой части постоянных моляров и ростом корней премоляров параллельно начинается процесс резорбции временных моляров. Указанные особенности обусловливают различную чувствительность тканей, разные формы реакции и их исходы при одном и том же воздействии внешних и внутренних факторов [22]. Необходима единая оценка возрастных изменений или нарушений роста и развития зубочелюстной системы у детей и подростков [131].
Возраст до 2,5 лет характеризуется широким диапазоном функциональных отклонений, незавершенностью формирования ЗЧС, диспропорциями роста и взаимоотношения челюстей. Выявленные отклонения в этом возрасте могут трактоваться как факторы риска возникновения ЗЧА или как ранние признаки патологии. Снижение уровня этих отклонений в последующие годы может рассматриваться как результат саморегуляции.
Возрастная характеристика состояния зубочелюстной системы: от возрастной нормы до сформированной патологии
Условием для объективного анализа распространенности нарушений формирования ЗЧС является введение нами градаций патологии. В своих исследованиях мы использовали группировку по методу Т.Ф. Виноградовой [23], с выделением таких понятий как «возрастная норма», «факторы риска развития патологии», «формирующаяся патология» и сформированные аномалии».
Группа I - «возрастная норма». В нее вошли лица с нормальным развитием ЗЧС без каких-либо морфологических и функциональных отклонений.
Группа II - «факторы риска возникновения патологии» К ней были отнесены лица, у которых имелись факторы риска формирования патологии роста и развития ЗЧС.
Риск в медицинском понимании означает сочетание условий, которые значительно повышают вероятность утраты здоровья, возникновения и прогрессирования болезни. «Факторы риска - определенные неблагоприятные воздействия, характеристика обстоятельств, которые в совокупности снижают резистентность организма и его развитие. Они определяют предрасположенность или подверженность заболеваниям при появлении или наличии причинных агентов» [18]. В конце временного, начале сменного прикуса нередко наблюдаются симптомы диспропорции роста органов и тканей ЗЧС и развития ее функций. В тех случаях, когда эти диспропорции сочетались с активно действующими причинами возникновения зубочелюстных нарушений, они рассматривались как факторы риска патологии.
Группа Ш - «формирующаяся патология». Эта группа объединяла лиц с начальными клиническими симптомами морфологических нарушений, функциональной патологией ЗЧС и активно действующими факторами развития ЗЧА.
В основу методики были положены рекомендации Т.Ф. Виноградовой [23]. Весь обслуживаемый поликлиникой район распределялся на участки по числу ортодонтов. Ортодонтические участки на территории, обслуживаемой поликлиникой, планировались из расчета один ортодонт на 4 детских стоматолога. Основными структурными единицами ортодонтической службы поликлиники были школьно-дошкольные участки. Прием неорганизованных детей на участке определялся по территориальному принципу. В среднем, 60% детей на участке находились под активным наблюдением, а 40% - могли получить ортодонтическую помощь по обращаемости. Ежегодный объем работы ортодонта на участке складывался из приема 77,7% детей 7 - 9 лет, 12,3% дошкольников из детских садов и 10% детей старшего возраста.
Скрининговое обследование проводилось в сентябре, в начале учебного года и все мероприятия планировались на школьный учебный год. В конце учебного года, в мае учащихся 3-х классов обследовали повторно. В ходе ежегодных обследований выявляли детей с нарушениями роста и развитии ЗЧС и направляли их к участковому ортодонту для устранения самих аномалий и причин их формирования. Среди первоклассников определяли первично нуждавшихся в лечении. У учащихся 2 и 3-х классов, состоявших под наблюдением у ортодонта, оценивали динамику результатов проведения плановых мероприятий.
Приоритетом в обслуживании пользовались дети с формирующейся и сформированной патологией в начальном периоде сменного прикуса. Дети с «возрастной нормой» и «факторами риска» находились под динамическим наблюдением школьных стоматологов во время проведения плановой санации полости рта.
Ортодонтическое лечение старшеклассников проводилось с учетом их желания и возможностей по направлению от школьных детских стоматологов этого участка.
В процессе диспансеризации детей у ортодонта применялись как разнообразные безаппаратурные методы лечения (ЛФК, миогимнастика, массаж), так и современные лечебно-профилактические устройства (съемные аппараты функционального и функционально-механического действия). Основная цель применения ортодонтических аппаратов в ходе диспансеризации - создание условий для гармоничного развития жевательного аппарата, нормализация основных физиологических функций.
Оценку результативности активного наблюдения на ортодонтическом участке проводили с помощью методики Цинкера М.Н. и соавторов [192]
Для оценки значимости факторов в возникновении и формировании различных по тяжести ЗЧА, активности процессов саморегуляции, а также причин, влияющих на результаты лечения в возрастном аспекте, нами было использовано математическое моделирование патологии с учетом влияния комплекса этиологических факторов. Восемь математических моделей ортодонтической патологии в возрастном аспекте изучали с помощью линейного регрессионного и корреляционного анализов. Результирующие по возрастным группам представляли собой группы: «возрастная норма, I группа», «факторы риска, II группа», «формирующаяся патология, III группа», «сформированные аномалии, IV группа».
Первые б моделей представляли собой математическое описание причин возникновения и развития ЗЧА в каждой возрастной группе (до 3 лет, от 3 до 4,5 года, от 4,5 до 6 лет, от 6 до 9 лет, от 9 до 12 лет, и от 12 до 18 лет), седьмая — факторов, стабилизирующих здоровье («возрастную норму») и патологию («сформированные аномалии») в динамике у одних и тех же лиц, обследованных в возрасте 4, 7, 9, 12 и 16 лет, восьмая - факторов, влияющих на улучшение состояния ЗЧС, т.е. на процессы саморегуляции.
Математическое моделирование нарушений формирования зубочелюстной системы в различные возрастные периоды
Данные табл. 4.30 свидетельствуют о том, что наиболее значимыми нарушениями формирования ЗЧС у детей в возрасте от 8 месяцев до 3 лет аномалии срока прорезывания зубов, форма верхнего зубного ряда и укороченная уздечка языка. Среди причинных факторов в первую очередь следует отметить наследственную предрасположенность к развитию ЗЧА со стороны родителей и близких родственников.
Среднюю степень корреляции имели аномалии числа зубов и структуры эмали, а также экологическая загрязненность района проживания (профвредности родителей). Кроме того, определенное значение в данной модели принадлежало фактору патологии беременности.
Внутренние взаимосвязи между отдельными факторами выявлены со сроком рождения и помощью корреляционного анализа. Здоровье детей в первый год жизни связано с патологией беременности (г=0,59) и сроком рождения (г=0,71), а а последнее - с вредностями на производстве матери и в быту (г=0,69). В редные привычки чаще обусловлены смыканием губ (г=0,85), реже - с характером дыхания (г=0,58) и вскармливания в первый год жизни (г=0,45). Форма верхнего зубного ряда имела среднюю степень связи с фактором наследственной предрасположенности (г=0,55). Менее тесная корреляция отмечена с фактором вскармливания, характером дыхания и смыканием губ (г=0,46; г=0,39; г=0,40). Симметричность ЗЧС, которая клинически проявлялась в совпадении средних линий, в этом возрасте также определялась наследственными факторами (г=0,69).
Период относительной физиологической стабильности (от 3 до 4,5 лет). Данная возрастная группа состояла из 350 человек. Для детей в возрасте от 3 до 4,5 лет были характерны аномалии формы нижнего зубного ряда, значимость аномалий верхнего зубного ряда была меньшей (табл. 4.31), и с ними коррелировала установка временных моляров, имевшая в данном периоде существенное значение. Если для модели предыдущего возрастного периода их влияние не имело доказуемого значения, то в периоде сформированного временного прикуса в трехмерной системе координат эти факторы приобретали определенное влияние.
Наметилась тенденция к снижению влияния наследственного фактора, в то же время возросло значение фактора «наличие вредных привычек». У детей этой возрастной группы значение фактора уздечки верхней губы имело среднюю степень корреляции с развитием зубочелюстной патологии.
Характер вскармливания ребенка в первый год жизни впервые проявил свою патогенность для формирования ЗЧС в возрасте от 3 до 4,5 лет. Значимость (г) данного фактора в модели составила 0,29. Фактор симметричности в виде совпадения средних линий приобрел большее значение по сравнению с таковым в предыдущем периоде развития ЗЧС. В данном возрастном периоде проявилось влияние активности кариозного процесса на формирование ЗЧС (г=0,20). На прежнем уровне оставалась значимость аномалии числа зубов. Положительную, но низкую степень корреляции с формированием зубочелюстной патологии у детей младшего дошкольного возраста имели факторы смыкания губ, глубина фронтального перекрытия, а также диастемы и тремы.
Корреляционный анализ выявил тесную связь между наследственностью, патологией уздечек губ и диастемами (г=0,98, г=0,87). Патология уздечки языка также была обусловлена наследственной предрасположенностью (г=0,65). Зависимость патологии уздечки языка и аномалиями формы нижней зубной дуги была более тесной (г=0,89), чем между уздечками верхней губы и формой верхней зубной дуги (г=0,54), что косвенно свидетельствовало о существенной значимости парафункции языка в данном возрастном периоде. Активность кариозного процесса достоверно коррелировала с факторами здоровья и характером вскармливания в первый год жизни ребенка (г=0,65 и г=0,67).
Выявлена корреляция между наличием вредных привычек, характером вскармливания, здоровьем ребенка до одного года и смыканием губ (г=0,46; г=0,56; г=0,49). Три последних фактора имели слабую, но достоверную связь между собой. Фактор смыкания губ коррелировал с характером вскармливания (г=0,23) и здоровьем ребенка до одного года (г=0,32).
Период, предшествующий смене зубов (от 4,5 до 6 лет). Всего в данном возрастном периоде под наблюдением находилось 367 человек. В модели формирования зубочелюстной патологии у детей в возрасте 4,5 - 6 лет доминирующее значение имели вредные привычки, а влияние наследственного фактора существенно снизилось до 0,12 (таблица 4.32).
Эффективность диспансеризации детей с зубочелюстными аномалиями в различные возрастные периоды
К концу второго года определилась тенденция к росту числа детей с возрастной нормой по сравнению с таковым в начале наблюдения и к снижению частоты сформированных аномалий. В результате трехлетнего цикла плановых реабилитационных мероприятий в диспансерных группах произошли значительные изменения. Число, детей с возрастной нормой увеличилось в 1,75 раза (р 0,001), число дошкольников с формирующимися аномалиями снизилось в 2,2 раза, а со сформированной патологией - в 2,5 раза (р 0,001). Частота факторов риска была подвержена незначительным колебаниям (р 0,05). В начальном периоде сменного прикуса число детей без морфологических и функциональных нарушений развития жевательного аппарата возросло с 13,57 до 66,72% т.е. в 4,9 раза по сравнению с начальным состоянием ЗЧС (р 0,001). Число детей со сформированными деформациями уменьшилось с 45,11 до 7,73% т.е. в 5,8 раза (Р 0,001), а с начальными клиническими признаками формирующихся аномалий - с 21,40 до 6,15% т.е. в 3,5 раза (Р 0,001). Уровень факторов риска среди школьников младших классов после двухлетних колебаний остался без изменений по сравнению с первоначальным (Р 0,05).
Для того чтобы ответить на вопросы: «За счет чего происходит увеличение числа детей с «возрастной нормой» ЗЧС?» и «Куда переходят дети с формирующимися и сформированными аномалиями?» был проведен анализ структурных изменений в группах учета в дошкольников и младших школьников. Среди младших школьников наиболее стабильной была группа I - без морфологических и функциональных нарушений развития ЗЧС. Из 86 детей состоявших на диспансерном учете с 1-го класса, состояние ЗЧС не изменилось у 77 (89,5%) человек. У дошкольников стабильность возрастной нормы наблюдалась в 80,3% случаев (184 человек из 229 детей).
Незначительные изменения состояния ЗЧС в группе «возрастная норма», как у дошкольников, так и у младших школьников, объясняются естественными процессами роста и развития челюстно-лицевого скелета ребенка. Для группы I учета, («возрастная норма») достаточно проводить ежегодное обследование с целью своевременного выявления факторов возникновения зубочелюстной патологии.
При своевременном устранении этих факторов у детей младшего школьного возраста группы П, в группу «возрастная норма» переходит 94 (76,4%) человека из 123 детей. Среди дошкольников этот процесс отмечен у 68,7% (у 138 малышей из 201). Это свидетельствует о том, что в начальном периоде сменного прикуса происходит активная саморегуляция некоторых нарушений развития зубов и челюстей. Однократное обследование участкового ортодонта и его совместная работа с детским стоматологом в школе и дошкольном учреждении в значительной степени предупреждают возникновение новых деформаций. Ш и IV группы являлись основными в работе врача-ортодонта на участке. При проведении у них лечебно-профилактических мероприятий происходит постепенное уменьшение числа детей с формирующей патологией и их переход в группу П, а затем и в I. К концу третьего года диспансеризации процесс формирования ЗЧА продолжался лишь у 5,03% (7 школьников из 139). Среди детей дошкольного возраста, в силу естественного процесса роста и развития ЗЧС, на втором году наблюдения начальные стадии патологии перешли в сформированные аномалии в 32,9% случаев (52 человека из 158). Однако окончательным результатом реабилитационных мероприятий было снижение частоты формирующихся и сформированных аномалий соответственно на 15,25 и 37,38%..
Лечение детей со сформированной патологией ЗЧС представляет основную трудность в работе ортодонта. Раннее выявление и планомерное проведение диспансерных мероприятий в течение трех лет позволили устранить данную патологию у 170 (59,4%) из 286 учащихся начальных классов. Улучшение состояния ЗЧС было достигнуто у 67 (23,4%) человек.
Среди детей дошкольного возраста сформированная патология была устранена полностью в 49,6% случаев (у 64 человек из 129), т.е. их перевели в группу I учета, («возрастная норма»). Улучшилось состояния ЗЧС у 13 (10,1%) детей из 129 дошкольников.
Похожие диссертации на Система раннего выявления и реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями
