Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Экономические предпосылки к развитию в России добровольного медицинского страхования и платных стоматологических услуг 9
1.2. Показатели стоматологического здоровья работающего населения России, как обоснование реформирования принципов стоматологического обслуживания 19
1.3. Эффективность стоматологической диспансеризации при проведении в группах взрослого населения 28
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Характеристика клинического материала 38
2.2. Методика анализа стоматологического статуса и потребности в стоматологической помощи 39
2.3. Расчет трудозатрат и стоимости стоматологической реабилитации застрахованных по ДМС 43
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Особенности стоматологического статуса у застрахованного контингента при стоматологическом обслуживании по обращаемости или при проведении ежегодной санации полости рта
3.2 Трудовые и финансовые ресурсы, необходимые для стоматологической реабилитации застрахованных пациентов с разным исходным стоматологическим статусом
3.3 Клиническая эффективность комплексной стоматологической диспансеризации застрахованного контингента '. 69
3.4 Динамика трудозатрат и стоимости современной стоматологической диспансеризации застрахованного контингента в зависимости от исходного стоматологического статуса 78
Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 99
Практические рекомендации
- Показатели стоматологического здоровья работающего населения России, как обоснование реформирования принципов стоматологического обслуживания
- Методика анализа стоматологического статуса и потребности в стоматологической помощи
- Особенности стоматологического статуса у застрахованного контингента при стоматологическом обслуживании по обращаемости или при проведении ежегодной санации полости рта
- Клиническая эффективность комплексной стоматологической диспансеризации застрахованного контингента
Введение к работе
Актуальность исследования. Высокая стоматологическая заболеваемость среди взрослого населения России обуславливает интерес к организации систематической санации полости рта при индивидуальном обращении пациентов к стоматологу и в профессиональных коллективах. Такой подход соответствует понятию «вторичная стоматологическая профилактика» и отвечает концепции диспансеризации, изложенной в Национальном проекте «Здоровье» [58, 63, 70, 73, 94, 99,109]
В то же время финансирование стоматологической диспансеризации не предусмотрено Национальным проектом «Здоровье», однако существует возможность организации стоматологической диспансеризации за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС) или личных средств пациентов, а также за счет средств предприятий.
Исследований, раскрывающих на современном этапе объемы стоматологической диспансерной работы, ее трудоемкость и стоимость, недостаточно. [9, 10, 13, 29, 83] Не изучена зависимость потребности и структуры диспансерных мероприятий от исходной организации стоматологического обслуживания пациента (по обращаемости или с систематической санацией полости рта).
В современной литературе не описана клиническая и экономическая эффективность комплексной санации полости рта, включающей ортопедическую реабилитацию пациента.
Цель исследования: медико-экономическое обоснование комплексной стоматологической диспансеризации в системе добровольного медицинского страхования.
Задачи исследования: L Изучить показатели стоматологического статуса у застрахованных по ДМС, получавших стоматологическую помощь по обращаемости.
2. Выявить влияние традиционной санации полости рта (лечение и
удаление зубов, снятие зубных отложений) на интенсивность и структуру стоматологических заболеваний.
Определить потребность в лечении зубов и пародонта, а также в зубном протезировании у застрахованных при разном исходном уровне стоматологической помощи.
Установить клиническую эффективность комплексной санации полости рта, включающей зубное протезирование, через год после ее окончания.
Рассчитать стоимость и эффективность комплексной стоматологической диспансеризации в расчете на одного застрахованного в разных условиях стоматологического обслуживания.
Новизна исследования. Впервые в сравнении изучен стоматологический статус застрахованных по ДМС жителей г. Москвы 50-60 лет, получавших ранее стоматологическую помощь по обращаемости или с проведением ежегодной санации полости рта в традиционном объеме (лечение и удаление зубов, снятие зубного камня).
В группе пациентов проведена комплексная санация полости рта, включающая лечение пародонта и зубное протезирование, с последующей диспансеризацией и поддерживающим лечебно-профилактическим воздействием на пародонт.
Впервые выявлена клиническая эффективность стоматологической диспансеризации с разным объемом лечебно-профилактических мероприятий при санации полости рта.
Проанализирована структура потребности в разных видах стоматологического лечения и зубного протезирования среди застрахованных в зависимости от исходной организации стоматологической помощи. Рассчитаны стоимость и трудоемкость лечебно-профилактических мероприятий и протезирования в расчете на 1 застрахованного.
Определена динамика изменения показателя уровня стоматологической помощи (УСП) при диспансеризации.
Практическая значимость исследования. Дана структура стоматологической заболеваемости, потребности в лечении и протезировании, трудоемкости и стоимости комплексной стоматологической реабилитации пациентов, застрахованных по ДМС, в зависимости от предшествующего уровня стоматологической помощи.
Выявлены недостатки стоматологического обслуживания по обращаемости и при проведении ежегодной традиционной санации полости рта на основании показателей интенсивности стоматологических заболеваний и качества стоматологической реабилитации. Определены преимущества комплексной санации полости рта с последующей диспансеризацией и проведением поддерживающих лечебно -профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
Санация полости рта в традиционном объеме (ежегодное лечение и удаление зубов, удаление зубного камня), повышая уровень стоматологической помощи до УСП 77,3%, снижает в среднем в 2 раза потребность в лечении кариеса, некариозных поражений зубов, их осложнений и в удалении зубов; однако, не обеспечивает оздоровление пародонта, не снижает потребность в зубном протезировании, устранении вторичных деформаций зубных рядов и патологии ВНЧС.
Максимальные положительные изменения в структуре интенсивности стоматологических заболеваний, резкое снижение потребности в их лечении, уменьшение трудоемкости и стоимости стоматологической помощи, достигающей высокого показателя УСП (96,6%), обеспечивает комплексная санация полости рта (включая зубное протезирование) с последующей диспансеризацией и проведением профилактических мероприятий два раза в год.
7 3. Средняя стоимость комплексной санации полости рта зависит от
предшествующей организации стоматологической помощи, на фоне
обслуживания по обращаемости она не превышает 40,0 тыс. рублей;
стоимость последующих диспансерных профилактических мероприятий в
10 раз меньше.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); научно-практической конференции, посвященной 35-летию образования Центральной медико-санитарной части № 119 (Москва, 2007); I научно-практической конференции врачей профпатологов ФМБА России «Актуальные вопросы профпатологии» (Северодвинск, 2007); Ш научно-практической конференции врачей онкологов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008); V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2008); конференции, посвященные 20-летию ИПК ФМБА России (Москва, 2008), а также на заседании кафедры клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России (2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы Республиканской стоматологической поликлиники (г. Махачкала); Клинического центра стоматологии ФМБА России; ООО «ВЫМПЕЛДЕНТ» (Москва); ООО «Дентал эстет» (Москва); в учебный процесс на кафедрах стоматологии ФПК и ТТС, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии с усовершенствованием врачей Дагестанской Государственной медицинской Академии; кафедре клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФМБА России. По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя
8 литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 10 таблицами.
Указатель литературы включает 174 источника, из которых 125
отечественных и 49 зарубежных.
Показатели стоматологического здоровья работающего населения России, как обоснование реформирования принципов стоматологического обслуживания
После 35 лет распространенность стоматологических заболеваний приближается к 100% во многих странах мира и в России [3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 13, 29, 39, 43, 46, 57, 59, 62, 71, 72, 75, 77, 96, 107, 116, 124, 125, 126, 127, 131, 134, 142, 150, 163].
Отрицательная динамика в состоянии стоматологического статуса, по-видимому, объясняется переходом значительной части стоматологической помощи в раздел платных услуг, отходом от принципов плановой санации полости рта.
В районе Митино в Москве провели исследование Алимский А.В. и Маркина Л.А [5, 78]. Интенсивность поражения тканей полости рта по отношению к ранее полученным эпидемиологическим данным (Алимский А.В. и др., 1986) увеличилась. Так в среднем на всех обследованных индекс КПУ составил 16,82±0,22. Причем по мере увеличения возраста обследованных интенсивность поражения резко возрастает. Если в возрастной группе 20-29 лет индекс КПУ составил в среднем 9,6, то в возрастной группе 60 лет и старше он возрос до 25,3. Как установлено, основной удельный вес в структуре КПУ москвичей составляют пломбированные зубы (42,4%). Причем в возрастной группе 20-29 лет их доля в данном показателе превысила 60%, а в 30-39 лет — 50%. Нелеченные кариозные зубы, тем не менее, составили на всех обследованных 11,5%. Причем наибольший удельный вес их также выявлен в вышеуказанных возрастных группах, соответственно в 20-29 лет более 20%, а в 30-39 лет -более 15%. Следует отметить, что пока достаточно высок удельный вес в структуре КПУ взрослого населения столицы осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению. В среднем на всех обследованных их удельный вес составил 6,1%. Как свидетельствуют предоставленные данные, наиболее активно кариес протекает в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет, в которых также отмечена более высокая доля в структуре ЮТУ осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (соответственно 8,4% и 10%). Что касается осложнений кариесом зубов, подлежащих удалению, то их удельный вес почти в два раза ниже по отношению к предыдущему показателю и составил 3,5%. Наиболее яркая динамика наблюдается в таком элементе структуры КПУ, как удаленные зубы. Их удельный вес в среднем на всех обследованных составил 36,5%. Причем с возрастом доля удаленных зубов резко нарастает. Если в возрасте 20-29 лет их было обнаружено 4,5%, то в возрастной группе 60 лет и старше их доля возросла в структуре КПУ до 78,1%. Относительно объемов стоматологической помощи в Москве авторы приводят следующие данные: из 4 млн. ежегодно накладываемых в г. Москве пломб 1 млн. приходится на возмещение их дефектов, что свидетельствует о невысоком качестве оказываемой стоматологической помощи. То же самое следует отнести и к адекватному сокращению численности ежегодно удаляемых зубов. Пока их число, к сожалению, только растет. Так, если в 1995 г. ежегодно удалялся 1 млн. зубов, то сейчас численность этого показателя возросла почти в 2 раза. В среднем на 1 обследованного необходимо вылечить 1,5 кариозных зубов с поверхностным, средним и глубоким кариесом, 0,9 зубов с его осложнениями и удалить 0,6 зубов. На фоне отдельных исследований стоматологической заболеваемости выделяется интегральное масштабное исследование по заболеваемости кариесом и пародонтитом в разных регионах России, предпринятое по инициативе штаб-квартиры ВОЗ в Женеве и сотрудничающего центра ВОЗ при Московском государственном медико-стоматологическом университете [57]. По методике, разработанной экспертами ВОЗ в 1995 г., обследовано состояние стоматологического статуса у лиц 35-44 и 65-74 лет. Установлено: средний показатель распространенности кариеса зубов в России составляет 98% в возрасте 35-44 лет и 99% у лиц старше 65 лет; интенсивность кариеса в указанных группах составляет 13,14 и 21,79. При этом не установлена разница в интенсивности кариеса среди городского и сельского населения; среди взрослых мало выражена зависимость интенсивности кариеса от содержания фторида в питьевой воде. Компоненты индекса КПУ свидетельствуют о большом количестве у взрослого населения удаленных зубов и зубов, требующих лечения в связи с кариозным процессом. У лиц 35 44 лет компоненты К, П, У (пораженные кариесом, запломбированные, удаленные зубы) составляют 3,27; 4,35; 5,52; соответствующие показатели у лиц 65-74 года-2,52; 1,98; 17,29. Как указывает Кузьмина Э.М. по результатам вышеуказанного исследования, у взрослых 35-44 лет процент лиц без признаков поражения пародонта был крайне низок (13,8%), чаще всего регистрировали над — и поддесневой зубной камень и пародонтальные карманы преимущественной глубиной 4-5 мм (но были и более глубокие - 6 мм и более). Выявлено в структуре коммунального пародонтального индекса (CPI) незначительное число интактных сегментов пародонта (у лиц 35-44 лет - 1,4; у лиц старше 65 лет - 0,8), большое число сегментов с пародонтальными карманами (у лиц 35-44 лет - 1,0; у лиц старше 65 лет - 1,9) и исключенных сегментов в связи с удалением зубов (у лиц 35-44 лет - 0,3; у лиц старше 65 лет - 1,5).
Методика анализа стоматологического статуса и потребности в стоматологической помощи
Изучение состояния полости рта обследуемых проведено в соответствии с методикой ВОЗ (1995 г.) [57]. Использовалась «Карта для оценки стоматологического статуса ВОЗ», состоящая из разделов (рис.2):
- внеротовое обследование;
- оценка височно-нижнечелюстного сустава;
- оценка состояния слизистой оболочки полости рта;
- выявление некариозных поражений зубов (гипоплазия, флюороз);
- обследование пародонта для расчета коммунального пародонтального индекса;
- измерение потери десневого прикрепления;
- заполнение зубной формулы для оценки состояния зубов и необходимости в лечении;
- оценка ортопедического статуса и необходимости в зубном протезировании.
По данным Карт оценки стоматологического статуса ситуационный анализ проводился с использованием показателей:
- распространенность кариеса (%);
- интенсивность кариеса по индексу КПУ;
- структура индекса КПУ (запломбированные - П, пораженные кариесом - К, удаленные - У зубы на 1 обследованного);
- распространенность заболеваний пародонта (%);
- интенсивность заболеваний пародонта по индексу CPI (доля секстантов с пораженным пародонтом);
- структура секстантов с признаками заболеваний пародонта: кровоточивость зубной камень пародонтальные карманы 4 мм пародонтальные карманы 6 мм;
- количество лиц, имеющих зубные протезы (%);
- количество имеющихся протезов: съемных несъемных комбинированных.
Всем обследованным проводилось рентгенологическое обследование (ортопантомография) для расчета следующих показателей:
- количество лиц с ранее проведенным эндодонтическим лечением (%)
- удельный вес некачественного эндодонтического лечения (%)
- количество лиц с наличием периапекальных очагов хронического воспаления (%)
- количество лиц с резорбцией межзубных перегородок на 1/3 длины корня (%)
— количество лиц с резорбцией межзубных перегородок на 1/2 длины корня (%)
— количество лиц с резорбцией межзубных перегородок на 3/4 длины корня (%)
Уровень стоматологического обслуживания работников с ОУТ оценивался по формуле [72]:
В целях разработки дифференцированного подхода при планировании кадрового обеспечения и определение стоимости стоматологического обслуживания застрахованных по добровольному медицинскому страхованию в зависимости от показателей стоматологического статуса и особенностей предшествующей организации стоматологического обслуживания были произведены определенные расчеты. При этом были учтены существующие методические подходы анализа организации и экономики стоматологических учреждений [18, 24, 25, 36, 38, 49, 65, 80, 81, 85,89,112,113,119,121].
В картах оценки состояния полости рта были проанализированы такие разделы, как зубная формула, интенсивность заболеваний пародонта по индексу CPI (коммунальный пародонтальный индекс), данные рентгенологического обследования, ортопедический статус. Благодаря этому удалось получить точные сведения в расчете на 1 застрахованного не только о нуждаемости в лечении зубов, пародонта и зубном протезировании, но и более конкретные характеристики потребности в лечении и протезировании в обследованных группах:
- удаление зубов
- эндодонтическое лечение
- пломбирование зубов (в т.ч. после эндодонтического лечения)
- глубокий кюретаж пародонтальных карманов
- лоскутные операции
- удаление зубных отложений (без хирургических операций)
- профессиональная гигиена полости рта и медикаментозная обработка пародонта (дважды в год)
- курс лечения слизистой оболочки полости рта
Количество УЕТ (условных единиц трудоемкости), затрачиваемых на проведение каждого вида лечения, взяты из работы Бежиной Л.Н. по данным хронометража стоматологических манипуляций (табл. 1) [13].
Особенности стоматологического статуса у застрахованного контингента при стоматологическом обслуживании по обращаемости или при проведении ежегодной санации полости рта
Распространенность кариеса у застрахованных по ДМС в возрасте 50-60 лет достигает 100%.
Более высокая интенсивность кариеса по индексу КПУ регистрируется у застрахованных при первичном обследовании, ранее получавших стоматологическую помощь по обращаемости (группа I — 18,4±3,3); у застрахованных на фоне трехлетней ежегодной санации полости рта КПУ на 22,8% меньше (группа II — 14,2±2,8), что свидетельствует об определенной роли многолетней диспансеризации в снижении интенсивности кариеса (рис.3).
При анализе компонентов интенсивности кариеса выявлено, что зубов, пораженных кариесом, более всего у обслуживаемых по обращаемости -3,5±0,5, что почти в 6 раз больше, чем у застрахованных при ежегодной санации полости рта. Ежегодная санация полости рта, очевидно, обеспечивает снижение нуждаемости в лечении зубов.
По этой же причине в группе І в 9 раз больше зубов с дефектом пломбы и рецидивом кариеса, чем в группе II (соответственно 0,9±0,07 и 0,1± 0,02 на 1 обследованного).
Количество запломбированных зубов близко по значению в обеих группах обследованных: в группе I этот показатель составляет 4,9±1,0; в группе П 4,2±0,9.
Нет заметной разницы в сравниваемых группах при анализе количества удаленных зубов: оно почти одинаково у застрахованных группы I и группы П (соответственно 9,1±2,1 и 9,3±2,5 удаленных зубов на 1 обследованного).
Значительна частота выявления полного разрушения коронковоЙ части зуба, то есть наличие корней у застрахованных при первичном осмотре -31,0% (рис. 4). Как следствие диспансеризации, в группе II неудаленные полностью разрушенные зубы встречаются в 3,5 раза реже (9,0%). При этом на 1 обследованного приходится от 0,2±0,01 корня в группе II, а в группе I значительно больше - 2,5±0,1 корней.
ги данные свидетельствуют о недостаточности традиционных санационных мероприятий, включающих в основном удаление зубов, лечение кариеса и снятие зубных отложений.
Распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта в группе I составляет 17,0%, а в группе II - 14,0%. (рис. 5). Некоторое превышение показателя распространенности патологии слизистой оболочки полости рта в группе I, по-видимому, свидетельствует о более низком уровне адаптационных и защитных характеристик полости рта на фоне нелеченного кариеса и заболеваний пародонта. Структуру заболеваний СОПР в группе І составляют: красный плоский лишай (4,0%), лейкоплакия (10,0%), хейлит. (3,0%); соответствующие показатели в группе II равны 3,0%, 9,0%, 4,0%.
Распространенность заболеваний пародонта у обследованных достигает 100%), интенсивность заболеваний пародонта по количеству пораженных сегментов (индекс СРІ) практически максимальна: 5,8±0,2 в группе I и 6,0 в группе И. У первично застрахованных (группа І) в структуре СРІ количество сегментов с явлениями кровоточивости — 0,8±0,2; наличием зубного камня - 2,5±0,9; с пародонтальными карманами - 2,5±1,0 (рис. 6).
При проведении ежегодной диспансеризации у застрахованных в группе II значительно меньше сегментов пародонта с отложениями зубного камня — 1,4±0,7, поскольку проводится ежегодное удаление зубного камня в ходе диспансеризации. В то же время велико количество сегментов с пародонтальными карманами — 4,1±1,2; а сегментов с начальной степенью патологии - кровоточивостью - несколько меньше - 0,5±0,3.
Очевидна недостаточность лечебно-профилактических диспансерных мероприятий для оздоровления пародонта застрахованных. Снятие зубного камня без комплексного систематического лечения пародонта не дает ощутимых результатов в снижении интенсивности заболеваний пародонта; в сравнении с группой І в группе II число сегментов пародонта с зубным камнем меньше (2,5±0,9 против 1,4±0,7); а число сегментов с пародонтальными карманами даже больше (2,5±1,0 против 4,1±1,2); меньше также сегментов с кровоточивостью (0,8±0,2 против 0,5±0,3).
Клиническая эффективность комплексной стоматологической диспансеризации застрахованного контингента
Перед обследованием в группе из 50 застрахованных, которым ранее проводилась ежегодная санация полости рта в объеме лечения и удаления зубов, проведен полный объем санационной работы, включая по показаниям хирургическое и терапевтическое лечение заболеваний пародонта, последующую профессиональную гигиену полости рта, временное протезирование или полупостоянное шинирование подвижных зубов (группа Ш). Проведено сравнение показателей стоматологического статуса с исходным состоянием, а также с показателями в группе I (табл. 4, рис 18,19,20).Как видно из таблицы 4, рисунков 18-20 , у застрахованных зрелого возраста улучшение стоматологического обслуживания уже не может снизить распространенность кариеса, заболеваний пародонта; они составляют практически 100%. Незначительно снижается распространенность заболеваний слизистой оболочки полости рта, височно-нижнечелюстных суставов, некариозных поражений; при традиционной и комплексной санации полости рта указанные показатели составляют 14,0% и 12,0%; 37,0% и 32,0%; 38,0% и 27,0%. Снижение распространенности заболеваний ВНЧС произошло, по-видимому, в связи с устранением патологии окклюзии во время и перед протезированием. Снижение распространенности некариозных поражений снижается за счет пломбирования некариозных дефектов. Изменяется структура интенсивности кариеса: почти не выявляются зубы, требующие лечения кариеса (0,2 вместо 0,7 при традиционной санации полости рта); почти не встречаются полностью разрушенные зубы (корни) (1,0% против 9,0%). Удается снизить значение коммунального пародонтального индекса CPI с 6,0 до 5,6 за счет оздоровления части сегментов пародонта (от 0 до 0,4 интактных сегментов). Несколько снижается число сегментов с пародонтальными карманами за счет хирургического лечения или удаления зубов (3,5 сегментов против 4,1); резко уменьшается число сегментов с отложением зубного камня (0,1 сегментов против 1,4); в то же время увеличивается число сегментов с наиболее легкими проявлениями заболеваний пародонта за счет оздоровления сегментов при снятии зубного камня (1,6 сегмента с кровоточивостью против 0,5 при традиционной диспансеризации). Резко улучшается гигиена полости рта: показатель ИГР-У становится 2,0±0,5 против 3,3±0,4. Резко повышено качество пломбирования корневых каналов после перелечивания зубов перед протезированием: неудовлетворительное пломбирование каналов выявляется только у 10,0% зубов против 79,7% при традиционной санации. Ликвидированы почти все очаги периапекального воспаления в ранее нелеченных зубах (2,0% против 25,0%).
В связи с протезированием уменьшается частота выявления патологической стираемости (6,0% против 21,0% при традиционной санации). По этой же причине резко уменьшается распространенность деформаций зубных рядов (4,0% против 40,0%) и число сместившихся зубов на 1 человека (0,1 против 2,2 зубов).
В связи с предпротезным удалением зубов с глубокими пародонтальными карманами в структуре степени резорбции костных межзубных перегородок (по данным ОПТ) после окончания комплексной санации увеличивается число зубов с начальной степенью резорбции пародонта (33,0% с резорбцией на Уз высоты корня против 25,0% при традиционной санации; для резорбции на Уг высоты корня соответствующие значения 67,0% и 48,0%).
Таким образом, комплексная санация полости рта улучшает показатели стоматологического здоровья насколько возможно при развившейся патологии у застрахованных 50-60 лет.
