Введение к работе
Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция по-прежнему составляет важнейшую медико-социальную и гуманитарную проблему для многих, включая Российскую Федерацию, стран мира (Покровский В.В., 2008; Ладная Н.Н., 2009). На 31.12.2008 г. общее число зарегистрированных россиян, живущих с ВИЧ, составило 470 985 человек, показатель пораженности – 307,1 на 100 000 населения. Свердловская область относится к числу «проблемных» территорий по ВИЧ-инфекции, т.к. занимает второе место в РФ по абсолютному кумулятивному количеству ВИЧ-инфицированных – 43302 человека на 31.10.2009 г. (Онищенко Г.Г., 2010). Проблема ВИЧ-инфекции является междисциплинарной и требующей объединения и концентрации усилий многих профессиональных, в первую очередь, медицинских сообществ.
Актуальность более глубокого и разностороннего изучения стоматологических аспектов ВИЧ/СПИДа не только не теряет своей значимости, но и приобретает новые оттенки практической направленности (Ефимов А.В., 2005; Шатохин А.И., 2006; Виноградова А.Н., 2008). По мнению специалистов (Nittayananta W., 2009; Gileva O.S. et al., 2007; 2009), во многом это связано с широким внедрением в практику основного лечения ВИЧ-пациентов принципиально новых схем и программ высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), не только воздействующей на основные звенья патогенеза заболевания, но и в значительной степени меняющей структуру, частоту и манифестность СПИД-ассоциированных поражений полости рта, что предопределяет целесообразность внесения поправок в существующие протоколы лечения и классификационные схемы ВИЧ-ассоциированной патологии СОПР. Закономерности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта, выявляемые ранее клиницистами-стоматологами, стираются на фоне применения ВААРТ и требуют новой интерпретации. Соответственно этому должны изменяться и акценты в оказании стоматологической помощи пациентам, живущим с ВИЧ.
Сохраняет актуальность поиск новых, эффективных средств и методов патогенетического лечения ВИЧ-индикаторных поражений, наиболее часто и манифестно проявляющихся в полости рта на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. Новый аспект актуальности проблемы связан с исследованием влияния ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на качество жизни пациентов и возможностей его улучшения за счет адекватной стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным жителям РФ. Всесторонний анализ стоматологических составляющих качества жизни у пациентов, приверженных к ВААРТ, актуализирован тем, что основной целью современной противовирусной ВИЧ-терапии должно стать поддержание необходимого уровня качества жизни каждого пациента, живущего с ВИЧ (Reichart P.A., 2006; Gileva O.S. et al., 2008).
В связи с этим в работе поставлена цель - изучить закономерности проявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии и оценить их влияние на качество жизни российских пациентов, живущих с ВИЧ.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
-
Проанализировать основные показатели стоматологического статуса ВИЧ-инфицированных в зависимости от их приверженности к антиретровирусной терапии.
-
Изучить особенности клинического проявления ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса и характер функциональных нарушений в полости рта на фоне системного приема антиретровирусных препаратов.
-
Исследовать надежность, валидность и чувствительность различных версий международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» (OHIP-49, OHIP-14) применительно к группе российских пациентов с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями челюстно-лицевой области.
-
Разработать методику оценки качества жизни и оценить его уровень у лиц с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями полости рта, получающих антиретровирусную терапию и не приверженных к ней.
-
Разработать с учетом изменяющейся на фоне противовирусной терапии инфраструктуры ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса рациональные лечебные программы и оценить их эффективность в критериях качества жизни.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Получены новые данные о закономерностях изменения клинической инфраструктуры классических ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне системного приема анитретровирусных препаратов; доказано, что реструктуризация ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса носит разнонаправленный характер и проявляется, с одной стороны, снижением частоты и манифестности герпесвирусных заболеваний и кандидоза полости рта, а также язвенно-некротического стоматита, а, с другой стороны, – приростом частоты полиморфных диссеминированных папилломавирусных, а также неспецифических эрозивно-язвенных поражений слизистой полости рта, ксеростомического симптома и дисгеузии.
Впервые определен оптимальный инструмент для оценки стоматологического качества жизни у российских ВИЧ-пациентов – сокращенный вариант OHIP-14-RU; установлена его надежность, валидность и чувствительность применительно к этой социо-клинической категории. Доказана несостоятельность применения русской версии опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-49-RU» для оценки качества жизни у ВИЧ-инфицированных – жителей РФ.
Получены новые данные о том, что развитие ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта грибковой, вирусной, бактериальной и опухолевой природы приводит к достоверному снижению стоматологических параметров качества жизни российских ВИЧ-пациентов, степень выраженности которого определяется стадией ВИЧ-инфекции, нозологической формой стоматологической патологии и приверженностью больных к ВААРТ. Проведено ранжирование ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта по степени их негативного влияния на состояние качества жизни российских пациентов, живущих с ВИЧ; выделены наиболее значимые в плане утраты качества жизни нозологические формы ВИЧ-ассоциированной патологии.
Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика оценки качества жизни у российских пациентов с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями полости рта (удостоверение на рацпредложение (РП) №2435 от 22.02.2008 г.), позволяющая выявить степень утраты стоматологических составляющих качества жизни и возможность его улучшения на фоне комплексного противовирусного и стоматологического лечения.
Впервые позитивные эффекты антиретровирусной терапии оценены с позиций улучшения стоматологических показателей качества жизни у пациентов с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями полости рта.
Предложен рациональный подход к лечению ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, учитывающий разнонаправленные эффекты влияния ВААРТ на органы и ткани полости рта, повышающий качество жизни больных и эффективность оказания стоматологической помощи в условиях специализированного СПИД-центра.
Практическая значимость работы. Результаты клинических наблюдений изменяют представления клиницистов о классической симптоматологии ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне современной антиретровирусной терапии, обосновывают необходимость пересмотра существующих классификационных схем и программ лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне ВААРТ.
Разработаны и внедрены новые эффективные многокомпонентные схемы лечения основных ВИЧ-ассоциированных стоматологических заболеваний, составленные с учетом позитивных влияний ВААРТ и ее побочных эффектов, проявляющихся в полости рта.
Предложен новый способ оценки качества стоматологического лечения ВИЧ-инфицированных лиц, основанный на учете динамики стоматологических показателей качества жизни по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-14-RU» (удостоверение на РП №2414 от 14.06.2007 г.).
Продемонстрировано, что расчет интегральных и пошкаловых показателей качества жизни по индексу OHIP-14-RU расширяет возможности комплексной оценки стоматологического здоровья ВИЧ-пациента, степени его утраты при наличии ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта. Кроме того, эффективность проводимого комплексного лечения может быть также оценена в критериях качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Назначение высокоактивной антиретровирусной терапии приводит к реструктуризации основного ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса, изменяет частоту и клиническую манифестность большинства связанных с ВИЧ заболеваний полости рта, что определяет необходимость коррекции существующих классификационных схем и лечебных программ.
-
Валидированная русская версия специфического международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-14-RU» - оптимальный инструмент для оценки качества жизни ВИЧ-инфицированных – жителей РФ, расширяющий возможности комплексной оценки состояния стоматологического здоровья ВИЧ-пациента и его изменений в динамике лечения; развитие ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта сопровождается снижением качества жизни ВИЧ-пациентов по индексу OHIP-14-RU.
-
Назначение антиретровирусной терапии оправдано с позиции улучшения стоматологических показателей качества жизни. Рациональный подход к местному и общему лечению ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, учитывающий разнонаправленные эффекты влияния ВААРТ на органы и ткани полости рта, повышает эффективность оказания стоматологической помощи и качество жизни больных, живущих с ВИЧ.
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клинические, социологические и статистические исследования выполнены лично автором. Стоматологическое лечение и диспансерное наблюдение больных осуществлено лично автором на базе клинико-диагностического отделения №1 ГУЗ СО «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (главный врач – к.м.н. А.С. Подымова).
Внедрение результатов исследования в практику.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор – д.м.н., профессор И.П. Корюкина) и на базе ГУЗ «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (гл. врач – к.м.н. А.С. Подымова). Результаты научно-практических разработок внедрены в практику работы клинико-диагностического отделения №1 ГУЗ «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава.
Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Северо-Балтийской международной конференции по проблемам заболеваний слизистой оболочки полости рта (Мальмо, Швеция, 2007); IX Биеннале Европейской Ассоциации Оральной Медицины (EAOM) (Зальцбург, Австрия, 2008); российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (г. Санкт-Петербург, 2008); областной клинической конференции врачей-инфекционистов в ОЦ СПИД и ИЗ (г. Екатеринбург, 2008); Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала: Профилактика и лечение заболеваний пародонта» (г. Екатеринбург, 2008); международной стоматологической конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (г. Екатеринбург, 2008); межрегиональной специализированной выставке «Мир медицины. Стоматология. Семейная медицина» (г. Киров, 2009); третьей окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период» (г. Екатеринбург, 2009); VI Всемирном симпозиуме «Здоровье и заболевания полости рта при СПИДе» (Пекин, Китай, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. 2 – в рецензируемых ВАК изданиях; изданы 2 методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов; получено 7 удостоверений на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 180 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 190 наименований работ, в т.ч. 80 отечественных и 110 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 48 рисунками.
