Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Развитие медицинского страхования в России. Обзор литературы . 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3. Анализ законодательной и нормативно-правовой базы медицинского страхования в Российской Федерации 48
ГЛАВА 4. Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования 56
ГЛАВА 5. Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг 69
ГЛАВА 6. Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав 89
Обсуждение полученных результатов исследования 104
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы
- Материал и методы исследования
- Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования
- Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг
- Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав
Введение к работе
Актуальность темы
Переход к рыночной экономике, трансформировавший все сферы народнохозяйственного комплекса страны, требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Реформирование системы здравоохранения является в настоящее время одним из приоритетных направлений развития государства, обязательным условием экономического и культурного роста (Стародубов В.И., Рогожников В.А., Орлова Г.Г., 2002; Чубарова , 2007).
Благодаря внедрению системы обязательного медицинского страхования появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств. Результаты многолетнего опыта реформирования системы финансирования здравоохранения требуют научного анализа и определения конкретных мер по коррекции реформ, которым сопутствует постоянный дефицит финансирования учреждений здравоохранения, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. Президент России Дмитрий Медведев на совещании по развитию здравоохранения подчеркнул, что обязательное медицинское страхование так и не стало действенным, по его мнению «необходимо принять решения по совершенствованию системы медицинского страхования».
Одной из тенденций в последние годы становится рост доли платных услуг в системе государственного здравоохранения как источника компенсации дефицита бюджетных и страховых средств (Кучеренко В.З., Шейман И.М., 2000; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003). Проведенные в последние годы исследования расходов личных средств населения на медицинскую помощь показывают, что их объем составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги. Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами (Вишневский А. Г. с соавт., 2006).
Критический анализ сложившейся ситуации позволяет выделить ряд основных проблем организации стоматологической помощи, решение которых может привести к возрастанию роли обязательного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению. Прежде всего - это декларативность и неконкретность государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной стоматологической помощью; противоречие между сложившимся порядком взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования и принципами действующего закона; несовершенство применяемых методик формирования и обоснования стоматологического раздела программы обязательного медицинского страхования; несоответствие тарифов реальным затратам на оказание стоматологической помощи; отсутствие единой системы управления качеством стоматологической помощи (Данилов Е.О., 2000, 2008).
Сложившаяся ситуация обуславливает настоятельную необходимость разработки перспективных моделей организации медицинского обслуживания, в том числе и в стоматологии. Система управления должна распределять ответственность между финансирующей и производящей стороной, защищая интересы населения (Те Е.А., 2002).
Цель исследования: повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению в системе обязательного медицинского страхования.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить законодательную и нормативно-правовую базу, регулирующую деятельность стоматологических медицинских организаций в условиях медицинского страхования в Российской Федерации.
2. Изучить путем опроса руководителей деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и состоятельность данной системы для оказания качественной стоматологической помощи населению.
3. Изучить путем социологического исследования особенности в оказании медицинской стоматологической помощи пациентам при различных формах оплаты стоматологических услуг. Провести сравнительный анализ использования медикаментов, инструментов, материалов и применение методов и технологий, влияющих на качество оказания стоматологической помощи населению при различных формах оплаты стоматологических услуг.
4. Изучить путем социологического исследования уровень информированности граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь, обеспеченность защиты этих прав и их удовлетворенность объемом и качеством стоматологических услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Научная новизна исследования
Впервые проанализирована действующая законодательная и нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации, которая требует незамедлительной коррекции для повышения роли обязательного медицинского страхования.
Впервые по данным анкетирования выявлены особенности в оказании медицинской стоматологической помощи населению с различными формами оплаты стоматологических услуг с позиции поставщика услуг (врачей-стоматологов) и их потребителей (пациентов). Установлено, что по программе обязательного медицинского страхования применяются самые дешевые медикаменты и материалы, соответственно методы и технологии, влияющие на качество оказания стоматологических услуг.
Изучено мнение руководителей стоматологических медицинских организаций, врачей-стоматологов и населения об особенностях функционирования стоматологических организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и установлено, что необходимо пересмотреть тарифы на стоматологические услуги и их перечень по программе обязательного медицинского страхования.
Впервые изучен уровень информированности населения о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и установлено, что лишь половина удовлетворена объемом и качеством оказания стоматологических услуг.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Законодательная и нормативно-правовая база, регулирующая деятельность медицинских учреждений в условиях медицинского страхования в Российской Федерации требует совершенствования.
2. Недостаточность финансовых ресурсов не должна компенсироваться занижением тарифов на стоматологические услуги. В сложных экономических условиях целесообразно сократить объемы бесплатных стоматологических услуг, выбрав приоритетные позиции и оплачивать их в полном объеме за счет средств обязательного медицинского страхования. Концентрация финансовых ресурсов позволит повысить качество оказания стоматологических услуг.
3. Повышение правовой грамотности населения в системе обязательного медицинского страхования способствует развитию цивилизованного рынка медицинских услуг.
Практическая значимость
Внесены предложения в нормативно-правовые документы с целью совершенствования деятельности стоматологических медицинских организаций, которые могут быть использованы при разработке государственных программ по оказанию медицинской стоматологической помощи населению.
Произведен расчет минимальной стоимости одной условной единицы трудоемкости для тарификации стоматологических услуг по программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
На основании полученных данных по изучению основных причин неудовлетворенности населения оказанием медицинской стоматологической помощи, а также уровня информированности население об объемах бесплатной стоматологической помощи, о своих правах и их защите в системе обязательного медицинского страхования даны практические рекомендации, обеспечивающие повышение качества и доступности медицинской стоматологической помощи населению.
Апробация работы
Результаты исследования представлены и обсуждены на XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2009 г.), на XXII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI» (г. Самара, 2009 г.), на городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Серпухов, 2009 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Тобольск, 2009 г.), на XVI Международном семинаре-выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике» (г. Омск, 2010 г.), на областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию Курской областной стоматологической поликлиники (г. Курск, 2010 г.), на конференции в ЦНИИС и ЧЛХ «Актуальные вопросы оказания стоматологической помощи населению в системе ОМС» (г. Москва, 2010 г.).
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании отделов организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, организационно-методического, терапевтической стоматологии и профилактики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ООО «Реутовская стоматологическая клиника», «Областная стоматологическая поликлиника» г. Тюмени, включены в программу лекций для студентов V курса стоматологического факультета и в программу лекций и семинаров для врачей-стоматологов на циклах тематического усовершенствования в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 20 рисунками, содержит 28 таблиц. Список литературы включает 146 источников, в том числе 138 отечественных и 8 зарубежных.
Материал и методы исследования
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на первых капиталистических предприятиях появились кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественники больничных касс. Первое страховое товарищество, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов [52].
Первый этап включает в себя период с марта 1861 г. по июнь 1903 г., когда был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах -вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3% заработной платы). В 1866 году был принят Закон, предусматривающий создание больниц при фабриках и заводах, согласно которому к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих [99].
Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.
Фабричные страховые кассы начали создаваться в начале XX в. преимущественно на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. Принципы их организации и функционирования были аналогичны западноевропейским [99].
Второй этап продолжался с июня 1903 года по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 году Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий [52].
Третий этап охватывает небольшой промежуток времени с июня 1912 года по июль 1917 года. В 1912 году III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 года был принят Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев», собственно это был закон о введении обязательного медицинского страхования для работающих граждан.
В декабре 1912 года был учрежден Совет по делам страхования, а в январе 1913 года в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 года были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 года врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях, амбулаторное лечение, родовспоможение, больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.
К 1916 году в России уже существовало 2403 больничные кассы, насчитывающие 1961 членов [123]. Такие кассы просуществовали до революции, а после запрета введения государственной монополии в страховании они потеряли не только свою актуальность, но и легитимность.
Очень кратковременным можно считать следующий этап - это июль -октябрь 1917 года. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.) [52,99].
Пятый этап - это октябрь 1917 года - ноябрь 1921 года Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 года о введении в России "полного социального страхования"[99].
Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению социального страхования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918 года, которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 года полностью этому соответствовало [52].
19 февраля 1919 года В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизился уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. [99].
Деятельность стоматологических медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования
Проведен системный анализ законодательной и нормативно-правовой базы о медицинском страховании, действующей на территории Российской Федерации. Наиболее значимые из них: - Конституция Российской Федерации (с учетом поправок, внесенных Законами Российской Федерации о поправках к Конституции Российской Федерации от 30.12.2008 № 6-ФКЗ и от 30.12.2008 № 7-ФКЗ); - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 года №1499-1; - «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (с изм.); - «Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан», утвержденные Директором Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. №3856/30-3/и, № 5359 (в ред. Приказов ФФОМС от 24.11.2004 № 74, от 10.05.2006 № 55, от 21.03.2007 № 56); - постановление Правительства Российской Федерации «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» от 02.10.2009 № 811;
Приказ Федерального фонда ОМС "Об организации контроля объемов и медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 № 111;
Приказ Федерального фонда ОМС "Об утверждении рекомендаций "Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС" от 8.05.2009 г. №98;
Федеральный закон Российской Федерации "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ.
Для проведения социологического исследования нами составлены анкеты для трех целевых групп: руководители, врачи-стоматологи и пациенты СМО (Приложения 1,2,3). Анкеты распространялись в 8 субъектах Российской Федерации, определенных методом случайной выборки (табл.1). Общее количество респондентов - 1000 человек.
Таблица 1 Субъекты Российской Федерации, участвующие в исследовании (абс. числа) п/п Субъекты РФ Респонденты Руководители Врачи-стоматологи Пациенты 1. Рязанская область 17 146 203 2. Липецкая область 11 12 10 3. Ростовская область 50 104 198 4. Республика Татарстан 10 47 50 5. Кировская область 15 24 30 6. Московская область 2 4 4 7. Калужская область 9 12 9 8. Ивановская область 5 8 Всего 119 357 524 Анкетирование проводилось среди 119 руководителей СМО, 357 врачей-стоматологов и 524 пациентов СМО. Для проведения рандомизированного исследования респонденты распределялись по группам случайным образом (специальная процедура рандомизации). Таблица 2 Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по занимаемой должности, стажу работы, наличию квалификационной категории или ученой степени (абс. числа) Ж п/п Занимаемая должность Стаж работы (лет) и наличие квалификационной категории, ученой степени до 4 5-9 10-19 20 и более есть Нет есть нет есть нет есть нет
Среди опрошенных руководителей СМО главные врачи (директора) составляют 47,9%, из них имеют квалификационную категорию или ученую степень 94,7%, заместители главных врачей (директоров) - 52,1%, из них 83,9% имеют квалификационную категорию или ученую степень. Наиболее высок удельный вес среди руководителей лиц со стажем 20 и более лет (37,0%) (табл.2). Из 119 руководителей 9 работают в ОСП, 73 в ГСП, 18 в РСП, 2 в ВСП, 4 в СОМП, 13 в АО, ООО (табл.3).
В возрастном составе руководителей СМО преобладают лица 55 лет и старше 39,5%, 45-54 - 27,7%, 35-44 - 25,2%, моложе 35 лет составляют 7,6%) (рис.1). Большинство руководителей СМО женщины 52,9%, соответственно мужчины составляют 47,1%. Рис.1. Распределение руководителей стоматологических медицинских организаций по возрасту.
Среди 357 специалистов, принявших участие в опросе, 8,7% заведующих отделениями, 88,8% врачей-стоматологов, врачей-интернов 2,5%. Квалификационную категорию имеют 266 респондента (74,5%), из них наибольшее количество приходится на респондентов со стажем работы от 20 и более лет (45,9%). Стаж до 4 лет имеют 12,3%, 5-9 лет 17,1%, 10-19 лет -32,8%о, 20 и более лет 37,8%(табл.4). Таблица 4 Распределение врачей-стоматологов по занимаемой должности, стажу работы и наличию квалификационной категории (абс. числа) 25,6%, 41-50 -19,7%, 51-60 - 14,7%, 61 и старше - 7,2%. Пациентами СМО в 78,1% являются лица в возрасте до 50 лет. По своему образовательному уровню наибольший удельный вес в группе респондентов составляют лица со средним и средним специальным образованием 46,8%, с высшим образованием 41,4%, с неполным высшим 10,1%, меньше всего лиц с начальным образованием 1,7%. Среди госслужащих наибольшее число лиц с высшим образованием 66,7%.
Особенности оказания стоматологической медицинской помощи пациентам с различными формами оплаты стоматологических услуг
Опрос показал, что во всех СМО имеется хотя бы один вид рентгенологического оборудования и врачи-стоматологи при диагностике и лечении используют его по мере необходимости.
Результаты исследования показали, что 64,7% респондентов считает материально-техническое оснащение своего рабочего места достаточным для оказания квалифицированной СП, а 35,3% высказывают неудовлетворенность уровнем оснащения рабочего места. Хотя, высокий процент удовлетворенности вызывает некоторое недоверие, так как необходимые для работы аппараты и оборудование имеются не у каждого врача-стоматолога.
Важным для оказания СП на современном уровне является использование анестетиков. В конце XX столетия на российском рынке появилось множество современных местных анестетиков, расширяющих возможности врача для корректного подхода к обезболиванию у пациентов разных групп. Анестезия новокаином не удовлетворяет врачей-стоматологов, т.к. его использование нецелесообразно из-за многочисленных противопоказаний и осложнений. Во всех СМО имеется ассортимент препаратов для местной анестезии. Для анализа частоты использования различных анестетиков были взяты наиболее широко применяемые в стоматологии: новокаин, лидокаин, ультракаин, септанест.
Новокаин использовали на приеме по бюджету в 37,2%, в т.ч. в ГСП до 45,5%, в РСП до 41,2%, в АО, ООО до 40,0%; у пациентов с полисами ОМС-в 53,8%, в т.ч. в ОСП до 85,7%, в ГСП до35,3%, в РСП до 87,1%, в АО, ООО до 68,2%; у пациентов с полисами ДМС - в 2,0% и только в АО, ООО; на платном приеме в 1,2%, в т.ч. в РСП до 2,3%, в АО, ООО до 4,5%. Новокаин не используют врачи-стоматологи из В СП и СОМП.
Лидокаин использовали на приеме по бюджету в 76,9%, в т.ч. все респонденты в ОСП и СОМП, до 75,0% в ГСП, до 94,1% в РСП, до 37,5% в ВСП, до 80,0% в АО, ООО; у пациентов с полисом ОМС в 89,9%, причем до 76,2% в ОСП, до 88,8% в ГСП, до 98,6% в РСП, все врачи-стоматологи в СОМП, до 81,8% в АО, ООО; у пациентов с полисами ДМС в 30,6% , в т.ч. до 14,3% в ОСП, до 31,3% в ГСП, каждый второй в РСП, до 22,2% в ВСП, каждый в СОМП, до 25,0% в АО, ООО; на платном приеме лидокаин применялся в 11,3%, в т.ч. 7,7% в ОСП, 10,1% в ГСП, 14,0% в РСП, 14,3% в ВСП, 25,0% в СОМП, 11,4% в АО, ООО. При исследовании анкет нами было установлено, что современные анестетики, такие как ультракаин и септанест достаточно часто используются в СМО. Однако их применение на приемах по бюджету и полисом ОМС значительно реже, чем у пациентов с полисом ДМС и пациентов, оплачивающих самостоятельно свое лечение (рис. 5).
Ультракаин использовался на приеме по бюджету в 34,6%, с полисами ОМС 39,9%, с полисами ДМС в 93,9%, на платном приеме 82,8%. Септанест использовался на приеме по бюджету в 12,8%, с полисами ОМС 10,5%, с полисами ДМС в 52,0%, на платном приеме в 46,1%.
Таким образом, из вышеперечисленных данных видно, что новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС, а ультракаин и септанест значительно чаще используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Огромный прорыв произошел в области эндодонтического лечения. На рынке появились современные инструменты, приборы, материалы для обтурацйи корневых каналов, что позволяет решить проблему повышения качества эндодонтического лечения.
В результате исследования нами отмечено, что достаточно часто врачи-стоматологи используют К-римеры, К-файлы независимо от формы оплаты СУ: на приеме по бюджету 96,6%, с полисами ОМС 94,0%, с полисами ДМС 85,4%, на платном приеме в 75,0%.
Одними из современных эндодонтических инструментов являются протейперы. Респонденты чаще использовали данные инструменты на платном приеме (38,1%) и у пациентов с полисом ДМС (36,5%). Незначительная доля врачей-стоматологов применяют данный вид эндодонтических инструментов при лечении пациентов по бюджету (8,5%) и полису ОМС (16,2%) (рис.6). Конечно, это связано с тем, что врачи ограничены во времени (талоны рассчитаны на 20-30 минут), инструменты достаточно дорогие, многие не владеют техникой их использования (нежелание повышать профессиональный уровень при отсутствии экономической мотивации).
Применение эндодонтических инструментов на приеме при различных формах оплаты стоматологических услуг. Анализ применения респондентами материалов для временного и постоянного пломбирования корневых каналов Meta pasta, пасты на основе цинка и эвгенола, резорцин-формалиновой пасты и гуттаперчивых штифтов показал дал следующие результаты,
Meta pasta чаще использовалась у пациентов с полисом ДМС (37,5%) и на платном приеме (32,9%). На приеме по бюджету ее применение составило 10,2%, а с полисом ОМС 30,5%.
Пасту на основе цинка и эвгенола достаточно широко применяют во всех СМО при разных формах оплаты СУ. Но наиболее часто на приеме по бюджету (88,1%) и с полисом ОМС (78,6%). С полисом ДМС ее применение составляет 42,7% и на платном приеме в 28,2%.
Информированность граждан о своих правах на бесплатную медицинскую помощь и обеспеченность защиты этих прав
По нашим данным объемом и качеством оказания СУ довольны 53,4% пациента, негативно отозвались 19,5%, затруднились с ответом 27,1%. При сегодняшнем состояние тарифной политики очень сложно врачам-стоматологам бороться за качество СУ, а пациентам быть довольными им. Такого же мнения придерживаются абсолютное большинство авторов [4,5,17,25,27,29,31,39]. Данные из таблицы 26 демонстрируют различия в оказании СУ пациентам с различными формами их оплаты.
Новокаин и лидокаин являются наиболее часто используемыми на приемах пациентов, лечение которых осуществляется по бюджету и полису ОМС. Современные анестетики ультракаин и септанест используются у пациентов с полисами ДМС и на платном приеме. Также на приемах по бюджету и с полисом ОМС преобладают такие методики, как пломбирование каналов одной пастой и резорцин-формалиновый метод, хотя они не гарантируют их полноценной обтурации. Для достижения желаемого результата, по мнению Боровского Е. В., Макеевой И.М., Новикова В. С. и Соколинской Е.Г., необходимо использовать комбинацию твердеющих и первичнотвердых пломбировочных материалов [20]. В 80-х годах была доказана цитотоксичность, мутагенность и карцерогенность формокрезола и формальдегида в эксперименте (Levis В.В., Chestner S.B., 1981). В то же время на приемах с полисом ДМС и на платном приеме главенствующим является метод латеральной конденсации гуттаперчи [20,63].
Как отмечают многие авторы, при всем желании врачи-стоматологи не могут использовать современные технологии на приемах по ОМС, т.к. в тарифах заложены самые дешевые медикаменты и материалы [1,28,38,71,72,73,77]. Результаты нашего исследования подтверждают необходимость пересмотра тарифов на СУ и их перечень по Программе ОМС (табл. 27).
Уровень информированности застрахованных о механизмах правовой защиты выше, чем о правах в области здоровья, при этом 60% пациентов считают, что осведомлены о том, какие организации и структуры должны защищать их права в этой сфере. В случае нарушения своих прав, они обращались или будут обращаться в 64,1% в органы управления здравоохранением, в 35,7% - в страховые медицинские организации и в 24,2% -в общества защиты прав потребителей. Территориальный фонд ОМС и его филиалы, страховые медицинские организации практически не были названы в качестве «защитников», хотя именно последние согласно ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязаны «защищать интересы застрахованных».
В российском обществе в практике ОМС проходят сложные процессы информационного насыщения населения в системе правового регулирования взаимодействий «пациент - медицинский работник», «пациент — страховая медицинская организация». Низкая степень информированности граждан о своих ключевых правах в сфере охраны здоровья выступает тормозом развития цивилизованного рынка медицинских услуг; правовой нигилизм, патерналистский тип отношений в системе здравоохранения снижают эффективность реформирования современного общества, а зачастую, и небезопасны для жизни и здоровья его граждан [11,137]. Мы выяснили, что основными источниками информации о правах пациентов в системе ОМС в 254 случаях являются средства массовой информации (30,2%). На втором месте - информация, размещенная в СМО, в 228 случаях (27,1%). От медицинских работников пациенты получают информацию в 178 случаях (21,1%), от знакомых в 91 (10,8%), от представителей страховых компаний в 80 (9,5%) и от работодателя в 11 случаях (1,3%). Информированность пациентов об объемах стоматологической медицинской помощи в рамках программы ОМС составляет 65%.
Переход к рыночной экономике требует адаптации здравоохранения к новым условиям хозяйствования. Благодаря внедрению системы ОМС появился способ целенаправленного аккумулирования и дифференцированного распределения финансовых средств.
На сегодняшний день острейшей проблемой является постоянный дефицит финансирования СМО, организационные сбои в системе медицинского обслуживания населения, неэффективное расходование имеющихся скудных средств. По результатам наших исследований удельный вес бюджетного финансирования составляет 40,3%, наибольшую долю в финансировании СМО составляют средства ОМС, ДМС и платные услуги (84,0%) и 74,8% соответственно). Больше половины пациентов (57,4%) готовы оплачивать стоматологические услуги, надеясь на более высокое их качество. По мнению экспертов, главной причиной роста рынка платных медицинских услуг является ненадлежащее качество бесплатной медицинской помощи.
В условиях хронического и неадекватного обеспечения программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной СП, на наш взгляд, необходимо выбрать приоритетные направления, которые могли бы в полном объеме оплачиваться за счет средств бюджетов и за счет средств ОМС (например, профилактика стоматологических заболеваний, неотложные стоматологические состояния, лечение кариеса) на современном уровне с использованием новейших технологий. Мнения респондентов об источниках финансирования СМО неоднозначны, особенно в вопросе об оплате лечения осложнений кариеса и удаления зубов за счет личных средств граждан, но при этом отметив на возможность реализации данного проекта в будущем, обратив особое внимание на необходимость развития профилактической направленности стоматологической службы (табл.28).
