Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Общая характеристика мезиального прикуса (распространенность, этиология, клиника) 11
1.2. Особенности строения лицевого скелета при мезиальном прикусе по данным рентгеноцефалометрического анализа 15
1.3. Влияние типа роста и половых особенностей на строение лицевого скелета при мезиальном прикусе 21
1.4. Влияние типа вращения челюстей в процессе роста на строение лицевого скелета 26
1.5. Диагностика и планирование лечения мезиального прикуса 28
Глава 2. Материал и методики исследования 40
2.1. Материал исследования 40
2.2. Методика телерентгенографии черепа в боковой проекции 41
2.3. Методика идентификации антропометрических точек и построения цефалометрических плоскостей 42
2.4. Методика анализа телерентгенограмм в боковой проекции 42
2.5.Методика автоматизированного получения рентгеноцефалометрических показателей 52
2.6. Методика автоматизированных расчетов рентгеноцефалометрических показателей 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Рентгеноцефалометрическая характеристика лицевого скелета и зубных рядов при мезиальной окклюзии 56
3.1.1. Особенности строения лицевого скелета при мезиальной окклюзии 56
3.1.2. Результаты корреляционного анализа взаимозависимости рентгеноцефалометрических показателей при мезиальной окклюзии 68
3.1.3 Половые различия в строении лицевого скелета при мезиальной окклюзии 74
3.1.4. Рентгеноцефалометрическая характеристика различных типов роста лицевого скелета при мезиальной окклюзии 83
3.1.5. Эффект вращения нижней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией 91
3.2. Формы мезиальной окклюзии, выделенные при индивидуальной оценке рентгеноцефалометрических показателей 96
3.2.1. Аномалии величины челюстей при мезиальной окклюзии 99
3.2.2. Аномалии положения челюстей в черепе при мезиальной окклюзии 104
3.2.3. Сочетание аномалий величины и положения челюстей 106
3.3 . Методы лечения мезиальной окклюзии 111
Глава 4. Обсуждение полученных данных 140
Выводы 165
Практические рекомендации 168
Список литературы 171
Приложения 196
- Влияние типа роста и половых особенностей на строение лицевого скелета при мезиальном прикусе
- Особенности строения лицевого скелета при мезиальной окклюзии
- Эффект вращения нижней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией
- Методы лечения мезиальной окклюзии
Влияние типа роста и половых особенностей на строение лицевого скелета при мезиальном прикусе
Особенности формы головы, лица и их частей первыми пытались определить с помощью индексов антропологи. Несмотря на то, что формы лица чаще всего бывают смешанными, в каждом из них всё же преобладает один из известных основных типов. При этом, как показали исследования A.Bjork (1955, 1963, 1969), H.P.Bimler (1957); A.MSchwarz (1958), каждый индивидуум имеет свой неизменный образец роста. Тип лица не меняется с возрастом, несмотря на то, что лицо приобретает очертания взрослого. Авторы также считали, что хотя лица и очень разнообразны в морфологическом отношении, всё же те из них, которым соответствует оптимальное состояние органов полости рта, функциональное равновесие и удовлетворительная эстетическая гармония имеют особые общие характеристики, из которых складывается тип лица.
Как отметила И.И.Ужумецкене (1966), высота частей лица зависит, в основном, не от вида прикуса, а от индивидуального строения лицевого скелета.
Для характеристики типов лица в сагиттальном направлении используются разные систематики, такие, например, как 9 типов лица по А.А.Элъ-Нофели (1966) (абсолютно среднее, среднее выпуклое, среднее вогнутое, антропрямое, антровыпуклое, антровогнутое, ретропрямое, ретровыпуклое, ретровогнутое), а также выпуклый, прямой, вогнутый типы (А.П.Колотков, 1973; В.Н.Трезубов, 1973). Существует и классификация типов лица в вертикальном направлении: длинное, нормальное и короткое лицо (H.P.Bimler, 1957).
Различия в строении лицевого скелета и зубных рядов при ортогнатическом прикусе и аномалиях в зависимости от формы профиля лица пытался определить АЛ.Колотков (1973). Автор вывел средние РЦМ нормы отдельно для каждого типа лица, с которыми можно было бы сравнить аналогичный или близкий по типу лица профиль больного с аномальным прикусом.
Для определения типов лица H.P.Bimler (1957, 1972) предложил использовать высотно-глубинный индекс: высота (or-fh) xlOO/глубина (А-со). В соответствии с этим индексом автор разделяет типы лица на широкий (dolichoprosop), средний (mesoprosop) и длинный (leptoprosop). Широкий тип лица соответствует индексу- Х-99,9. Глубина лица больше высоты, превалирует горизонтальное направление роста. Средний тип лица соответствует индексу 100-104,9. Высота и глубина лица одинаковы, направление роста нейтральное. Для длинного типа лица индекс составляет 105-Х. Высота лица больше глубины, превалирует вертикальное направление роста. Кроме того, H.P.Bimler выделяет различные углы основания лица. Идеальное лицо характеризует гармоничная комбинация угла основания лица (табл.1).
Для того чтобы максимально индивидуализировать анализ ТРГ, норвежский ученый A.Hasund (1975) ввел понятие «скользящие нормы». По этой методике анализируются шесть РЦМ показателей: SNA, N-Se/sna-snp, NSBa, SNB, N-Se/me-com, sna-snp/me-com, значения которых вставляют в специальную рамку. Исследуемые параметры позволяют судить о типе лица. Суть методики заключается в том, что при определенном сочетании отдельных параметров их значения могут быть для отдельных пациентов индивидуальной нормой.
В настоящее время многие авторы также уделяют большое внимание оценке гармоничного развития зубочелюстной системы (А.Н.Еловикова, В.С.Карабутова, 1990; L.L.Merrifield, H.A.Klontz, J.L.Vaden, 1994; Л.С.Персин, А.Р.Ханукай, 1995; Л.С.Персин, Т.Ф.Косырева, 1996; Ю.А.Гиоева, А.М.Куршиев, 1998).
Успешное исправление аномалии III класса со стабильными отдаленными результатами лечения возможно лишь при дифференцированном подходе к оценке особенностей роста челюстей (M.E.Richardson, 1994; B.C.Fidler, J.Artun, D.RJoondeph, R.M.Little, 1995; J.F.Gramling, 1995). Как показали исследования, черепно-лицевые структуры могут существенно отличаться друг от друга, а эффективность действия ортодонтической аппаратуры больше зависит от индивидуальных особенностей роста, чем от типа применяемой аппаратуры (Н. Fischbach, 1995).
Изучение направления роста челюстей многие авторы (R.M.Ricketts, A.Bjork, 1955; A.G.Brodie, 1964) проводили в процессе длительных рентгенологических исследований с целью выявления индивидуальных темпов роста. Большинство авторов связывает тип роста лицевого скелета с типом роста нижней челюсти. Так, T.H.Rakosi (1972) предлагает изучать тип роста нижней челюсти с помощью межчелюстного (sna-snp/me-com) и нижнечелюстного (me-com/co-ram) углов.
Направление роста нижней челюсти при изучении ТРГ R.Lehman, A.Komuti, V.Banker (1988) определяли как смещение линии Se-Gn (ось-Y). Авторы отмечали, что при смещении оси-Y назад чаще наблюдается рецидив аномалии, а при смещении ее вперед - скученное положение передних зубов. Наиболее устойчивые результаты лечения достигнуты у детей при совпадении оси-Y до и после лечения.
Методика определения типов роста лицевого скелета была разработана на нашей кафедре проф. Е.Н.Жулевым (1998). Особенностью данной методики является то, что в ней используются соотношения линейных величин, так как, по мнению автора, опираясь только на линейные и угловые параметры, можно получить искаженную или недостоверную информацию. Данная методика опробирована в работе В.Н.Пестриковой (1999), изучившей типы роста лицевого скелета у пациентов с ортогнатическим прикусом и дистальной окклюзией. Было установлено, что для ортогнатического прикуса характерен, в основном, нейтральный тип роста лицевого скелета (71,5%), реже встречается - горизонтальный (15%) и вертикальный (13,5%). При дистальной окклюзии нарушается синхронность развития лицевого скелета в вертикальной и горизонтальной плоскостях и изменяется тип роста лицевого скелета: на фоне общего уменьшения количества больных с нейтральным типом роста (63%) наблюдается тенденция к преобладанию количества больных с вертикальным (17,5%) и горизонтальным (19,5%) типами роста лицевого скелета.
Изучение литературы показывает, что понятие «типа роста лицевого скелета» часто ошибочно смешивается с понятиями тип лица, тип роста челюстей или тип роста только нижней челюсти. Однако «тип роста лицевого скелета», как отмечает T.H.Rakosi (1972), понятие более широкое и гораздо полнее отражающее строение и развитие лицевого скелета по отношению к основанию черепа. На тип роста лицевого скелета, кроме роста и размещения нижней челюсти, как считают H.Iseri, B.Solow (1995), влияет развитие верхней челюсти и средней зоны лица, которые также как и рост нижней челюсти могут происходить в горизонтальном и вертикальном направлениях (J.Lavergne, N.Gasson, 1982; J.M.Ostyn, J.CJMaltha, 1996).
При диагностике аномалий зубочелюстной системы половые особенности строения лицевого скелета большинством авторов не учитываются, так как выявленные различия считались несущественными (В.В.Гриневич, Н.И.Добыш, М.В.Жигарев, 1983; Ю.М.Малыгин, 1990; И.Ю.Майчуб, 1994; Л.С.Персин, 1983, 1995; B.C.Fidler, J.Artun, D.R.Joondeph, R.M.Little, 1995). Однако еще в 1973 году В.Н. Трезубовым были установлены различия в параметрах лицевого скелета между мужчинами и женщинами, что позднее было подтверждено Р.А.Фадеевым (1995). Выявленные половые различия оказались настолько существенными, что возникла необходимость учитывать их при диагностике зубочелюстных аномалий (V.F.Ferrario, C.Sforza, C.E.Poggio, G.Serrao, 1996). Однако величина прироста верхней и нижней челюстей от 6 до 24 лет, как считают R.S.Nanda, J.Ghosh (1995), не зависит от пола пациента.
Особенности строения лицевого скелета при мезиальной окклюзии
С целью изучения особенностей строения лицевого скелета при мезиальном прикусе было изучено 80 ТРГ пациентов. Для выявления наиболее общих закономерностей строения лицевого скелета при данной аномалии нами были подробно рассмотрены особенности строения его отдельных структур - верхней и нижней челюсти, основания черепа, средней зоны лица и взаимоотношения их друг с другом.
При статистической обработке материала нас интересовала степень разнообразия каждого параметра в изучаемой совокупности. Уровень разнообразия величин в группе характеризуется специальным критерием, называемым - коэффициентом вариации (Cv). Этот коэффициент представляет процентное отношение среднеквадратического отклонения к среднему арифметическому и позволяет оценить вариабельность признака в нормированных границах. По степени разнообразия коэффициент вариации делится на 3 группы: до 10% - слабое разнообразие, 10-20 % средняя степень разнообразия, более 20 % -сильная степень разнообразия.
При мезиальной окклюзии далеко не все параметры оказались устойчивыми (табл.4). Так, 17% от всех показателей имели слабое разнообразие, 51% - среднюю степень, а остальные (32%) - большое. Такое разнообразие признаков в одном классе - мезиальной окклюзии -позволяет сделать вывод о существовании в нем нескольких подклассов.
Размещение основания верхней челюсти в сагиттальной плоскости имело следующие особенности: расположение передней носовой ости было более устойчиво, чем задней (2,3). Причем задняя носовая ость имело также сильную степень разнообразия и в вертикальной плоскости (5). Рассматривая положение резцов и моляров, можно отметить, что наибольшая степень изменчивости наблюдается в сагиттальной плоскости в задних отделах челюстей (8,9).
Из всех структур верхней челюсти наибольшим разнообразием отличается высота альвеолярного отростка в переднем и заднем отделах (11,12). Длина зубного ряда верхней челюсти более устойчива (13), чем длина ее апикального базиса (14). Наклон резцов и моляров к основанию челюсти относится к параметрам, имеющим наименьшую степень разнообразия (17,18). Большую степень разнообразия имеет толщина вестибулярной стенки альвеолярного отростка как верхней, так и нижней челюстей (57,58). Однако наибольший интерес вызывает выраженное разнообразие наклона верхней челюсти к передней черепной ямке и франкфуртской горизонтали (21,24), при этом наклон нижней челюсти оказался в три раза менее разнообразен (49,50).
Размеры тела нижней челюсти является устойчивой величиной (59). Длина ветви нижней челюсти имеет чуть большее разнообразие (28). Размер угла нижней челюсти имел минимальное разнообразие (45). Положение же угла нижней челюсти в сагиттальной плоскости было разнообразным (32) как и положение суставной головки в вертикальной плоскости (31). Параметры, характеризующие развитие лицевого скелета в сагиттальной и вертикальной плоскостях оказались наиболее устойчивыми, что говорит о преимущественной тенденции к одинаковому типу роста лицевого скелета при мезиальной окклюзии.
Таким образом, нам удалось выявить ряд параметров с очень сильной степенью разнообразия. К ним относятся (по убыванию):
- положение суставной головки в вертикальной плоскости (31)
- угол наклона верхней челюсти к франкфуртской горизонтали (24) положение угла нижней челюсти в сагиттальной плоскости (32).
При изучении особенностей строения лицевого скелета при мезиальнои окклюзии мы стремились выявить наиболее общие, типичные черты данной аномалии, отражающие вариабельность строения структур черепно-лицевого комплекса (рис.2).
Оценка особенностей строения верхней челюсти на ТРГ в боковой проекции при мезиальнои окклюзии показала, что длина основания верхней челюсти в среднем имеет чуть меньшие размеры, чем при ортогнатическом прикусе (таблица 6, параметр 1). У 31 человека она оказалась меньше нормы, что составляет 39 %, у остальных - в пределах нормы (табл.5). Увеличенное же основание было лишь у 4 человек. Таким образом, у большинства пациентов с мезиальнои окклюзией прослеживается тенденция к уменьшению размеров основания верхней челюсти, что подтверждено статистически.
Оценка положения верхней челюсти в лицевом скелете позволила обнаружить у большинства пациентов с мезиальной окклюзией явные признаки ретрогнатии верхней челюсти (2, 7), при этом наблюдается и явное более дистальное размещение зубного ряда (6), которое имелось у 44 обследованных. Мезиальное положение верхнего зубного ряда у женщин не встретилось, у мужчин - лишь в 2 случаях. При этом естественно предположить и более дистальное положение резцов и моляров верхней челюсти, что также гарантировано статистически (8,9). Дистальное положение резцов и моляров отмечено в 47,5 % случаев (у 38 человек). Альвеолярный отросток верхней челюсти у обследуемых оказался развит неодинаково. У женщин он был умеренно развит как в переднем (11), так и в боковом (12) отделах. У мужчин он оказался недостаточно развит в переднем отделе у 23.8 % (19 человек). В боковом отделе недоразвитие наблюдалось у 17,5 % (14 человек), хорошее развитие у 13,8 % (11 человек) и умеренное - у остальных 31 % (25 человек).
При оценке положения верхней челюсти в лицевом скелете выявлена тенденция к переднему наклону верхней челюсти (22,25). Статистически доказано увеличение угла наклона основания верхней челюсти к основанию черепа, что было выявлено у 55 % обследованных (18 женщин и 26 мужчин). Так как альвеолярные отростки в переднем и в боковом отделах, в среднем, одинаково умеренно развиты, то аналогичный наклон наблюдается и у окклюзионной плоскости по отношению к франкфуртской горизонтали (26). Увеличение данного угла отмечено у 45 % пациентов с мезиальной окклюзией. Необходимо отметить, что такое положение основания верхней челюсти в вертикальной плоскости вызвано изменением топографии ее заднего отдела. Если в топографии передней носовой ости значительных изменений не выявлено, то при оценке топографии задней носовой ости имеются значительные отличия от ортогнатического прикуса (рис.4).
Более низкого расположения задней носовой ости у женщин вообще не встретилось, у мужчин лишь в 6 случаях (7,5 %). Видимо за счет такого положения верхней челюсти в лицевом скелете обнаруживается и уменьшение угла наклона верхних резцов по отношению к основанию черепа и франкфуртской горизонтали (24,23), так как между этими показателями имеется достаточно сильная корреляционная связь. Уменьшение данного угла выявлено у 43,8 % (11 женщин и 24 мужчин). По отношению к основанию верхней челюсти угол наклона верхних резцов оказался незначительно уменьшен (18), что также подтверждается статистически.
Оценивая линейные размеры тела нижней челюсти при мезиальной окклюзии, мы обнаружили, что они соответствуют ее размерам при ортогнатическом прикусе (28,60). Тенденция к увеличению тела нижней челюсти отмечалась лишь у 13 % обследуемых. Длина же апикального базиса (45) и зубного ряда (44) оказались увеличенными (табл.7).
У 29 человек имелось укорочение ветви нижней челюсти, что составляет 36,3 %. В среднем имеется также тенденция к незначительному укорочению ветви нижней челюсти (29). Это позволяет предположить более высокое положение угла нижней челюсти, что доказано статистически (34). Это зафиксировано у 53,8 % обследуемых (43 человека). Смещение угла нижней челюсти вниз было выявлено только у 1 женщины и 5 мужчин. В сагиттальной плоскости достоверных отличий от ортогнатического прикуса в топографии угла нижней челюсти не выявлено (33).
Особый интерес при мезиальнои окклюзии представляет оценка размера угла нижней челюсти. При мезиальнои окклюзии отмечено увеличение угла нижней челюсти (60). Этот показатель оказался увеличенным у 30 человек (37,5 %). У остальных обследуемых были нормальные размеры. Уменьшение угла нижней челюсти мы не обнаружили (рис.6).
Угол наклона тела нижней челюсти к франкфуртской горизонтали (51) и к основанию черепа (50) оказался увеличенным. Увеличение угла наклона тела нижней челюсти к основанию черепа отмечено у 60 человек (75 %), уменьшение - только у одного.
Эффект вращения нижней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией
В настоящее время при индивидуальном подходе к диагностике зубочелюстных аномалий в специальной иностранной литературе встречаются рекомендации дополнительно изучать эффект вращения нижней челюсти в процессе формирования лицевого скелета (Bjork, 1955; Downs, Burstone, Maloine,1981; Lavergne и Gasson, 1978).
Проанализировав РЦМ-параметры методик разных авторов, мы выбрали несколько из них, на наш взлляд, максимально характеризующих эффект вращения челюстей в лицевом скелете. Комбинацию этих показателей мы считаем достаточно эффективной для большинства случаев и рекомендуем ее для практического применения в исследовании данного предмета. Сюда вошли следующие параметры: n-se/sna-snp, n-se/me-com, se-n/se-gn, me-com/sna-snp, go-gn/id-pg, se-n/se-ba, se-n/se-ar, go-ar/go-me.
Проанализировав параметры, характеризующие эффект вращения челюстей в процессе формирования лицевого скелета, мы обнаружили общие черты, характерные для пациентов с мезиальной окклюзией (табл.12).
Рассматривая параметр, характеризующий угол наклона тела нижней челюсти к переднему основанию черепа, мы можем сделать вывод о том, что у пациентов с мезиальной окклюзией наклон нижней челюсти увеличивается (параметр 2, табл.12), что обнаружено у 58 обследуемых (73%). Такое изменение характерно для заднего вращения нижней челюсти. У 21 человек (26%) данный параметр был в норме, что говорит об отсутствие определенного типа вращения, и лишь у одного пациента зафиксировано уменьшение данного угла, характерное для переднего вращения нижней челюсти (параметр 2, табл.13).
Наклон верхней челюсти к переднему основанию черепа также по нашим данным увеличен, но в меньшей степени, чем нижней челюсти (1, табл.12), что обнаружено у 54% обследуемых. Наклон верхней челюсти у пациентов с мезиальной окклюзией увеличивается за счет более высокого положения задней носовой ости (табл.6, глава 3.1.1, параметр 5). Интересно заметить, что наклоны обеих челюстей более выражены у пациентов с мезиальной окклюзией, имеющих вертикальный тип роста (таблица 11, глава 3.1.4, параметры 22,50).
Рассматривая параметр, характеризующий размер межчелюстного угла, мы обнаружили тенденцию к его увеличению, что отмечено у 54% обследуемых (4, табл.12).
Наиболее значимым параметром является угол оси, определяющий переднезаднее вращение (3,табл.12). Данный параметр значительно увеличен по сравнению с нормой у 67 человек (84%), что говорит о наличии заднего вращения нижней челюсти у обследуемых пациентов. У 13 человек (16%) не было преобладающего типа вращения. Уменьшение данного параметра, характерное для переднего типа вращения, среди обследуемых пациентов с мезиальной окклюзией мы не встретили. Так как среди них были представители различных типов роста, мы имеем убедительные основания связывать преобладание заднего типа вращения гнатического отдела с мезиальной окклюзией. Этот же факт подтверждается изменением размера угла ArGoMe (параметр 8, табл.12 и 13), который также был значительно увеличен у 70 человек (88%), в норме - у 10 человек (13%) и ни у кого из обследуемых не был уменьшенным.
Угол наклона симфиза у пациентов с мезиальной окклюзией оказался уменьшен (5, табл.12), что зафиксировано у 32 человек (40%) и может рассматриваться как явление компенсации. Угол основания черепа имеет тенденцию к уменьшению (6, табл.12). Размер угла турецкого седла (7, табл.12) у пациентов с мезиальной окклюзией так же наглядно демонстрирует наличие заднего вращения нижней челюсти, что имеется у 59 человек (74%). В норме он был у остальных 26%.
Схематично мы представили параметры, характеризующие эффект вращения челюстей в процессе формирования лицевого скелета, на рис. 26.
Сравнительный анализ данных позволил сделать вывод, что у мужчин и женщин по данным РЦМ - показателей, характеризующих тип вращения челюстей в лицевом скелете, различий нет. Это еще раз подтверждает, что значительных половых отличий по угловым параметрам и соотношениям линейных величин не выявляется.
Мы провели дополнительный анализ типов вращения нижней челюсти по возрастным группам, ориентируясь по наиболее значимому для этого критерию - углу наклона оси, характеризующей передне-заднее вращение нижней челюсти. Результаты исследования представлены на рис.27.
Удельный вес нейтрального типа вращения с возрастом уменьшается, заднего типа вращения - увеличивается. Переднего типа вращения нижней челюсти по данному параметру ни в одной возрастной группе мы не встретили (рис.28).
Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что при формировании лицевого скелета у пациентов с мезиальной окклюзией преобладает задний тип вращения (при левосторонней ориентации телерентгенограмм - против часовой стрелки) всей гнатической части в лицевом отделе черепа. В большей степени это явление касается нижней челюсти и сильнее выражено у пациентов, имеющих вертикальный тип роста лицевого скелета. Нам удалось выявить характерные рентгеновские признаки, присущие заднему вращению нижней челюсти:
- развернутый угол нижней челюсти;
- увеличение высоты передней части гнатического отдела;
- ретрузия подбородочного отдела;
- уменьшение наклона симфиза и нижних резцов по отношению к основанию нижней челюсти;
- тенденция к уменьшению длины и ширины ветви нижней челюсти.
Проведенное нами исследование доказывает, что при постановке диагноза и составлении плана лечения наряду с учетом пола, возраста и преобладающего типа роста лицевого скелета важную роль играет и определение типа вращения гнатической части в процессе формирования лицевого скелета. В зависимости от этого тенденция роста и прогноз лечения форм мезиальной окклюзии будут различными, о чем мы еще будем говорить в главе, посвященной лечению мезиальной окклюзии.
Методы лечения мезиальной окклюзии
Нами было принято на лечение 65 пациентов (от 6 до 30 лет) с мезиальной окклюзией, которым было проведено комплексное обследование (табл. 21).
После клинического осмотра пациента и изучения диагностических моделей челюстей ставился предварительный диагноз. Каждому пациенту с мезиальной окклюзией проведен анализ ТРГ, основанный на индивидуальном подходе. При этом нами учитывались характерные антропометрические показатели, дифференцированные по половому признаку и типу роста лицевого скелета. После постановки диагноза (по классификации ВОЗ) с обязательным определением сопутствующих изменений в развитии лицевого скелета и определения формы мезиальной окклюзии, назначался комплекс лечебных мероприятий, который включал в себя 2 основных метода: ортодонтический и комбинированный (сочетание ортодонтического с хирургическим).
Лечение мезиального прикуса в различные периоды его формирования начинали с санации полости рта, устраняли вредные привычки, нормализовали функции зубочелюстной системы (по показания назначали комплекс миогимнастических упражнений), нормализации положения языка (по показаниям проводили пластику укороченной уздечки языка), нормализации функции дыхания (лечение сопутствующей ЛОР-патологии). При необходимости проводили сошлифовывание не стершихся бугров молочных клыков. Всем пациентам рекомендовали общеоздоровительные мероприятия, ЛФК для нормализации осанки. Для проведения некоторых перечисленных мероприятий необходимо было сотрудничество со стоматологами терапевтами, хирургами, оторинолярингологами, педагогами логопедами, педиатрами.
При выборе методов лечения пациентов с мезиальной окклюзией учитывали пол и возраст пациента, период формирования прикуса, индивидуальные особенности патогенеза мезиальной окклюзии и ее форму, степень выраженности морфологических и эстетических нарушений, наличие возможности дистального смещения нижней челюсти, особенности психоэмоционального состояния.
Из 65 человек, принятых на лечение, 36 пациентов полностью его закончили, 22 пациента с мезиальной окклюзией продолжают лечение и 7 человек лечение прекратили в связи со сменой места жительства (табл. 22).
Аппаратурный метод лечения включал в себя использование съемных и несъемных ортодонтических аппаратов. Из съемных использовались аппараты комбинированного действия, удачно сочетающие в себе функциональные и механические элементы: аппарат Брюкля, пластинки с винтом и протрагирующими пружинами под фронтальные зубы верхней челюсти, пластинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда, регулятор функции Френкеля, пластинки для нижней челюсти с вестибулярной дугой, а также предложенный на нашей кафедре двучелюстной съемный ортодонтический аппарат механического действия для лечения мезиальной окклюзии в сменном прикусе (свидетельство на полезную модель № 24924 от 10.09.2002 по заявке № 2002105162).
Аппарат представляет собой пластинку для верхней челюсти с сагиттальным распилом и винтом, протрагирующими пружинами под передние зубы верхней челюсти и вестибулярной дугой для нижних передних зубов. Особенность дизайна вестибулярной дуги заключается в уплощении поверхности проволоки, обращенной к зубам. Со стороны губы она имеет обычный закругленный вид. Этим уменьшается тенденция к скольжению вестибулярной дуги по поверхности зубов. При необходимости мы включаем в аппарат дополнительные элементы (например, окклюзионные накладки на первые моляры, совмещенные с кламмерами Адамса для временного увеличения межальвеолярной высоты при глубоком обратном резцовом перекрытии; губные пелоты, круглые кламмеры для дополнительной фиксации; рукообразные пружины для ликвидации диастемы и др.) и секторальные распилы (рис.33).
Пациенту рекомендуется пользоваться аппаратом постоянно, исключая время приема пищи и школьных уроков, требующих хорошей артикуляции (широкое открывание рта затруднено). Активация аппарата проводится по общим правилам (активируются: винт, вестибулярная дуга, пружины). Механизм действия аппарата заключается в следующем (рис.34). Аппарат одновременно воздействует на верхний и нижний зубные ряды, т.е. содержит в себе как бы элементы двух пластинок, но привыкать и пользоваться которым детям очень легко. Вестибулярная дуга сдерживает рост нижней челюсти, устраняет вредную привычку выдвигания нижней челюсти, производит небольшую ретрузию передних нижних зубов. С помощью винта происходит расширение верхней челюсти.
Протрагирующие пружины производят вестибулярное перемещение резцов верхней челюсти. Их в зависимости от клинической ситуации может быть от 1 до 4. Окклюзионные накладки служат для временного увеличения межальвеолярной высоты для успешного устранения обратного резцового перекрытия. После устранения обратного резцового перекрытия их можно ликвидировать без опасения ухудшения фиксации аппарата, так как кламмеры Адамса обеспечивают надежную фиксацию.
Результаты лечения показали, что аппарат имеет следующие положительные характеристики:
одновременно воздействует на обе челюсти и отдельные зубы, т.е. содержит в себе как бы элементы двух аппаратов на разные челюсти, но привыкать и пользоваться которым детям очень легко;
размеры его по сравнению с другими известными съемными аппаратами и активаторами значительно меньше, что создает удобство для более длительного каждодневного использования ребенком, тем самым, ускоряя процесс лечения;
возможность использования при обратной резцовой дизокклюзии с наличием сагиттальной щели, когда противопоказан аппарат Брюкля;
наряду со сдерживанием роста нижней челюсти, ликвидирует вредную привычку выдвигания нижней челюсти;
аппарат не требует длительной припасовки при наложении и значительно экономит время врача;
аппарат отличается простотой в изготовлении.
Мы использовали данный аппарат у 16 пациентов со сменным прикусом при разных формах мезиальной окклюзии. Лишь у 2 пациентов после устранения обратного резцового перекрытия полностью не нормализовались соотношения боковых групп зубов. Эти пациенты имели крайне тяжелые формы мезиальной окклюзии, а именно микро-, ретрогнатией верхней челюсти в сочетании с макрогнатией нижней челюсти (1 человек) и ретрогнатия верхней челюсти в сочетании с макро-, прогнатией нижней челюсти (1 человек).
При планировании лечения необходимо учитывать половые особенности формирования лицевого скелета при мезиальной окклюзии. У мужчин требуется более эффективное воздействие на сдерживание роста нижней челюсти. Если ортодонтическое лечение проводится в сменном прикусе, то помимо использования внутриротовых аппаратов, наши пациенты пользовались ортодонтической шапочкой с подбородочной пращей и внеротовой резиновой тягой. У женщин, как показали исследования, лечение должно быть направлено, в большинстве случаев, на оптимизацию роста верхней челюсти. Для этого в периоды активного роста мы использовали регуляторы функции Френкеля III типа или вводили в съемные конструкции аппаратов верхнегубь е пелоты. А также1 хорошие результаты давало использование лицевой маски в комплексе с брекет-системой на верхней челюсти, о чем мы будем писать ниже.
Для лечения 33 пациентов были применены съемные ортодонтические аппараты, из них: 13 аппаратов Брюкля, 10 съемных пластиночных аппаратов с винтом и протрагирующими пружинами для передних зубов верхней челюсти (в 5 из них были добавлены вестибулярные пелоты), 2 пластиночных аппарата с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда, 6 регуляторов функции Френкеля, 4 пластиночных аппарата для нижней челюсти с вестибулярной дугой, а также 16 съемных двучелюстных ортодонтических аппаратов механического действия для лечения мезиальнои окклюзии собственной конструкции. При использовании перечисленных аппаратов большое внимание мы уделяли обеспечению надежной фиксации съемных аппаратов с помощью кламмеров, окклюзионных накладок, вестибулярных дуг и других элементов.
Средние сроки ортодонтического лечения аппаратами комбинированного действия зависели от степени выраженности функциональных и морфологических нарушений, возраста в начале лечения, пола, типа роста лицевого скелета, общего состояния здоровья и степени сотрудничества пациентов. Период лечения составил от 8 до 24 месяцев, в среднем - 14 месяцев. Эти данные мы получили в течение 6 лет. Если после ортодонтического лечения достигали морфологического, функционального и эстетического оптимума, то результаты лечения были устойчивыми, что наблюдалось у 27 пациентов из 33.
Таким образом, применение съемных ортодонтических аппаратов механического, функционального и комбинированного действия в сочетании с устранением вредных привычек, санацией носоглотки, нормализацией носового дыхания и положения языка, и миогимнастикой, позволяет нормализовать функцию мышц, окружающих зубные ряды, смыкание зубных рядов в центральном соотношении, а также размеры апикальных базисов. Не следует откладывать лечение мезиальнои окклюзии до смены временных зубов постоянными с целью последующего использования современных несъемных дуговых аппаратов.
Похожие диссертации на Рентгеноцефалометрическая диагностика и лечение мезиальной окклюзии
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
