Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1. Асимметрия челюстно-лицевой области : 12
1.2. Распространенность, классификация, этиология трансверсальных аномалий окклюзии 16
1.3. Методы диагностики трансверсальных аномалий окклюзии 25
1.3.1. Клинические и антропометрические методы диагностики трансверсальных аномалий окклюзии 25
1.3.2. Диагностика трансверсальных аномалий окклюзии с помощью телерентгенографии головы 28
1.3.3. Функциональные методы диагностики у пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии 41
1.4. Состояние зубочелюстной системы при трансверсальных аномалиях окклюзии 43
1.5. Методы лечения трансверсальных аномалий окклюзии 53
CLASS Глава 2. Материалы и методы 6 CLASS 6
2.1. Материалы исследования 66
2.2. Методы исследования 70
2.2.1. Клинические методы : 70
2.2.2. Антропометрические методы 78
2.2.3. Лучевые методы диагностики 81
2.2.4. Функциональные методы диагностики 94
Результаты собственных исследований 101
Глава 3. Клиническая характеристика трансверсальных аномалий окклюзии . 101
3.1. Личностные и анамнестические данные пациентов 101
3.2. Лицевые признаки трансверсальных аномалий окклюзии 112
3.3. Состояние полости рта при трансверсальных аномалиях окклюзии и результаты проведения клинических проб 131
Глава 4. Состояние зубочелюстной системы при трансверсальных аномалиях окклюзии по данным антропометрических и лучевых методов диагностики .. 156
4.1. Антропометрическое исследование моделей челюстей . 156
4.2. Лучевые методы диагностики трансверсальных аномалий окклюзии 172
4.2.1. Прицельная рентгенография 172
4.2.2. Ортопантомография челюстей 173
4.2.3. Томография височно-нижнечелюстного сустава 178
4.2.4. Компьютерная томография 182
4.2.5. Телерентгенография головы в прямой проекции 185
Глава 5. Функциональное состояние зубочелюстной системы при трансверсальных аномалиях окклюзии 245
5.1. Миотонометрия 246
5.2. Электромиографическое жевательных мышц 251
5.3. Исследование подвижности зубов у пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии 260
5.4. Магнитно-резонансная томография 266
5.5. Аксиография височно-нижнечелюстного сустава 270
5.6. Алгоритмы патогенеза и диагностики трансверсальных аномалий
окклюзии 273
Глава 6. Принципы лечения трансверсальных аномалий окклюзии 281
6 1 .Трансверсальные аномалии окклюзии в-период прикуса молочных зубов281
6.2. Трансверсальные аномалии окклюзии в период смены зубов 284
6.3. Трансверсальные аномалии окклюзии в период постоянных зубов 289
Клинические примеры 326
Заключение 338
Выводы 353
Практические рекомендации '. 356
Список литературы 366
- Асимметрия челюстно-лицевой области
- Лучевые методы диагностики
- Личностные и анамнестические данные пациентов
- Антропометрическое исследование моделей челюстей
Введение к работе
Актуальность исследования. Перекрестная окклюзия является аномалией смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении, распространенность которой неодинакова в различных возрастных периодах: у детей и подростков она колеблется от 0.39 до 1.9% среди всех зубочелюстных аномалий (Хорошилкина Ф.Я., 1999), увеличиваясь у взрослых до 3%. Трансверсальные аномалии окклюзии возникают вследствие несоответствия размеров, формы и положения зубных рядов или челюстных костей, что позволяет выделить три формы перекрестной окклюзии в зависимости от морфологических изменений, приводящих к аномалии: зубоальвеолярная, суставная и гнатическая, причем распространенность суставной формы составляет 77% среди трансверсальных аномалий (Barker J.H., Brown Т., David D.J., Nugent М.А., 1991; Johnston M.C., Bronsky P.T., 1991; Rodgers S.R, Eppley B.L., Nelson C.L., 1991; Tallents R.H., Guay J.A., Katzberg R.W., Murphy W., Proskin H., 1991). Каждая форма перекрестной окклюзии может быть односторонней и двусторонней, симметричной и асимметричной. В зависимости от морфологических изменений в зубочелюстной системе выделены аномалии окклюзии: вестибу-ло-, палатино- и лингвоокклюзия (Персии Л.С., 2004). Этиологические факторы, приводящие к перекрестной окклюзии, и клинические проявления многообразны, что приводит к трудностям в дифференциальной диагностике различных форм изучаемой аномалии и их лечения.
Морфологическое нефункциональное состояние зубочелюстной системы при перекрестной окклюзии изучали ряд авторов (Демнер Л.М., Залигян А.П., 1986; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Кожокару М.П., 1986; Хватова В.А., 1996; Семёнов И.Ю., 1997; Birou G., Garsier J.M., Guillot М., 1991; Cdancaglini R., Rapetti A., 1991; Bakke M., 1993; Bauer W., Augthun M., Wehrbein H., 1993). Однако не применялся системный подход к изучаемой аномалии, которая требует использования комплекса методов диагностики и лечения в ортодонтии.
Знание особенностей изменения морфологического. И функционального состояния зубочелюстной системы поможет совершенствовать методы диагностики и лечения перекрестной окклюзии, поставить более точный диагноз, составить план и выбрать метод лечения аномалии, предупредить возможность рецидива или осложнений.
Цель настоящего исследования - разработать новые диагностические критерии и алгоритмы диагностики трансверсальных аномалий окклюзии, обосновать оптимальную тактику лечения пациентов с различными видами и формами трансверсальных аномалий окклюзии
Задачи исследования:
1. Определить распространенность этиологических факторов, видов и форм трансверсальных аномалий окклюзии
2. Дать комплексную оценку морфометрических и функциональных изменений состояния зубочелюстной системы у пациентов с различными видами и формами перекрестной окклюзии
3. На основании результатов современных высокоэффективных методов оценки состояния зубных рядов, размеров и положения элементов височно-нижнечелюстных суставов, челюстей в черепе, жевательных мышц, пародонта научно обосновать методику проведения диагностических мероприятий трансверсальных аномалий окклюзии и дифференциальной диагностики их различных видов и форм
4. Раїр ббтать б фикацию аналйз телерентгёнограмм головы в прямой проекции для диагностики асимметрий челюстно-лицевой области
5. Определить степени выраженности гнатических форм трансверсальных аномалий окклюзии
6. Разработать оптимальную тактику ортодонтического лечения различных форм трансверсальных аномалий окклюзии.
Научная новизна: дана комплексная оценка морфометрического и функционального состояния зубочелюстной системы пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии, определена распространенность этиологических факторов и структура видов и форм трансверсальных аномалий окклюзии, предложен комплексный модифицированный анализ телерентгенограмм головы в прямой проекции, выработаны рекомендации по проведению дифференциальной диагностики между различными формами перекрестной окклюзии, определены и систематизированы принципы лечения трансверсальных аномалий окклюзии у лиц разного возраста, разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий различных форм перекрестной окклюзии.
Практическая значимость: результаты комплексной оценки морфофункционального состояния зубочелюстной системы у пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии и рекомендации по диагностике и лечению различных форм перекрестной окклюзии позволят сократить сроки лечения пациентов с указанными аномалиями окклюзии зубных рядов, уменьшить количество рецидивов, сократить временные затраты врача на проведение обследования и лечения пациентов. Предложена модификация метода расчета телерентгенограмм головы в прямой проекции для диагностики асимметрий и способ оценки гармоничности строения лицевого отдела черепа (патент №2306858, авторы Л.С. Персии, А.Б. Слабковская, от 27 сентября 2007 года).
Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, "заведующий кафедрой" - заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Персии.
Результаты исследования внедрены в учебный и лечебный процесс кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, используются в лекционном курсе и семинарах у студентов додипломного и последипломного образования. Материалы диссертации вошли в учебники по ортодонтии для студентов и врачей-ортодонтов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Морфометрические и функциональные изменения при трансверсальных аномалиях окклюзии зависят от формы аномалии, локализации, периода развития зубочелюстной системы и степени выраженности
2. Систематизация методов диагностики и анализ изменений челюстно-лицевой области при трансверсальных аномалиях окклюзии способствует постановке правильного диагноза, дифференциальной диагностике различных форм, прогнозированию результатов лечения
3. С помощью предложенного способа диагностики аномалий окклюзии в трансверсапьном направлении по телерентгенограммам головы в прямой проекции оценивают гармоничность развития частей лица
4. Тактика выбора ортодонтического и комбинированного лечения трансверсальных аномалий окклюзии зависит от клинических проявлений, вида, формы, обусловленности, степени выраженности аномалии и возраста пациента.
Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются при проведении практических и теоретических занятий со студентами, на лекциях для студентов и клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования врачей.
Личный вклад автора. Предложена модификация метода расчета телерентгенограмм головы в прямой проекции для диагностики асимметрий и способ оценки гармоничности строения лицевого отдела черепа. Проведено обследование, планирование лечения и комплексное лечение 254 пациентов. Разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с трансверсальными аномалиями окклюзии в зависимости от формы, выраженности и развития зубочелюстной системы, оценены результаты проведенного лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 78, 81, 82, 83 съездах Европейского Ортодонтического Общества, 7 съезде Польского Ортодонтического Общества, 8, 10, 11 съездах ортодонтов России, IV Международной научно-практической конференции в Минске, X, XI, ХП Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге, Ш Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» в Москве, II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная, и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы, комплексного лечения» в Москве, IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в Москве, на совместном заседании кафедры ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС и кафедры факультетской ортопедической стоматологии 30 января 2008 года. По материалам диссертации подготовлены и представлены лекции на выездном цикле в Санкт-Петербурге, Турции (в рамках Международного симпозиума «Discovery»).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 8 в зарубежной печати, 12 в журналах, рекомендованных ВАК («Стоматология», «Ортодонтия»).
1. Слабковская А.Б., Панкратова Н.В., Сидоренко Л.Ф. Определение длины переднего отдела зубных рядов на гипсовых моделях челюстей // Стоматология. - 1997. - Т.76. - №4. - С.56-57.
Слабковская А.Б. Методика определения размеров зубных рядов в зависимости от ріазІ роІГнйжних" резцов // Ортодент-Инфо. - 1998. №1.-С23
3. Слабковская А.Б., Панкратова Н.В. Состояние пародонта в процессе ортодонтического лечения // Ортодент-Инфо. - 1999. - №2. - С.22-25.
4. Слабковская. А.Б., Мусатов А.Л. Интернет в помощь пациенту с брекетами // Ортодент-Инфо. -1999. - №41 - С.41-42.
5. Слабковская А.Б., Гришина Е.Б., Чупрова О.А. Определение позиции моляров по данным ортопантомографии // Ортодент-Инфо. - 2001.-№2.-С.37
6. Слабковская А.Б. Диагностика трансверсальных аномалий окклюзии по данным телерентгенограмм // Ортодонтия. - 2003. -№3(23). - С.17
8. Слабковская А.Б., Гришина Е.Б. Развитие третьих моляров нижней челюсти // Ортодонтия. - 2004. - №1 (25). - С.2- Слабковская А.Б., Лисова Т.В. Индивидуальные особенности деятельности жевательных мышц в норме // Ортодонтия. - 2004. -№3-4 (27-28). - С.13-16
9. Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Кузина Ю.В., Коваленко А.В. Особенности психологического статуса пациентов с различной выраженностью зубочелюстных аномалий // Ортодонтия. - 2006. -№1(33). - С.85
10. Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Коваленко А.В. Состояние опорных тканей у ортодонтических пациентов с заболеваниями пародонта // Ортодонтия. - 2006. - №1 (33). - С.85
11. Слабковская А.Б. Телерентгенограммы головы в прямой проекции: возможности и проблемы // Ортодонтия. - 2006. - №1 (33). - CJ86
12. Слабковская А.Б. Влияние зубочелюстных аномалий и ортодонтического лечения на состояние мягких тканей полости рта // Ортодонтия. - 2006. -№2(34). - С.38-41
Получен патент №2306858 на способ оценки гармоничности строения лицевого отдела черепа (авторы Персии Л.С., Слабковская А.Б., приоритет с изобретения 20 апреля 2006 года, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 сентября 2007 года).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 404 страницах, содержит 77 таблиц, иллюстрирована 151 рисунками и 11 схемами. Список литературы включает 411 источников.
Асимметрия челюстно-лицевой области
Лицевая асимметрия, будучи обычным явлением, была, вероятно, впервые замечена древнегреческими скульпторами, которые увековечили то, что они увидели в природе - нормальная лицевая асимметрия (Lundstrom А., 1961). Асимметрия ЧЛО может быть определена как различие в размерах и взаимоотношениях двух половин лица. Это может быть результатом различий, как индивидуальной формы костей, так и неправильного расположения одной или нескольких костей в челюстно-лицевом комплексе (Слабковская. А.Б., Рублева И.А., 2007). Асимметрия может быть также ограничена мягкими тканями лица (Fischer В., 1954). Dornald s Medical Dictionary дает определение асимметрии, как «схожее подобное приспособление формы и взаимоотношения частей вокруг общей оси или на каждой стороне тела». Клинически симметрия значит баланс (равновесие), тогда как существенная асимметрия - дисбаланс.
Совершенная двусторонняя симметрия тела - это скорее теоретическое понятие, которое редко присутствует в живом организме. Право- и левосторонние различия встречаются везде в природе, где присутствует зеркальная симметрия. Обычно млекопитающие имеют заметную асимметрию в расположении внутренних органов. Человек постоянно испытывает как морфологическую, так и функциональную асимметрию (преимущество правой или левой руки). Некоторые из этих асимметрий эмбриональные и связаны с асимметрией в ЦНС. Клиническая лицевая асимметрия в челюстно-лицевом комплексе колеблется от едва заметных до существенных несоответствий между правой и левой половинами лица. С помощью тщательного сравнения фотографий правой и левой половин нормального лица с их соответствующими зеркальными отражениями можно представить три лица: оригинал, две левые и две правые половины. В большинстве все эти изображения различны (Sutton P.R.,1968; Burke Р.Н., 1971; Peck S., Peck L., Kataja M., 1991). Симметричность структур черепа тесно взаимосвязана с доминирующей рабочей стороной пациента и локализацией центра речи в головном мозге (McManus I.C., 1982). Некоторые авторы связывают лицевую асимметрию доминированием левого полушария.
Точка, в которой нормальная асимметрия становится аномальной, не может быть легко диагностируема, и часто определяется клиническим чувством баланса и пониманием дисбаланса пациентом.
Ширина нормального человеческого черепа формируется в конце третьего года жизни (Enlow D.H., 1982), и в дальнейшем трансверсальный компонент участвует в росте в последнюю очередь, что отражено в исследованиях CJ. Lux, D. Burden, G. Komposch (2003), которые изучали нормальный рост ЧЛО у лиц от 7 до 15 лет. Авторы отметили, что приоритеты расставлены таким образом: вертикальный компонент —- сагиттальный компонент — трансверсальный компонент. Ширина лица увеличивалась в изученном возрастном интервале на 15.5%, а ширина нижней челюсти имела наименьшие изменения (увеличилась на 17.6%). Степень асимметрии может быть больше в детстве и подростковом периоде, так как активный рост может приводить к дисбалансу размеров половин лица (Melnik А.К., 1992). Также в указанном возрастном периоде возможны различия по полу (Farcas L.G., Cheung G., 1981). Однако при длительном изучении изменения асимметрий в нижнечелюстной области А. К. Melnik (1992) не обнаружил существенных различий у мальчиков и девочек 14 лет. Асимметрия нижней челюсти увеличивается с возрастом (Burke Р.Н., 1992; Melnik А.К., 1992). Во взрослом возрасте асимметрия не связана с полом (Chebib F.S., Chamma A.M., 1981; Ferrario V.F., Sforza С, Poggio C.E., Tartaglia G., 1994).
Поскольку одним из аспектов гармонии лица является симметрия, трудность диагностики заключается в различиях восприятия асимметрии лица (Слабковская А.Б., Хван Т.Е., 2005; Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., Кузина Ю.В., Коваленко А.В., 2006; Слабковская А.Б., Севбитов А.В., Теблоева Н.К., 2006; Peck S., Peck L., Kataja M. 1990; Zaidel D.W., Chen A.C., German C, 1995). Лицевая асимметрия - понятие индивидуальное и зависит от конфигурации лица (Mulick J.F., 1965; Letzer G.M., Kronman J.H., 1967; Hewit A.B., 1974; Vig PS, Hewitt A.B., 1975; Shah S, Joshi M.R., 1978; Chebib F.S., Chamma A.M., 1981; Farcas L.G., Cheung G., 1981; Melnik A.K., 1992; Ferrario V.F., Sforza C, Poggio C.E., Tartaglia G., 1994). C. van Keulen, G. Martens, L. Dermaut (2003) с помощью компьютерного моделирования имитировали смещение подбородка от 0 до 8 мм. Анализ проводили врачи-ортодонты, студенты-стоматологи и обыватели. Различий в оценке между ортодонтами и студентами не определено. Большинство наблюдателей не отмечали отклонений подбородка менее 4 мм. Авторы считают, что оценить на глаз девиацию подбородка трудно.
До сих пор не найден консенсус в определении степени отклонения, стороны превалирования и локализации. Часть авторов указывает на преобладание размеров левой части лица (Letzer GM., Kronman JH., 1967; Hewit A.B., 1974; Vig P.S, Hewitt A.B., 1975; Chebib F.S., Chamma A.M., 1981), другие же говорят о правой части (Farcas L.G., Cheung G., 1981; Peck S., Peck L., Kataja M. 1990; Melnik A.K., 1992; Ferrario V.F., Sforza C, Poggio C.E., Tartaglia G., 1994).
T.L. Woo (1931), изучая древнеегипетские черепа, обнаружил, что кости черепа асимметричны: правые лобные, височные и теменные кости больше, а с противоположной стороны были больше левые скуловые и верхнечелюстные кости.
В исследованиях современного населения для выявления симметрии различных частей лица P.S. Vig, А.В. Hewitt (1975) изучали 63 фронтальные ТРГ нормальных детей 9-18 лет. Норма в этих случаях означала, что у ребенка нет явной асимметрии. Общая асимметрия была выявлена в большинстве случаев: больше была левая половина. Основание черепа и область нижней челюсти были увеличены слева, тогда как верхнечелюстная область - справа. В зубоальвеолярной области наблюдалась наибольшая степень асимметрии. P.S. Vig, А.В. Hewitt (1974, 1975) сделали вывод, что компенсаторные изменения происходят на зубоальвеолярном уровне. Эти изменения делают возможным проявление функциональной симметрии и компенсируют проявления костной асимметрии. В то время как S. Peck, L. Peck, М. Kataja (1991) оценили двустороннюю лицевую симметрию у 52 исключительно гармоничных белых взрослых людей и заметили отсутствие асимметрии и наличие стабильности в размерах.
Лучевые методы диагностики
Лучевые методы диагностики являются неотъемлемой часть диагностики ТрАО. По показаниям использовали прицельную рентгенографию, ортопантомографию челюстей, телерентгенографию в прямой проекции и томографию внчс. Каждая методика дает свое количество информации, которая необходима при соответствующей форме аномалии.
Прицельная рентгенография при изучаемых аномалиях окклюзии может использоваться в области нижних резцов для определения соотношения косметического центра между нижними резцами и средней линией нижней челюсти. Признаком середины нижней челюсти служат foramen mentale mediale и spina mentalis.
Однако измерять размеры на таких видах рентгенограмм не рекомендуется из-за линейных искажений.
Ортопатомография является одним из самых широко используемых рентгенограмм, и также как и при остальных методах, главной задачей является определение на ней симметричности зубных рядов и челюстей. Срединная линия верхней челюсти (рис.2.14, 1) определяется как перпендикуляр к дну носовой полости (рис.2.14, 2), проведенный через середину верхней челюсти. Референтными точками для определения положения резцов являются точки их мезиального контакта, для определения положения нижней челюсти - gnation, spina mentalis и foramen mentale mediale. Отклонение указанных точек от срединной линии свидетельствует о зубоальвеолярном смещении зубов (точка контакта резцов) или о суставной или гнатической. (точки- нижней челюсти). Также возможна диагностика степени ротации окклюзионной плоскости (рис.2.14, 3), которая проводится между точками контакта первых моляров справа и слева. Положение окклюзионной плоскости должно быть параллельно дну носовой полости (рис.2.14.). Но измерения линейных размеров на ортопантомограмме недостоверны, также как и угол наклона окклюзионной плоскости (Гришина Е.Б., 2004).
Томографию ВНЧС проводили справа и слева с открытым и закрытым ртом. По томограммам с открытым ртом оценивали симметрию расположения суставных головок и взаиморасположение их с суставным бугорком. При нахождении головок за вершиной бугорков определяли гипермобильность ВНЧС. На томограммах с закрытым ртом оценивали симметрию по расчетам по методу Рабухиной. Измеряли ширину и высоту суставной головки (А В и МК), ямки (CD и LK) и размеры суставной щели в переднем (а), верхнем (Ь) и заднем (с) отделах (рис.2.15., 2.16.).
Телерентгенограммы головы изготавливали в прямой проекции. Для расшифровки определяли точки на костных структурах черепа (рис.2.17., 2.18.). Cg (crista galli) - верхушка петушиного гребешка; SO - верхняя точка орбиты; ZF - лобно-скуловой шов, пересечение медиального края лобно-скулового шва с орбитой; Z - скуловая дуга, центр основания скуловой дуги; NC - носовая полость, точка на самой выступающем наружном крае носовой полости; MS - нижняя точка сосцевидного отростка; J (Jugale) - на скуловом отростке, пересечение бугра верхней челюсти и скулового контрфорса; ANS - передняя носовая ость, вершина передней носовой ости выше твердого неба и точно вниз от носовой полости; AG (Antegonion) - переднегониальная ямка, латерально-нижний край переднегониального выступа; Со (condylion) - самая верхняя точка суставного отростка; Me - подбородок, наиболее нижняя точка на нижнечелюстном симфизе; А - межзубной сосочек верхних центральных „резцов в месте зубодесневого соединения; В - межзубной сосочек нижних центральных резцов в месте зубодесневого соединения; Ш - режущий край верхних центральных резцов; L1 - режущий край нижних центральных резцов; Ш - верхний клык, верхушка верхнего клыка; ТІ взвешенные изображения (ТІ ВИ) (рис.2.22 А.) позволяли выявить смещение головки мыщелкового отростка и внутрисуставного диска относительно их нормального расположения в полости сустава; чётко дифференцировать форму и структуру диска, биламинарной зоны, латеральной крыловидной мышцы, определить степень и направление смещения отломков, а также интерпозицию мягких тканей между ними; выявить наличие гемартроза камерах сустава.
Удержание положения окклюзии принципиально для оценки позиции диска, поскольку даже незначительное открывание рта может уменьшить степень смещения диска. Для получения ТІ ВИ использовалась импульсная последовательность Spin Echo (SE). Для получения Т2 взвешенных изображений (Т2 ВИ) применялась импульсная последовательность Fast Spin Echo (FSE). T2 ВИ имеют меньшее анатомо-топографическое разрешение по сравнению с ТІ ВИ (рис.2.22 Б). Однако, с учётом высокой тканевой дифференцировки Т2 ВИ оптимальны для выявления внутрисуставной жидкости и отёка параартикулярных тканей.
Паракорональные срезы выполняются параллельно длинной оси мыщелковых отростков (рис.2.23). Эти проекции предпочтительны для оценки контуров мыщелкового отростка, оценки целостности и бокового смешения внутрисуставного диска.
Положение суставного диска определяли при закрытом рте по правилу «12 часов». В норме заднее утолщение диска соответствует промежутку между 11 и 12 часами циферблата (рис. 2.24).
При динамическом контроле наряду с исследованием в положении окклюзии, проводили сканирование с получением ТІ взвешенных сканов с открытым ртом. При этом оценивали подвижность диска и головки мыщелкового отростка. Для удержания в стабильном положении открытого рта применяли фиксатор из немагнитного материала (обычный эндоскопический загубник). Для оценки соотношения структур сустава (мыщелковый отросток -суставной диск) в процессе открывания рта, также проводили кинематическое MP-исследование ВНЧС. Получали Т2 ВИ в кососагиттальной проекции в 5-ти фазах движения в ВНЧС (1-я фаза - положение окклюзии; 5-я фаза положение максимально открытого рта; 2-я, 3-я, 4-я фазы последовательные промежуточные фазы открывания рта). Время сканирования в каждой фазе составляло 20 секунд (рис.2.25).
Личностные и анамнестические данные пациентов
Фотографии были показаны раздельно 3 группам респондентов: учащимся последипломного образования кафедры ортодонтии, студентам стоматологического факультета и студентам не медицинского профиля. Оценки эстетичности лица каждой фотографии проставлялись по 5-балльной системе. Определено, что ортодонты оценили в максимальное количество баллов симметричное лицо (средний балл - 3.9), меньшие оценки поставили студенты-стоматологи (3.4) и студенты не медики (3.48). Динамика убывания количества баллов с усилением асимметрии лица прослеживалась во всех группах респондентов. Однако у ортодонтов наблюдался максимальный разброс (3.90 -2.45) между симметрией и выраженной асимметрией, в то время как у остальных разброс оценок был небольшим (3.40 - 3.09 у стоматологов и 3.48 -2.91 у не медиков). При этом студенты-стоматологи не отметили крайнюю степень выраженности асимметрии. Проведенное исследование свидетельствует о большом влиянии профессии на оценку лица и отсутствии восприятия асимметрии до Чг размера коронки нижнего резца не ортодонтами.
Жалобы, предъявляемые пациентами с ТрАО, можно разделить на несколько групп.
1. Асимметрия. 92% наших пациентов, обратившихся с жалобами на асимметрию лица, услышали это от врачей, друзей, родственников или знакомых. Отмечены случаи, когда пациент замечает особенности строения своего лица по фотографии или _ случайно увиденному отражению в зеркале.
2. Эстетические. Неправильное положение зубов - наиболее часто встречаемая жалоба пациентов или их родителей (98%), что имеет решающее значение при обращении к врачу-ортодонту. Также были пациенты с указаниями на неправильное развитие лица (8%). Из них наибольшее количество пациентов имели врожденные деформации лица, и небольшое количество определили это после консультации со своим врачом-стоматологом.
3. Дискомфорт при жевании. Если аномалия развивается продолжительное количество времени, то пациент, как правило, адаптирован к функционированию в таком режиме. 86% пациентов жаловались на вновь приобретенные проблемы (неправильно прорезавшийся зуб, суперконтакты, появившиеся при терапевтическом или ортопедическом лечении). 11% обследованных отмечали дискомфорт при длительном формировании аномалии, когда к ее развитию присоединялись другие симптомы (боль в мышцах или ВЫЧС, разрушение или удаление отдельных зубов). И лишь 3% пациентов замечали дискомфорт при жевании без дополнительных условий.
4. Дискомфорт в области ВНЧС. 89% пациентов, имеющих признаки дисфункции ВНЧС, определяли такой дискомфорт при уже развившихся шумовых и болевых симптомах заболевания. Часто подобные жалобы удается определить только при дополнительных вопросах.
5. Нарушение дикции. Все пациенты пришли по рекомендации врача-стоматолога или логопеда.
6. Привычное прикусывание или травмирование слизистой (как правило, щеки). Все пациенты .обратились- после посещения врача-стоматолога, или выявлено после опроса и осмотра. Анамнестические данные играют огромную роль в определении этиологических факторов развития аномалии. Проведенный анализ позволил выделить из общего числа ряд этиологических факторов, которые можно разделить на общие и местные, чаще стоматологические (табл. 3.1). Опрос матери пациента часто определяет, что, возможно, в патогенезе имело значение неправильное прилежание плода (3.5%), что часто сопровождается либо мануальным воздействием акушера на плод, либо нефизиологическим давлением на ребенка при родах. Также родовые травмы приводят к часто не диагностируемым изменениям из-за. действий матери или инструментов акушера (3.9%)
Антропометрическое исследование моделей челюстей
Антропометрические методы диагностики просты в проведении и не требуют специальной, сложной аппаратуры, а при внимательном проведении дают огромное количество информации. Прежде всего, при измерении моделей челюстей в сочетании с клиническим обследованием пациента молено дифференцировать зубоальвеолярную форму ТрАО от других. Также можно установить локализацию деформации, ее степень и влияние на остальные отделы зубного ряда. Измерение моделей челюстей позволяет уточнить диагноз (вестибуло-, палатино- или лингвоокклюзия). Все это дает основание для построения плана дальнейшей диагностики и проведения лечебных мероприятий.
Размеры зубов.
Для дифференциальной диагностики различных форм ТрАО необходимо тщательно измерять размеры зубов. Сравнение размеров одноименных зубов справа и слева позволит определить причину асимметрии и ТрАО, что в свою очередь поможет рассчитать объем требуемых ортодонтических перемещений.
У обследуемых пациентов отмечались несимметричные размеры зубов справа и слева в 20.1% случаев (рис.4.1). Причем на верхнем зубном ряду асимметрия отмечена в 84.3% от числа асимметрий, а на нижнем зубном ряду всего лишь в 15.7% (табл.4.1.).
Кроме того во фронтальной отделе зубных рядов асимметрии размеров зубов встречаются чаще, чем в боковом. В среднем разница в размерах зубов составляла во фронтальном отделе от 1 до 4 мм, в боковом от 1 до 3 мм (табл.4.2.). Увеличенные размеры относительно другой стороны и нормы наиболее часто наблюдались у центральных верхних резцов (11.00±0.48 мм), вторых нижних премоляров (9.50±0.60 мм) и первых моляров верхнего (12.00±0.90 мм) зубного ряда. Уменьшенные размеры - у боковых верхних резцов (4.00±0.20) и вторых верхних премоляров (5.00±0.64 мм).
Размеры зубных рядов
Наиболее просты для такой диагностики случаи двусторонней перекрестной окклюзии. Применяется самая популярная антропометрическая методика - Pont. Во всех случаях с ПО наблюдались различия при сопоставлении ширины верхнего и нижнего зубных рядов (табл.4.3.). Для определения «причинного» зубного ряда каждое значение сопоставляли с данными нормы. У 73.6% обследованных было определено сужение верхнего зубного ряда в большей степени, чем нижнего, у 87% из них в анамнезе определено наличие в прошлом или в настоящий момент нарушения носового дыхания.
Отклонение ширины причинного зубного ряда (как было сказано, чаще верхнего) от противоположного колебалось от 1 до 3 мм в области клыков у детей с только молочными зубами, от 1 до 2 мм в области первых молочных моляров и от 1 до 3 мм в области вторых молочных моляров.
В период смены зубов разброс значений был более значительным: от 1 до 4 мм в области первых премоляров и от 1 до 5.5 мм в области первых постоянных моляров. Разница ширины зубных рядов была наибольшей в период прикуса постоянных зубов: от 2 до 5.4 мм в области первых премоляров и от 2 до 6 мм в области первых постоянных моляров.
Показательно, что статистически достоверно сужение только верхнего зубного ряда при двухсторонних формах ПО. Необходимо отметить, что при общесуженном зубном ряде встречается асимметрия размеров их правой и левой половин. В этом случае необходимо использовать дополнительные методики.
При асимметриях окклюзии как в переднем, так и в боковом отделах целесообразно использовать специальные методики. Общим для всех методов, определяющих симметрию зубных рядов, является использование срединного ориентира (на верхнем зубном ряду - срединный небный шов, а на нижнем -срединная линия). Одна из наиболее простых - методика Schwarz. Причем ее можно выполнять на модели, прикладывая линейку к изучаемым точкам. Однако из-за изгиба небного свода срединный ориентир недоступен для точного измерения. Удобней графический аналог этого метода (рис.4.2.). Метод Schwarz позволяет определить не только трансверсальные размеры половин зубных рядов, но и определить мезиальный сдвиг боковой группы зубов. При оценке результатов измерений необходимо помнить о физиологической асимметрии человека в 6%.
Асимметрия половин зубных рядов была определена у всех пациентов, однако 6% рубеж был преодолен в 97% случаев. Отличия более узкой половины зубного ряда от другой колебались от 8.3% при зубоальвеолярной и суставной формах до 16.7% при гнатической. Отмечено, что также как и при оценке ширины всего зубного ряда, степень отличий зависит не только от формы аномалии, но и от возраста: в периоде прикуса постоянных зубов наблюдаются большие отклонения (табл.4.4.).
Среди обследованных отмечено 19.1% пациентов с верхнечелюстной вестибулоокклюзией, 11.0% - с нижнечелюстной вестибулоокклюзией, 38.1% -палатиноокклюзией, 20.2% - с лингвоокклюзией, сочетанные формы встречались в 11.6% случаев. Причем правосторонняя форма наблюдается чаще (68.7%), чем левосторонняя (31.3%). Асимметрия половин зубных рядов определена от 1 до 3,5 мм в период прикуса молочных зубов, и от 2 мм до 7 мм в-области премоляров и от 3 мм до 5,5 мм в области первых постоянных моляров в период смены зубов и прикуса постоянных зубов.
При изучении моделей челюстей пациентов с трансверсальной резцовой диз/окклюзией определяли степень смещения косметического центра относительно срединных ориентиров (от 1 до 12 мм) (рис.4.3), наличие и степень мезиального сдвига боковых зубов (от 2 до 8 мм), размеры зубов, а при наличии скученности оценивали ее методом Nance, причем отдельно для правой и левой стороны зубных рядов.
Похожие диссертации на Трансверсальные аномалии окклюзии. Этиология, клиника, диагностика, лечение
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
