Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Клинические признаки дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных костей 12
1.2 Методы диагностики взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей 15
1.3 Методы лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1.. Клиническое обследование 33
2.2. Фотометрическое исследование лица 34
2.3. Антропометрическое исследование гипсовых моделей зубных рядов 36
2.4. Лучевые методы диагностики 38
2.4.1. Телерентгенограмма головы в боковой проекции 38
2.4.2. Дентальная объемная томография 42
2.5. Лечение взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей 47
2.6. Статистическая обработка материала 50
Результаты собственных исследований
Глава 3. Результаты обследования пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей, до и после комбинированного лечения 52
3.1. Результаты клинического обследования пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей 52
3.2. Результаты фотометрического исследования лица пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей 59
3.3. Результаты антропометрического исследование гипсовых моделей зубных рядов 74
3.4. Результаты лучевых методов диагностики 77
3.4.1. Анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции 78
3.4.2. Оценка состояния зубочелюстной системы с учетом гармоничности строения 89
Глава 4. Лечение пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей 110
4.1. Общие принципы и особенности ортодонтических этапов комбинированного лечения пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей 110
4.2. Клинические примеры 114
Заключение 164
Выводы 173
Практические рекомендации 174
Список литературы 176
- Методы диагностики взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей
- Результаты клинического обследования пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей
- Оценка состояния зубочелюстной системы с учетом гармоничности строения
- Клинические примеры
Методы диагностики взрослых пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей
Важное значение в диагностике имеет знание особенностей строения лицевого черепа, что напрямую влияет на планирование и результат лечения. Эти данные можно получить после комплексного обследования пациентов, включающего клинические и дополнительные методы обследования (Дробышева Н.С. и соавт., 2007; Мержвинская Е.И., Куракин К.А., Коваленко А.В., 2011).
Большинство исследователей рекомендуют анализировать анамнез заболевания по расширенной истории болезни ортодонтического больного, в который кроме традиционных данных, необходимо включать вопросы о наличии наследственных и хронических заболеваний, семейные особенности строения ЗЧС, возраст родителей (Черкасская Р.Е., 1981; Дробышев А.Ю., Анастассов Г., 2007).
Клиническое обследование ортодонтического пациента включает общий осмотр, изучение строения лица, полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нарушений.
Одной из целей ортодонтического лечения является преодоление психосоциальных сложностей, связанных с внешним видом лица и улыбки, оценка эстетики является важной частью клинического осмотра. Оценка эстетики лица также, имеет большое значение для планирования лечения и оценки полученных результатов (Edler R. et al., 2006).
На сегодняшний день известно большое количество фотометрических анализов. Многие авторы (Shell T.L. et al., 2003; Kiekens R.M.A. et al., 2005; Knight H., Keith O., 2005) предлагают использовать графические анализы для оценки эстетики лица путем сравнения с серией стандартных фотографий (Gottlieb, E.L., 2002; Keim R.G., 2007). Простота и относительная объективность применения этого метода была подтверждена и в исследованиях Л.В. Польма (2004); Л.В. Польма, В.С. Черемисовой (2007); Л.С. Персина, Л.В. Польма, В.С. Черемисовой (2008); М. Bashour (2006); Y.H. Kim (2007).
Однако графические методы являются субъективными и не позволяют провести точную диагностику (Коваленко А.В., 2011; Kok Y.V. et ак, 2004; Phillips С., Beal K.N., 2009). Поэтому многие авторы предлагают использовать цифровые анализы, которые позволяют получить точные математические данные. Достоверность оценки мягкотканных параметров профиля лица по фотографиям подтверждена большим количеством исследований (Good S. et al., 2006; Agostino P. et al., 2007; Kiekens R.M. et al, 2008). Однако это достижимо лишь при проведении метода в стандартизированной форме и очень высокого качества (Arnett G.W. et al, 2010). Анализ должен включать только угловые параметры и соотношения линейных параметров, не принимая во внимание абсолютные значения линейных параметров, которые являются крайне недостоверными (Коваленко А.В., 2011; Anic-Milosevic S. et al, 2010).
Из дополнительных методов диагностики ведущее место занимают лучевые, с помощью которых проводят цефалометрических анализ, представляющий собой процедуру получения и описания соотношений между функциональными единицами: череп и основание черепа, скелетная часть в/ч и н/ч, зубной ряд и альвеолярный отросток в/ч и н/ч. Одной из самых важных задач морфометрического исследования данной аномалии является определение диспропорции размеров и положения челюстей в различных плоскостях (Фадеев Р.А. и соавт., 2009).
Сегодня известно большое количество методов анализа боковых телерентгенограмм черепа. Всех их можно разделить на три большие группы: 1) методики, основанные на сравнении величин, полученных при измерении рекомендуемых авторами параметров, с данными нормы. Выявленные различия позволяют поставить морфологический диагноз. Существенным недостатком таких методик является отсутствие учета индивидуальных особенностей строения лицевого скелета; 2) методики, учитывающие индивидуальные особенности. Они позволяют оценить несоответствие в размерах или положении челюстей. Однако, при этом невозможно точно локализовать нарушения размеров или положения каждой из челюстей в отдельности; 3) методики, в которых оценка размеров и положения челюстей в черепе проводится путем сравнения с величиной какого-либо определяющего параметра. Данные методики позволяют поставить морфологический диагноз. Кроме того, они учитывают фактор индивидуальности (Фадеев Р.А., 2001). Однако, выбор определяющего параметра у различных исследователей разный (Ужумецкене И.И., 1970;Тугарин В.А., Персии Л.С., Порохин А.Ю., 1996).
Суть большинства методик анализа профильных телерентгенограмм черепа сводится к получению их копии, идентификации и разметке антропометрических точек, проведению через них линий, именуемых цефалометрическими плоскостями и измерению определенных угловых, линейных и относительных величин (Sharon L., Mimi Y., 2002). В дальнейшем проводится сравнение полученных в результате измерений цефалометрических показателей с данными нормы, рассчитанными ранее на примере анализа групп пациентов с ортогнатическим прикусом. Наиболее известные: R.G. Alexander (1978), A. Bjork (1947); C.J. Burstone (1959); W.B. Downs (1948); R.A. Holdaway (1983); J.R. Jarabak (1972), R.P. McLaughlin (2004), J.A. McNamara (1984); R.M. Ricketts (1957); V. Sassouni (1955); A.M. Schwarz (1937), C.C. Steiner (1955); C.H. Tweed (1946) и Wits, разработанный A. Jacobson (1976) (Иванова C.E., 2005; Марахнатов Н.Б., 2007; Femandez- Riveiro P. et all, 2003; Ioi H. et. all, 2007; Malik N.A., 2008). Такое многообразие методик зачастую вносит путаницу в процесс диагностики, и поэтому клиницисты придерживаются какой-то своей, наиболее удобной для них методики. Следует также отметить, что показатели нормальных величин у различных исследователей могут иметь отличия. Это связано, во-первых, с этническими, расовыми, половыми и возрастными характеристиками обследуемой группы, которая бралась для расчета нормальных значений рентгеноцефалометрических параметров и, во-вторых, с тем, что сами авторы методик понимают под нормой (Keim R.G., 2009).
Впервые подробный анализ соотношений различных компонентов гнатического отдела предложил G. Korkhaus (1936; 1959). Автор методики предложил изучать области зубов и альвеолярных дуг; область альвеолярных частей и тел челюстей; область всего скелета лица. Данный анализ профильных ТРГ необходимо сочетать с сеточными диаграммами L. de Coster (1947; 1952). Однако, строгая дифференцировка разделов анализа не позволяла проводить оценку взаимоотношений частей лицевого черепа.
Анализ С. Steiner (1953) считается первым современным цефалометрическим анализом, элементы которого используются и по сей день. С одной стороны, анализ позволял выделять не только индивидуальные параметры, но и их взаимоотношение, с другой - содержал в себе специфические правила использования цефалометрических измерений при планировании лечения. Впервые предложенные углы SNA и SNB позволяли оценить сагиттальное положение в/ч и н/ч. Увеличение угла SNA, по сравнению со значением нормы, будет интерпретировано как протрузия в/ч, И, наоборот, уменьшение угла SNB говорит о ретрузии н/ч. Такие параметры, или их сочетание, характерны для пациентов с ДО. Угол ANB обозначает величину скелетного челюстного несоответствия. Однако, вышеописанные углы подвержены влиянию еще двух факторов: высота лица и переднезаднее положение назиона. Эти недостатки послужили поводом для использования иных индикаторов челюстного несоответствия в более поздних анализах (Contardo L. et al, 2008).
V. Sassouni (1955) был первым, кто предложил анализ, учитывающий вертикальные и горизонтальные параметры и их пропорции. Автор заметил, что при нормальном строении лица горизонтальные плоскости лица имеют тенденцию к схождению в одной точке, расположенной за пределами лица.
Результаты клинического обследования пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной аномалиями челюстных костей
Наиболее распространенные жалобы - функциональные (84%). Из них чаще пациенты жаловались на привычное смещение н/ч (26%), наличие ротового дыхания (21%), несмыкание губ (18%) и нарушении дикции (12%). Отмечались жалобы на вялое жевание (7%), щелчки в области ВНЧС (8%), бруксизм (5%).
Эстетические жалобы составляли 69% и включали жалобы на неровные зубы, уменьшенную нижнюю часть лица, наличие “второго подбородка”, закусывание нижней губы, наличие скошенного подбородка в профиль.
При сборе анамнеза выявлены часто встречающиеся факторы (табл. 3.2). Врожденные заболевания ЧЛО у родственников отмечало 79% пациентов. Среди сопутствующих заболеваний максимальное количество (36%) пациентов имело ЛОР-заболевания. Проблемы опорно-двигательного аппарата отметило 11%, а нарушения осанки - 14%. Множественный кариес встречается у 14% обследованных. Необходимо отметить, что у 7% пациентов выявлены факторы: нарушения у матери в III триместре беременности, недоношенность, ранняя травма ЧЛО.
Обращало на себя внимание то, что 40% пациентов проходили ранее безуспешное ортодонтическое лечение: из них 72,5% лечились с помощью съемных конструкций ортодонтических аппаратов, а 27,5% - несъемных.
Осмотр лица показал наличие различных признаков изучаемой аномалии окклюзии. Для 31% пациентов группы Ml были характерны следующие признаки: уменьшение высоты нижней части лица, уменьшение высоты н/ч и нижней губы, выпуклый профиль с ретропозицией подбородка, у которых глубокая супраментальная борозда, при этом нижняя губа вывернута и утолщена (рис. 3.1 А). У 29% пациентов группы М2 пациентов была определена лишь выраженность надподбородочной складки. Для данной группы пациентов характерно привычное выдвижение н/ч, камуфлирующее лицевые диспропорции (рис. 3.1 Б). Для 40% пациентов группы М3 были характерны увеличение нижней части лица и гипертонус щечных и подбородочных мышц при смыкании губ. Для всех пациентов было характерна нечеткость контуров тела и угла н /ч (рис. 3.1 В).
При осмотре полости рта так же наблюдается дифференцировка по группам. При осмотре полости рта у пациентов М3 чаще, отмечали увеличение небно-глоточных миндалин (рис. 3.2), наблюдалось увеличение глубины неба, а так же мелкое преддверие полости рта. Нередко наблюдалось нечеткое произношение отдельных звуков.
У пациентов группы Ml, чаще чем в других группах была отмечена патология твердых тканей зубов: наличие эрозий эмали, патологической стираемости в области клыков и дистальной группы зубов, Изменение кривой Spe (рис. 3.3). Для всех групп было характерно изменение положения языка, язык прилегал не к небу, а к язычным сторонам верхних боковых зубов, а так же наличие большого количества пломб и коронок. У большинства пациентов отмечались девиации н/ч при ее опускании и щелчки при максимальном опускание н/ч.
У обследованных пациентов были отмечены следующие аномалии окклюзии зубных рядов. В боковом отделе отмечали дистальную окклюзию, в переднем отделе - сагиттальную резцовую дизокклюзию у 33% (рис. 3.4 А), вертикальную резцовую дизокклюзию у 9% (рис. 3.4 Г), прямую резцовую окклюзию у 11% (3.4 В), глубокую резцовую диз/окклюзию у 18% случаев (табл. 3.3, рис. 3.4 А,Б).
Оценка состояния зубочелюстной системы с учетом гармоничности строения
Сравнительный анализ угловых параметров пациентов с горизонтальным и нейтральным типами строения лицевого черепа показал, что у пациентов с горизонтальным типом отмечается ретроположение подбородка (на 5,6%) и апикального базиса н/ч (на 3,6%). Для пациентов с горизонтальным типом по сравнению с пациентами с нейтральным характерно меньшее значение гениального угла (на 7,7%), ротация ветви н/ч против часовой стрелки (на 32,3%), протрузия резцов н/ч (на 18,6%). Межапикальное и межчелюстное соотношение у пациентов с горизонтальным типом меньше, чем у пациентов с нейтральным (на 31% и 37,4% соответственно).
Отмечено уменьшение угла взаиморасположения окклюзионной и нижнечелюстной линий (на 33,8%) для пациентов с горизонтальным типом строения лицевого черепа по сравнению с пациентами с нейтральным типом строения лицевого черепа.
При сравнении данных у пациентов с нейтральным и вертикальным типами строения лицевого черепа были получены следующие данные. Для пациентов с нейтральным типом характерно: меньшее значение межапикального (на 30,1%) и межчелюстного углов (на 21,7%), ротация н/ч против часовой стрелки (на 13,3%).
При сравнении параметров ТРГ пациентов с горизонтальным и вертикальным типами строения лицевого черепа были получены следующие данные. Кроме разницы в ротации н/ч (на 51 %), которая была одним из критерием распределения пациентов на группы, определено, что для пациентов с горизонтальным типом по сравнению с пациентами с вертикальным характерно меньшее значение гениального угла (на 7,3%), ротация н/ч против часовой стрелки (на 41,3%), протрузия резцов н/ч (на 14,9%), ретроположение подбородка (на 8,6%) и апикального базиса н/ч (на 5,9%). Межапикальное соотношение у пациентов с горизонтальным типом меньше, чем у пациентов с вертикальным (на 51,8%), ветвь н/ч располагается дистальнее (на 4,2%) (табл. 3.25, рис. 3.19).
Отмечено уменьшение угла взаиморасположения окклюзионной и нижнечелюстной линий (на 32,2%) для пациентов с горизонтальным типом строения лицевого черепа по сравнению с пациентами с вертикальным типом строения лицевого черепа.
Таким образом, для пациентов с горизонтальным типом строения лицевого черепа характерно: макрогнатия в/ч и н/ч, выраженный подбородок и увеличенный размер ветвей н/ч, снижение передней нижней зубоальвеолярной высоты, уменьшенный гениальный угол, антеинклинация н/ч, протрузия резцов н/ч.
Для пациентов с нейтральным типом строения лицевого черепа характерно: микрогнатия в/ч и ретроположение н/ч.
Для пациентов с вертикальным типом строения лицевого черепа характерно: верхняя макрогнатия, ретроположение н/ч, увеличение гениального угла, ретрузия н/ч, ретроположение подбородка.
КТ является одним из наиболее современных методов диагностики, при котором можно исследовать объект в трех взаимноперпендикулярных плоскостях. Разработанный программный модуль на платформе Mac OS, основанный на анализе оценки состояния зубочелюстной системы с учетом гармоничности развития окклюзии зубных рядов, предложенным Л.С. Персиным (2010), позволяет перейти от измерений между линиями на 2D (фотография, ТРГ и пр.) к измерению между плоскостями (рис. 3.20). Использование программного модуля позволяет проводить быструю, трехмерную морфометрической диагностики костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области по КТ, повышает точность и качество анализа. А автоматизация расчетов и электронный архив позволяет врачу более рационально использовать свое время.
Анализ параметров контрольной группы
Анализ состояния ЗЧС с учетом гармоничности развития был проведен контрольной группе, данные которой были приняты за норму в дальнейших исследованиях. Справочные данные приведены в табл. 3.26 и 3.27.
Было определено, что у пациентов с ДО после I ортодонтического этапа лечения все мягкотканные и костные структуры располагаются достоверно ближе к точке, являющейся серединой отрезка между наружными слуховыми проходами по сравнению с контрольной группой. Максимальные отклонения отмечены в положении точки В (на 11,2%), точки gn (на 10,4%), нижней губы (на 10,8%), точки pg (на 10,1%) и Pg (на 10,1%). Средние изменения определены в положении резцов в/ч - точка смыкания резцов (на 8,7%), точки А (на 7,3%) и точки смыкания губ (на 6,8%). Минимальные изменения наблюдались в положении точки sn (на 5,0%) и верхней губы (на 6,0%). Все изменения статистически достоверны.
После комбинированного лечения большинство параметров стало соответствовать норме, за исключением незначительной ретропозиции точек А (на 5,0%) и В (на 5,5%), подбородка (на 4,1%), что связано с медленной адаптацией мышц к новым условиям.
Клинические примеры
Шиндикова Светлана. 22 года.
Клиническое обследование:
Опрос
Жалобы:
Функциональные (не смыкание губ, вялое жевание)
Общие сведения:
рождена в срок
вскармливание естественное до 3 месяцев
начало прорезывания молочных зубов - с 6,5 месяцев
начало прорезывания постоянных зубов - с 6,6 лет
наличие врожденных аномалий развития ЧЛО у родителей (у мамы - дистальная окклюзия)
Перенесенные и сопутствующие заболевания:
скарлатина, корь, краснуха в детстве
заболевания опорно-двигательного аппарата Вредные привычки:
отрицает Осмотр (рис. 4.4)
ЛИЦО
лицо: симметричное
положение подбородка: симметричное
надподбородочная складка - выражена
губы не сомкнуты
десневой улыбки - нет
тип профиля - выпуклый
ПОЛОСТЬ РТА
мягкие ткани без патологии
гигиена удовлетворительная
период прикуса постоянных зубов.
Форма верхнего зубного ряда: трапецевидная
Форма нижнего зубного ряда: парабола Окклюзия
Сагиттальное направление (рис. 4.5)
Смыкание моляров по дистальному типу слева и справа
Смыкание клыков по дистальному типу слева и справа
Протрузия резцов в/ч, протрузия резцов н/ч. Увеличение: ретромолярного пространства, длины переднего отдела основания черепа, длины тела в/ч, длины тела н/ч, длины ветви н/ч, длины подбородка, межапикального угла, значения "wits". Уменьшение: межчелюстного угла, нижнечелюстного угла, передней высоты н/ч, задней высоты в/ч, задней высоты н/ч, угла наклона плоскости основания н/ч к основанию н/ч, межчелюстного угла. Горизонтальный тип строения лицевого черепа (рис. 4.8, табл. 4.1).
На основании проведенных методов исследования был поставлен следующий диагноз.
Диагноз:
ДО, сагиттальная резцовая дизокклюзия, глубокая резцовая дизокклюзия, сужение и укорочение верхнего зубного ряда, скученное положение передней группы зубов в/ч и н/ч, протрузия резцов в/ч, латеральное положение зубов 31 и 41, первичная адентия зубов 32 и 42, тортоаномалии отдельных зубов.
План лечения:
Комбинированное лечение (ортодонтичекое и хирургическое)
1. I ортодонтический этап лечения (прехирургический). Лечение с помощью несъемной аппаратурой - брекет - системы.
2. хирургический этап лечения
3. II ортодонтический этап лечения (постхирургический)
4. ретенционный этап
Лечение
I ортодонтический этап лечения
Нормализация: положения зубов, мезиализация зубов на н/ч справа и слева, нормализация формы и размера зубных рядов.
- Наложение брекет- системы Mini-Master ROTH (0.022) и трубок на 16, 26, 36, 46. Фиксация колец на зубы 1.7, 2.7, 3.7, 4.7.
- На в/ч применялись дуги: NiTi 0.014, NiTi 0.016, NiTi 0.016x0.016, NiTi 0.017x0.025, SS 0.017x0.025 с крючками.
- На н/ч применялись дуги: NiTi 0.016, NiTi 0.018x0.018, NiTi 0,017x0,025, SS 0.017x0.025 с крючками.
- Для мезиализации зубов переднего и бокового участка, Lase back и эластичная цепочка.
- Коррекция наклона резцов верхней челюсти так же осуществлялась с помощью base back и эластичной цепочки
Похожие диссертации на Диагностика дистальной окклюзии, обусловленной аномалиями челюстных костей, и ортодонтические этапы комбинированного лечения
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
