Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 7
Глава II. Материалы и методы исследования 25
II.1.Общая характеристика обследованных больных 25
II.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 29
II.3. Миография 32
II.4. Кератан 33
II.5. Компрессионные повязки
II.7. Индивидуальные силиконовые накладки 35
II.8. Психологические тесты 36
Глава III. Клиническая картина и оперативное лечение больных с рубцовой деформацией приротовой области 38
ММ. Классификация рубцовых деформаций приротовой области 39
III.2. Клиника и оперативное лечение больных с рубцовой деформацией приротовой области после травмы 42
III.3. Клиника и оперативное лечение больных с рубцовой деформацией приротовой области после ожога 53
III.4. Клиника и оперативное лечение больных с рубцовой деформацией приротовой области после лечения гемангиомы 64
Глава IV. Послеоперационная реабилитация больных с рубцовой деформацией приротовой области 74
Глава V. Анализ результатов лечения 80
V.1. Результаты лазерной допплеровской флоуметрии 80
V.2. Результаты миографии 84
V.3. Результаты психологического обследования 88
V.4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения
Заключение 96
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Указатель литературы 105
- Миография
- Индивидуальные силиконовые накладки
- Клиника и оперативное лечение больных с рубцовой деформацией приротовой области после травмы
- Результаты психологического обследования
Миография
Механическое давление при лечении келоидов было впервые доложено в 1835 году. Использование давления для предупреждения и лечения келоидов после ожоговых повреждений стало стандартным в конце 60-х годов (Linares S.E., 1993). Хотя давление, описанное в некоторых исследованиях (Breasted J.H., 1970), было эффективным, как и при существующих келоидах, так и как профилактическая мера при ожогах или после хирургических операций, не проводилось исследований для выявления механизма, каким образом давление изменяет рубцы. Предложенные объяснения включали: 1) снижение кровяного потока, что в результате приводило к снижению а2-макроглобулина и соответственного усиления коллагеназ-индуцированного разрушения коллагена, в норме ингибируемого а2-макроглобулином (Kischer С.W., 1992); 2) снижение уровня хондроитин-4-сульфата с соответствующим усилением деградации коллагена; 3) снижение гидратации рубца, приводящее к стабилизации тучных клеток и соответствующему снижению неоваскуляризации и продукции экстрацеллюлярного матрикса; 4) усиленная гипоксия, приводящая к дегенерации фибробластов и коллагеновой деградации. Гистологически постоянное давление приводило к меньшему количеству коллагеновых пучков, увеличению интерстициального пространства и снижению количества клеток (Laurentaci G., 1977). Когда давление применяется корректно, оно может быть полезно. Приложенное давление должно превышать капиллярное давление 24 мм рт.ст (Kischer C.W., 1992) и лечение должно осуществляться днем и ночью от 6-12 мес. Днем прерывание давления не должно превышать 30 мин. Применялись различные материалы для получения необходимого давления. Условием для выбора необходимого метода является осторожный подход для избежания дальнейшей травмы и усиленного напряжения. Нет данных о каких-либо физиологических осложнений при терапии давлением. Согласие пациентов это единственный лимитирующий фактор для успеха по применению продолжительного давления.
Другим способом предупреждения развития келоидов является использование силиконо-гелевых пластин. Это мягкие прилепляющиеся с полуоккпюзивнои поверхностью, изготовляющиеся из медицинского поперечно-сшитого силиконового полимера 3-5 мм толщиной. Эти пластинки первоначально были с успехом использованы при лечении ожоговых ран для ускорения заживления ран (Parsons R.W., 1966). Различные исследователи показали значительное улучшение рубцов после применения силиконо-гелевых пластин. Улучшение характеризуется снижением гиперемии и боли, так же как и увеличение мягкости самого рубца. Пигментация рубца и увеличение в основном остаются без изменений. Эти пластинки применяются, по меньшей мере, на 12 часов в сутки. Альтернативным лечением может быть применение прикрывающей одежды на основе силиконового крема, использование которой может быть особенно полезной у детей за счет простоты применения. К дополнению к разрешению симптомов они могут также предотвращать формирование рубцов. Механизм действия силиконо-гелевых полосок, возможно, осуществляется через гидратацию рубца. Постулируется, что эта гидратация приводит к снижению капиллярной активности с окончательным уменьшением отложения коллагена, посредством снижения провоспалительных цитокинов в среде. Никаких эффектов, связанных с давлением, изменением температуры в рубце и напряжения кислорода не было обнаружено (Shah J.Р., 1996). Более того, не обнаруживали высвобождение силикона в кожу.
Исследования, проведенные Ricketts et al (Rickets S.U., 1986) оценивающие приспособление на основе силиконового геля и несиликонового геля показали, сравнительное клиническое улучшение гипертрофических рубцов в обоих типах. Таким образом, силикон является необязательным компонентом закрывающих приспособлений для лечения рубцов. Вообще может быть, что сама одежда, которая осуществляет окклюзию может осуществлять улучшение состояния рубцов. Местный эффект применения силиконо-гелевой аппликации лимитирован локализацией раздражения.
Одним из современных способов предупреждения развития рубцов является лазерная хирургия. Лазер диоксида углерода (С02) был одним из первых, который применяли при лечении рубцов. В 1982 году продолжительная волна С02-лазера была успешно применена при иссечении келоидов. Ретроспективные исследования Norris (Norris Т.Е., 1991) в 1991 году оценили эффективность продолжительной волны СОг-лазера как первичного способа при лечении келоидов, заключили, что лазерное иссечение келоидов с излечением вторичным натяжением не подавляло рост келоидов и не уменьшало рецидивов. На сегодняшний день это обычная практика использования С02-лазера для уменьшение объема больших келоидов перед началом другого лечения. Ранее модификации в лазерной технологии привели к возникновению двух групп С02-лазеров. Первая - это короткопульсовой С02-лазер с высокой энергией, который производит единичные импульсы высокой энергии (до 500 mJ) с пульсовым проникновением менее 900 мксек. Вторая группа представляет собой С02-лазеры с продолжительной волной которые используют, контролируемые компьютером оптико-механические сканеры для направления и фокусировки продолжительной волны лазерного луча в спиральной модели, что приводит к временной экспозиции тканей менее, чем 1 мксек. Эти лазеры производят тканевое выпаривание с минимальной коагуляцией, т.к. они превышают выпаривание на границе тканей 5 J/см2, тогда как лимитирующее время экспонирования на ткань (пульсовое проникновение) менее 1 мксек, время термальной релаксации кожи. Оптимальное время для лечения лазером гипертрофических и келоидных рубцов до сих пор не было выявлено. Рубцы спонтанно улучшались спустя 6-12 месяцев после повреждения. Начало лечения лазером в течения нескольких недель после повреждения может предупреждать или преостанавливать рубцовую пролиферацию (Smith Y.D., 1989; Cook Т.А., 1991).
Индивидуальные силиконовые накладки
Более подробно рассмотрим данный метод и полученные результаты на клиническом примере. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни, фотографии больного до, после операции и схему операции (Рис. 6-7).
Пациент П., 1976 г.р., находился на лечении в клинике ЦНИИС с диагнозом: посттравматический тотальный дефект нижней губы. Травма была получена в результате огнестрельного ранения, в результате образовался дефект нижней челюсти от 46 до 36 зубов, а также дефект мягких тканей подбородка и нижней губы. Первичная хирургическая обработка состояла из закрытия дефекта подбородка перемещенными мягкими тканями с подподбородочной области. В дальнейшем проводились операции по восстановлению тела нижней челюсти ауторебром и силовой титановой конструкцией, и попытка создания внутренней выстилки преддверия нижней губы свободным расщепленным аутодермотрансплоантатом. Однако в послеоперационном периоде кожный аутотрансплантат ре?ко сократился в высоту и составлял 4 мм. На момент поступления у пациента отмечалось ограничение открывания рта за счет параоральных рубцов, имелся дефект всей нижней губы. Мягкие ткани подподбородочного отдела плотно спаяны с костью, кожа малоподвижна.
В клинике, после обследования, в условиях эндотрахеального наркоза была проведена операция предлагаемым способом.
Заранее наметили границы внутренних лоскутов, имеющих прямоугольную форму с основанием в области нижнего свода преддверия рта и наружных прямоугольных лоскутов, расположенных вдоль носогубных складок с вершинами у оснований крыльев носа. Далее поочередно выкроили наружные лоскуты, включающие в себя кожу, подкожную клетчатку и скуловую мышцу, и внутренние лоскуты, включающие слизистую, жировую клетчатку и щечную мышцу. Наружные и внутренние лоскуты имели одно общее основание, и располагались под углом друг к другу. Далее послойно ушили донорские раны. Внутренние лоскуты ротировали под углом 90 к дефекту и ушили между собой. Сверху уложили наружные лоскуты, которые соединили с краями дефекта, а вершины фиксировали между собой.
Через 10 суток после операции появилась двигательная активность нижней губы при смыкании рта, приеме пищи.
По результатам проведенного электромиографического (ЭМГ) исследования приротовои области, получили перекрестную активность мышечных групп, на уровне шумов. После проведения курса электростимуляции II и III ветвей лицевого нерва было отмечено улучшение двигательной функции.
Таким образом, предлагаемый способ применим для восстановления нижней губы у пациентов со сложной травмой, сопровождающейся полным дефектом нижней губы и дефицитом тканей подбородка.
Предлагаемая нами методика имеет ряд преимуществ: возможно одновременно создать внутреннюю и наружную выстилку губы; наружные и внутренние лоскуты имеют общее основание, что обеспечивает хорошее кровоснабжение и иннервацию, способствуя заживлению первичным натяжением; восстанавливаются функции рта (речеобразование и прием пищи) в раннем послеоперационном периоде; послеоперационные рубцы располагаются по ходу носогубных складок и подбородочной борозды, что обеспечивает хороший эстетический результат.
При частичном поражении губ в любом их отделе рубцы занимают вертикальное или горизонтальное положение. В таких случаях на отдельных участках губ уменьшается высота их кожной части и нарушаются контуры и рельеф красной каймы и фильтрума. Рубцы любой формы, располагаясь вблизи углов рта, вызывают частичную деформацию последних в виде ограниченных девиаций или выворотов. При частичных выворотах губ контакт между ними нарушается на небольшом протяжении, с нарушением герметизма полости рта (Рис.8). Функция губ при таких ограниченных деформациях изменена незначительно.
Одним из характерных клинических признаков в данной группе является концентрическое рубцевание вокруг ротового отверстия.
Рубцовые деформации углов рта вызывают такие анатомические Фотография больного. Диагноз: Рубцовая деформация средней и нижней зон лица после ожога ; выворот нижней губы изменения как одно- или двухсторонние микростомы, частичные вывороты красной каймы и слизистой оболочки угла рта, смещение его рубцами вверх или вниз с искажением формы, а также образование Рубцовых эпикантальных складок (эпикантусов) в углах ротовой щели. Наибольшие изменения наблюдаются при поражении тканей углов рта звездчатыми, концентрическими и келоидными рубцами. Функциональные изменения наблюдаются, как в результате отсутствия герметизма полости рта, так и в результате нарушения открывания рта. При этом отмечаются нарушения фонации, приема и обработки пищи. Резко затруднены процедуры, связанные с соблюдением туалета полосги рта, санацией и протезированием зубов. Происходит ограничение открывания рта.
При глубоком поражении рубцами тканей одной из щек наблюдаются грубые анатомические изменения с нарушением рельефа поверхности и смещением тканей прилежащих органов. Ограниченные линейные или звездчатые рубцы вызывают частичные обезображивания щек. При полном повреждении одной из щек обширными звездчатыми, множественными линейными рубцами или рубцовым массивом отмечается еще более резкое нарушение рельефа щеки со сглаживанием носо-губной складки и смещением прилежащих тканей угла рта, крыла носа и нижнего века. Грубое поверхностное или глубокое поражение щек келоидными рубцами сопровождается ограничением открывания рта и рубцовой дермо- или миогенной контрактуры нижней челюсти с рядом функциональных расстройств.
Клиника и оперативное лечение больных с рубцовой деформацией приротовой области после травмы
У больных с рубцовой деформацией приротовой области после ожога отмечали исходно более низкий уровень показателей микроциркуляции в области поражения по сравнению со здоровой стороной. В послеоперационном периоде на 20-25 сутки отмечали увеличение показателей микроциркуляции на 37%, что составило ПМ=4,37±0,019 перф.ед., а=0,44±0,015 перф.ед..
У 7 больных (64%) показатели микроциркуляции повысились на 38%, у 3 больных (27%) увеличение составило 31%, у 1 больного (9%) из данной группы не отмечали достоверного улучшения показателей микроциркуляции, что можно объяснить дефектом и грубыми Рубцовыми изменениями подлежащих тканей. При этом послеоперационный период протекал без осложнений, лоскуты прижили полностью. Ни в одном случае значения ПМ и а не приблизились к показателям на здоровой стороне.
Увеличение показателей микроциркуляции у всех больных в сроки наблюдения на 20-25 сутки после операции согласуется с известными литературными данными об усилении ангиогенеза в коже после оперативного вмешательства (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; FurchtZ.C, 1986).
В отдаленные сроки наблюдений, через 6-8 месяцев, отмечали незначительное снижение показателя микроциркуляции на 11-12%. У больных с рубцовой деформацией приротовой области после травмы ПМ=4,78±0,18 перф.ед.; а=0,47±0,015 перф.ед. У больных с рубцовой деформацией приротовой области после ожога ПМ=4,17±0,21 перф.ед.; а=0,39±0,013 перф.ед. Сравнение параметра микроциркуляции в поврежденных тканях до и после операции (6-8 месяцев) показало, в общем, его увеличение на 26-27%, следовательно, васкуляризация кожи
приротовой области после оперативного лечения значительно улучшилась. Показатели ЛДФ свидетельствуют о существенном улучшении кровотока в послеоперационном периоде. Ка после операции имел низкие значения (0,05+0,0029), что свидетельствует о стабилизации всех показателей на стороне поражения с приближением их к норме на здоровой стороне.
Исследование ЭМГ круговой мышцы рта, у больных с деформацией приротовой области различной этиологии позволило установить различие в значениях коэффициента асимметриии (Ка) по средней амплитуде (Аср).
Так, у больных с рубцовой деформацией после травмы отмечали значительное нарушение координационного равновесия в круговой мышце рта в отведениях как к верхней, так и к нижней губе справа и слева. Ка изменялся в интервале от 2,15 до 8,3, это связано с тем, что у этой группы обследуемых имелся дефект и деформация всех тканей приротовой области, в том числе и круговой мышцы рта, а также тянущие грубые рубцы, деформирующие приротовую область.
В другой группе больных, с рубцовой деформацией после ожога наблюдали снижение биоэлектрической активности (БЭА) круговой мышцы рта во всех отведениях, но более симметричное, так как поражение, как правило, не заходило на пределы кожи и подкожно-жировой клетчатки, Ка от 0,4 до 2,53.
В группе больных с рубцовой деформацией приротовой области после лечения гемангиомы не наблюдали значительного дефекта тканей приротовой области, что подтверждалось данными ЭМГ - небольшое снижение БЭА круговой мышцы рта во всех отведениях, Ка от 0,68 до 1,68.
Таким образом, анализ результатов ЭМГ полученных при исследовании 3-х групп до операции показал у всех больных асимметрию БЭА круговой мышцы рта. У 72% больных асимметрия круговой мышцы более выражена в отведениях к нижней губе и у 28% больных в отведениях к верхней губе. Данные представлены в таблице 6 и на рис.24.
Динамика коэффициента асимметрии по средней амплитуде справа и слева Больные с рубцовои деформацией ПРО после травмы Больные с рубцовои деформацией ПРО после ожога Больные с рубцовои деформацией ПРО после лечения гемангиомы Динамика коэффициента асимметрии в круговой мышце рта по средней амплитуде справа и слева Проведение исследований ЭМГ через 20-25 дней после операции показало выравнивание коэффициента асимметрии в отведениях к верхней и нижней губе справа и слева по Аср.
Больным 1-й и 2-й групп, с рубцовой деформацией в результате травмы и после ожога, в после операционный период проводили курс электростимуляционной терапии и миогимнастики. По завершении лечения, через 6 месяцев, проведенные ЭМГ исследования показали значительное повышение БЭА на пораженной стороне, что способствовало выравниванию координационных соотношений в отведениях к верхней и нижней губе справа и слева. Так отмечали повышение Аср от 50% до 120% и выравнивание Ка справа и слева по Аср от 0,85 до 1,72.
Больным с рубцовой деформацией приротовой области после лечения гемангиомы противопоказано проведение электростимуляционной терапии, что увеличивало срок реабилитации больных в среднем на 3-4 месяца.
Таким образом, для всех обследованных больных до операции характерно резкое снижение от 2 до 8 раз БЭА в области деформации и нарушение координационных соотношений в круговой мышце рта в отведениях к верхней и нижней губе справа и слева.
Во всех группах через 20-25 дней исследование ЭМГ показало выравнивание Ка и повышение БЭА. Проведение курса электростимуляционной терапии и миогимнастики больным с рубцовой деформацией приротовой области после травмы и ожога дало хорошие результаты, подтвержденные при повторном проведение ЭМГ через 6-8 месяцев после операции. У 85% больных после всех этапов реабилитации Ка был в пределах нормы, от 0,89 до 1,12.
Представленные данные свидетельствуют о правильном планировании оперативного лечения, рациональном проведении всех этапов реабилитации и о значительной функциональной реабилитации приротовой области.
Результаты психологического обследования
После оперативного лечения каждому больному составляли план послеоперационной реабилитации. Критериями выбора были: эффективность применения данного метода; простота использования; отсутствие необходимости постоянного контроля, так как подавляющее большинство больных были жителями других городов.
Таким образом, для получения стойких функциональных и эстетических результатов оперативного лечения проводили комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который включал в себя: иммобилизующие коллодиевые повязки, физиолечение, применение кератана в различных модификациях, компрессионную терапию, моделирующие силиконовые накладки, массаж, миогимнастику и электростимуляцию (электростимуляция у больных с рубцовой деформацией приротовой области на проводилась по общим противопоказаниям, что увеличивало период реабилитации на 3-4 мес).
Субъективную оценку проведенного лечения получали в результате проведения опроса больного, по удовлетворенности полученным результатом.
Объективную оценку проведенного лечения проводили по нескольким параметрам: восстановлению симметрии и всех анатомических образований приротовой области; оценке послеоперационных рубцов (цвету, ширине, рельефу); результатам лазерной допплеровской флоуметрии; результатам миографии; результатам исследования качества жизни больных.
Хорошие и удовлетворительные результаты были получены у всех больных. Хороший результат заключался в полном приживление перемещенных тканей с выраженным функциональным и косметическим эффектом - наблюдался 51 больного, что составило 96,2%. Удовлетворительный результат заключался также в полном приживлении перемещенных тканей с хорошим функциональным и косметическим эффектом, несмотря на имеющиеся в ходе лечения те или иные осложнения - наблюдался у 2 больных, что составило 3,8%.
Осложнения были связаны в одном случае с расхождением швов на третьи сутки после операции из-за нарушения больным рекомендаций по соблюдению режима питания (широко открыл рот). А в другом случае с поверхностным некрозом части перемещенного лоскута, из-за неправильно наложенной давящей повязки. Однако ни одно из этих осложнений не повлияло существенно на результаты операции.
По данным лазерной допплеровской флоуметрии параметры микроциркуляции в рубцово-измененной коже приротовой области, по сравнению со здоровой стороной, у больных с посттравматическими деформациями снижены на 35% и, в большей степени, у больных с послеожоговыми деформациями на 43%. После проведенного оперативного лечения и комплекса реабилитационных мероприятий уровень микроциркуляции значительно повышается на 26-27%, что свидетельствует о существенном улучшении кровотока в прооперированной области и ее функциональной реабилитации.
По данным электромиографии после оперативного лечения отмечается нормализация амплитуды биоэлектрической активности круговой мышцы рта, а также выравнивается коэффициент асимметрии и приближается к норме, "то свидетельствует о восстановлении активности круговой мышцы рта и функциональной реабилитации
Результаты исследования качества жизни больных свидетельствуют о том, что для них характерен ряд эмоциональных особенностей, таких как: неудовлетворительное самочувствие, пониженный уровень активности, сниженное настроение. Эти изменения характерны для всех групп больных.
Пациенты с рубцовой деформацией приротовой области различной этиологии обнаруживают значительное снижение самооценки и самопринятия по сравнению с контрольной группой здоровых лиц. При этом самая низкая самооценка наблюдается у больных с рубцовой деформацией приротовой области после ожога. Наиболее близко к показателям нормы находятся показатели самооценки у больных с рубцовой деформацией приротовой области после лечения гемангиомы.
У всех больных с рубцовой деформацией приротовой области снижена социально-психологическая адаптация.
Основываясь на данных проведенного психологического обследования можно утверждать, что показатели качества жизни наиболее низкие у больных с рубцовой деформацией приротовой области после травмы и после ожога. Больные с рубцовой деформацией приротовой области после лечения гемангимы являются наиболее социально-адаптированными, с высокой степенью принятия себя и других, с некоторой компенсацией имеющейся психологической травмы.
Улучшение показателей психологического исследования, выявляемого методиками исследования самооценки, самопринятия и социально-психологической адаптации после проведенного оперативного лечения и реабилитационной терапии свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов с рубцовой деформацией приротовой области.
Таким образом, все больные были довольны полученным косметическим эффектом оперативного лечения. Функциональная полноценность приротовой области была восстановлена полностью. С эстетической точки зрения, при осмотре в отдаленные сроки после операции были также отмечены хорошие и удовлетворительные результаты. Все это подтверждает правильность и обоснованность выбранных методов оперативного лечения больных с рубцовой деформацией приротовой области и их высокую эффективность, а также необходимость применения комплексной восстановительной терапии, что позволяет добиться полноценной реабилитации больных, получить оптимальные функциональные и косметические результаты, а значительно также улучшить качество жизни больных.
