Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных лиц
2.2. Психологическое исследование
2.2.1. Шкала реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Ч.Спилбергера - Ю.Л. Ханина 2.2.2. Тест Айзенка
2.2.3. Шкала стоматологической тревожности Кораха (Corah s Dental Anxiety Scale)
2.3. Аппаратный метод диагностики стресса
2.3.1. Программно-аппаратный комплекс (ПАК) «Пульс-Антистресс»
2.4. Оценка вегетативных реакций
2.4.1. Пульсоксиметр MIROxi
2.4.2. Тонометр OMRON МЗ EXPERT АС
2.5. Определение уровня катехоламинов (КА) в слюне
2.6. Фармакологическая коррекция
2.6.1 Афобазол
2.6.2. Адреналин
2.7. Психологическая коррекция
2.8. Статистическая обработка данных
Глава 3. Результаты исследований
3.1. Результаты клинико-психологического исследования пациентов первой группы в которой использовался гомеопатический Адреналин С
3.2. Результаты клинико-психологического исследования пациентов второй группы в которой использовался препарат Афобазол
3.3. Результаты клинико-психологического исследования пациентов третьей группы, в которой использовалась комплексная психофармакологическая коррекция (гомеопатический препарат Адреналин СЗО + психологическое воздействие)
3.4. Результаты клинико-психологического исследования пациентов четвертой группы, в которой использовалась комплексная психофармакологическая коррекция (препарат Афобазол + психологическое воздействие)
3.5. Результаты клинико-психологического исследования пациентов пятой группы, в которой проводилась психологическая коррекция
3.6. Результаты клинико-психологического исследования пациентов шестой контрольной группы.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Шкала реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Ч.Спилбергера - Ю.Л. Ханина
- Определение уровня катехоламинов (КА) в слюне
- Результаты клинико-психологического исследования пациентов второй группы в которой использовался препарат Афобазол
- Результаты клинико-психологического исследования пациентов пятой группы, в которой проводилась психологическая коррекция
Введение к работе
Актуальность исследования.
Стресс — неспецифическая реакция организма на сильное физическое или психологическое воздействие направленная на адаптацию к этим воздействиям. Сила и направление реакций на стресс, определяются различными нейрохимическими системами, одной из них является катехоламинергическая (Гуревич К.Г., 2002; Curtis et al., 2012; Thoma MV, 2012), которой отводится основная роль в механизмах развития стресса (Селье Г., 1960, 1979; Walker CD, Plotsky PM , 2001; Olson VG et al. 2011).
В связи с тем, что большинство вмешательств в челюстно-лицевой области сопровождаются болезненными ощущениями, нервно-психическое напряжение и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают 52% - 84% больных (Бизяев А.Ф., 1989; Гуревич К.Г., 2002; Dionne R., 2006; Рабинович С.А. 2009, 2011). Проведенные исследования свидетельствуют, что около 5% взрослого населения испытывают чрезвычайный страх перед стоматологическим вмешательством, 20-30% испытывают сильный или умеренный страх, т.е. визит к стоматологу для них является психоэмоциональным стрессом (Miki K. et al., 1998; Бабиков А.С., 2008; Ларенцова Л.И., 2006; Максимовский Ю.М., 2009; Молчанов А.С., 2011). Лечение данных больных может вызвать обострение существующих соматических заболеваний (Шугайлов И.А., 1998; Бизяев А.Ф., 2002; Стош В.И., 2002, 2007; Бобкова А.Х., 2010; Daublander M., 2012), а также способствовать формированию стойкой боязни стоматологического лечения «стоматофобии».
Стресс, испытываемый пациентом, влияет также и на работу врача, снижая качество оказываемых им услуг. Страх перед стоматологическим вмешательством у пациентов может выражаться не только в общем беспокойстве, тревожном настроении и панике, но также приводить к изменению гемодинамических показателей, дыхания, уровня сахара в крови, усилению потоотделения и развитию неотложных состояний (Ханин Ю.Л., 1976; Стош В.И., 2002; Гуревич К.Г., 2002; Новикова С.Г., 2008; Dennis M.J., 2009; Wilson M.H., 2009; Зорян Е.В., 2007, 2010; Thoma M.V., 2012).
В связи с этим, перед врачом стоят две основные задачи: обеспечение комфорта и безопасности проводимого вмешательства, которые приобретают особую актуальность при лечении больных с сопутствующей патологией.
Для снятия у пациента страха и связанного с ним стресса в стоматологической практике были предложены методики поведенческой терапии, релаксации и гипноза (Райнов Н.А., 1984; Facco E. et al., 2009, 2011, 2012; Abdeshahi S.K. et al., 2013). Одним из перспективных направлений коррекции стоматофобии является метод поведенческой психологии. Однако указанное направление не является однородным и насчитывает более 15 методик (Houts A.C., 1998; Карвасарский Б.Д., 2011; Молчанов А.С., 2011). Выбор наиболее подходящих психологических методов коррекции стоматофобии является самостоятельной задачей.
Для медикаментозной коррекции психоэмоционального состояния пациента и снятия боли на стоматологическом приеме наиболее часто используются транквилизаторы, преимущественно бензодиазепинового ряда, (Петров В.И., 1997; Yagiela J.A. et al., 2004; Jeske A.N. et al., 2007; Рабинович С.А., 2011; Seto M. et al, 2012), обладающие выраженным седативным эффектом. В настоящее время эти препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в качестве средств для медикаментозной подготовки пациентов в амбулаторных условиях (особенно диазепам и мидазолам), имеют ограничения использования, в том числе из-за возможности развития лекарственной зависимости и их применение на амбулаторном стоматологическом приеме в России возможно только с участием врача-анестезиолога.
Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска новых стресспротективных средств и методов, доступных для использования самим врачом-стоматологом, которые позволили бы не нарушая сознание пациента во время стоматологических вмешательств купировать его страх, волнение и напряжение, и тем самым позволили бы снизить вероятность возникновения неотложных состояний.
Таким образом, проведение исследований, направленных на анализ эффективности и безопасности разрешенных к использованию в амбулаторных условиях анксиолитических препаратов различных фармакологических групп и методов поведенческой психотерапии, а также разработка методики их совместного применения у пациентов, испытывающих стресс, является актуальной проблемой.
Цель исследования.
Повышение эффективности коррекции стрессовых состояний перед стоматологическими вмешательствами за счет комплексного применения психологических и фармакологических методов.
Задачи исследования:
-
Определить частоту возникновения стресса у пациентов перед стоматологическими вмешательствами на базе государственных и негосударственных клиник г. Москвы.
-
Разработать способ психологической коррекции психоэмоционального состояния пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме.
-
Разработать алгоритмы дифференцированного выбора психологического способа коррекции стрессовых состояний у пациентов перед стоматологическим вмешательством.
-
Изучить стресспротективную активность гомеопатического препарата Адреналин С30 на основании изменений психофизиологического состояния и катехоламинэргической системы пациента
-
Изучить эффективность анксиолитического действия препарата Афобазол при однократном применении на основании динамики психофизиологического состояния и активности катехоламинэргической системы пациентов перед стоматологическим вмешательством.
-
Оценить эффективность комплексного воздействия фармакологического и психологического способов коррекции стресса у пациентов перед стоматологическим вмешательством.
Научная новизна:
-
Разработан способ поведенческой психотерапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме (патент №2455032).
-
Впервые разработан алгоритм дифференцированного выбора психологического способа коррекции стрессовых состояний в зависимости от типа темперамента, психоэмоционального состояния и вегетативного статуса пациента перед стоматологическим вмешательством.
-
Впервые на основании изучения психофизиологического состояния и активности катехоламинергической системы пациента произведена оценка стресспротективной активности однократного применения препарата Афобазол в амбулаторной стоматологической практике.
-
Впервые оценена эффективность стресспротективного действия гомеопатического препарата Адреналин С30 на основании психофизиологического состояния пациента, включая активность катехоламинергической системы.
-
Впервые разработан и рекомендован к применению в амбулаторной стоматологической практике комбинированный способ психофармакологической коррекции стресса у пациентов перед стоматологическими вмешательствами.
Практическая значимость работы.
Проведенные исследования показали необходимость коррекции стресса у всех пациентов перед началом амбулаторного стоматологического лечения, а также дифференцированного выбора метода в зависимости от типа темперамента, психоэмоционального состояния и вегетативного статуса пациента. Внедрение в практику результатов исследования позволит повысить эффективность коррекции психоэмоционального состояния пациентов, уменьшить риск возникновения общесоматических осложнений на амбулаторном стоматологическом приеме, а также повысить безопасность и качество оказываемых стоматологических услуг.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
-
-
Диагностика и анализ психоэмоционального состояния пациентов перед стоматологическим вмешательством выявили наличие дистресса в 64,2% .
-
Использование программно-аппаратного комплекса «Пульс-антистресс» (регистрационное удостоверение Минздрава РФ №08636 от 13.08.2010г.; сертификат соответствия ГОСТ Р №0479109), предназначенного для оценки динамики изменений адаптационных возможностей организма человека в условиях стоматологического приема может быть рекомендовано для диагностики дистресса и определения эффективности используемой премедикации в амбулаторной практике.
-
Определение содержания уровня катехоламинов в слюне позволяет объективно и неинвазивно проводить не только диагностику стресса, испытываемого пациентами перед стоматологическими вмешательствами, но и контролировать эффективность выбранного способа коррекции психоэмоционального состояния.
-
Пациенты с различными типами темперамента нуждаются в различных способах психологической коррекции стрессовых состояний. Разработан алгоритм дифференцированного выбора психологического способа коррекции дистресса у пациентов перед стоматологическим вмешательством.
-
Гомеопатический препарат Адреналин С30 оказывает стресспротективное действие, что подтверждается нормализацией психофизиологического состояния пациента, включая активность катехоламинергической системы.
-
Применение комплексного психофармакологического способа (психологическая коррекция + гомеопатический препарат Адреналин С30) может быть рекомендовано для коррекции стрессовых состояний у пациентов с повышенным уровнем реактивной тревожности (РТ) и с боязнью стоматологического лечения.
Внедрение результатов в практику.
Практическим результатом работы явилось внедрение в клиническую практику отделения комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, стоматологических клиник г.Королева, г.Щелково и г.Домодедово Московской области результатов исследований, которые позволяют уменьшить риск возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, снизить или полностью устранить тревогу и стресс у пациентов, повысить эффективность и качество оказываемой стоматологической помощи.
Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ в процессе обучения интернов, ординаторов и врачей-стоматологов на циклах тематического и общего усовершенствований.
Апробация диссертации.
Основные положения работы доложены на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010); на конференции «Psychologize medizin» в г. Инсбрук (Австрия, 2010); на VIII научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Реабилитация жевательного аппарата с использованием искусственных опор». СПбИНСТОМ (Санкт-Петербург, 2011); на региональной конференции молодых ученых (Москва, 2010); на юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), а также на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, психологии и технологий педагогической деятельности ФПО в ВМШ, общей и эстетической стоматологии ФПДО и лаборатории изучения боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ и ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автор лично исследовала особенности психоэмоционального состояния 210 пациентов с применением различных методик психологического тестирования и программно-аппаратного комплекса «Пульс-антистресс».
Проводила оценку функционального состояния и гемодинамики пациентов посредством измерения артериального давления при помощи автоматизированного прибора OMRON M3 EXPERT AC, измерение частоты сердечных сокращений и сатурации крови кислородом при помощи прибора пульсоксиметра MIROxi, а также осуществила сбор, правильное хранение и доставку в лабораторию слюны для определения в ней уровня катехоламинов.
Автор самостоятельно применяла разработанные психологические, фармакологические и комбинированные способы коррекции стрессовых состояний у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
Автор выполнила самостоятельно и качественно все указанные в работе стоматологические вмешательства.
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано в 15 печатных работах, 6 из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 - международная публикация и 1 патент на изобретение
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 28 рисунком. Указатель литературы включает 249 работ. Среди цитируемых зарубежных публикаций 26 работы вышли в свет в последние 5 лет.
Шкала реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Ч.Спилбергера - Ю.Л. Ханина
Жизнь современного человека неотъемлемо сопровождает чувство тревоги. У здоровых людей тревога возникает как временная реакция на стрессы повседневной жизни, которая в результате адаптации организма отступает. Если же адаптационные механизмы нарушены - организм находится в постоянном состоянии тревоги или страха. В отличие от причин страха причины тревоги человеком обычно не осознаются, и тревожное состояние проявляется беспричинным или постоянным неопределенным волнением, ощущением внутреннего напряжения, осознается как беспредметное беспокойство. Наиболее распространенными являются личностные реакции, связанные с неадекватной, чрезмерной реакцией на жизненные стрессовые ситуации, или с тяжелым острым стрессом (Смулевич А. Б., М., 2000; Вейн А. М. и др., 2001; Акарачкова Е. С, 2006).
В том случае, когда в развитии тревоги и страха личностные факторы играют большее значение, чем ситуационные, тогда интенсивность тревоги в большей степени отражает индивидуальные особенности, чем реальную значимость угрозы. Значение личностных факторов определило направление исследований, разделяющих тревогу как личностную черту, обусловливающую готовность к тревожным реакциям, и актуальную, ситуационную тревогу, которая входит в структуру психического состояния в данный конкретный момент (Spielberger Ch., 1975; Карвасарский Б.Д., 2011). У психически устойчивых людей страх носит ситуационно обусловленный характер и почти не коррелирует с личностной тревожностью. У пациентов же с невротическими и неврозоподобными состояниями прослеживается отчетливая взаимосвязь страха с уровнем невротизации и личностной тревожности (Назарова М.А., 1991; Новикова С.Г., 2008; Баркан И.Ю., 2009). Изучением того, какие психоэмоциональные реакции развиваются в ответ на различные виды стресса, занимались многие исследователи (Изард К., 1980; Китаев-Смык Л.А., 1983; Судаков К.В., 1997; Циркин В.И., 2001; Семенова Н.Д., 2001; Шульговский В.В., 2003; Рабинович С.А. с соавт., 2011). Такие свойства высшей нервной деятельности, как эмоциональная чувствительность и связанная с ней впечатлительность, эмоциональная ранимость и уязвимость способствуют появлению тревоги и страха (Батаршев А.В., 2000).
Стоматологическая помощь, будучи одной из наиболее распространенных и массовых по числу посещений в год, после терапевтической занимает второе место (Зиновьев И.А., 1983). В связи с тем, что большинство вмешательств, проводимых врачом-стоматологом, сопровождаются болевыми ощущениями, ожиданием боли, страхом перед лечением, анестезией, пациенты не понимают длительность и прогноз предстоящего вмешательства, нервно-психическое напряжение, тревогу и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают до 84% больных, воспринимая стоматологические манипуляции, как стресс, насилие над личностью (Бизяев А. Ф., 1989; Трезубов В.Н., 1992, 1994; Николаенко С.А., 2000; Пузин М. Н., 2001; Семенова Н. Д., 2001; Карнута С. В., 2002; Михальченко В. Ф., 2002; Шаныгина Д. В., 2002; Демьяненко С. А., 2004; Dionne R., 2006; Malamed S.F., 2010; Рабинович С.А. 2009, 2011; Hagglin С, 2012).
Тревожные пациенты на стоматологическом приеме представляют собой источник дополнительных проблем, затрат и профессионального стресса. Эта группа пациентов большинством стоматологов расценивается как «ненадежная», сопряженная с рисками, требующая повышенного внимания, дополнительного времени и специальных подходов к лечению (Hakeberg М. et al, 1992; Ларенцова Л.И., 2003, 2006; Бабиков А.С., 2008; Баркан И.Ю., 2009).
Во время лечения пациенты могут испытывать 2 разновидности стресса: физиологический и психоэмоциональный. Часто причинами вызывающими физиологический стресс становятся испытываемая боль, неудобное некомфортное положение, длительное по времени лечение, применение лекарственных препаратов (Семенова Н.Д., 2001). Психоэмоциональный стресс чаще бывает связан со страхом и волнением, испытываемыми в ожиданием боли и ее последующим переживанием. У больных, отличающихся мнительностью и тревожностью, страх может быть вызван не только собственным негативным опытом посещения врача-стоматолога, но и рассказами об этом других людей (Morse D., 1987; van Wijk A. et al, 2012). У пациента, однажды испытавшего страх, надолго сохраняются неприятные воспоминания и отрицательная установка на лечение (Данилевский Н.Ф., 1998; Демина Н.А., 1999; Алямовская Е.Н., 2002; Бойко В.В., 2002; Гросицкая И.К., 2002; Демьяненко С.А., 2004; Кудрявая Н.В., 2007; Бабиков А.С., 2008; Rachlin Н., 2010; Hagglin С, 2012). Больной старается всячески избежать посещения стоматологического кабинета, при этом испытывает внутренний конфликт между необходимостью лечения и страхом испытать боль и неприятные ощущения. Подобное избегание усугубляет ощущение необходимости в лечении и чувство вины и стыда, которые в свою очередь еще больше усиливают тревогу и страх (Berggren U., 2000; Moore R. et al., 2007).
Среди причин страха и тревоги пациентов перед стоматологическим лечением на первое место большинство исследователей ставят ожидание боли (Bare L.C., 2004). И образуется замкнутый круг, в котором эмоциональный стресс, испытываемый пациентами, снижает порог болевой чувствительности, из-за чего они хуже переносят боль, доктору становится сложнее купировать боль, а боль в свою очередь служит положительным подкреплением для развития стресса (Ларенцова Л.И. и др., 2002; Московец О.Н., 2003, 2004; Петровская Л.В. и др., 2003; Smith Т.А. et al., 2003; Новикова С.Г., 2008; Weiner А.А., 2010).
С давних времен человечество искало способы борьбы с болью. В древности для этих целей использовались растения, обладающие наркотическим действием, алкоголь, кровопускание, сдавление регионарных нервных стволов или наложение холода (Морган Д.Э., 2005). Медицина с тех пор шагнула далеко вперед, но поиск средств для профилактики и снятия болевых ощущений, и как следствия их физиологического стресса продолжается и по сей день, ведь тот дискомфорт и неприятные ощущения, которые испытывает пациент, доставляют беспокойство не только ему, но и врачу (Кульбеков К.К., 1995; Карнута СВ., 2002; Хубиев Х.М., 2005; Ларенцова Л. И, 2006, 2009; Бобкова А.Х., 2010). Врач не может в полном объеме и качественно выполнить необходимые вмешательства, что снижает качество выполняемой им работы и способствует развитию панической боязни стоматологического лечения, «дентофобии». В связи с этим, в наши дни обезболивание приобретает особое значение (Назаров В.Ф., 2002; Демьяненко С.А., 2004; Полуночева И.В., 2004; Морган Д.Э., 2005; Malamed S.F., 2010; Дзараева Л.В., 2010; Нацикова Н.Л., 2011; Hagglin С, 2012).
Среди способов обезболивания во время лечения стоматологических заболеваний первое место занимает местная анестезия. Однако по данным некоторых исследователей у пациентов с высоким уровнем тревожности она оказывается эффективной лишь в 11,5%-25% случаев (Мишунин Ю.В., 2001; Петровская Л.В., 2003). Но даже будучи эффективной и устраняя болевые ощущения, местная анестезия не снимает волнение и напряжение, какой бы современный анестетик не использовался для ее проведения.
Определение уровня катехоламинов (КА) в слюне
У препарата отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания. При его применении не формируется лекарственная зависимость и не развивается синдром «отмены». Действие препарата реализуется, преимущественно, в виде сочетания анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффектов.
Наибольшей эффективностью Афобазол обладает при тревожных расстройствах с выраженными психовегетативными расстройствами, в том числе и алгическими.
В связи с тем, что препарат показал себя достаточно эффективным в общей медицине, а также с тем, что он отпускается без рецепта, у нас возник к нему интерес и желание определить возможность его использования в стоматологии. Однако в исследованиях (Незнамов Г.Г., 2001; Акарачкова Е.С., 2007) при длительном, курсовом применении препарата эффект наступал через 5-7 дней. В стоматологии же существует необходимость однократного применения медикамента, поэтому нами проводились исследования по изучению его эффективности при однократном применении.
Сегодня важное значение придается гомеопатическим препаратам. Приказом №335 от 29.02.1995 Министерства здравоохранения РФ было разрешено использование гомеопатических препаратов в государственной системе здравоохранения.
В связи с тем, что в гомеопатии препараты подбираются по методу подобия, а при стрессе наблюдается выброс адреналина, то по принципу подобия для профилактики и снятия стресса был использован гомеопатический препарат Адреналин.
Рисунок 8. Водный и спиртовой растворы гомеопатического препарата Адреналин СЗО.
Анисимовой Е.Н. с соавт. был разработан способ медикаментозной подготовки пациентов перед амбулаторным стоматологическим вмешательством (патент на изобретение № 2217134 от 27 ноября 2003) . В исследованиях проведенных авторами на пациентах с высоким уровнем личностной тревожности при кровяном давлении до 140/90 мм.рт.ст., у гомеопатического препарата Адреналина С6 в дозировке 10-12 гранул сублингвально за 30 минут до стоматологического вмешательства было выявлено наличие стресспротективного действия. Эффективно снижался уровень острой стресс-реакции (содержание катехоламинов в слюне снижалось до средних нормативных значений), что позволяет избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Это позволило нам провести исследование гомеопатического препарата Адреналин СЗО для медикаментозной подготовки в амбулаторной стоматологической практике. (30 сотенное гомеопатическое разведение, получаемое тридцатикратным разведением 1 мг в 100 мл, и соответствующее концентрации 10"60 мг/мл) Препарат применяется в виде гранул или в виде раствора водного или спиртового в следующей дозировке 8-10 капель раствора или 8-10 гранул дважды за 50 и за 20-30 минут до начала стоматологического лечения.
Известен способ поведенческой психотерапии, именуемый «Технологией управления поведением клиента» (Skinner B.F., 1974; Фрейджер Р., 2002), который используется в профессиональном менеджменте для оптимизации поведения потребителей услуг, и состоящий в использовании различного типа вербальных конструкций, имеющих заданный психологический эффект. Автор выделяет четыре типа вербальных конструкций:
Позитивное подкрепление увеличивает вероятность повторения того действия, после которого оно проявилось: стакан воды является позитивным подкреплением в том случае, когда нас мучает жажда, так как, если при этом мы возьмем его и выпьем, мы наверняка потом в похожей ситуации сделаем то же самое. Негативное подкрепление усиливает то поведение, которое уменьшает или уничтожает вероятность появления подобного подкрепления: когда мы снимаем ботинок, натирающий ногу, мы чувствуем облегчение и, скорее всего, поступим так опять, то есть вновь снимем его. Таким образом, в качестве позитивного подкрепления должна выступать прямая похвала пациента, если тот демонстрирует желательное для врача поведение: «Вы молодец, так как держали рот широко открытым», или «Не каждый может сидеть так спокойно, а Вы можете» или «Спасибо, что проявили терпение». В качестве негативного подкрепления могут служить фразы построенные по принципу: «Если ты сделаешь так, как я хочу, то я не сделаю так, как не хочешь ты». Например, «Если Вы будете сидеть спокойно, я Вас не пораню» или «Если Вы будете правильно и регулярно чистить зубы, Ваши десны перестанут кровоточить». Под аверсивным контролем понимается наказание за проявление нежелательных форм поведения. Например: «Если Вы не перестанете игнорировать мои рекомендации, зуб будет удален».
Когда подкрепление больше не поступает, реакция становится все менее и менее частой; этот процесс получил название «оперантного угашения». Следовательно, если во время стоматологического приема пациент демонстрирует нежелательное поведение, в качестве способа коррекции может служить игнорирование последнего со стороны врача.
Недостатком данного способа является то, что не учитываются индивидуальные особенности личности - тип темперамента и уровень выраженности психотизма.
Был изобретен способ, целью которого явилось повышение эффективности психотерапевтического воздействия, (патент №2455032 «Способ поведенческой психотерапии пациентов с низким или средним уровнем психотизма на стоматологическом приеме»), (рис.9)
Результаты клинико-психологического исследования пациентов второй группы в которой использовался препарат Афобазол
Тревога составляет неотъемлемую часть жизни современного человека. У здоровых людей тревога возникает как временная ситуационная реакция на стрессы повседневной жизни и при наличии адекватной реакции на изменения условий внешней среды организм адаптируется и тревога регрессирует. В том случае, когда адаптационные механизмы нарушены -организм реагирует тревогой или страхом. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, и тревожное состояние проявляется беспричинным или постоянным неопределенным волнением, ощущением внутреннего напряжения, осознается как беспредметное беспокойство (Смулевич А. Б., 2000; Акарачкова Е. С, 2006, 2007; Hagglin С, 2012).
Стресс является реакцией организма на сильное физическое или психологическое воздействие, которая направлена на адаптацию к этим воздействиям. Сила и направление реакций на стресс, определяются различными нейрохимическими системами, одной из основных которых является катехоламинергическая система (Curtis A.L., 2012), которой отводится основная роль в механизмах реализации стресса (Nemeroff СВ., 1998; Plotsky Р.М.,1998; Walker CD, 2001).
В связи с тем, что большинство вмешательств в челюстно-лицевой области сопровождаются болезненными ощущениями, нервно-психическое напряжение, тревогу и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают до 84% больных (Бизяев А.Ф, 2002).
Проведенные исследования свидетельствуют, что около 5% взрослого населения испытывают чрезвычайный страх перед стоматологическим вмешательством, а 20-30% испытывают сильный или умеренный страх, т.е. визит к стоматологу для них является психоэмоциональным стрессом. (Berggren U.S., 2000; Бизяев А.Ф, 2002; Гуревич К.Г, 2002; Бойко В.В, 2002; Smith Т. А, 2003; Максимовский Ю. М, 2009; Dionne R, 2006; Новикова С.Г., 2008; Malamed S.F, 2010; Рабинович С.А., 2011; Thoma MV, 2012) Существует 2 разновидности стресса, испытываемых пациентами на приеме у врача стоматолога: физиологический и эмоциональный. Причинами физиологического стресса чаще всего выступают боль, неудобное положение во время лечения, длительное лечение, применение медикаментов, причинами же эмоционального стресса часто становится страх и волнение, связанные с ожиданием боли и ее последующим переживанием. Страх перед стоматологическими вмешательствами у пациентов может возникать либо вследствие собственного негативного опыта либо из-за устрашающих рассказов о лечении других людей (Ермолаева Л.А., 1995; Демина Н.А., 1999; Бойко В.В., 2002; van Wijk A. et al, 2012).
В результате стресса, испытываемого пациентами во время лечения, у больных могут происходить изменения гемодинамических показателей, дыхания, уровня сахара в крови, усиление потоотделения и другие вегетативные реакции, обострение уже существующих соматических патологий, а также возможно возникновение неотложных состояний и формирование стойкой боязни стоматологического лечения «стоматофобии». Все это влияет на работу врача, снижая качество оказываемых им услуг. (Ермолаева Л. А., 1995; Бизяев А.Ф., 2002; Михальченко В.Ф., 2002; Максимовский Ю.М., 2009; Зорян Е.В., 2007;Jeske A.N., 2007; Wilson М.Н. et al., 2009; Dennis M.J., 2009, Бобкова A.X., 2010; Сухова Т.В., 2011; Hagglin С, 2012). Поэтому обеспечение психологического комфорта пациента является важной составляющей безопасности стоматологического вмешательства.
В амбулаторной анестезиологии широко используются анксйолитические препараты — транквилизаторы бензодиазепинового ряда, которые снижают и устраняют страх, тревогу, волнение, внутреннее напряжение(Шульгин Е.Г., 2000; Бизяев А.Ф., 2002; Аведисова А.С, 2006; Барер Г.М., 2006; Andre J., 2009; Malamed S., 2010; Рабинович C.A., 2003, 2011; Manthey L., 2012; Seto M. et al, 2012). Однако в связи с возможностью развития к этим препаратам привыкания и лекарственной зависимости, их отнесли к препаратам строгого учета и контроля, из-за чего они не могут применяться врачами-стоматологами самостоятельно и разрешены к использованию лишь в стоматологических клиниках, имеющих анестезиологическую службу. Поэтому поиск эффективных и безопасных средств и методов для снятия страха, волнения и напряжения, которые могли бы использоваться самими врачами-стоматологами в условиях амбулаторного стоматологического приема (Полуночева И.В., 2004; Ларенцова Л.И., 2002, 2006; Новикова С.Г., 2008; Максимовский Ю.М, 2009; Баркан И.Ю., 2009; Рабинович С.А. 2011; Hagglin С, 2012).
Стоматолог не может рассчитывать на успех в своей работе, не применив индивидуальный психологический подход к каждому конкретному пациенту. В случае, когда врач проявляет должное уважение и принимает во внимание все личностные особенности пациента, у него возникает доверие к доктору, формируется положительная мотивация к продолжению лечения и выполнению всех врачебных рекомендаций (Гросицкая И.К., 2002; Уильям Айер, 2008; Карвасарский Б. Д., 2011). Для применения на амбулаторном стоматологическом приеме подходят далеко не все психологические подходы и методики. Специфика заключается в том, что стоматолог не имеет возможности обращаться к методам, которые требуют долгого воздействия на пациента, необходимы быстрые и эффективные решения. Поэтому одним из перспективных для применения на стоматологическом приеме направлений является поведенческая психотерапия, которая опирается на теорию научения и видит причину человеческих трудностей и проблем в том, что в определенных неблагоприятных условиях среды субъект обучился "неправильным" и неадаптивным формам поведения, которые приносят страдания ему и окружающим его людям. В отличие от психоанализа и гуманистического направления терапии поведенческая фокусируется не на внутренних конфликтах и мотивах, а на поведении человека
Результаты клинико-психологического исследования пациентов пятой группы, в которой проводилась психологическая коррекция
Адреналин СЗО показали себя наиболее эффективными, повышая чувство оптимизма и активности, понижая реактивную тревожность и страх стоматологического вмешательства.
Уточнение количественных и качественных особенностей влияния различных способов коррекции дистресса, являются важным шагом вперед на пути внедрения в практику стоматологического лечения методов индивидуального подхода.
По результатам комплексного обследования в первой группе пациентов, в которой проводилась коррекция психоэмоционального состояния при помощи гомеопатического препарата Адреналин С 30, были проведены следующие стоматологические вмешательства: осмотр, консультация, составление плана комплексной санации полости рта, комплексный метод профессиональной гигиены полости рта, лечение кариеса эмали, кариеса дентина, некариозных заболеваний зубов (не более одного зуба), депульпирование зуба одноканального зуба, несложное удаление зубов, снятие оттисков для изготовления диагностических моделей. Длительность вмешательств не превышала 20-40 минут, эффективность применямого обезболивания была достаточной.
Во второй группе коррекции, проводимой при помощи препарата Афобазол, было достаточно для проведения следующих стоматологических манипуляций: осмотра, консультации, выбора плана комплексной санации полости рта, для проведения комплексного метода профессиональной гигиены полости рта, лечения кариеса эмали, некариозных поражений зубов, снятия оттисков для изготовления диагностических моделей. Длительность вмешательств не превышала 15-30 минут, степень болезненности проводимых манипуляций не была высокой, но эффективность анестезии была удовлетворительной.
В третьей группе комплексная психофармакологическая коррекция гомеопатическим препаратом Адреналин СЗО + психологическое воздействие позволила провести следующие стоматологические вмешательства: осмотр, косультацию, выбор плана комплексной санации полости рта, комплексный метод профессиональной гигиены полости рта, лечение кариеса эмали, кариеса дентина (одного зуба или нескольких рядом стоящих зубов), некариозных заболеваний зубов, пульпита, периодонтита, удаление зубов любой степени сложности, снятие оттисков для изготовления диагностических моделей. Степень болезненности выполненных вмешательств была выше, чем в предыдующих группах, эффективность местной анестезии позволяла безболезненно лечить пульпит и проводить удаление зубов.
В четвертой группе с комплексной психофармакологической коррекцией препаратом Афобазол + психологическое воздействие были проведены: осмотр, косультация, выбор плана комплексной санации полости рта, комплексный метод профессиональной гигиены полости рта, лечение кариеса эмали, кариеса дентина, некариозных заболеваний зубов (одного зуба), снятие оттисков для изготовления диагностических моделей. В этой группе, где применение Афобазола, выполнялись стоматологические вмешательства с невысокой степенью болезненности и длительности.
В пятой группе психологической коррекции оказалось достаточно для проведения следующих манипуляций: осмотр, косультация, выбор плана комплексной санации полости рта, комплексный метод профессиональной гигиены полости рта, лечение кариеса эмали, некариозных заболеваний зубов (одного зуба), снятие оттисков для изготовления диагностических моделей. Перечень манипуляций совпадает с предыдующей группой по невысокой степени болезненности и длительности.
В шестой контрольной группе проводился лишь осмотр, консультация и составление плана комплексной санации полости рта, а проведение лечения планировалось в следующее посещение, после проведения адекватной психофармакологической подготовки.
Повышение степени болезненности планируемых вмешательств, таких, как лечение кариеса эмали, кариеса дентина (одного зуба или нескольких рядом стоящих зубов), некариозных заболеваний зубов, пульпита, периодонтита, удаление зубов любой степени сложности предопределяет использование комплексной психофармакологической коррекции гомеопатическим препаратом Адреналин СЗО + психологическое воздействие.
Таким образом, изученные и разработанные способы коррекции психоэмоционального состояния пациента позволяют эффективно снижать уровень острой стресс-реакции, что повышает эффективность местного обезболивания и позволяет избежать соматических осложнений во время амбулаторного стоматологического лечения.
Похожие диссертации на Психофармакологические методы коррекции стрессовых состояний у пациентов перед стоматологическими вмешательствами
-
