Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 13
1.1. Особенности местного обезболивания при стоматологических вмешательствах у пациентов с ишемическои болезнью и приобретенными пороками сердца.13
1.2. Премедикация 24
1.3. Показания и эффективность различных видов общей анестезии при стоматологических вмешательствах у пациентов с ишемическои болезнью и приобретенными пороками сердца 26
1.4. Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при стоматологических вмешательствах 28
Глава 2. CLASS Материал и методы исследовани CLASS я 34
2.1. Общая характеристика стоматологических больных 34
2.2. Характеристика сопутствующей сердечно-сосудистой патологии 40
2.2. Методы исследования 44
2.3. Методы комбинированной и общей анестезии 48
Глава 3. CLASS Результаты исследовани CLASS я 51
3.1. Результаты исследования стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 51
3.2. Определение риска кардиальных осложнений и особенности подготовки пациентов к стоматологическому вмешательству 53
3.3. Сравнительная оценка методов местного и комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями 63
3.4. Оценка методов общей анестезии при стоматологических вмешательствах у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями 79
Заключение 86
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Показания и эффективность различных видов общей анестезии при стоматологических вмешательствах у пациентов с ишемическои болезнью и приобретенными пороками сердца
- Общая характеристика стоматологических больных
- Результаты исследования стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Сравнительная оценка методов местного и комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным различных авторов среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30%> отягощены различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В. И. и соавт.,1998; Максимовский Ю. М. и соавт., 1999; Зорян Е.В. и соавт., 2007). По другим данным (Daublander М . et al ., 1997) факторы риска имеют 45,9% пациентов, причем частота осложнений анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%)) можно встретить среди лиц пожилого возраста (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Jakobs W., 2003). Пациенты с сердечно-сосудистой патологией безусловно относятся к группе высокого риска, что требует решения специфических задач для подготовки и проведения стоматологического вмешательства (Грицук С.Ф., 1998; Вебер В.Р., Мороз Б.Т., 2003).
Стоматологическое лечение пациентов с сердечно-сосудистыми
заболеваниями может сказываться на их общем состоянии, усугубляя и
осложняя (с риском для жизни больного) течение сопутствующего
заболевания (Ивасенко П.И. и соавт., 2000), и, наоборот, наличие
сопутствующей патологии может способствовать неуспеху
стоматологического лечения, провоцируя развитие различных осложнений как при проведении стоматологических манипуляций, так и после вмешательства (Гажва СИ. и соавт., 2008; Rahn R., Jakobs W., 2006).
При сердечно-сосудистой патологии даже незначительное повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений может привести к декомпенсации сердечной деятельности, и проявлению таких серьезных осложнений как гипертонический криз, стенокардия, острая
левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт (Васильев Ю.Л., Рабинович С.А., 2008; Melamed S.F., 1997).
Широко применяемая местная анестезия является одной из наиболее значимых стоматологических манипуляций для общего состояния пациента (Рабинович С.А. и соавт., 2005; Шлыкова Е.И., Анисимова Е.Н., 2008). Попадание в организм катехоламинов в достаточных концентрациях в составе местной анестезии, используемых в качестве вазоконстрикторов, может вызывать повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, гипергликемию и другие нежелательные последствия (Петрикас А.Ж. и соавт., 1997; Крылов Ю.Ф. и соавт., 2000; Маламед С, 2000). Особенно опасными могут быть компоненты местноанестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска (Зорян Е.В. и соавт., 1997; Стош В.И. и соавт., 1998; Ивасенко П.И. и соавт., 2000). Несмотря на все опасности проведения местной анестезии, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль (Сыч М.Ю., 2008; Gotzak R . A . et al.,1992).
Применение наркоза в амбулаторных условиях у пациентов с сердечнососудистой патологией требует строгого определения показаний и противопоказаний к данному методу обезболивания, необходимость разработки оптимального мониторинга и безопасных методик общей анестезии при выполнении стоматологических вмешательств (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Богданов А.Б. и соавт., 2001).
Однако до настоящего времени отсутствует алгоритм диагностического обследования пациентов с сердечно-сосудистой патологией и механизм коррекции лекарственной терапии при стоматологических вмешательствах. Не обоснован метод выбора обезболивания в зависимости от объема и продолжительности стоматологического вмешательства. До конца не изучены степень риска развития кардиальных осложнений при стоматологических вмешательствах, что обусловливает особую актуальность
7 проблемы планирования и выбора оптимального метода обезболивания у данной группы больных высокого риска.
Цель исследования
Разработать алгоритм подготовки к стоматологическому лечению, обосновать выбор метода обезболивания и оценить его эффективность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при экстренной и плановой стоматологической помощи.
Задачи исследования
Разработать алгоритм диагностического обследования и медикаментозной терапии при подготовке к стоматологическому лечению пациентов с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца.
Провести оценку безопасности и эффективности проводникового и инфильтрационного местного обезболивания на основе лидокаина и артикаина при стоматологических вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Обосновать выбор метода обезболивания при стоматологических манипуляциях, в зависимости от предполагаемого стоматологического вмешательства и тяжести исходного состояния больного.
Определить показания к различным видам общей анестезии при стоматологических вмешательствах у больных с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца и оценить их эффективность.
8 Научная новизна исследования
Впервые при выполнении стоматологических вмешательств, проведен анализ риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сердечнососудистой патологией (РТБС, приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит). Разработан алгоритм диагностического обследования и коррекции медикаментозной терапии перед стоматологическим лечением у пациентов с ИБС и клапанными пороками сердца.
Впервые при стоматологическом лечении у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, проведена сравнительная оценка безопасности и эффективности основных вариантов местной и комбинированной анестезии.
Впервые обоснован выбор метода обезболивания при стоматологических манипуляциях в зависимости от предполагаемого объема стоматологического вмешательства и тяжести исходного состояния больного.
Разработаны показания и противопоказания для проведения общего обезболивания при стоматологическом лечении у пациентов с сердечнососудистой патологией, дана оценка эффективности методики тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола (дипривана) у данной группы больных.
Практическая ценность работы
Для врачей стоматологов, анестезиологов-реаниматологов при проведении стоматологического лечения разработана методика определения риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Предложен необходимый объем физикальных, функциональных и биохимических методов предварительного обследования. Для профилактики возможных осложнений даны конкретные
9 практические рекомендации по коррекции методов медикаментозной терапии.
Обоснованы роль и место вариантов местного и комбинированного обезболивания у различных групп больных с ИБС и клапанной патологией сердца. Показаны преимущества и недостатки применения основных местных анестетиков в зависимости от вида проводимой стоматологической помощи у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Разработаны методы комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах для кардиологических пациентов.
Даны практические рекомендации по определению показаний и противопоказаний к общему обезболиванию в стоматологии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, определен необходимый объем мониторинга пациентов, разработаны методики тотальной внутривенной анестезии для данной группы больных.
Личное участие автора в проведении исследования
Автор принимал непосредственное участие в осмотре, диагностическом обследовании и подготовке больных к стоматологическим вмешательствам. Кроме этого, автором осуществлен осмотр полости рта, дана индексная оценка состояния полости рта и определен объем стоматологического вмешательства. Проанализированы и обобщены представленные в научной литературе данные по изучаемой проблеме. Автором лично проведены стоматологическое лечение у всех обследуемых больных, а также клинический и статистический анализы полученных в ходе исследования результатов, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования.
10 Реализация результатов исследования
Результаты диссертационного исследования - разработанная методика определения риска кардиальных осложнений, коррекции предоперационной медикаментозной терапии и обезболивания пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями в стоматологии внедрена в клиническую практику ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород), в учебный и лечебный процесс кафедр стоматологии ЦПК и ППС, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава». С успехом они применяются в работе центра дентальной имплантологии ГОУ ВПО НижГМА.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
XI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007);
XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007);
Проблемной комиссии Нижегородской государственной медицинской академии по сердечно-сосудистым заболеваниям (Нижний Новгород, 2007);
Научно-практической конференции Нижегородской Ассоциации стоматологов (Нижний Новгород, 2008);
Совместной конференции кафедр стоматологии ЦПК и ППС, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, хирургии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2008);
Конференции кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии факультета повышения квалификации врачей-стоматологов ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и монография «Методы обезболивания в стоматологии при сердечно-сосудистых заболеваниях».
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 121 машинописных страницах и содержит 36 таблиц, 7 рисунков. Список литературы включает 73 отечественных и 64 зарубежных авторов.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» на базе стоматологического отделения ГУ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница» (г. Нижний Новгород).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Для оптимизации стоматологического лечения больных с
сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо определить степень риска развития кардиальных осложнений, провести необходимые функциональные и биохимические исследования и коррекцию проводимой медикаментозной терапии.
12 Выбор метода обезболивания — местное или комбинированное должен осуществляться на основании комплексной оценки, как объема предстоящего стоматологического вмешательства, так и тяжести общего состояния пациента. Следует отдавать предпочтение комбинированным методам обезболивания на основе мидазолама (дормикума) и артикаина у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Необходима тщательная оценка показаний и противопоказаний к
проведению общей анестезии у пациентов с сердечно
сосудистыми заболеваниями. Тотальная внутривенная анестезия
на основе пропофола (дипривана) является методом выбора при
анестезиологическом обеспечении стоматологических
вмешательств у кардиологических больных.
\ъ
Показания и эффективность различных видов общей анестезии при стоматологических вмешательствах у пациентов с ишемическои болезнью и приобретенными пороками сердца
Проведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000).. Большинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Если при операциях в стационаре проблема проходимости верхних дыхательных путей решается с помощью интубации трахеи и эндотрахеального наркоза, то при амбулаторных вмешательствах по-прежнему нарушение внешнего дыхания является источником опасных ситуаций, приводящих к гипоксии (Грицук С.Ф., 1998). Это прежде всего связано с возможностью западения языка, аспирации твердых и жидких инородных тел, оказавшихся в полости рта (слюны, крови, фрагментов удаляемых зубов, ватных или марлевых тампонов, мелкого эндодонтического инструментария, боров, съемных протезов и т. п.), мокроты, стекающей по задней стенке глотки, которые могут обтурировать верхние дыхательные пути или способствовать развитию брохоспазма. Существует также опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания (Богданов А.Б. и соавт., 2001). Анестезиологическое пособие должно проводиться подготовленным анестезиологом в условиях достаточного аппаратного анестезиологического обеспечения, и именно анестезиолог должен заниматься комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций. С участием анестезиолога проводится обязательное предварительное обследование пациента, включая лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию, а также выбор рационального метода внутривенной анестезии. Во время проведения стоматологических манипуляций под наркозом анестезиологом проводится постоянный минимальный мониторинг состояния пациента (АД, ЧСС, ЧД, пульсовая оксиметрия). Также в задачи анестезиологической бригады входит эффективная защита дыхательных путей от попадания инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов и т.п.). Наблюдение пациента анестезиологом продолжается и в посленаркозном периоде. Выписка пациента домой возможна после восстановления адекватного сознания, ориентации во времени и пространстве, восстановления устойчивости в позе Ромберга. При этом обязательно сопровождающее лицо (Богданов А.Б. и соавт., 2001).
Показаниями для использования наркоза в амбулаторной стоматологии являются: расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом); аллергия на местно-анестезирующие препараты; неэффективность местного обезболивания (Петрикас А.Ж., 1997; Стош В.И. и соавт., 1998; Богданов А.Б. и соавт., 2001).
Противопоказаниями к применению общей анестезии в амбулаторной стоматологической практике являются: острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.); острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.п.; пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия; опухоль надпочечников - феохромоцитома; алкогольное опьянение (Богданов А.Б. и др., 2001). Препараты для общей анестезии. Наиболее часто при стоматологическом лечении под общей анестезией используется неингаляционный наркоз, а именно метод тотальной внутривенной анестезии. Для этого используют такие неингаляционные анестетики как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), пропофол (диприван). Эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.). Дозировка препарата и схема премедикации подбирается анестезиологом индивидуально (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Богданов А.Б. и др., 2001).
Антигистаминные препараты как средства для обезболивания. По данным некоторых авторов (Бизяев А.Ф., Пивоваров А.Н., 1988; Зорян Е.В. и др., 1997; Стопі В.И. и др., 1998) раствор димедрола можно использовать с целью местного обезболивания.
Методика применения: возможно проведение инфильтрационной или проводниковой анестезии по стандартным методикам, используя 1% раствор димедрола в объеме 2-3 мл без вазоконстриктора. Эффективность анестезии этими препаратами аналогична обезболиванию, проведенному 1% раствором новокаина без вазоконстриктора и повышается в сочетании с премедикацией бензодиазепиновыми транквилизаторами. Показаниями является аллергия на все местные анестетики.
Факторы риска развития осложнений у больных ИБС. Существует множество систем оценки операционного риска (Борисов И.А., 1996; Buxton B.F. et al., 1998; Del Rizzo D.F. et al., 1996; Kurki T.S. et al., 1996; Michalopoulos A. et al., 1999; Staat P. et al., 1999), которые имеют свойства со временем меняться, даже в пределах одного кардиохирургического отделения. Типичная система прогноза была разработана на основании анализа результатов работы 7 госпиталей в Испании (Pons J.M.V et al., 1997). Для ее создания проводился анализ более 30 характеристик исходного состояния и их значения для исхода операции. В результате были выявлены 8 параметров исходного состояния, определяющих риск операции для больных со стабильной стенокардией. Их прогностическая значимость оценивалась в баллах. После суммирования баллов пациенты были разделены на 5 степеней риска, каждой из которых соответствовал свой уровень летальности. Представленная система оценки риска проста и обладает высокой степенью достоверности (95%).
В то же время, существуют гораздо более сложные и громоздкие системы. Например, широко известное исследование Parsonnet в модифицированном варианте из 44 факторов риска выделяет для больного ИБС 28, из которых 21 относится к больным со стабильной стенокардией (Parsonnet V. et al., 1989). Система также отличается высокой достоверностью. Главные ее отличия от предыдущей заключаются в том, что среди факторов прогноза уровня снижения фракции изгнания левого желудочка, поражения ствола левой коронарной артерии и большого числа параметров, относящихся к сопутствующей патологии.
Общая характеристика стоматологических больных
Исследование проводилось в несколько этапов.
I. Оценка стоматологического здоровья у больных с сердечнососудистой патологией и определение объема стоматологического вмешательства.
П. Планирование стоматологического лечения и выбор метода обезболивания в зависимости от объема и продолжительности вмешательства и степени тяжести сердечно-сосудистой патологии.
Работа основывается на анализе результатов стоматологического обследования и лечения 252 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Лечение проводилось в стоматологическом отделении на базе ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» в период с 1997 по 2007 г. врачом - стоматологом. Анестезиологическое пособие обеспечивалось с помощью анестезиологической бригады, предусмотренной в штатном расписании кардиоцентра.
На каждого пациента кроме стационарной истории болезни заполнялась амбулаторная карта стоматологического больного, включающая паспортную часть, анамнез жизни, сопутствующие заболевания, зубную формулу, анамнез стоматологического заболевания, предварительный и окончательный диагноз, ранее проводимое лечение и его результативность.
Возрастной состав больных колебался от 19 до 67 лет, средний возраст составил 50,7±1,4 года. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 2.1. Основным контингентом являлись мужчины в возрасте от 41 до 60 лет.
Для решения поставленной цели было проведено комплексное стоматологическое обследование пациентов в стоматологическом кабинете кардиоцентра.
Обследование включало: сбор анамнеза, оценку стоматологического статуса, состояние сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты заносились в специально разработанные карты обследования стоматологического больного. Диагностика кариеса и осложненного кариеса зубов основывалась на данных анамнеза и объективного обследования больных. Объективную оценку состояния органов полости рта начинали с визуального осмотра. Стоматологический осмотр проводили с помощью стоматологического зеркала и парадонтального зонда. Особое внимание при обследовании уделяли зонам риска в полости рта: фиссуры зубов, десневой желобок, зубодесневые соединения, пришеечная область зубов, межзубные промежутки, слизистая оболочка полости рта. В глубине фиссур и на контактных поверхностях зубов определяли явные и скрытые кариозные полости, в пришеечной зоне под слоем зубного налета — возможную очаговую деминерализацию эмали, нарушение целостности зубодесневого соединения, патологический десневой карман, поддесневой зубной камень.
Ведущую роль в определении стоматологического уровня здоровья играют количественные характеристики поражения зубов и пародонта, определяемые с помощью различных индексов.
Вначале выявляли интенсивность поражения зубов кариесом. С этой целью определяли индекс КПУ, где буквой К обозначается количество кариозных зубов, П — количество леченых (пломбированных) зубов, У — удаленных или подлежащих удалению вследствие кариеса (корни). Сумма К + П + У всех пораженных и утраченных зубов характеризует интенсивность кариозного процесса у конкретного пациента.
Оценку уровня гигиены полости рта проводили по динамике индекса гигиены полости рта OHI-S. Результаты оценивали как:
0- отсутствие зубного налёта;
1- зубной налёт покрывает не более 1/3 поверхности зуба;
2- зубной налёт покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба;
3- зубной налёт покрывает от более 2/3 поверхности зуба;
Индекс зубного налёта оценивали по формуле:
ИЗН = показателей 6 зубов / 6 ;
Индекс зубного камня оценивали по формуле:
ИЗК = показателей 6 зубов / 6 ;
Упрощенный индекс гигиены полости рта рассчитывали по следующей формуле:
УИГ = ИЗН + ИЗК
Упрощенный индекс индекс зубного индекс зубного
гигиены полости рта налета камня
Оценку динамики воспалительного процесса в десне проводили по индексу РМА, где
0 баллов - отсутствие воспаления;
1 балл - воспаление межзубного сосочка;
2 балла - воспаление маргинальной десны;
3 балла - воспаление альвеолярной десны Индекс рассчитывали по формуле
РМА = (сумма показателей х 100): (3 х число зубов) Для визуализации патологических процессов полости рта использовали внутриротовую видеокамеру и рентгенологические методы исследования. Использование видеосъемки для диагностики болезней твердых тканей зубов и заболеваний пародонта. Для реализации поставленных задач нами использовалась внутриротовая видеокамера «Schik Technologies» В комплект к ней входит электронная видеокарта, устанавливаемая в компьютер типа IBM PC, осуществляющая передачу видеоизображения через видеошнур на монитор компьютера. Для получения изображения на бумаге применяли цветной лазерный принтер «Laser Jet Color 4500». Технические возможности видеокамеры позволяют не только получить изображение на мониторе компьютера, но и произвести измерения. Для сохранения полученных данных исследования на каждый конкретный случай заводили электронную карту куда вносилась информация: Ф.И.О., дата исследования, личный номер исследователя (код), объективные данные, полученные в процессе осмотра. Таким образом, комплексное применение видеосъемки дает четкое представление о структурных особенностях твердых тканей зубов, заболеваний пародонта как в норме, так и для диагностики патологии и оценки результатов лечения.
Результаты исследования стоматологического статуса у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Величина и структура индексов КПУ в различных возрастных группах пациентов представлена в табл. 3.1.
К 19-30 годам распространенность кариеса зубов, достигала 92,0%, а в структуре индекса КПУ значительную часть занимает компонент "К" (38,42%)). В возрасте 31-40 лет распространенность кариеса достигала 98,6%, и в структуре индекса КПУ преобладал элемент "П" (39,11%). Распространенность кариеса зубов в возрастной группе 41-60 лет составила 100%, а в структуре индекса КПУ таюке преобладал элемент «П» (42,8%о). Распространенность кариеса зубов среди обследованных лиц возрастной группы старше 60 лет также составляет в среднем 100%, а в структуре индекса КПУ преобладал компонент «У» (35,52%).
Результаты исследования упрощенного индекса гигиены полости рта у пациентов различных возрастных групп представлены в табл. 3.2.
Уже в возрасте 19 — 30 лет пациенты имели индекс, отражающий неудовлетворительную гигиену полости рта, к 31 - 40 годам данный индекс
Как следует из приведенных данных, пациенты в возрасте до 40 лет имели гингивит легкой степени тяжести, у больных в возрасте от 41 до 60 лет преобладали клинические формы гингивита средней степени тяжести, и у лиц старше 60 лет имелись клинические проявления тяжелого гингивита.
Больные с ишемической болезнью сердца. По данным анамнеза 85 (56,3%) больных с ИБС перенесли инфаркт миокарда в разные сроки, подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 23 случаях (15,2%) отмечалось два и более инфаркта в анамнезе.
При обследовании у пациентов помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна (табл. 3.4). Частота сочетанного поражения магистральных сосудов у больных составила 41,7% (63 больных).
Кроме этого из сопутствующей патологии в данной группе пациентов у 97 больных (64,2%) отмечена артериальная гипертензия, у 25 больных (16,6%) - сахарный диабет различной степени тяжести, у 15 больных (9,9%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 12 (7,9%) — явления дисциркуляторной энцефалопатии.
Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам и верхушке ЛЖ у 68 больных (45,0%), у 33 (21,9%) больных ишемические изменения локализовались по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам ЛЖ. ЭКГ-признаки постинфарктной аневризмы левого желудочка были выявлены у 12 (5,7%) больных.
Холтеровское мониторирование проведено 143 (94,7%) больным. У 74 больных (49,0%) имелась желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn. Больным, у которых была выявлена ЖЭ III или IV градаций в дооперационном периоде проводилось насыщение кордароном по схеме.
Средняя фракция выброса ЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 49,4±3,2% и колебалась в пределах от 35% до 61%. Общая фракция выброса у двоих пациентов первой группы была 32% и 35% соответственно, у остальных — выше 45%. Подавляющая часть пациентов имела нарушение сегментарной сократимости в зоне клинико-зависимой артерии (по данным коронарографии).
Сравнительная оценка методов местного и комбинированного обезболивания при стоматологических вмешательствах у больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями
У пациентов первой группы был использован 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора. Необходимо отметить, что в эту группу вошли пациенты, длительность стоматологического лечения которых не превышала 15-20 мин, как правило, проводили лечение по поводу различных форм кариеса: поверхностного, среднего, глубокого кариеса, без вовлечения пульпы зуба или удаление 1 зуба по поводу хронического локализованного или генерализованного пародонтита. Отсутствие вазоконстриктора не позволяло проведение стоматологического вмешательства большей продолжительности по времени. В связи с этим, необходимо повторное введение препарата. Результаты исследования гемодинамики пациентов данной группы представлены в табл. 3.10.
Как следует из представленных данных, ЧСС урежалась на 8 ударов в минуту (на 9,1%, р 0,05) на 15-й мин, к концу исследования возвращаясь практически до исходных значений. Снижение АД сист составило 9,8 мм рт ст (на 7,0%, р 0,05) к 10-й мин, к концу исследования также не отличалось от исходных значений. АД ср снижалось в среднем на 14,1 мм рт ст (на 13,3%, р 0,05), возвращаясь к исходному к концу исследования. Максимальное снижение АД диаст было отмечено на 10-й мин (на 8,6 мм рт ст, р 0,05), которое также возвращалось к исходным цифрам. Колебания RPP составили от 123,2±8,7 до 104,8±8,0, максимальное снижение отмечено на 15-й мин, затем также быстро возвращалось к исходным значениям. Необходимо отметить, что указанные изменения не сопровождались существенным изменением показателей сократительной функции миокарда, что отражает стабильность, как сердечного, так и ударного индекса на этапах стоматологического лечения. Динамика общего периферического сопротивления отражает недостоверное его снижение (на 10,7%) к 10-й мин исследования с последующим быстрым возвращением к исходным цифрам. В целом все исследуемые показатели были в пределах нормальных значений на всех этапах исследования. Клиническая эффективность анестезии по 4-бальной шкале представлена в табл.3.11. Отсутствие анестезии мы принимали за 0, полное отсутствие болевых ощущений - за 4 балла.
Клинически анестезия лидокаином без вазоконстриктора была эффективна у 39 (90,7%) больных. У четверых пациентов (9,3%) анестезия была недостаточной. Продолжительность полноценной анестезии составляла около 15 мин, к 20-й мин анестезия сохранялась уже не в полном объеме, однако, основные болезненные этапы лечения были выполнены, что позволило с успехом закончить стоматологическое лечение. К 30-й мин у большинства пациентов восстанавливалась чувствительность в области анестезии.
Таким образом, проведение местной анестезии лидокаином без добавления вазоконстриктора было эффективно у 90,7% пациентов, не сопровождалось развитием значимых нарушений гемодинамики и сократительной функции миокарда. Данный метод обезболивания может быть с успехом использован для анестезии при стоматологических вмешательствах (лечение поверхностного, среднего или глубокого кариеса, не сложное удаление зубов при пародонтите) продолжительностью не более 15-20 мин. Учитывая его минимальное воздействие на гемодинамику и сократительную функцию миокарда . данная методика может быть рекомендована психологически устойчивым пациентам со стенокардией I — II класса CCS, больным с приобретенными пороками сердца, имеющим декомпенсацию кровообращения не более II А стадии и отнесенным к I - II классу NYHA, пациентам с инфекционным эндокардитом, не имеющим острого разрушения клапана сердца.
У пациентов второй группы был использован 2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000. Необходимо отметить, что недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:100000). Мы использовали данную комбинацию только в начале данного исследования (1997-1998 г.), при продолжительности стоматологической процедуры от 25 до 30 мин и только у пациентов, которые длительное время принимали антикоагулянты и не имели выраженных расстройств кровообращения. Результаты исследования показателей системной гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных данной группы представлены в табл. 3.12.
Уже на 5-й мин после анестезии было отмечено достоверное повышение ЧСС (на 11,5%), рост систолического, диастолического и среднего АД (на 18,4%, 17,8%, 11,5% соответственно, р 0,05), возрастание RPP (на 32,0%, p 0,05), что косвенно отражало возрастание нагрузки на миокард и соответственно повышение потребности миокарда в кислороде, что является
неблагоприятным фактором у пациентов с ИБС. Отмечался достоверный рост СИ (на 29,3%), незначительное возрастание УИ и ОПСС.
К 10-й мин анестезии вышеуказанные изменения прогрессировали: отмечался рост ЧСС (на 36,7%) от исходного, р 0,05), уровень повышенного АД сохранялся на уровне предыдущего этапа исследования, отмечалось резкое повышение показателя двойного произведения (на 61,2% от исходного, и на 22,1% от предыдущего этапа, р 0,05), показатель СИ достоверно не отличался от предыдущего этапа, а ударный индекс достоверно снижался (на 17,6%), отмечался также рост общего периферического сопротивления (на 36,5% от исходного, р 0,05).
Данные изменения сохранялись вплоть до 20-й мин исследования, относительная стабилизация уровня АД, ЧСС, RPP, СИ, УИ и ОПСС наступала только к 30 мин исследования.
Клиническая эффективность анестезии по 4-бальной шкале представлена в табл.3.13.
