Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы психоэмоциональный стресс в амбулаторной стоматологии и способы его коррекции
1.1. Проблема психоэмоционального стресса в амбулаторной стоматологии 15
1.2 Основные компоненты стрессовой реакции и роль личностно-типологических особенностей пациентов в их проявлении 21
1.3 Задачи и критерии эффективности премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема 35
1.4 Характеристика лекарственных препаратов и особенности их фармакологического действия 39
1.4.1 Бензодиазепиновые транквилизаторы 40
1.4.2. Селективные анксиолитики 47
1.4.3 Ноотропные препараты 49
1.4.4 Антиоксиданты 57
1.4.5 Антихолинергические вещества 60
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
2.1 Материалы исследования 62
2.2 Методика обезболивания 65
2.3 Программа исследования 65
2.4 Методы исследования
2.4.1 Психологические методики самооценки состояния 66
2.4.2 Инструментальные методы исследования 67
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований изучение функционального состояния пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности
3.1 Психологический статус пациентов в состоянии покоя и в условиях стресса перед предстоящим стоматологическим вмешательством 73
3.2 Клинический и нейрофизиологический анализ функционального состояния пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности 79
ГЛАВА 4. Оценка эффективности применения препаратов для премедикации у пациентов с различными индивидуально- типологическими чертами личности в амбулаторной стоматологии
4.1 Оценка эффективности применения феназепама для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности 83
4.2 Оценка эффективности применения афобазола для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности 92
4.3 Оценка эффективности применения фенотропила для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности 100
4.4 Оценка эффективности применения деанола ацеглумата для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности 108
4.5 Оценка эффективности применения метадоксина для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности 117
4.6 Оценка эффективности применения тофизопама для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности 126
4.7 Оценка эффективности применения гиосцина бутилбромида для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими
чертами личности 134
ГЛАВА 5. Оценка функционального состояния нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности
5.1 Психологический статус нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и в условиях стресса перед стоматологическим вмешательством . 142
5.2 Функциональное состояние нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и в условиях стоматологического
стресса 147
ГЛАВА 6. Оценка эффективности применения препаратов для премедикации у нонреспондеров с различными индивидуально- типологическими чертами личности при амбулаторных стоматологических вмешательствах
6.1 Оценка эффективности применения феназепама для премедикации в амбулаторной стоматологии у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности 151
6.2 Оценка эффективности применения феназепама и гипоксена для премедикации в амбулаторной стоматологии у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности 160
6.3 Оценка эффективности сочетанного применения феназепама в дозе 2 мг и пиритинола дигидрохлорида моногидрата для премедикации в амбулаторной стоматологии у нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности .168
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов исследования 176
Заключение 198
Выводы 200
Практические рекомендации 203
Список литературы 205
- Проблема психоэмоционального стресса в амбулаторной стоматологии
- Психологический статус пациентов в состоянии покоя и в условиях стресса перед предстоящим стоматологическим вмешательством
- Оценка эффективности применения афобазола для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности
- Психологический статус нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и в условиях стресса перед стоматологическим вмешательством
Введение к работе
Стоматологическая помощь, занимает второе место после терапевтической по количеству посещений, но первое по психонегативному восприятию методов лечения (Бизяев А.Ф. и соавт. 2002, Незнамов Г.Г. и соавт. 2001, 2003). Заболеваниями зубочелюстной системы страдают 93% населения Земли (Всемирная Организация Здравоохранения 2001), поэтому практически каждому человеку на протяжении жизни приходится пережить неприятные ощущения, связанные с посещением стоматолога. Зачастую, они остаются в памяти на всю жизнь, вызывая негативные эмоции и страх. 84% пациентов на стоматологическом приеме испытывают выраженное психоэмоциональное напряжение, которое сопровождается вегетативными нарушениями, требующими коррекции (Бизяев А.Ф. 1992, Рабинович С.А. и соавт. 2002, 2007). Большинство стоматологических вмешательств (99%), проводится амбулаторно, при сохраненном сознании пациента (Рабинович С.А. и соавт., 2001, 2002, 2007, Бизяев А.Ф. и соавт. 2002). Во время проведения болезненных манипуляций с применением местного обезболивания, важное значение, имеет оценка и коррекция психоэмоционального состояния пациента. Известно, что больные, которые боятся анестезии или стоматологического вмешательства, хуже переносят боль и ее бывает труднее купировать (Вейн A.M., Авруцкий М.Я., 1997, Воронина Т. А., 2003, Котаев А.Ю., Бабаянц А.В., 2004). Условия, необходимые для проведения амбулаторных стоматологических вмешательств, обеспечиваются премедикацией, современными методами которой являются седация и аналгоседация. При этом среди основных требований к премедикации выделяют такие как, создание оптимального психоэмоционального состояния, повышение порога чувствительности и коррекция неблагоприятных эффектов со стороны вегетативной нервной системы (Вальдман А.В., Александровский Ю.А., 1987, Яничак Ф.Д., Дэвис Д.М., 1999). Эти цели достигаются использованием в составе премедикации различных групп фармакологических средств: анксиолитиков, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, вегетокорректоров и др.
Несомненно, что ведущая роль в создании психологической защиты пациента в эмоционально-стрессовых ситуациях принадлежит бензодиазепиновым анксиолитикам, которые, помимо устранения страха и тревоги, обладают стресспротективным и вегетостабилизирующим эффектами (Мосолов С.Н., 1996, Воронина Т.А. 2003, Ballenger J.C., 1999). Однако ряд факторов, относящихся как к обращению этой группы лекарств (большинство анксиолитиков относятся к списку сильнодействующих или ядовитых веществ, подлежат рецептурному отпуску и строгому контролю их применения), так и к
7 особенностям их фармакокинетики и фармакодинамики (большая продолжительность действия, биотрансформация с образованием активных метаболитов с длительным периодом полувыведения, ассоциация анксиолитического эффекта с седативным и миорелаксантным) значительно ограничивает или затрудняет возможности их использования врачом-стоматологом на амбулаторном приеме. Поэтому, остается актуальным поиск препаратов, эффективно устраняющих страх и тревогу, как среди небензодиазепиновых производных, так и среди препаратов не относящихся к анксиолитикам (Акарачкова Е.С. и др., 2007, Мосолов С.Н., 1996, Никишова М.С, 2007, Kaplan Н. I., SadockB.L, 1996, Leonard В.Е. 1999).
Не менее важной представляется разработка способов сужения спектра действия анксиолитиков, с целью модификации их рецепторного связывания и редукции психоседативного эффекта, в том числе с помощью сочетанного использования с антиоксидантами, ноотропами и другими препаратами с психотропной активностью или мембранотропными свойствами.
На основании полученных в последние годы данных, постулирована основная проблема при назначении психотропных средств - индивидуальная чувствительность пациента (Александровский Ю.А. и соавт., 1984, Бадыштов Б.А. 1998, Воронина Т.А., 2003, Середенин СБ. 2003). Установлено, что различия в проявлении спектра фармакологической активности психотропных препаратов от гипноседации до психоактивации, а также развитие пародоксальных реакций и неэффективность применения, обусловлены комплексом наследственных и приобретенных факторов, в том числе, типологические особенности личности, баланс стенических и астенических черт, тип ответной реакции на эмоциональный стресс (Александровский Ю.А., 2000, Середенин СБ. и соавт.2002, Незнамов Г.Г. и соавт., 2003, Еар СВ. et al., 1999)
В ряде экспериментальных и клинических исследований прослежена взаимосвязь характера влияния (транквило-активирующего или седативного) бензодиазепиновых -транквилизаторов и - генетически детерминированного типа эмоционально-стрессовой -реакции (Воронин М.В., 2004, Середенин СБ., 2002). Различия в ответной реакции на стрессирующие факторы у пациентов с преобладанием стенических, либо астенических черт, обуславливают необходимость их детекции перед премедикацией с целью эффективного назначения лекарственных препаратов (Чумаков Д.В., 2004).
Таким образом, основным направлением оптимизации премедикации в условиях амбулаторного стоматологического приема является адаптация входящих в ее состав средств к индивидуально - обусловленной реакции пациента на эмоциональный стресс, с целью не только повышения эффективности и безопасности вмешательства, но и
8 уменьшения вероятности необоснованного или неэффективного применения лекарственных средств.
В связи с вышесказанным представляется актуальным определить клинико-фармакологические детерминанты выбора средств для премедикации у стоматологических пациентов в условиях амбулаторного приема.
Цель исследования
Разработка концепции премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах с учетом индивидуально - типологических особенностей их реакции на психоэмоциональный стресс на основе изучения влияния препаратов из различных фармакологических групп, в том числе нейротропные (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые анксиолитики, ноотропы), антиоксиданты и интермедианты на комплекс клинических, психологических и психофизиологических показателей.
Задачи исследования
Изучить психологический статус пациентов, испытывающих страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, и оценить преобладание стенических/астенических черт в структуре личности.
Создать психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств при амбулаторных стоматологических вмешательствах.
Оценить с использованием комплекса клинических и нейрофизиологиечских методик функциональное состояние пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в зависимости от индивидуально-типологических черт личности.
Обосновать новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа психоэмоциональной реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
Провести сравнительный анализ нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.
Осуществить сравнительный анализ вегетостабилизирующего компонента в действии используемых препаратов в зависимости от исходных изменений
9 психофизиологических параметров у лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности.
Оценить эффективность применения при премедикации анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.
На основании данных комплекса использованных психологичских, нейрофизиологических и клинических методов обосновать выбор оптимальных лекарственных средств для пациентов с различным типом реакции на стресс.
Оценить психофизиологическое состояние и возможности применения альтернативных схем проведения премедикации у лиц при недостаточной эффективности комплекса использованных лекарственных средств.
Разработать метод коррекции психотропного действия бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и изучить эффективность различных схем премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.
Разработать и внедрить авторские методики премедикации в амбулаторной стоматологии.
На основе данных использованного комплекса методик изучить действие бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях сочетанного применения с антиоксидантами и ноотропами в составе премедикации у пациентов с преобладанием стенических/астенических черт личности.
Обосновать практические рекомендации по применению различных схем премедикации с учетом индивидуально - типологических особенностей пациентов.
Научная новизна
Впервые при изучении психологического статуса пациентов, испытывающих страх-перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, проведена оценка преобладания стенических/астенических черт в структуре личности. Создан оригинальный психологический тест адекватный для выявления лиц с преобладанием стенических/астенических черт личности с целью оптимизации выбора премедикационных средств в амбулаторной стоматологии. Определено функциональное состояние пациентов с различной типологией личности испытывающих стресс в условиях амбулаторного стоматологического приема. Установлены особенности нейротропного действия и влияния на психофизиологические показатели бензодиазепиновых (феназепам,
10 тофизопам) и селективных анксиолитиков, ноотропов, антиоксидантов и интермедиантов у лиц с различной реакцией на стресс при амбулаторных стоматологических вмешательствах.
Впервые доказана возможность применения в составе премедикации афобазола, фенотропила, деанола ацеглумата, пиритинола дигидрохлорида моногидрата, метадоксила, гипоксена и гиосцина бутилбромида.
Впервые научно обоснован новый подход к назначению премедикации с учетом оценки преобладания стенических/астенических черт личности (типа реакции на стрессовую ситуацию) у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
Разработаны новые методы премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах и проведена сравнительная оценка их эффективности у амбулаторных стоматологических пациентов с различной реакцией на стресс.
Показана возможность применения альтернативных схем проведения премедикации при недостаточной эффективности предложенных лекарственных средств.
Впервые разработаны методы коррекции нежелательных психотропных эффектов бензодиазепиновых анксиолитиков в условиях амбулаторного стоматологического приема и оценена эффективность различных премедикационных лекарственных комбинаций в зависимости от личностных особенностей и уровня психоэмоционального напряжения у пациентов.
Определены концептуальные направления и сформулированы предложения по совершенствованию премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах, обеспечивающие повышение качества (эффективности и безопасности) оказания стоматологической помощи.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности - - - премедикации на амбулаторном - стоматологическом приеме необходимо -учитывать -индивидуально-типологические особенности личности пациентов, для определения которых следует использовать предложенный автором экспресс-опросник.
При доминировании в структуре личности астенических черт препаратами выбора при проведении премедикации являются классические бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам), а также гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.
У пациентов с преобладанием стенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения для премедикации рекомендованы афобазол, метадоксин, фенотропил. Достаточно эффективным у данной категории пациентов
является деанола ацеглумат, однако, его с осторожностью, следует применять у пациентов с тенденцией к эмоциональному возбуждению.
Вегетативные нарушения вызванные стрессом у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности достаточно хорошо устраняет тофизопам.
В случае нонреспондеров, рекомендовано: у лиц с преобладанием астенических черт личности, увеличить дозу бензодиазепинового транквилизатора; у пациентов с преобладающим стеническим радикалом - потенцирование анксиолитического эффекта бензодиазепинового анксиолитика гипоксеном.
В качестве корректора психоседативного и миорелаксантного эффектов бензодиазепинового транквилизатора можно использовать ноотропный препарат пиритинола дигидрохлорида моногидрат.
Все использованные в исследовании лекарственные средства не входят в Списки сильнодействующих и ядовитых веществ Постоянного комитета по контролю наркотиков по состоянию на 25.12.2002 г. и в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ №1344 - р. от 21.10.2004 г., что предоставляет врачу-стоматологу возможность их назначения при необходимости проведения амбулаторной премедикации.
Основные положения, выносимые на защиту
Пациенты, испытывающие страх перед амбулаторным стоматологическим вмешательством характеризуются различными индивиудально-типологическими чертами личности (преобладанием стенических, либо астенических черт), которые достоверно выявляются при использовании созданного экспресс-опросника для выявления индивидуально-типологических черт личности.
У пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности влияние стресса перед стоматологическим вмешательством на психофизиологические показатели выражалось в следующем: у пациентов с преобладанием астенических черт личности преимущественно в снижении активности, а у лиц, с преобладающим стеническим радикалом, в повышении тревожности и значительных изменениях функций сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем.
Противотревожным действием из изученных нами лекарственных средств обладали следующие: у пациентов с преобладанием стенических черт - афобазол, метадоксин,
12 фенотропил; у пациентов с преобладанием астенических черт личности - феназепам, -афобазол, гиосцина бутилбромид, деанола ацеглумат.
Наиболее выраженное вегетонормализующее действие оказывали деанола ацеглумат и тофизопам у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности. У пациентов с преобладанием астенических черт личности вегетостабилизирующим действием обладал также гиосцина бутилбромид.
Выявленные в ходе исследования нонреспондеры, характеризующиеся высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, наличием выраженной астении с соматовегетативными проявлениями, или черт, характерных для гиперстенических, возбудимых личностей, нуждаются в применении в качестве премедикации: лица с преобладанием астенических черт личности - феназепама в дозе 2мг, а пациенты с преобладанием стенических черт личности - сочетанном назначении феназепама и гипоксена, при этом получено снижение седативного эффекта, на фоне увеличения анксиолитического эффекта.
Использование пиритинола дигидрохлорида моногидрата в условиях амбулаторного стоматологического приема было эффективно для коррекции депримирующего действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности, при этом уменьшались признаки гипнотического и миорелаксантного эффектов, на фоне неизменного анксиолитического действия.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автором лично было проведено психологическое тестирование 776 пациентов перед проведением амбулаторных стоматологических вмешательств. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем был освоен комплекс нейрофизиологические методик: электроэнцефалография, фотоплетизмография, огибающая электромиография, электрокардиография, проведена регистрация соответствующих параметров у 198 пациентов на кафедре психофизиологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Клинические исследования предложенных схем премедикации проведены автором у 367 пациентов в условиях амбулаторного стоматологического приема в Клиническом центре высоких технологий Стоматологического комплекса, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.
Автором выполнена статистическая обработка и анализ полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
13 Апробация работы.
Основные материалы диссертации были доложены, обсуждены и одобрены:
на VIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2003.
на научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли», Нижний Новгород, май 2003.
- на XII и XIII Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде
Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2004.
on the 8th ECNP Regional Meeting "European Neuropsychopharmacology", Moscow, April, 2005.
на X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2005.
на XII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005.
на XIV и XV Всероссийских научно-практических конференциях и X съезде Стоматологической Ассоциации России, Москва, 2005.
- на III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и
практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология», февраль, 2006.
на XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май, 2006.
на XIII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2006.
- на 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной
чувствительности к психотропным средствам», Москва, март, 2006.
on the 11-th International Dental Congress on Modern Pain Control.The Essential Role of Dental Anesthesiology in the 21st Century - Safe and Comfortable Dentistry, Yokohama, October, 2006.
на IX ежегодном научном форуме «Стоматология 2007» посвященному 45-летию ЦНИС, Москва, 2007.
Апробация диссертации состоялась 14 апреля 2008 года на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО, фармакологии, факультетской ортопедической стоматологии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ, Клинического центра высоких технологий Стоматологического комплекса МГМСУ, кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова.
14 Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическое здравоохранение и используются в лечебной работе на Стоматологическом комплексе МГМСУ. Полученные результаты используются на практических занятиях и лекциях для обучающихся на кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре фармакологии МГМСУ, кафедре нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.
Публикации.
По теме диссертационной работы опубликована 41 печатная научная работа, в том числе 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены 9 патентов РФ и 1 решение о выдаче патента.
Проблема психоэмоционального стресса в амбулаторной стоматологии
В последние десятилетия потребность в стоматологических медицинских услугах продолжает нарастать. Это связано как с относительным постарением жителей индустриально развитых стран, с возрастом чаще нуждающихся в услугах стоматолога, так и с осознанием населением необходимости поддержания должной гигиены полости рта. Так, по данным Стоматологической ассоциации России, ежегодный объем стоматологической помощи составляет около 150 млн. посещений (Бизяев А.Ф. и др., 2002; Стош В.И. и др., 2002).
Однако, несмотря на впечатляющие достижения практической стоматологии, появление новейшего оборудования, эстетичных материалов и эффективных средств обезболивания, посещение врача-стоматолога по-прежнему сопровождается развитием психоэмоционального напряжения, которое может варьироваться от легкого беспокойства до клинически выраженной фобии (Economou G.C., 2003). Систематический анализ публикаций за последние 50 лет показал, что ни распространенность, ни интенсивность стресса, связанного со стоматологическим лечением, не претерпели за эти годы .существенных изменений (Smith Т.А., Heaton L.J., 2003).
Развитие психоэмоционального напряжения сказывается на качестве стоматологической помощи, удовлетворенности пациентов, регулярности и своевременности посещения ими стоматолога (Lee J.M. et al., 2003; Skaret E. et al., 2005; Shimada A. et al., 2005). В ряде работ обнаружена достоверная корреляция между состоянием гигиены полости рта и уровнем стоматогенного страха (Hagglin С. et al., 1996; Hakeberg М. et al., 1993; Kaufman E. et al, 1992; Kunzelmann K.H., Dunninger P., 1990; Schuller A.A. et al., 2003; Vassend 0., 1993; Wisloff T.F. et al., 1995). Анализ работы стоматологических служб показывает, что люди, испытывающие страх перед «стоматологическим креслом», достоверно чаще (в 7 раз) пропускают визиты к стоматологу (Dionne R.A. et al., 1998; Mellor AC, 1992). Из-за «запущенности» стоматологических проблем такие пациенты чаще нуждаются в дорогостоящем протезировании, что повышает общие затраты на стоматологическую помощь населению (Locker D., Liddell А., 1992; Mellor AC, 1992).
Как отмечают многие авторы, особенность стоматогенного стресса заключается в том, что человек вынужден добровольно подвергать себя стрессорному воздействию (Демина Н.А., 1999; Berggren U., 2001). Перед стоматологическим приемом пациент находится в ситуации дискомфорта, связанной с конфликтом необходимости лечения и страхом перед неприятными ощущениями (Рабинович С.А., 2000; Трезубое В.Н., 1986). Пациент может оказаться в порочном круге - стремление избежать посещения стоматолога усугубляет ощущение необходимости в лечении и чувство стыда. Это приводит к негативным социальным последствиям, еще больше усиливая чувство тревоги и страха (Berggren U., 1984; Moore R. et al., 2004). У таких пациентов снижена самооценка и мораль (Economou G.C., 2003; Locker D., 2003), повышена распространенность фобий (например, социальной фобии), уровня общей тревожности и невротизма (Benjamin С et al., 1996; Moore R., Brodsgaard I., 1995; Ost L.G. et a., 1985), отмечаются девиации в приеме пищи и нарушения сна (Cohen S.M. е al., 2000).
С точки зрения оказания стоматологической помощи, пациенты с повышенной тревожностью представляют источник дополнительных проблем, затрат и профессионального стресса. Опросы стоматологов показывают, что эта категория пациентов расценивается врачами как «ненадежная», рискованная, требующая повышенного внимания, дополнительного времени и специальных подходов к лечению (Ларенцова Л.И., 2003; Hakeberg М. et al., 1992).
На первое место среди причин беспокойства пациентов перед амбулаторным стоматологическим приемом все исследователи единодушно ставят ожидание боли (например, в работе Bare L.C. и Dundes L. [2004] на этот фактор указывают 66% респондентов). В крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном Vassend О. (1993), болезненность прежних стоматологических вмешательств достоверно коррелировала с выраженностью стресса при лечении зубов. А поскольку в состоянии эмоционального стресса пациенты хуже переносят боль, у них снижен порог боли и порог выносливости боли (Ларенцова Л.И. и др., 2002а; Петровская Л.В. и др., 2003), то образуется еще один «порочный круг» - психоэмоциональное напряжение затрудняет -купирование боли, а боль служит положительным подкреплением для развития стресса.
Среди методов обезболивания в амбулаторной стоматологии ведущее место принадлежит местной анестезии. Однако применение «чистой» анестезии вызывает дополнительное повышение тонуса симпатической нервной системы и формирование прессорной реакции, которая снижает адекватность обезболивания (Мишунин Ю.В., 2002). По данным различных авторов местная анестезия у пациентов с высокой тревожностью оказывается полностью эффективной в 11,5%-25% случаев (Мишунин Ю.В., 2002; Петровской Л.В. и др., 2003).
Решение проблемы эмоционального стресса в стоматологии продолжает привлекать пристальное внимание отечественных исследователей (Гурешидзе А.О., 2003; Котова М.А., 2004; Михальченко В.Ф., 2002; Московец О.Н., 2003; Николаенко С.А., 2000; Полуночева И.В., 2004; Сергеева О.О., 2001). Ведутся активные поиски критериев оценки психофизиологических особенностей пациентов и оптимальных протоколов психомедикаментозной подготовки, с учетом уровня тревожности, индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний.
Способы психометрической оценки стоматогенного стресса
Психоэмоциональное состояние традиционно оценивается с помощью специальных опросников и формализованных интервью. Наиболее полным тестом, раскрывающим структуру личностных особенностей и типа реакции на стресс, является Минессотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), используемый в отечественной стоматологии в модификации Березина Ф.Б. и др. (1967). Однако этот тест очень громоздкий, продолжительность тестирования может достигать двух часов, поэтому его применение ограничивается научными исследованиями.
В условиях стоматологической практики или эпидемиологических опросов необходимы тесты достаточно краткие, информативные, с упрощенной интерпретацией.
Сокращенный многопрофильный опросник личности (СМОЛ) построен аналогично MMPI, но в укороченном варианте (Зайцев В.П., 1981). Продолжительность исследования с помощью этой методики не превышает 30 минут, однако требует специальной подготовки.
Тест дифференцированной самооценки функционального состояния САН предложен Доскиным В.А. (1973) и оценивает Самочувствие, Активность и Настроение. Он достаточно широко используется в стоматологической практике, но его психометрические характеристики полностью не изучены.
Кроме того, в отечественных исследованиях применяются шкала DAS в модификациях, _ шкала _ Спилбергера . для самооценки _ реактивной „и _ личностной тревожности в модификации Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), тест Уэссмана-Рикса и ряд других (БалалаеваН.М., 1993; Незнанова Н.Ю., 1985; Полуночева И.В., 2004).
По мнению некоторых специалистов, недостаток опросников состоит в том, что они опираются на самооценку пациента, которая может быть искаженной, противоречивой или сознательно неточной (Михальченко В.Ф., 2002). Кроме того, условия стоматологического приема достаточно специфичны, и для оценки состояния пациента необходимы способы, учитывающие острую реакцию, а не только постоянные черты личности.
Психологический статус пациентов в состоянии покоя и в условиях стресса перед предстоящим стоматологическим вмешательством
В соответствии с намеченными задачами исследования, в настоящем разделе работы бьши изучены психологические характеристики пациентов в состоянии относительного покоя и в условиях стресса перед амбулаторными стоматологическими вмешательствами. Проведено психологическое тестирование пациентов, за несколько дней до намеченного лечения, и, непосредственно, перед проведением стоматологических вмешательств, с использованием тестов MMPI, САН, шкал реактивной и личностной тревожности, ШАС и экспресс-опросника для определения индивидуально-типологических черт личности.
Обследование пациентов с помощью методики MMPI позволил выявить значительные личностные различия и отнести их к группам с преобладанием астенических (первая) или стенических (вторая) черт личности.
Критериями включения пациентов в первую группу бьши следующие результаты психологического тестирования: шкалы 1, 2, 7 - более 65 баллов, шкала 9 - менее 45 баллов (MMPI); более 76 баллов (ШАС); более 9 положительных ответов (Экспресс-опросник). Ко второй группе были отнесены пациенты со следующими результатами психотестирования: шкалы 3, 9 - более 65 баллов, шкалы 1,2- менее 50 баллов (MMPI); менее 50 баллов (ШАС); менее 7 положительных ответов (Экспресс - опросник).
Средние значения исследуемых отнесенных к контрольной группе находились в пределах 50-60Т - баллов, что позволяет говорить о соответствии их поведения психической норме и сбалансированным сочетанием стенических и астенических черт.
Для лиц с преобладанием астенических черт личности, по результатам теста MMPI, характерно: большая склонность к эмоциональному реагированию на происходящее вокруг них, склонность к болезненному самонаблюдению, неудовлетворенность, ограничительное поведение, преобладание гипостенического типа реагирования и мотивации избегания. При этом переживания данных пациентов насыщенны, долго сохраняются в памяти, и оказывают определенное влияния на отношения к окружающей действительности, на взаимоотношения с людьми, а именно желание постоянно обвинять окружающих в собственных неудачах, а также подозревать людей во враждебном, недоброжелательном отношении к ним. В результате, это может приводить к снижению порога фрустрации и вторичному усилению эмоциональной напряженности (шкала 6). По шкале 2 данным пациентам свойственна пессимистичная оценка собственной жизненной перспективы, неуверенность в себе, снижение активности. Для пациентов данной группы характерен низкий самоконтроль, их поведение зависит от сиюминутных побуждений и влияний окружающих, а также неспособность анализировать полученный опыт и прогнозировать последствия своих действий. Доминирующий в их структуре астенический радикал проявлялся в повышенной впечатлительности, ранимости, нерешительности, легкости в возникновении тревожных реакций. Им были свойственны неспособность последовательно отстаивать свои интересы, подчиненное положение на работе, податливость требованиям и желаниям окружающих, зависимость от родных и близких. Они отмечали такие черты характера как застенчивость, стеснительность, неуверенность в своих силах, заниженная самооценка, склонность к сомнениям, отсутствие инициативы, тревожная мнительность, боязливость, склонность к сомнениям. Для них характерны проявления замкнутости, сдержанности эмоциональных реакций, склонности к интроспекции, рефлексии, трудностям к установлению контактов, склонность к сомнениям, осторожность, добросовестность, скрупулезность, тревожная мнительность.
Для лиц с преобладанием стенических черт личности характерны доминирующие проявления активной жизненной позиции, жизнелюбие, уверенность в себе, высокая мотивация достижения успеха и поставленной цели, оптимизм, общительность, способность преодолевать трудности, а также мотивация самоутверждения. Им свойственны оптимизм, предприимчивость, стремление занять лидирующее положение в обществе (Рис. 2).
Анализ результатов тестов САН, ШАС, Шкал ситуативной и личностной тревожности Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л. и экспресс - опросника для определения индивидуально-типологических черт личности выявил также значительные различия психологическогостатуса пациентов различных групп. ______ _ Для пациентов с преобладанием астенических черт личности, характерны: высокая реактивная и личностная тревожность, сниженные уровни активности, самочувствия и настроения. По шкале астенического состояния у них определялся умеренный уровень астении, с соматовегетативными проявлениями в виде сдавливающих головных болей, повышенной потливости, нарушениях сердечного ритма, ноющих болей в области сердца, изменениях артериального давления. Результаты тестирования с использованием экспресс - опросника для определения индивидуально-типологических черт личности, выявили также достаточно выраженный уровень астении у пациентов данной группы (12-13), что дополнительно подтверждает эффективность использования данного теста, как экспресс — метода выявления преобладания астенических либо стенических черт личности у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме.
У пациентов с преобладанием стенических черт личности в состоянии относительного покоя значения показателей «личностной и реактивной тревожности» практически не отличались от значений у пациентов контрольной группы. По результатам теста САН на I этапе исследования можно судить о достаточно высоком уровне «активности», «самочувствия» и «настроения» у пациентов с преобладанием стенических черт личности. По результатам шкал, выявляющих уровень астении, у лиц с преобладанием стенических черт личности, астении выявлено не было.
У пациентов отнесенных к контрольной группе результаты психологического тестирования значительно отличались от таковых у лиц включенных в группы с преобладанием астенических либо стенических черт. У них отмечался низкие уровни «реактивной и личностной тревожности», достаточно высокие уровни «активности», «самочувствия» и «настроения». Пациентов данной группы характеризовала высокая устойчивость к стрессу, а также сбалансированность астенических и стенических черт личности.
В условиях стресса, перед стоматологическим лечением, зарегистрированы значительные различия психологического статуса у пациентов двух групп. Так, у лиц с преобладанием Г астенических черт личности, значение показателя «реактивной тревожности» имело тенденцию к увеличению, которая не достигла статистически достоверных величин, на втором этапе исследования на 4,8% по сравнению с I этапом, у пациентов второй группы на 34,8% (р 0,05), соответственно. Значения показателя «самочувствия» статистически достоверно снизилось у пациентов второй группы на 13,1% по сравнению с I этапом, показатель «активности» уменьшился в пределах 8,1-8,9% у пациентов двух групп, однако они не достигали статистически достоверных значений. Значение показателя «настроения» уменьшилось на 21,2% по сравнению с I этапом (р 0,05) у пациентов первой группы, у пациентов с преобладанием стенических черт личности он снизился на 9,1% (р 0,05) (Таб.2).
Оценка эффективности применения афобазола для премедикации в амбулаторной стоматологии у пациентов с различными индивидуально-типологическими чертами личности
Клинические проявления психотропного действия феназепама выявлялись уже через 60 минут после применения препарата. При этом у 57 пациентов с преобладанием астенических черт личности определялся достаточно выраженный анксиолитический эффект, с незначительным активирующим действием, который заключался в общем успокоении, снижении тревожности, беспокойства, внутренней напряженности, на фоне улучшения настроения, повышения активности, общего тонуса. Пациенты высказывали готовность к проведению стоматологических вмешательств. У 2 пациентов этой группы мы не получили желаемого эффекта, они оставались напряжены, взволнованны, высказывались об отсутствии действия проведенной премедикации. У пациентов второй группы (с преобладанием стенических черт личности), после применения феназепама получен, прямо противоположный эффект, по сравнению с пациентами первой группы. У 49 пациентов второй группы, отмечалась незначительная сонливость, подавленность, снижение общего тонуса, появилось негативное отношение к предстоящему лечению, вплоть до нежелания к проведению вмешательства. Кроме того, практически все пациенты этой группы заявляли об отсутствии эффекта от проведенной премедикации: «Страх, волнение и внутреннее напряжение, по их словам, - сохранились».
Остальные пациенты данной группы проявляли безразличие к предстоящему лечению, у них также отмечалась сонливость, заторможенность реакций и общее угнетение.
По результатам психологического тестирования, с применением методик Спилбергера-Ханина и САН, выявлялись статистически достоверные изменения показателей «реактивная тревожность», «самочувствие», «настроение» и «активность» у пациентов первой группы. При этом через 60 минут после приема феназепама тревожность снизилась на 27,2% (р 0,05), по сравнению с фоновыми значениями и достигла 36,57+4,29 баллов. «Самочувствие», «активность» и «настроение» через 60 минут статистически достоверно повысились в пределах от 12,4% до 13,7% (табл. 3). Изменения данных показателей на IV этапе (через 100 минут) статистически значимы, лишь по сравнению с фоновыми значениями.
У пациентов с преобладанием стенических черт личности через 60 минут после приема феназепама получено статистически достоверное снижение реактивной тревожности на 10,8%, и на 14,4% через 80 минут, по сравнению с фоновыми значениями, что подтверждает клинический эффект препарата. Однако, по полученным данным, применение данного препарата у этих пациентов не оказывало существенного влияния на показатели «самочувствие», «активность» и «настроение». Можно лишь отметить тенденцию к повышению значений показателей «самочувствие» и «настроение» на II этапе, на 4,3% и 4,7% соответственно. Статистически достоверных изменений показателя «активность» на этапах исследования по сравнению с фоновыми, не выявлено (Таб.4).
Изменения показателей гемодинамики у пациентов двух групп были различными и представлены на рисунке 4 и 5.
Применение феназепама у пациентов первой группы не вызывало статистически достоверных изменений АД и ЧСС, по сравнению с фоновыми. Отмечалась тенденция к снижению АДс и ЧСС, через 60 минут после применения препарата: АДс снизилось на 2,6%, ЧСС на 1,3%, через 100 минут данный показатель снизился на 3,2% по сравнению с фоновым значением, но, данные изменения не достигали достоверного значения. _
Влияние феназепама на показатели гемодинамики у пациентов второй группы носило нормализующий характер. АДс через 60 минут снизилось на 9,6% по сравнению со вторым этапом исследования, причем данная тенденция сохранилась, и через 100 минут оно снизилось на 11,3% по сравнению с фоновым значением и составило 122,9+4,75 мм рт. столба. Отмечались аналогичные изменения АДц, на III этапе оно статистически достоверно снизилось на 9,02% по сравнению с фоновыми. ЧСС через 60 минут снизилась на 9,7%о по сравнению с фоновыми (р 0,05). Анализ результатов фотоплетизмографии у пациентов двух групп выявил однотипные изменения показателя амплитуды систолической волны, свидетельствующего о состоянии сосудистого тонуса периферических сосудов. У больных первой группы через 60 минут данный показатель статистически достоверно увеличился на 7,2%, и на 9,3% соответственно через 100 минут по сравнению с фоновыми значениями. У пациентов второй группы получены аналогичные изменения, которые носили более выраженный характер, на III этапе АСВ статистически достоверно увеличилась на 22,4%, а на IV этапе повысилась на 42,5% по сравнению с фоновыми. Полученные результаты свидетельствуют о снижении тонуса периферических сосудов, что по-видимому объясняется снижением симпатического влияния под действием феназепама у пациентов двух групп.
При анализе данных вариабельности сердечного ритма, у пациентов после применения феназепама выявлялись статистически достоверные изменения в волновой структуре сердечного ритма. Так, у пациентов первой группы отмечалось статистически достоверное снижение активности симпатического звена регуляции на 13,9% через 60 минут после применения феназепама по сравнению со II этапом исследования, на фоне одновременного увеличения HF - волн на 11,3%. У пациентов второй группы данные изменения носили более выраженный характер. Представленность LF - волн в структуре сердечного ритма на III этапе статистически достоверно снизилась на 30,4% по сравнению со II этапом, на фоне незначительного, статистически достоверного увеличения, вагусного влияния на 10,7% по сравнению с фоном. Изменения суммарного показателя индекса вагосимпатического взаимодействия у пациентов двух групп носили однонаправленный характер. У пациентов первой группы, через 60 минут он статистически достоверно снизился на 22,9% по сравнению с фоном, и стал равным значению в состоянии относительного покоя (I этап). У пациентов второй группы, с преобладанием стенических черт личности, изменения были более выраженными, через 60 минут после приема препарата, данный показатель статистически достоверно--уменьшился на 36,9%, по сравнению со II этапом, и также достиг значений I этапа, что свидетельствует о нормализующем влиянии феназепама на сердечный ритм. Таким образом, под влиянием феназепама, у пациентов двух групп происходило снижение симпатической активности, на фоне сохранения вагусных влияний на сердечный ритм (Таб.5) .
В проведенном исследовании влияния феназепама на мышечный тонус по результатам Огибающей электромиографии, через 60 минут после применения феназепама в дозе 1 мг отмечались разнонаправленные влияния на мышечный тонус у пациентов двух групп. У пациентов первой группы отмечалось статистически достоверное увеличение АОЭМГ на 21,7% по сравнению с фоном, и было равно значению полученному на I этапе исследования. У пациентов второй группы на III этапе АОЭМГ снизилась на 28,3% (р 0,05) по сравнению со II этапом, данные изменения свидетельствуют о снижении мышечного тонуса вызванным действием феназепама у данной категории больных.
В результате анализа ЭЭГ-профилей действия феназепама, получены общие для действия классических бензодиазепиновых транквилизаторов изменения частот в пределах ритмов. У пациентов первой и второй группы, наиболее выраженные изменения соответствовали увеличению мощности частотной полосы 13-18,5 Гц бета-1-ритма, усилению низких частот (8-9,25 Гц) и ослаблению высоких частот (10,5 - 13 Гц) альфа-ритма. Наиболее отчетливые различия наблюдались между ЭЭГ-профилями пациентов первой и второй групп в области низких частот ЭЭГ. У пациентов первой группы зарегистрирован общая направленность изменения диапазона 0,5-6 Гц в сторону ослабления, с акцентами - 0,5-2,25 ГЦ, 4-6 Гц. У пациентов с преобладанием стенических черт личности противоположная направленность изменения этого диапазона с увеличением мощности дельта-2-ритма (2,25 - 4 Гц) и тета-2-ритма (6-8 Гц) (Рис. 6,7).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что изменения ЭЭГ полностью совпадают с классическими представлениями о влиянии бензодиазепиновых транквилизаторов на функциональное состояние ЦНС. У пациентов первой и второй группы зафиксирован достаточно выраженный анксиолитический эффект с» гипнотическим действием. Особенностью действия феназепама у пациентов с различными индивидуально-типологическими реакциями в условиях стресса, являются: активирующее действие у пациентов первой группы, и седативный эффект у лиц с преобладанием стенических черт личности, что согласуется с результатами психотестирования и клиническими данными.
Психологический статус нонреспондеров с различными индивидуально-типологическими чертами личности в состоянии покоя и в условиях стресса перед стоматологическим вмешательством
Через 60 минут после применения фенотропила, у пациентов отмечались изменения психологического статуса. Особенности действия данного препарата у пациентов двух групп заключались в следующем: у пациентов второй группы преобладало противотревожное действие, заключающееся в снижении внутреннего напряжения, беспокойства, у пациентов первой группы (с преобладанием астенических черт личности), на фоне снижения тревоги, был незначительный активирующий эффект, который проявлялся в улучшении настроения, общительности, пациенты становились. контактными; реагировали на шутки, улыбались, высказывали готовность к лечению, порявлялся оптимизм. Пациенты с преобладанием стенических черт личности указывали на успокоение, исчезновение страха, напряжения, легкое расслабление.
Результаты психологического тестирования представлены в таблице 8. Анализ полученных данных показал, что под влиянием фенотропила у пациентов обеих групп снижалась тревожность по сравнению со II этапом, причем более выраженным эффект был у пациентов с преобладанием стенических черт личности на 13,7% через 60 минут после применения препарата, и составила 40,47+4,53 балла. Влияние препарата на показатели «самочувствие» и «настроение» отмечено лишь у пациентов первой группы, они повысились на III этапе на 15,2% и 15,1% по сравнению со II этапом. Изменения данных показателей свидетельствует о достаточно выраженном противотревожном эффекте фенотропила у пациентов двух групп, и позитивном влиянии на настроение и самочувствие у пациентов с преобладанием астенических черт личности. Влияние фенотропила на показатели гемодинамики у пациентов двух групп представлено на рисунках 12 и 13, было незначительным, носило разнонаправленный характер.
У пациентов первой группы АДс через 60 минут после применения фенотропила статистически достоверно повысилось на 4,3 % и составило 119,2 +.2,31 мм рт. ст., у пациентов второй группы отмечена тенденция к снижению АДс, которая не достигала статистически значимых значений. Аналогичные тенденции отмечены при анализе влияния фенотропила на частоту сердечных сокращений. У пациентов первой группы отмечена тенденция к увеличению ЧСС, которая достигала статистически значимых значений на IV этапе. У пациентов второй группы ЧСС статистически достоверно снизилась через 60 минут после применения препарата, и достигла 83,9+1,75 ударов в минуту.
Анализ результатов фотоплетизмографии у пациентов двух групп выявил однотипные изменения показателя амплитуды систолической волны, у пациентов первой группы на III и IV этапах на 10,3% и на 7,6% по сравнению со II этапом, свидетельствующие о снижении тонуса периферических сосудов, что по-видимому объясняется снижением симпатического влияния в результате противотревожного действия фенотропила. Более выраженным данный эффект был у пациентов с преобладанием стенических черт личности на III этапе он повысился на 54,7%, а на IV — на 67% по сравнению с данными II этапа (Таб.9).
Анализ показателей вариабельности сердечного ритма, у пациентов двух групп после применения фенотропила выявил следующее: через 60 и 100 минут отмечались разнонаправленные изменения средней длительности RR - интервалов у пациентов двух групп от 0,8% до 4,5%, которые не достигали статистически достоверных значений, которые согласуется с результатами полученными при измерении частоты сердечных сокращений, и свидетельствует об отсутствии выраженного влияния препарата на частоту сердечных сокращений.
При спектральном анализе вариабельности сердечного ритма выявлялись однотипные изменения в волновой структуре, характеризующиеся снижением активности симпатического звена регуляции различной степени выраженности, у пациентов двух групп, на фоне, тенденции к повышению ваготонических влияний на сердечный ритм, которая не достигала статистически достоверных значений (Таб.9).
Отмечались также, однонаправленные, статистически достоверные изменения индекса вагосимпатического взаимодействия. У пациентов с преобладанием астенических черт личности он снизился на 4,9% и на 13,8% на III и IV этапах по сравнению со II этапом и был равен 0,94+0,06. У пациентов второй группы, через 60 минут он снизился на 12,6%, а через 100 минут на 63,9% по сравнению со значениями до премедикации (II этап). Изменения данного показателя у пациентов первой и второй групп произошли за счет снижения симпатического влияния на регуляцию сердечного ритма и достаточно выраженного усиления тонуса парасимпатической системы у пациентов второй группы. Таким образом, под влиянием фенотропила, у пациентов двух групп наблюдалось, на фоне сохранения вагусных влияний на сердечный ритм, значительное снижение симпатической активности, что, возможно, связано с достаточно выраженным вегетостабилизирующим эффектом препарата.
В проведенном исследовании влияния фенотропила на мышечный тонус по результатам Огибающей электромиографии, статистически значимые изменения отмечены у пациентов первой группы. Они заключались в увеличении амплитуды ОЭМГ на III на 12,2% и на 17,6% на IV этапах исследования, по сравнению со II этапом, что свидетельствует о незначительном увеличении мышечного тонуса, при этом он практически достигал значений на I этапе исследования (состояние относительного покоя). Влияние фенотропила на мышечный тонус у пациентов второй группы не. отмечено.
ЭЭГ-эффекты действия фенотропила несколько различались у пациентов первой и второй группы, и полностью соответствовали клинической картине. Для действия фенотропила характерна реципрокная реакция поддиапазонов альфа-ритма с усилением низких (8-9,25 Гц) и ослаблением высоких (10,5-13 Гц) частот, у пациентов первой и второй групп, что свидетельствует об анксиолитической активности фенотропила. Кроме того, у пациентов второй группы отмечен общий тренд в сторону усиления частотной полосы 0,5-6 Гц, с акцентами в области дельта-1- и дельта-2- ритмов, что соответствует седативному эффекту препарата (Рис. 14,15). У пациентов с преобладанием астенических черт личности, отмечена противоположная направленность изменений, с уменьшением мощности 0,5-2,25 Гц и 4-6 Гц, что соответствует активирующему действию фенотропила, и согласуется с результатами психотестирования, и клиническими данными. По результатам теста Bidway у пациентов обеих групп — 0 баллов.
![Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс]](/i/i/4503/206362.png "Особенности врачебной тактики при оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста в зависимости от реактивности вегетативной нервной системы [Электронный ресурс] Мосолов Дмитрий Вячеславович")
![Особенности ортопедического лечения пациентов при малом количестве оставшихся зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4427/186681.png "Особенности ортопедического лечения пациентов при малом количестве оставшихся зубов [Электронный ресурс] Ермолаев Олег Алексеевич")