Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
ГЛАВА 2. Характеристика больных, методов исследования и лечения 32
2.1. Стоматологическое обследование 34
2.2. Клинико - неврологическое обследование 49
2.3. Психодиагностическое тестирование 49
2.4. Рентгенологическое исследование ВНЧС 50
2.5. Магнитно-резонансная томография ВНЧС 50
2.6. Ультразвуковое обследование мышц 53
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных КМБС до лечения . 56
3.1. Стоматологическое обследование 56
3.2. Клинико-неврологическое исследование 63
3.3. Психодиагностическое тестирование 65
3.4. Результаты МРТ-исследования височно-нижнечелюстных суставов 68
3.5. Результаты ультразвукового (эхографического) исследования жевательных и шейных мышц до лечения 72
ГЛАВА 4. Методы лечения 77
4.1. Лечение болевого синдрома 78
4.2. Методика изготовления индивидуальной эластичной шины 81
4.3. Методика избирательного сошлифовывания зубов 87
4.4. Лечение при помощи мягкой эластичной шины 89
4.5. Упражнения миогимнастики 92
ГЛАВА 5 Результаты обследования больных КМБС после проведения комплексного лечения 97
5.1. Результаты стоматологического обследования после лечения 98
5.2. Данные клинико-неврологического обследования больных в конце курса лечения 102
5.3. Результаты психодиагностического тестирования в конце курса лечения 105
5.4. Результаты МРТ-исследования после проведения курса комплексного лечения 106
5.5. Данные исследования эхоструктуры мышц больных КМБС в Конце курса лечения 107
ГЛАВА 6.Заключение. Выводы. Практические рекомендации 111
Список литературы 119
Приложение 142
- Стоматологическое обследование
- Результаты МРТ-исследования височно-нижнечелюстных суставов
- Методика изготовления индивидуальной эластичной шины
- Данные клинико-неврологического обследования больных в конце курса лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Краниомандибулярный болевой синдром - КМБС (миофасциальный болевой синдром лица, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, темпоромандибулярный болевой синдром и др.) - широко распространенное заболевание. По данным различных авторов пациенты с КМБС составляют от 30% до 60% больных стоматологических поликлиник [1,37,40,59,47,64,65].
Несмотря на многолетнюю историю изучения, до настоящего времени диагностика и лечение КМБС часто бывают неудовлетворительными [6,15,41,46,49,88,171,172]. Данное обстоятельство обусловлено сложностью патогенеза, многообразием этиологических факторов и отсутствием единого подхода к диагностике и этапному» комплексному лечению КМБС.
В соответствии с классификацией Международной Ассоциации па изучению боли [4,9,10,22,23,47,63,115,161,190], причинами КМБС могут быть: миофасциальная боль, артроз или артрит ВНЧС. Однако механизмы развития боли при указанных этиологических факторах могут быть различными, что необходимо учитывать при назначении лечения. Предполагается, что при поражении ВНЧС (артроз или артрит) боль связана с воспалительно-дегенеративными изменениями в суставе, а при отсутствии патологии сустава - с развитием миофасциального болевого синдрома в жевательных мышцах (боль тригтерной точки) [8,17,62,71,73,80,87,113,154,158,165].
В связи с появившимися в науке сведениями о механизмах развития болевых синдромов лица [ 9,22,31,32,30,40,67,161], а также распространением в стоматологии новых технологий, создаются условия для разработки индивидуальных программ комплексного лечения КМБС, соответствующих пониманию патогенеза и предполагающих использование современных методов ортопедической коррекции.
Цель работы: усовершенствование методов ортопедической коррекции в комплексном лечении больных краниомандибулярным болевым синдромом.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние прикуса, типа жевания, высоты бугорков, параметров углов Беннета с двух сторон при КМБС
2. Исследовать состояние жевательных мышц методом ультразвуковой диагностики
3. Провести клинико-неврологическое и психологическое обследование больных.
4. Освоить изготовление индивидуальной эластичной каппы в различных модификациях
5. Разработать принципы комплексного ортопедического лечения больных КМБС с использованием индивидуальных эластичных капп различной модификации.
Научная новизна.
Впервые в РФ разработана система комплексной диагностики дисфункции жевательных мышц при КМБС на основе гнатологических, клинико психологических и ультразвуковых методов исследования. Изучена корреляционная связь между показателями состояния зубочелюстной системы, жевательных мышц и выраженностью болевого синдрома при КМБС. Разработан алгоритм комплексного лечения с применением индивидуальной эластичной каппы различной модификации.
Практическая ценность.
Предложенная в работе методика комплексного обследования больных, включающая гнатологическое, клиническое и ультразвуковое исследование, позволяет выявить индивидуальные особенности развития болевого синдрома при КМБС и разработать на основе полученных данных оптимальный комплекс мероприятий поэтапного оказания медицинской помощи больным: купирование боли, ортопедическую коррекцию, лечение аффективных расстройств, профилактику обострений. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексное обследование: стоматологическое с определением углов Беннета, клинико-неврологическое, психодиагностическое, ультразвуковое исследование жевательных и шейных мышц, МРТ ВНЧС - является необходимым для определения механизмов развития боли при КМБС и служит научной основой для разработки индивидуальной программы медицинской помощи данной группы больных.
2. Вне зависимости от наличия артроза ВНЧС, патологические изменения в жевательных и шейных мышцах в 93% случаев являются источником боли при КМБС.
3. Применение индивидуальной модифицированной эластичной каппы является эффективным и безопасным методом ортопедической коррекции мышечных и внутрисуставных изменений при КМБС.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанная в нашем исследовании методика комплексного обследования больных применяется в КДО МОНИКИ, в стоматологическом отделении поликлиники Спецстроя РФ. Результаты исследования включены в курс лекций кафедр ортопедической стоматологии и неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Предложенная нами индивидуальная эластичная шина используется в лечебной работе кафедр неврологии и ортопедической стоматологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы.
По материалам работы опубликовано 7 статей, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК России. Издано учебное пособие для врачей «Клиника, диагностика и лечение миофасциального болевого дисфункционального синдрома лица».
Материалы работы доложены на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии и неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 19 апреля 2005 г.
Материалы работы вошли в доклад по соматогенным лицевым болям, представленный на областной научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Московской области 20 октября 2006 г. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Психологические особенности больных с одонтогенными прозопалгиями. / И.И. Агаларова, А.В. Турбин. //Вестник практической неврологии.- М- 2003.- №7.-С 78-79.
2. К вопросу о дифференциальной диагностике соматогенных прозопалгий. / Лосев Ф.Ф., Надточий А.Г., Турбина Л.Г., Штанг О.М. Турбин А.В. IIРоссийский стоматологический журнал. 2004.-М 3.- С 44-46.
3. Клиника, диагностика и лечение миофасциального болевого синдрома лица. /Лосев Ф.Ф., Турбина Л.Г., Пьянзин В.И., Турбин А.В., Штанг О.М. // Учебное пособие для врачей. - 2004. - 29 с.
4. Особенности эмоционально-личностной сферы больных с хроническими непароксизмальными лицевыми болями. /Сухова Т.В., Котов СВ., Турбин А.В., Штанг О.М. // Альманах клинической медицины. Тематический выпуск: «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии. — М. -2005.- С 98- 101.
5. Эхоструктура жевательных мышц при краниомандибулярном болевом синдроме. /Надточий А.Г., Пьянзин В.И., Турбин А.В., Штанг О.М. // Альманах клинической медицины. Тематический выпуск: «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии. —М. -2005.- С113-116.
6. Лечение краниомандибулярного болевого синдрома при помощи блокад мышечных тригтерных точек. /Турбин А.В. Штанг О.М. IIСборник материалов конгресса «Человек и лекарство» 3-7 апреля 2006 г.- С 466-467.
7. Клинико-МРТ сопоставления при соматогенных прозопалгиях, сопровождающихся отеком лица./турбина Л.Г., Буренчев Д.В.,Пьянзин В.И., Турбин А.В., Штанг О.М. // Альманах клинической медицины. Тематический выпуск: «Современные технологии диагностики и лечения в неврологии. - М. -2005.- С 106-109.
8. МРТ-диагностика внутрисуставных и периартикулярных изменений ВНЧС при соматогенных прозопалгиях./ Буренчев Д.В., Турбина Л.Г., Пьянзин В.И., Штанг О.М., Турбин А.В. IIАльманах клинической медицины.-2006.- том XIII.- С 81-85.
Стоматологическое обследование
Все больные были обследованы стоматологом. В процессе обследования проанализированы жалобы больных и анамнестические данные, определен тип прикуса(физиологический или патологический (классификация по Энглю)), изучены: окклюзия, состояние зубных рядов, наличие протезов с оценкой их адекватности на момент осмотра. Проведена пальпация мышц и периартикулярных тканей ВНЧС, выполнены функциональные пробы для выявления болезненности латеральной и медиальной крыловидных мышц и гнатологическое исследование.
Все больные КМБС предъявляли жалобы на боль в околоушно-жевательной области с распространением на височную область, на область шеи, на соответствующую стороне боли половину головы, реже - на надплечье и плечо. Иногда боли были двусторонними и пациенты активно жаловались на них. Однако в большинстве случаев только при расспросе больные отмечали, что боль двусторонняя, но со значительным преобладанием на одной стороне. Из анамнеза установлены предрасполагающие факторы, которые, по мнению больных, способствовали развитию или вызывали КМБС. Результаты отражены в таблице № 1.
Как следует из таблицы № 1 , более, чем у 33% больных появлению болей предшествовал психо-эмоциональный стресс или переохлаждение, причем в первой группе таких больных со стрессом было 41,2%, а во второй - в 2 раза меньше - 20,1%, тогда как переохлаждение как предрасполагающий фактор развития болей в первой группе составил 22%, а во второй - 50% Сочетание факторов, преимущественно стресса и переохлаждения, встречалось у 27% наблюдаемых. Менее часто провоцирующими боли факторами были стоматологические манипуляции (24%), травмы челюстно-лицевой области и одностороннее жевание составили около 8% наблюдаемых.
При осмотре полости рта оценивалось состояние слизистой оболочки, тканей пародонта, зубных рядов, имеющихся на момент осмотра протезов. При наличии патологических изменений в пародонте определялась их распространенность, степень атрофии десны, кровоточивость, глубина пародонтальных карманов по группам зубов, подвижность, смещение зубов. Дефекты зубных рядов при частичной вторичной адентии оценивались по классификации Кенеди. Особое внимание обращалось на наличие феномена Попова-Годона, снижение окклюзионной высоты в результате патологической стираемости твердых тканей зубов, смещение зубов при хроническом генерализованном пародонтите. При наличии несъемных или съемных протезов оценивалось их состояние, функциональная пригодность. В положении центральной окклюзии исследовался характер смыкания зубов, определялся прикус по Энглю. При боковых и передней окклюзиях оценивался характер движения нижней челюсти, наличие клыкового или группового выведения, суперконтактов на рабочей и балансирующей сторонах. Определялся тип жевания. Данные внешнего осмотра, включающие осмотр нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии, как в состоянии физиологического покоя, так и в положении максимального открывания .. рта для выявления амплитуды и характера движений нижней челюсти, отражены в таблице № 2 . Траекторию движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта определяли по смещению точки (метки), нанесенной на подбородок. Как следует из таблицы № 2 , среди наблюдаемых обеих групп в 66,7% случаев наблюдалось зигзагообразное изменение траектории движения нижней челюсти, что многими исследователями объясняется миогенными причинами [43,51,58,78]. Предполагается, что боль в проекции ВНЧС возникает в момент спастического сокращения верхней головки латеральной крыловидной мышцы, которая вплетается в суставной мениск. В результате этого сокращения происходит натяжение связок мениска, изменение его положения в суставе, что приводит к раздражению ветвей тройничного нерва. Существуеь предположение[60,61,62],что chorda tympani может компремироваться между сухожилием мениска и краем глазеровой щели, и через связи с тройничным нервом, вызывать усиление боли. В этой связи, в своей работе мы уделили особое внимание исследованию состояния жевательных и шейных мышц. Для обследования каждой мышцы применялась методика пальпации [78], включающая поверхностную, глубокую, скользящую, клещевую пальпацию со специальными приемами для каждой конкретной мышцы. Тщательно исследовались мышцы, как на стороне боли, так и на интактной стороне. При пальпации определялись локальные гипертонусы (ЛГ) и миофасциальные трштерные точки (МТТ). Миофасциальная тригтерная точка- это участок гиперраздражимости либо в пределах локального мышечного гипертонуса, либо в периартикулярных тканях, фасциях или связках.. Компрессия МТТ вызывает резкую боль («симптом прыжка»), распространяющуюся на определенную область, называемую болевым паттерном. Боль при раздражении МТТ не соответствует зонам иннервации нервов или корешков. Каждая мышца тела человека имеет свой болевой паттерн, локализация которых хорошо изучена [78,100,106,117,152]. Мышцы челюстно-лицевой области имеют перекрывающие друг друга паттерны, которые распространяются на область ушной раковины, височную область, орбитальную, зубы верхней и нижней челюсти, височно- нижечелюстной сустав. Кроме того, челюстно-лицевая область входит в болевой паттерн верхней порции грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной и других шейных мышц, что делает необходимым при подозрении на миогенную прозопалгию тщательно исследовать состояние не только жевательных, но и шейных мышц.
Результаты МРТ-исследования височно-нижнечелюстных суставов
На МРТ нами было обследовано 72 человека до назначения лечения с подозрением на наличие внутрисуставных изменений при отсутствии рентгенологических признаков артроза. При анализе томограмм мы оценивали симметричность формы и пространственной ориентации суставных головок, наличие деформаций суставных поверхностей, структурных перестроек костей и суставного диска, наличие скопления жидкости в полости сустава. Отдельно анализировали нарушение взаимоотношений суставных элементов, как при закрытом, так и при открытом рте: правильность установки суставных головок, наличие смещений суставных дисков и их восстанавливаемость, объем выполняемого движения суставной головки при открывании рта.
Патологические изменения ВНЧ суставов были выявлены в большем или меньшем объеме у всех пациентов. Врожденная асимметрия суставов была обнаружена у 10 пациентов (19,2%). В 32 наблюдениях из 52 (61,5%) было констатировано нарушение установки суставных головок в суставных впадинах, при этом в 8 случаях из них (25%) нарушение было двусторонним. Нарушение объема движения в ВНЧ сустава было зафиксировано у 26 пациентов (50%), у 6 из них изменения были с обеих сторон. В 20 случаях движения оценивались как недостаточные, когда при максимальном открывании рта суставная головка не доходила до суставного бугорка. В 12 случаях движения были избыточными, и суставная головка уходила за суставной бугорок, оказываясь на его переднем скате.
Было выявлено 28 случаев переднего смещения суставного диска, среди которых обнаружено 3 случая полного дискового вывиха. Заднее смещение было выявлено в 39 случаях. При этом у 5 пациентов смещения дисков определялись с обеих сторон.
У всех наших пациентов при осмотре выявлялись косвенные признаки участия крыловидных мышц в формировании клинической картины. Кроме того, у 15 больных второй группы в клинической картине КМБС отмечалась отечность мягких тканей в области скуловой дуги на стороне боли. Отек сформировался вскоре после развития болевого синдрома. С учетом особенностей клинической картины КМБС и предположения о возможном влиянии утолщенных мышц на состояние венозного оттока от структур лица, мы включили исследование мышц жевательной группы и клетчаточных пространств основания черепа в протокол МРТ ВНЧ суставов. Такое решение подкреплялось пониманием биомеханического единства сустава и мышц, управляющих его работой, что делает некорректным изолированное исследование того или иного элемента комплекса без учета состояния прочих его компонент.
Аксиальные ТІ и Т2 ВИ, а также фронтальные Т2 ВИ томограммы в стандартных плоскостях позволяли полностью охватить интересующую нас зону. Мы сравнивали форму и поперечное сечение одноименных мышц с левой и правой стороны между собой. Анализ структуры мышц проводился с целью поиска в них патологических очагов. Наряду с этим мы оценивали количество и ширину внутримышечных жировых прослоек..
Были обнаружены следующие изменения. Односторонняя гипертрофия одной или нескольких мышц выявлялась у 38 (73,1%). Однако, у 10 больных определялось одностороннее увеличение объема венозного сплетения, расположенного между стенкой глотки и медиальной поверхностью крыловидных мышц. В одном из указанных случаев изменения были столь выраженными, что сопровождались небольшой деформацией просвета глотки вследствие объемного воздействия на него расширенного венозного сплетения.
Таким образом, у пациентов с признаками вовлечения ВНЧС, при отсутствии рентгенологических признаков его поражения, при помощи МРТ были выявлены внутрисуставные изменения, которые в 23,6% случаев соответствовали артрозу. У всех больных с положительными пробами на вовлеченность крыловидных мышц визуализированы внутрисуставные отношения, преимущественно по типу смещения диска
Следовательно, МРТ-исследование ВНЧС является информативным методом исследования как для уточнения характера внутрисуставных изменений, так и определения состояния верхней головки латеральной крыловидной мышцы.
Эхографическое исследование позволяет визуализировать мышцу в целом, определить эхоструктуру ее слоев и особенности их строения. Показатели эхоструктуры обследованных мышц оценивали в покое и в состоянии изометрического напряжения, как на стороне боли, так и на интактной стороне. Эхогенность мышечной ткани различных мышц весьма вариабельна, однако определенные мышечные группы (например, жевательные мышцы) имеют сходные размеры и эхоструктуру. В физиологических условиях мышца нормотрофична и имеет пониженную эхогенность, которая снижается при изометрическом сокращении. В случае гипертрофии мышца утолщается и ее эхогенность понижается. При развитии гипотрофии уменьшается толщина мышцы за счет уменьшения доли слоев собственно мышечной ткани, что при ультразвуковом исследовании проявляется повышением эхогенности мышцы.
Для определения критериев нормы проведено исследование жевательных и шейных мышц группы добровольцев (18 женщин и 14 мужчин ), сравнимой по возрасту с группой наблюдения, с полноценными зубными рядами, физиологической окклюзией, с отсутствием девиации и дефлексии нижней челюсти при открывании рта, не страдающих лицевыми болями.
Методика изготовления индивидуальной эластичной шины
Внутриротовая каппа (шина), применяемая при лечении КМБДС как средство, способствующее снятию нагрузки с различных элементов ВНЧС, уменьшению мышечного напряжения и снижению парафункциональной мышечной активности.
В нашем исследовании для изготовления шины мы использования метод вакуумного прессования в аппарате Plastvac Р7 фирмы Bio-Art. Материалом для изготовления служили пластины медицинского этилвинилацетата (EVA) Citric Plate толщиной Змм. Plastvac Р7 состоит из следующих составных элементов: 1. Вакуумной камеры 2. Нагревательного элемента 3. Рамки держателя пластины 4. Держателя модели 5. Выключателя Перед началом изготовления шины с верхнего зубного ряда пациента снимают альгинатный слепок, который должен быть свободен от пузырей и пор. По слепку отливают гипсовую модель.
Пластификация пластины производится следующим образом: Гипсовую модель верхней челюсти пациента помещают на держатель. Рамку держателя за овальный обод приподнимают и доводят до верхнего предела, что увеличивает расстояние между нагревательным элементом и вакуумной камерой до максимального. Освободив замок малого кольца, открывают рамку держателя. Затем помещают пластину, предназначенную для использования, на большое кольцо. Закрывают рамку пластины и закрепляют ее при помощи того же замка. Нагревательный элемент перемещают, добиваясь равномерного положения над пластиной, включают аппарат. Дождавшись идеального момента для пластификации (в своей работе мы ориентировались на провисание пластины после размягчения на 12 - 15 мм), опускают рамку пластины, осторожно касаясь овального обода двумя руками. В результате таких действий рамка закроет вакуумную камеру. В этот момент вакуумная система автоматически включается для завершения процесса пластификации. Для того чтобы не допустить образования вздутий на поверхности пластины, нагревательный элемент в момент пластификации следует повернуть назад. Вакуумная камера должна работать около 20 секунд после чего аппарат выключают и дают модели остыть в течение 1 минуты. Затем открывают рамку держателя и извлекают модель.
Тонким маркером или шариковой ручкой, не снимая пластину с модели, обозначают границы будущей каппы ( с вестибулярной поверхности они должны быть расположены на 0,5 мм ниже переходной складки и не травмировать уздечку верхней губы, с небной допускается укорочение границы с образованием пространства для прилегания языка к небу во время разговора). Острым скальпелем производят разрез по всей длине намеченной границы до гипса. Шину удаляют с модели, шлифуют и полируют.
Для того, чтобы добиться хороших результатов при изготовлении шины, необходимо использовать пористый гипс, позволяющий воздуху проникать через поры модели для создания вакуума. Цоколь модели должен быть как можно ниже, чтобы не допустить значительной деформации пластины. После изготовления необходимо провести примерку индивидуальной каппы и объяснить пациентам гигиенические правила ухода за ней в процессе лечения.
Для адаптации больных к шине в начале курса лечения рекомендовали пользоваться ею в течение 10-15 мин в день. Затем, при хорошей переносимости, время ношения увеличивали до 2 часов, а в последующем рекомендовали оставлять шину на всю ночь. Курс лечения зависел от динамики клинических проявлений КМБС и в группе с легким КМБС в среднем составил 3-4 недели. Изготовлено 22 эластичные индивидуальные шины для больных с легкой степенью тяжести КМБС. Одна пациентка не смогла пользоваться шиной из-за тошноты. Остальные больные переносили лечение хорошо и выполняли все требования методики применения эластичной шины.
Одновременно проводилась физиотерапия с использованием гелий-неонового лазера. Поочередно облучали: 1)через внутриротовой световод ретромолярную зону с двух сторон 2) по 1 МТТ в жевательных мышцах 3) верхние порции грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц с двух сторон. Длительность воздействия на одну точку 2 мин. при плотности потока мощности (ППМ)- 100мВт/см2, суммарное время воздействия 10-12 мин. (Герасименко, Турбина )
В группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением КМБС на первом этапе, наряду с базовой терапией НПВС, проводилось местное лечение с применением блокад МТТ растворами НПВС. При длительном существовании КМБС с интенсивной болью вероятность периферической сенситизации терминалей тройничного нерва весьма высока, поэтому введение НПВС непосредственно в зону боли (МТТ) представляется целесообразным. Перед проведением блокады пальпаторно определялись активные МТТ, кожа над ними предварительно обрабатывалась хладагентом (раствором хлорэтила), затем в триггерную точку вводилось 0,1-0,3 мл раствора НПВС. В своей работе мы использовали раствор препарата Долак. Количество введенного раствора определялось размерами мышцы и ЛГ в ней. Так в жевательные, височные и крыловидные мышцы вводили 0,1-0,2 мл, в грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную - 0,3 мл. Во время одного сеанса проводилась блокада не более 3 МТТ, кожные покровы над остальными МТТ обрабатывались хлорэтилом. Процедуры повторяли через день. Методика предусматривала включение новых МТТ во время проведения повторных сеансов блокад. В среднем для купирования болевого синдрома необходимо было провести от 3 до 7 блокад.
Данные клинико-неврологического обследования больных в конце курса лечения
В нашей работе ультразвуковое исследование мышц с целью определения изменения их эхоструктуры показало высокую информативность методики. Клинико-эхографические сопоставления позволили определить эхографические характеристики гипо- и гипертрофии мышечной ткани и локальные изменения эхоструктуры мышц в области мышечных триггерных точек.
В конце курса лечения обследовано 37 больных первой и 28 второй групп с полным регрессом болевого синдрома и 9 больных первой и 7 второй группы, у которых сохранялись жалобы на боли и дискомфорт в области ВНЧС.
У больных первой группы с полным регрессом болевого синдрома не определялись локальные изменения эхоструктуры обследованных мышц по типу гипоэхогенности (отсутствовали МТТ). При этом, в случае наличия гипертрофии жевательных мышц до лечения, выраженность ее в конце курса лечения уменьшалась, в среднем по группе на 50% (Р 0,05). Восстановление полной симметричности мышц в конце курса лечения отмечено только у 10 больных, длительность заболевания которых не превышала 6 месяцев. У 27 больных со сроками заболевания более 6 месяцев сохранялась асимметрия показателей эхоструктуры мышц, что, возможно обусловлено длительностью заболевания, определяющей степень и продолжительность односторонней перегрузки мышц.
В группе больных с артрозом ВНЧС и полным регрессом боли признаков локальных изменений эхоструктуры мышц по типу гипоэхогенности обнаружено не было. В остальном, данные ультразвукового обследования мышц не выявили достоверной динамики показателей.
При ультразвуковом обследовании мышц больных с неполным регрессом болевого синдрома были получены следующие данные: в первой группе у 7 больных сохранялись локальные и диффузные изменения эхоструктуры мышц, у 2 — локальная гипоэхогенность не определялась, диффузные изменения сохранялись; во второй группе с неполным регрессом болевого синдрома существенной динамики показателей эхоструктуры мышц выявлено не было (сохранялась картина, идентичная таковой до начала лечения).
Анализ клинических, ультразвуковых и МРТ-ВНЧС данных в группах больных с неполным регрессом болевого синдрома показал, что сохранение боли более 3 баллов ВАШ у больных первой группы коррелирует с наличием локальной гипоэхогенности мышц (сохранение МТТ), что сочетается с наличием невосстановившихся внутренних изменений ВНЧС по данным МРТ ВНЧС. При сохранении болевого синдрома менее 3 баллов ВАШ, имеются диффузные изменения эхостуктуры по типу гипертофии.
Результаты комплексного обследования больных КМБС после лечения с анализом причин недостаточной эффективности проведенной комплексной терапии у 21 больного позволяют заключить, что: 1. Комплексное лечение было эффективно у 81% больных. При этом достоверно более высокая эффективность лечения отмечена в группе больных КМБС без артроза ВНЧС. 2. основными причинами боли при КМБС, вне зависимости от наличия/отсутствия артроза ВНЧС, является патология жевательных мышц, особенно развитие в них МТТ (по клиническим и параклиническим данным), сочетающаяся с внутренними нарушениями ВНЧС. Больная Л., 48 лет, бухгалтер, обратилась с жалобами на дневные и ночные ноющие боли в правой половине лица, впервые обратившие на себя внимание 6 лет назад. Из анамнеза выяснили, что возникновению боли предшествовал длительный эмоциональный стресс. По причине схожести лицевой боли с зубной удалила на верхней челюсти 5,6 и 7 зубы. Внешний осмотр выявил снижение высоты нижнего отдела лица (индекс N-Sna/Sna-Me - 1,1), осмотр полости рта: зигзагообразное движение нижней челюсти при открывании рта, щелчок справа, патологическая стираемость нижних центральных резцов. Клинико-неврологическое обследование. Признаков очагового поражения нервной системы не выявлено. Резко болезненна пальпация жевательной мышцы справа, активная МТТ в передне-наружных отделах правой жевательной мышцы, болезненна пальпация сухожилия височных мышц с двух сторон, проба на вовлечение правой крыловидной мышцы положительная. Болевой синдром -8 баллов ВАШ. Результаты психодиагностического тестировыани: личностная тевожность -49 баллов, реактивная - 48 баллов, ипохондрия -36 баллов, депрессия -22 балла.
