Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Синдром жжения полости рта: этиология, патогенез, клиника, лечение (обзор литературы) 10
1.1. Этиология развития синдрома жжения полости рта 11
1.1.1. Роль факторов общего характера в развитии синдрома жжения полости рта 12
1.1.2. Роль факторов местного характера в развитии синдрома жжения полости рта 19
1.1.3. Анатомические предпосылки возникновения СЖПР при патологии височно-нижнечелюстного сустава 23
1.2. Клинические особенности СЖПР 27
1.3. Общие принципы лечения синдрома жжения полости рта 33
1.3.1. Общее лечение СЖПР 34
1.3.2. Физиотерапия в лечении СЖПР 41
1.3.3. Местное лечение СЖПР 52
Глава 2. Материалы и методы клинического исследования больных с СЖПР 59
2.1. Материалы и методы клинического исследования 59
2.2 Метод лечения СЖПР с использованием репозиционных деком-прессионных шин 61
2.3. Характеристика исследуемых групп больных с СЖПР 64
2.4. Дополнительные методы исследования 61
2.4.1. Компьютерная окклюзиография 67
2.4.2. Компьютерная кинезиография 76
2.4.3. Электромиография жевательных мышц 78
2.4.4. Вибрационный анализ височно-нижнечелюстного сустава 79
2.5. Статистическая обработка 81
Глава 3. Результаты собственных исследований 82
3.1. Общая характеристика больных с синдромом жжения полости рта 82
3.2. Анализ результатов компьютерной окклюзиографии 89
3.3. Анализ результатов компьютерной кинезиографии 93
3.4. Анализ электромиографии жевательных мышц 95
3.5. Анализ результатов обследования височно-нижне-челюстного сустава 97
Глава 4. Результаты коррекции окклюзионных взаимоотношений в комплексном лечении пациентов с синдромом жжения полости рта 99
4.1. Результаты лечения пациентов с синдромом жжения полости рта в основной и контрольной группах 99
Заключение 109
Список литературы
- Роль факторов местного характера в развитии синдрома жжения полости рта
- Характеристика исследуемых групп больных с СЖПР
- Анализ результатов компьютерной кинезиографии
- Анализ результатов обследования височно-нижне-челюстного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования
Синдром жжения в полости рта (СЖПР) в литературных источниках определяется как боль в сочетании с чувством жжения в языке или других участках слизистой оболочки полости рта (Скуридин П.И., Пузин М.Н., 2006; Grinspan D. et al., 1995; Buchanan J., Zakrzewska J., 2004; Nasri C. et al., 2007).
В отечественной и иностранной литературе опубликовано большое количество работ по данной патологии, однако отсутствует общепринятое определение данного синдрома, остаются сложности с определением ведущего этиологического фактора, нет единой классификации данной патологии.
Для определения болевого симптома в полости рта авторы используют различные термины – такие как стоматопироз, глоссопироз, стоматодиния, глоссалгия, глоссодиния, болезненный рот, болезненный язык и оральная дизестезия (Рединова Т.Л., Никифорова Ю.Н., 1998; Назаров В.М., Трошин В.Д., Степанченко А.В., 2008; Huang W., 1996; Pokupec-Gruden J.S., Ceki-Arambasin A., Gruden V., 2000, Marino R., Capaccio P., Pignataro L., Spadari F., 2009). Большинство ученых указывают на то, что при данном синдроме именно чувство жжения представляет собой ведущий клинический признак среди целого ряда других жалоб, поэтому термин «синдром жжения полости рта» является наиболее подходящим для определения данной патологии (Пузин М.Н., 1990; Castera M.L. et al., 1990; Bergdahl B.J., Anneroth G., Perris H., 1995; Danhauer S.C., Miller C.S., Rhodus N.L., Carlson C.R., 2002).
Несмотря на предложенные методы лечения синдрома жжения полости рта, распространенность данной патологии имеет тенденцию к увеличению (Скуридин П.И., 2007; Eli I. 1994; Guimaraes A.S., 2005). По данным J. Bergdahl (1994) распространенность этого заболевания у лиц в возрасте 35-60 лет составляет от 5 до 18%. Жалобы на чувство жжения в полости рта предъявляют более 35% пациентов, впервые обратившихся к стоматологу по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (Лукиных Л.М., 2000, Боровский Е.В., Машкилейссон А.Л., 2001; Siccoli M.M., 2006).
Этиопатогенез синдрома жжения в полости рта до настоящего времени остаётся дискуссионным вопросом. Пусковыми моментами для возникновения болевых ощущений могут быть местные раздражающие факторы и общие причины. По мнению Е.С. Яворской (2007) жжение могут спровоцировать острые края зубов и пломб, некачественные ортопедические конструкции, явления гальванизма при наличии в полости рта разнородных металлов. Е.Н. Дычко (1990) указывает на роль общих экзогенных (стрессорные воздействия, инфекционно-аллергические, лекарственные раздражители, хирургические вмешательства) и эндогенных (заболевания внутренних органов и систем) факторов в возникновении данной патологии.
Эмоциональные нарушения так часто встречаются с СЖПР, что ряд авторов (Аведисова А. С., Протасенко Т. В., 2001; Bogette F., 1998; Carlson C.R., Miller C.S., Reid K.I., 2000) указывают на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии.
В том, что СЖПР может быть проявлением различных нозологий, как стоматологических, так и общесоматических, состоит основная сложность диагностики и лечения данной патологии (Lamey P.J., 1994; Kanpolat Y., 2005; Lpez-Jornet P., Camacho-Alonso F., Lucero-Berdugo M., 2008). Часто пациенты не знают, к врачу какой специальности необходимо обращаться за специализированной помощью, что приводит к нарастанию симптоматики (Wright K.R., 2005, Yoshihara T., 2005).
У 80-90% больных отмечается развитие СЖПР на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (Gremeau-Richard C., Woda A., Navez M.L., 2004). Среди общесоматической патологии, играющей роль в возникновении СЖПР, авторы отмечают анемии, климактерические расстройства, патологию сердечно-сосудистой и эндокринной систем (Скуридин П. И., Пузин М.Н., Сорокоумов Г.Л., 2010; Maina G. et al., 2005; Sarlani E., 2005).
По данным литературы причиной СЖПР могут быть нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов (Сангулия С.Г., 2005; Потапов И.В., 2009; Kahn J., 1998; Barghi N., 2001). Однако сведений конкретизирующих роль мышечно-суставных дисфункций в возникновении синдрома жжения полости рта нет.
Ряд авторов отмечают, что к возникновению мышечно-суставных дисфункций ведут оклюзионные нарушения, что в итоге может быть причиной СЖПР (Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Петросов Ю.А., 2007; Holmes J.B., 2001; Jagger R.G., 2001). Наиболее информативным методом диагностики нарушений окклюзии на современном этапе является компьютеризированный анализ, позволяющий оценить не только функциональность нагрузки, но и последовательность возникновения контактов, а также характер давления на окклюзионную поверхность, возникающего при взаимодействии зубов-антагонистов (Орджоникидзе Р., 2008; Kerstein R. B., 2001).
В настоящее время в медицинскую практику внедрен метод компьютерной диагностики функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (Kerstein R.B., Grundset K., 2001; Abramovich К., 2003). Метод компьютерной кинезиографии и миографии позволяет оценить движения нижней челюсти, синхронность работы жевательных мышц, определить электрический потенциал мышц в покое и во время функции (Климова Т.В., Набиев Н.В., Персин Л.С., Панкратова Н.В., 2009). Компьютерный виброанализ ВНЧС регистрирует малейшие колебания, возникающие в височно-нижнечелюстном суставе, которые не выявляются традиционными способами.
Конкретизация роли окклюзионных нарушений, нарушений функции ВНЧС а также нарушений тонуса жевательной мускулатуры в возникновении синдрома жжения полости рта, а также разработка нового метода лечения СЖПР с помощью их коррекции и послужили поводом для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с синдромом жжения полости рта с помощью ранней диагностики нарушений окклюзии, функции ВНЧС и тонуса жевательной мускулатуры, а так же их коррекции с помощью окклюзионных репозиционирующих шин.
Задачи исследования
1. На основании клинических и лабораторных данных провести мониторинг этиологических фактов синдрома жжения полости рта.
2. Определить частоту окклюзионных нарушений у пациентов с синдромом жжения полости рта и определить их роль в этиопатогенезе исследуемой патологии.
3. На основании данных кинезиографии и миографии жевательных мышц, а также виброанализа височно-нижнечелюстного сустава определить роль нарушения их функций в патогенезе синдрома жжения полости рта.
4. Разработать метод коррекции окклюзионных нарушений в комплексном лечении пациентов с синдромом жжения полости рта.
5. Определить клиническую эффективность метода лечения синдрома жжения полости рта с помощью репозиционирующих шин.
Научная новизна
Впервые с помощью компьютерного анализа выявлен характер окклюзионных нарушений при синдроме жжения полости рта.
Определен характер нарушений движений нижней челюсти при синдроме жжения полости
Определен характер нарушения тонуса жевательной мускулатуры при изучаемой патологии.
С помощью компьютерного виброанализа изучены изменения в височно-нижнечелюстном суставе при синдроме жжения полости рта.
Разработан новый метод лечения синдрома жжения полости рта с помощью окклюзионных репозиционирующих шин.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов разработан и предложен в практическое здравоохранение патогенетически обоснованный метод диагностики и лечения синдрома жжения полости рта, включающий коррекцию окклюзионных нарушений и позволяющий достичь стойкой ремиссии и предупредить прогрессирование патологического процесса.
Внедрение результатов исследования
Метод компьютерной диагностики окклюзии, состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава используется в стоматологической клинике ООО «Юрмакс» г. Самары. Метод лечения синдрома жжения полости рта с использованием репозиционирующих шин используется в практике стоматологических клиник ООО «Юрмакс», ООО «Денталика», ООО «Лечебно-учебный центр профессора Шумского», стоматологических отделений ММУ ГП №1 и ММУ ГП №15 г. Самара.
Новый метод лечения больных с синдромом жжения полости рта внедрён в учебный процесс кафедр стоматологии и последипломного образования Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Самарского военно-медицинского института.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично проведено обследование 124 пациентов с синдромом жжения полости рта, включающее компьютерную окклюзиографию, кинезиографию, миографию жевательных мышц, анализ состояния височно-нижнечелюстного сустава, разработана анкета-опросник, проведены анкетирование всех больных и анализ результатов исследований. Автором проведено лечение 64 больных с помощью окклюзионных репозиционирующих шин, проведена оценка отдаленных результатов лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологии НОУ ВПО «Самарский медицинский институт РЕАВИЗ», терапевтической стоматологии и детской стоматологии ГОУ ВПО « Самарский государственный медицинский университет» от 25.03.2011, а также на Международной конференции молодых учёных в г. Самара в 2010г.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Роль факторов местного характера в развитии синдрома жжения полости рта
Среди больных с болевыми симптомами в челюстно-лицевой области пациенты с СЖПР составляют одну из самых многочисленных групп: 20% от общего числа пациентов с болями в области лица (Карлов В. А., 1991, 1997). СЖПР возникает в возрасте от 20 до 80 лет, но чаще всего у людей 40-60 лет. Женщины страдают в 5-7 раз чаще мужчин. В последние годы заболевание «помолодело», его часто выявляют в возрасте 35-55 лет (Марулиди Р.Г., Шубина О.С., Пузин М.Н., 2001; Klausner J.J., 1994).
Значительная распространённость СЖПР, неясность механизмов развития заболевания, наличие взаимосвязей с психоэмоциональным напряжением и общими соматическими заболеваниями, упорное течение патологии -все эти факты являются предметом постоянного внимания клиницистов и исследователей, занимающихся данной проблемой (Сашкина Т.И., Воло-жин А.Я., Казарина Л.Я., 2001; Helton J., Storrs R, 1994).
В патогенезе СЖПР большую роль играют изменения, возникающие в центральной и периферической нервной системе, тонусе сосудов, микроциркуляции, метаболизме тканей полости рта. Вероятно, его возникновение и развитие формируют несколько последовательно действующих в организме патологических изменений. Своеобразие заболевания авторы объясняют ана-томо-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области, богатством соматической и вегетативной иннервации лица и тканей полости рта, их способностью отражать сложные психоэмоциональные переживания и внутреннее состояние организма не только внешними изменениями (мимика, цвет кожных покровов), но и изменениями функций и трофики тканей (Аведисо-ва А.С., Протасенко Т.В., 2001; Безруков В.М., 2001; Белошенков В.В., Куря-кина Н.В., Лапкин М.М., Потловская Р.В., 2005; Bergdahl B.J., Anneroth G., PerrisH., 1995).
Возникновение и развитие СЖПР у некоторых пациентов происходит сразу после видимых причин - психоэмоциональных потрясений, обострения соматических заболеваний, после протезирования, оперативного вмешательства, травмы слизистой оболочки рта, что даёт возможность больным точно констатировать начало развития патологических ощущений. У других заболевание развивается постепенно с кратковременных проявлений парестезии, которым больные сначала не придают существенного значения. Постепенно парестезии усиливаются, нарастает их интенсивность, увеличивается площадь, поражения (Казарина Л.Н., Вдовина. Л.М., Воложин А.И., 2008; Во-gette R, Maina G., Ferre G., 1998; Buchanan J., Zakrzewska J., 2004).
Этиопатогенез синдрома жжения полости рта до настоящего времени вызывает дискуссии, как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Борисова Э.Г., 1993; Скуридин И.И., 2006; Казарина Л.Н., Вдовина Л.М., Воложин А.И., 2008; Bergdahl J., 1993; Al Quran- F.A., .2004; Buchanan J., Zakrzewska J., 2008).
Самым обсуждаемым аспектом является вопрос, следует ли СЖПР рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу или как один из симптомов проявления общей патологии (Васенев Е.Е., 1993; Пузин М.Н., 1998; Трошин В.Д., Жулев КН., 2002; Murty G.E., Fawcett В J., 1990; LeRe-sche L., 1997; Quail G., 2005).
Основная трудность диагностики и лечения СЖПР заключается в том, что болевой синдром может быть проявлением патологии различных органов и систем организма. Данный факт значительно затрудняет этиотропную терапию (СотниковаМ.В., 2009; Triccas G., 1996, 1998).
Большинство авторов указывают на наличие общих и местных этиологических факторов у подавляющего большинства пациентов с СЖПР (Гречко В.Е., 1997; Гришина Н.В., 1999; Скуридин П.И., Пузин М.Н., 2010; Jer-langB.B.,1997; Ikawa М., 2006). Клинически доказано, что устранение этих факторов приводит к значительному улучшению состояния пациентов (Ver-ma S., 2000; Scully С, 2006).
Отсутствие эффекта от лечения М. Nicholson (2000) объясняет необратимыми невропатическими повреждениями, которые могут приводить к стойкой клинической картине СЖПР даже после устранения провоцирующих факторов.
Следовательно, СЖПР можно рассматривать как сочетание хронических симптомов местного или общего происхождения, которое приводит к активации, невропатического механизма.
Во многих работах описано возникновение синдрома жжения полости рта под воздействием целого ряда факторов общего характера: Авторы отмечают, что системная патология может влиять на степень тяжести симптомов и их локализацию (Скуридин П.И., Пузин М.Н., 2006; Grinspan D. et al., 1995; Buchanan J., Zakrzewska J., 2004; Nasri С et al., 2007).
Среди системных патологических состояний в наибольшей степени возникновению СЖПР способствуют эндокринные расстройства, заболевания желудочно-кишечного тракта, сосудистая патология, аллергия, иммунные нарушения, стресс.
Некоторые авторы видят причину СЖПР в эндокринных изменениях, в частности, в отдельную форму выделяя «климактерическую глоссалгию» (Грищенко О.В., 1996; Пузин М.Н., 2002; Amar S., Chung К.М., 2000). Около 90% женщин с синдромом жжения полости рта находятся в периоде пред-или постменопаузы. Гормонально-метаболические нарушения у таких пациенток авторы объясняют, прежде всего, возрастной нейроэндокринной перестройкой организма, изменением уровня половых гормонов и катехоламинов с последующим нарушением гомеостаза. Авторы связывают возникновение болей в полости рта с возможной активацией указанными гормональными сдвигами невропатического механизма (Никитин В.А., Серебренников Л.Е., 1984; Rojo L., 1994; Kamijima J., Katsyama Y., 1996; Hereberg M., Bergrenn U., 1997). Кроме того, в климактерический период наблюдаются истончение слизистой оболочки полости рта, нарушение регенерации ее эпителия. В этот же период в женском организме наблюдаются дисрегуляция вегетативных центров, лабильность вазомоторной системы, способные вызвать изменения неврологического характера (Марулиди Р.Г., Шубина О.С., Пузин М.Н., 2001; Huang W., Rothe M:L., Grant-Kels J.M., 1996).
Рядом авторов предположена взаимосвязь между сахарным диабетом и. СЖПР (Алексеева О.А., 2001; Haneke Е., 1982). Возникновение жалоб на жжение в полости рта у больных диабетом ученые связывают с невропатией, что является одним из осложнений при сахарном диабете типа П (Балин В.Н., Ковалевский A.M., Иорданишвили А.К., 1999; Куторгин Г.Д., Бородина Н.Б., Коробова Ю.В., Морева Н.А., 2002; Paolantonio М., Tete S., Salini L., RomascoN., 1991).
Развитие синдрома жжения полости рта в литературе связывается с заболеваниями желудочно-кишечного тракта на основании частых совпадений СЖПР с данной висцеральной патологией (Банченко, Г.В., 2000; Борисен-коН.А. с соавт.,1995; Бородина Н.Б., Куторгин Г.Д., 1999; Gruska М., SessleBJ., 1995).
СИ. Гажва (1999, 2000), Е.В. Сабельникова (2004) отмечают влияние заболеваний печени на возникновение болевого синдрома в полости рта. Очевидно, это объясняется патологической импульсацией со стороны вегетативной нервной системы. Развитие сочетанных поражений желудочно-кишечного тракта усугубляет тяжесть патологии органов полости рта, в том числе и СЖПР (Борисенко НА.; Солнцев А.С., Жукова Н.В., Алямов-скийВ.В., 1995; Gruska М., 1987).
Характеристика исследуемых групп больных с СЖПР
Физические методы лечения изменяют функциональное состояние нервной системы, улучшают трофику тканей, нормализуют обменные процессы, что может быть использовано в лечении СЖПР (Гаража Н.Н., Орлов М.Н., 2000; Иорданишвили А.К., 2001; Джибладзе М.И., 2001;.Воложин А.И., Казарина Л.Н., 2002; Борисова Э.Г., 2007; Buchanan J., Zakrzewska J., 2008).
Для лечения СЖПР предложено большое количество физических факторов. Применяют электросон, гальванический воротник, электрофорез лекарственными средствами, дарсонвализацию, флюктуоризацию, чрескожную электронейростимуляцию, диадинамотерапию, аэроионизацию и гидроионизацию, ультрафонофорез, иглорёфлексотерапию, лазеротерапию, озонотера-пию; гипербарическую оксигенацию, климатотерапию и бальнеотерапию, лечебную физическую культуру, массаж воротниковой зоны и головы, гальванизацию, общие ванны. Однако выбор физического фактора и методики лечения СЖПР должен учитывать противопоказания и необходимость учёта нейропсихологического расстройства (Кунин А.А. с соавт., 2001; Скуридин П.И., Пузин М.Н., 2010; Haanpaa М., 2006).
Для лечения СЖПР широко применяется электрофорез лекарственных веществ, которые могут вводиться непосредственно в ткани слизистой оболочки полости рта. Кроме этого, авторами рекомендован трансназальный электрофорез, гальванический воротник по Щербаку на рефлекторные зоны воротникового отдела и шейных симпатических узлов.
В качестве основных лекарственных препаратов для введения с помощью электрофореза являются витамины группы В, аскорбиновая кислота, растворы местных анестетиков, соединения кальция, йода, брома (Леснико-ва И.Н., 2004; Хмельницкий И.К., 2007).
Электрофорез в воротниковую зону с бромом назначают при повышенной раздражительности, с хлорпромазином при нарушении сна, с магнием при вегето-сосудистых расстройствах, с йодом - при атеросклерозе и гипертонической болезни. Сила тока составляет 10-15 мА, длительность процедуры 20 минут, курс составляет 10-15 процедур.
У больных с патологией печени и поджелудочной железы эффективна двухкурсовая методика с применением растворов цинка и магния. В начале лечения (первый курс) проводят электрофорез 0,25-0,5%-м раствором сульфата цинка. Сила тока 8-12 мА, длительность процедуры постепенно возрастает с 8 до 12 минут, курс лечения составляет 10-12 процедур, проводимых ежедневно. Второй курс лечения состоит из 10 ежедневных процедур ампли-пульсфореза 5%-м раствором магния сульфата. Параметры воздействия: частота 30 Гц, сила тока по ощущениям, длительность импульсов 2-3 секунды, время процедуры 3-5 минут, через день, на курс 10-15 процедур (Ефа-нов О.И., Дзанагова Т.Ф., 2004).
У больных СЖПР с преобладанием тревожных симптомов и выраженной вегетативной лабильностью целесообразно назначение процедур, действующих успокаивающе: электросон, общие ванны. Для электросна частоту воздействия и силу тока подбирают индивидуально, чаще всего назначают 60-120 Гц при силе тока 7-15 мА, курс лечения составляет 20-30 процедур (Турбина Л.Г., Гришина Н.В., Пузин М.Н., Герасименко М.Ю., 1999). Эффективны общие ванны: хвойные, азотные, радоновые, жемчужные, температура 35-36С, длительность процедуры 10-15 минут, курс лечения составляет 10-15 процедур через день (Кнейпп С, 1992; Ефанов О.И., Дзана-гова Т.Ф., 2004).
У больных с преобладанием депрессии рекомендуют общеукрепляющие процедуры, повышающие эмоциональный тонус: общий массаж, циркулярный душ, душ Шарко, обтирания, обливания; двигательную активность. Циркулярный душ. с температурой воды 33-36С, длительностью 3-6 минут проводят через день, на курс 10-15 процедур. Для душа Шарко температура воды 26-32С, давление 2-3 атмосферы, длительность 1-3 минуты, через день, курс составляет 10 процедур (Муравянникова Ж.Г., 2002; Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф., 2004).
Для устранения парестезии применяют диадинамотерапию, ампли-пульстерапию, флюктуоризацию. Все процедуры, механизм действия которых заключается в воздействии импульсными токами, назначают ежедневно, на курс 5-8 воздействий (Сбросов А.Н., 1990).
При алгопарестезиях проводят ультрафонофорез с 10%-й метамизоло-вой мазью на слизистую оболочку языка с одновременным воздействием ультразвука на шейный отдел позвоночника и шейные симпатические узлы.
Хорошие результаты лечения получены с помощью аэроионотерапии (Гейхман Л.З., 1986). Аэроионотерапия - метод физической терапии, лечебным фактором которой является униполярно ионизированный воздух - атмосферные ионы (аэроионы) того или другого знака заряда, получаемые искусственно в большом количестве посредством аэроионизаторов. Лечебное действие аэроионотерапии связано с повышенной химической активностью полезных аэрозолей и газообразных веществ, прежде всего молекул кислорода, легко приобретающих отрицательный заряд, молекул углекислого газа с положительным зарядом, а также других ионов микроэлементов воздуха, присущих при аэроионотерапии.
Воздействуя на кожные покровы пациента, аэроионы способствуют регенерации и усиливают местную защиту биологических тканей, улучшают обмен веществ в них и восстанавливают нарушенное соотношение тормозно-возбудительных процессов в центральной нервной системе (Абакумов А.Л., Тихомирова Н.И., 1994; Герасимова Л.И., 1996).
Установлено десенсибилизирующее и нормализующее действие отрицательных ионов. Отрицательные ионы оказывают также гипотензивное и умеренно седативное действие. Продолжительность первых процедур 2-3 минуты, постепенно время доводят до 15-20 минут. Курс лечения состоит из 10-15 процедур.
В процессе развития СЖПР метаболические и сосудистые нарушения вызывают возникновение гипоксии, что, в свою очередь, приводит к ацидозу в патогенной области. Ишемия тканей создает весьма благоприятные условия для развития вторичной инфекции. На этих фактах и базируется патогенетическое обоснование применения медицинского озона при лечении СЖПР (Воложин А.И., Казарина Л.Н., 2002).
Озон оказывает антигипоксическое действие, которое сопровождается улучшением кислородтранспортной функции крови, улучшением ее реологических свойств и активацией биоэнергетических процессов за счет увеличения содержания кислорода в плазме. При этом усиливаются обменные процессы в форменных элементах крови и тканевых клетках, уменьшается кислородное голодание тканей и возрастает активность дыхательных ферментов, повышается резистентность мембран эритроцитов и тем самым восстанавливается периферическое кровообращение. По имеющимся данным, парентеральное введение озона облегчает отдачу кислорода оксигемоглобином, что способствует полноценному «кислородному обеспечению» ишемизиро-ванных тканей и улучшению энергетического обмена. А это в конечном итоге ведет к усилению процессов синтеза в патологическом очаге.
Анализ результатов компьютерной кинезиографии
Наиболее частой была локализация жжения в области языка: 92% испытывали жгучую боль на кончике языка, 71% - на боковых поверхностях языка, 39% - на спинке. Наряду с этим боль локализовалась на нёбе (5%), щеках (3%), дёснах (1%). Кроме того, отмечено наличие сочетание с паресте-зиями вне полости рта: на коже лица и головы (8%) и в отдаленных от головы участках (кожа живота, конечностей, половые органы - 4%). У 45% больных жжение впервые появилось на языке, постепенно распространилось на щёки, дёсны, нёбо, губы. Выраженность интенсивности жжения оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (табл. 9).
В зависимости от степени выраженности СЖПР проявлялся по-разному: от локализованного периодически возникающего чувства покалывания на кончике языка до почти постоянных жгучих болей по всей поверхности языка с вовлечением слизистой оболочки щёк, губ и глотки в сочетании с нарушением слюноотделения. Чаще всего это было умеренное или сильное ощущение жжения, поражающее, главным образом, язык. Боль могла появляться также на десне, губах и скуловой слизистой оболочке и могла поражать одновременно несколько мест.
У большинства больных (76%) вначале неприятные ощущения в языке держались от нескольких минут до 2-5 часов и более, затем исчезали на различные сроки, после чего опять появлялись, имея склонность к нарастанию выраженности и увеличению продолжительности. У 56% больных парестезии в языке бывали стойкими в течение нескольких месяцев, у 43% — нескольких лет, у 19% — кратковременными, возникая в виде тяжелых пароксизмов на несколько минут 4-5 раз в неделю. У 23% больных возникающие своеобразные пароксизмы продолжались от нескольких часов до 1,5-2 суток и более. Жгучие боли или жжение, присущие СЖПР, вызывали у больных порой невыносимые страдания.
В нашем исследовании у 85% больных с проявлениями СЖПР отмечалось нарушение саливации. У подавляющего количества больных имелись жалобы на сухость в полости рта (85%), больные испытывали дискомфорт при приеме пищи, длительном разговоре или волнении. Субъективное ощущение сухости в полости рта или «ложной жажды» мы связываем с психологическими проблемами.
Вместе с тем 15% (18 пациентов) больных предъявляли жалобы на повышенное выделение слюны. 16 человек из этой группы больных жаловались на частое образование заед, которые они связывали с повышенным слюноотделением.
Однако при тщательном опросе нередко (64% пациентов с ксеростоми-ей) больные сообщали о приеме лекарственных средств для терапии сопутствующей патологии, провоцирующих нарушение саливации, чаще всего это были гипотензивные средства (адельфан, клофелин), мочегонные средства, транквилизаторы, препараты йода и брома, злоупотребление корвалолом.
В большинстве случаев жалобы, на нарушение количества слюны носят субъективный характер и не подтверждаются при клиническом исследовании, только у 15% больных имелся симптом прилипания шпателя.
У почти 87% пациентов с СЖПР очевидными являлись настойчивые расстройства вкуса. Наиболее часто изменения вкуса больные характеризовали как «горький», «металлический» или их сочетание.
Важным, довольно специфическим симптомом. СЖПР является «симптомом конфетки», следует отметить, что у 83% пациентов отмечался этот симптом, когда пациенты вынуждены постоянно употреблять леденцы или жевательные резинки для уменьшения симптомов СЖПР.
Успех в лечении СЖПР в. большой степени, зависит от состояния гигиены полости рта, полноценного проведения профессиональной гигиены и закрепления полученных результатов путём обучения уходу за полостью рта и путём подбора средств гигиены. Для оценки исходного состояния гигиены полости рта использовался индекс гигиены OHI-S (Oral Hygiene Indices Simplified), предложенный Green и Wermillion (1964). Выборка пациентов, которым измерялся индекс, репрезентативно отражает всю совокупность исследуемых больных,
Значение индекса OHI-S в исследуемых группах было однородным (р 0,05). Полученные данные приведены в таблице 10.
Наличие травматических факторов определяли при осмотре зубных рядов. Выявляли следующие травмирующие факторы: острые края зубов и пломб, оценивали состояние имеющихся протезов (табл. 11).
Всем пациентам с дефектами зубного ряда ранее проводилось стоматологическое лечение по их замещению. У 12% пациентов были изготовлены штампованные коронки на включенных дефектах. В 9% случаев — цельноли 89 тые протезы, в 73% - металлокерамические конструкции. В 32% наблюдений пациентам были изготовлены частичные съемные пластиночные протезы.
У 63 пациентов (51%) дефекты зубного ряда не были восстановлены, имелись компенсационные явления, такие как зубо-альвеолярные удлинения, веерообразное расхождение фронтальных зубов с дистальным сдвигом нижней челюсти.
У 17% пациентов конфигурацию зубного ряда можно было отнести к I классу по Кеннеди. На втором месте по распространенности (14%) был III класс по Кеннеди. В 19% случаях наблюдалось сочетание всех четырех классов в различных комбинациях. Анализ результатов компьютерной окклюзиографии
Для оценки окклюзионной составляющей стоматологического статуса использовался аппарат T-Scan. Компьютерный анализ окклюзии позволял объективно оценить данные окклюзионных взаимоотношений у пациентов с СЖПР вне зависимости от состояния зубных рядов и проведенного ранее стоматологического лечения. При исследовании определяли следующие показатели окклюзии: наличие суперконтактов на естественных зубах и ортопедических конструкциях; направление траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки; баланс окклюзии.
Несмотря на отсутствие жалоб, связанных с окклюзионными нарушениями, все пациенты, проходившие обследование на аппарате T-Scan Ш, имели те или иные отклонения окклюзии.
В нашем исследовании у всех пациентов с СЖПР имелись суперконтакты как на естественных зубах, так и на различного рода ортопедических конструкциях. Данные, полученные при обследовании пациентов с СЖПР, представлены в таблице 13.
Таким образом, у всех пациентов с СЖПР были выявлены преждевременные контакты. В 43% суперконтакты отмечались на естественных зубах во фронтальном отделе, в 34% - в боковом. У пациентов, имеющих ортопедические конструкции, преждевременные контакты чаще всего (37%) определялись у пациентов с частичными съемными протезами во фронтальном отделе и у пациентов, имеющих цельнолитые конструкции в боковых отделах (35%). В нашем исследовании у пациентов с металлокерамическими протезами отмечалось наименьшее количество преждевременных контактов -7% во фронтальном отделе и 9% в боковых отделах. При исследовании определяли следующие показатели окклюзии: наличие суперконтактов на естественных зубах и ортопедических конструкциях; направление траектории суммарного вектора окклюзионной нагрузки; баланс окклюзии.
Анализ результатов обследования височно-нижне-челюстного сустава
Кинезиографическое исследование заключалось в проведении функциональных проб с последующей оценкой ряда показателей: выявление ограничения открывания рта, гипермобильности, а также максимальной скорости движения нижней челюсти.
Исследования движений нижней челюсти у пациентов с СЖПР в различные сроки показали более высокую эффективность лечения в основной группе.
В нашем исследовании через 12 месяцев после лечения у 3 пациентов основной группы (30%) с СЖПР выявлено ограничение открывания рта, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 70%.
Изучение показателя максимальной скорости движений нижней челюсти через 12 месяцев позволило сделать вьюод, что у 40% больных основной группы отмечалось уменьшение брадикинезии нижней челюсти, тогда как в группе сравнения положительной динамики удалось добиться лишь у 13% пациентов.
Таким образом, кинезиографические исследования у пациентов с СЖПР показывают более высокую эффективность лечения пациентов с использованием окклюзионных репозиционных шин.
Для исследования функции жевательных мышц применялась компьютерная электромиография с помощью аппарата EMG. Проводилось изучение электрической активности 4 пар мышц жевательной группы: височных, собственно жевательных, двубрюшных и грудино-ключично-сосцевидных. Исследование жевательных мышц проводили в покое и при напряжении.
Кроме того, оценивали симметрию сокращения одноименных мышц справа и слева.
Исследование мышц проводилось следующим образом. На кожу в проекции исследуемой мышцы устанавливали поверхностные накожные электроды, площадью 1 см2, подключенные к компьютерной диагностической системе BioPack.
Полученные в результате исследований данные свидетельствуют о более эффективном восстановлении электрических потенциалов жевательных мышц в основной группе.
Так, через 12 месяцев после завершения лечения в основной группе у 100% пациентов значение электрических потенциалов жевательных мышц в покое соответствовали нормальным показателям, тогда как в группе сравне-: ния лишь у 74% пациентов произошло восстановление данного показателя. Исследование электрических потенциалов жевательных мышц при напряжении показало восстановление данного показателя до нормальных значений в основной группе у 96% пациентов, тогда как в группе сравнения у 29% пациентов потенциалы жевательных мышц оказались ниже нормальных значений.
Для выявления роли дисфункций жевательных мышц в возникновении СЖПР изучали симметричность сокращений указанных мышц. Симметричность сокращений оценивали путем измерения процентного соотношения электрических потенциалов одноименных мышц справа и слева. Исследования показали, что в основной группе у 65% пациентов произошло улучшение показателя симметрии жевательных мышц. В контрольной группе положительной динамики удалось добиться лишь у 5% пациентов.
Компьютерный анализ звуковых вибраций ВНЧС проводили с помощью аппарата JVA диагностического комплекса BioPack. Данное исследование представляет собой компьютерный мониторинг вибраций, возникающих в тканях сустава во время его функции. Точность анализа обеспечивают вибрационные датчики, сканирующие колебания и шумы, возникающие в результате взаимодействия различных тканей сустава (Ciancaglini М., 1987; Greenan R., 2007).
Методика проводилась следующим образом. На область ВНЧС устанавливали датчики, подключенные к компьютеру, которые осуществляли точную запись всех вибраций в суставе, в том числе и за диапазоном возможностей уха человека.
Характер патологии в суставе выявляли по наличию вибраций и интегралу колебаний в височно-нижнечелюстном суставе.
Применение окклюзионных шин способствовало уменьшению количества пациентов с вибрациями в области ВНЧС. Так, через 6 месяцев количе 118 ство пациентов с вибрациями в основной группе уменьшилось в 3 раза, а в группе сравнения только в 1,25. Аналогичная динамика определялась и в более отдаленные сроки наблюдения.
Интеграл колебаний — это условный показатель, отражающий степень выраженности вибраций в суставе и выражающийся в условных единицах. В нашем исследовании выраженность вибраций на основании значения интеграла колебаний условно была поделена на три степени: 1-я степень соответствовала значению интеграла до 100 единиц, 2-я степень — от 100 до 200 единиц и 3-я степень - при значении интеграла более 200 единиц. Изучение данного показателя в различные сроки позволяло сделать вывод о более высокой эффективности лечения, проводимого в основной группе. Так, в срок 6 месяцев после лечения в основной группе количество пациентов с 1-й степенью интеграла уменьшилось в 2,1 раза, со второй степенью - в 3,1 раза, а с третьей степенью - в 4 раза. В группе сравнения данный показатель составил соответственно 1,2; 1,2 и 1,3 раза.
Таким образом, у больных с СЖПР, которым проводилось комплексное лечение окклюзионными репозиционными шинами, констатирован выраженный терапевтический эффект, подтверждённый клиническими данными и компьютерными исследованиями. Предложенный нами способ лечения СЖПР с использованием окклюзионных репозиционных шин безопасен, не имеет побочных эффектов. Он позволяет в короткие сроки уменьшить выраженность болевого симптома, нормализовать функциональное состояние жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, обеспечивает стойкую ремиссию и предотвращает прогрессирование СЖПР.
