Патогенетические варианты и дифференцированная терапия синдрома жжения полости рта Скуридин, Петр Иосифович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Современный взгляд на проблему жжения полости рта 11

1.2. Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития синдрома жжения полости рта 22

1.3. Комплексный подход к терапии больных с синдромом жжения полости рта 30

ГЛАВА 2. Характеристика больных, методы исследования и лечения

2.1. Характеристика больных 43

2.2. Методы исследования 46

2.3. Методы терапии 57

2.4. Методы статистической обработки материала 61

ГЛАВА 3 Психосоматические соотношения при синдроме жжения полости рта

3.1. Этиологические факторы развития синдрома жжения полости рта 63

3.2. Психологические характеристики больных с синдромом жжения полости рта 75

3.3. Влияние психоэмоционального состояния больных с синдромом жжения полости рта на эффективность местной терапии 84

3.4. Патогенетические варианты синдрома жжения полости рта. 88

ГЛАВА 4 Результаты терапии больных с синдромом жжения полости рта

4.1. Эффективность системной терапии больных с синдромом жжения полости рта 102

4.2. Эффективность психофармакотерапии больных с синдромом жжения полости рта 105

4.3. Эффективность психотерапии больных с синдромом жжения полости рта 109

4.4. Эффективность сочетанной терапии больных с синдромом жжения полости рта 115

ГЛАВА 5 Предикторы эффективности различных методов терапии больных с синдромом жжения полости рта

5.1. Предикторы эффективности системной терапии больных с синдромом жжения полости рта 123

5.2. Предикторы эффективности психофармакотерапии больных с синдромом жжения полости рта 126

5.3. Предикторы эффективности психотерапии больных с синдромом жжения полости рта 131

5.4. Предикторы эффективности сочетанной терапии больных с синдромом жжения полости рта 134

Заключение 138

Выводы 147

Практические рекомендации 149

Список литературы

• Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития синдрома жжения полости рта
• Методы исследования
• Влияние психоэмоционального состояния больных с синдромом жжения полости рта на эффективность местной терапии
• Эффективность психотерапии больных с синдромом жжения полости рта

Введение к работе

Актуальность проблемы Синдром жжения полости рта (СЖПР) представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является орофациальная боль, обычно не сопровождающаяся поражением слизистой оболочки полости рта и языка (Пузин М.Н., 1997; Danhauer S.C.et al., 2002). Помимо СЖПР существует большое количество терминов (свыше десяти), обозначающих настоящее страдание. Наиболее употребляемые: глоссалгия, глоссодиния и стомалгия.

Этиология СЖПР остается не установленной (Sardella A, Lodi G, Demarosi F, et al., 2006; Demarosi F. et al., 2007; Buchanan J, Zakrzewska J., 2008). Провоцирующими моментами для возникновения жжения являются местные раздражающие факторы (острые края зубов, дефекты протезов, явления гальванизма при наличии разнородных металлов) (Яворская Е.С., 2007). Считается, что в развитии этого заболевания велика роль патологии желудочно-кишечного тракта [Hakeberg M. et al., 2003), большое значение придают аллергическому аспекту (Botha P.J. et al., 2001) и периферической нейропатии (Moore P.A. et al., 2007). Е.Н. Дычко (1990) указывает, что этиологическими моментами стомалгии могут быть экзогенные (стрессорные воздействия, инфекционно-аллергические, лекарственные, хирургические вмешательства, местные раздражители) и эндогенные (заболевания внутренних органов и систем) факторы.

Психологические, эмоциональные факторы играют важную роль как в возникновении, так и в поддержании СЖПР (Demange C. et al., 1996 Carlson C.R. et al., 2000). Нередко СЖПР появляется после эмоциональной травмы, смерти или заболевания раком близкого человека, при личностных и профессиональных трудностях (Bogette F. et al., 1998). Эмоциональные нарушения так часто сочетаются с СЖПР, что ряд авторов (Рожнов В.Е. и др., 1988; Al Quran F.A., 2004) указывают на ведущую роль психологических факторов в развитии данной патологии.

Психические расстройства являются неотъемлемой составляющей клинических проявлений СЖПР (Nicholson M. et al.,2000; Maina G. et al., 2005). Наиболее характерными являются: тревога, депрессия, ипохондрия и нарушения сна (Гришина Н.В. и др., 1999; Пузин М.Н. и др., 2000; Buchanan J., 2004). Изменения психики у больных с СЖПР имеют широкий диапазон и колеблются от незначительных расстройств до выраженных психических нарушений, что необходимо учитывать при проведении терапии (Zakrzewska J.M. et al., 2003).

Лечение больных с СЖПР остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии и неврологии (Яворская Е.С., 2007). По данным большинства авторов в терапии необходима комплексность применения лечебных мероприятий: медикаментозная терапия (Moura M.D., Senna M.I., Madureira D.F. et al., 2008), физиотерапия, психотерапия, рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и гирудотерапия (Пузин М.Н. и др., 1998). В ряде работ отмечается высокая терапевтическая эффективность от использования чрескожной электронейростимуляции (Казарина Л.Н., 2000). Широко применяются физиотерапевтические процедуры: массаж воротниковой зоны и головы, гальванизация верхних шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез новокаина (Гришина Н.В. и др., 1999). По общему мнению основную роль в лечении СЖПР играют психотропные средства и психотерапевтические методы (Van Houdenhove B, Joostens P., 1995; Maina G. et al., 2005; Pekiner F.N. et al., 2008), однако разработка показаний к проведению того или иного терапевтического метода требует дальнейших исследований, что и определило цель и задачи работы.

Цель исследования. Уточнить патогенетические механизмы развития синдрома жжения полости рта и разработать дифференцированный подход к терапии больных с данной патологией.

Задачи исследования

1. 1. 1. 1. Проанализировать группы факторов, участвующих в возникновении синдрома жжения полости рта и исследовать механизмы развития патологического процесса.

         2. Выделить основные патогенетические варианты синдрома жжения полости рта.

         3. Оценить эффективность местной и системной терапии при синдроме жжения полости рта.

         4. Оценить влияние психоэмоционального состояния больных с синдромом жжения полости рта на эффективность местной и системной терапии.

         5. Оценить эффективность психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.

         6. Оценить эффективность психофармакотерапии и комплексной терапии у больных с синдромом жжения полости рта.

         7. Разработать показания и противопоказания для проведения различных терапевтических методов при синдроме жжения полости рта.

         Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования предложен оригинальный алгоритм разграничения патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта. Установлено, что в развитии синдрома жжения полости рта принимают участие местные, системные и психологические факторы и механизмы. С учетом превалирования тех или иных факторов и механизмов развития патологического процесса выделены первичный и вторичный патогенетические варианты.

         Изучение эффективности различных методов терапии больных с синдромом жжения полости рта показало возможности дифференцированного проведения терапии в зависимости от патогенетического варианта расстройства. Получены новые данные о механизмах действия различных методов терапии у больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне психотерапии происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а на фоне сочетанной терапии (психофармакотерапия и психотерапия) - с уменьшением выраженности депрессивных и ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.

         Впервые выделены предикторы эффективности различных методов терапии при лечении больных с синдромом жжения полости рта. Психотерапия наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических расстройств, импульсивности и ригидности. Применение сочетанной терапии приводит к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов не только с повышенным уровнем тревоги, но и при выраженных ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройствах.

         Практическая значимость исследования. Показано значение выделения патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта для проведения дифференцированной терапии больных с данной патологией. Результаты терапии свидетельствуют о взаимосвязи выраженности болевого синдрома при синдроме жжения полости рта с ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами, что указывает на необходимость включения психотерапии в комплексное лечение больных.

         Совместное проведение психотерапии и психофармакотерапии обеспечивает наиболее выраженное уменьшение интенсивности болевых ощущений и психопатологических изменений у больных с синдромом жжения полости рта.

         На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного включения различных методов терапии в комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показано использование когнитивной психотерапии. У больных с выраженными ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами необходимо применение сочетанной терапии, включающей психотерапию и психофармакотерапию.

         Основные положения, выносимые на защиту

         1. Использование психосоматического подхода при разработке терапевтической стратегии у больных с синдромом жжения полости рта способствует повышению эффективности лечения.

         2. При синдроме жжения полости рта можно выделить два основных патогенетических варианта: первичный и вторичный.

         3. Выделение патогенетических вариантов синдрома жжения полости рта позволяет более дифференцированно подойти к проведению терапии больных с данной патологией.

         4. Различная структура эффективности применения того или иного терапевтического метода при синдроме жжения полости рта позволяет говорить о «специфичности» опробованных в настоящем исследовании методов для разных групп факторов, участвующим в патогенезе жжения полости рта.

         5. Включение в терапию больных синдромом жжения полости рта психотерапии, позволяет повысить эффективность при всех патогенетических вариантах, но в наибольшей степени при первичном варианте.

         6. Применение у больных с синдромом жжения полости рта сочетанной терапии, включающий психотерапию и психофармакотерапии, обеспечивает более выраженный терапевтический эффект как в отношении интенсивности болевых ощущений так и психических изменений, прежде всего за счет больных с ипохондрическими, депрессивными и выраженными тревожными расстройствами.

         Апробация работы

         Апробация диссертационной работы состоялась 28 октября 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

         Внедрение работы и публикации

         Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической клиники г. Пензы и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

         Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

         По материалам диссертации опубликовано 33 печатне работы, в том числе 7 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

         Структура и объем диссертации

         Диссертационная работа изложена на 198 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал содержит 20 таблиц и 13 рисунков. Список литературы включает 313 источников, из которых 115 на русском и 198 – на иностранных языках.

         Этиологические факторы и патогенетические механизмы развития синдрома жжения полости рта

         Среди широкого круга расстройств, проявляющихся хронической орофациальной болью, синдром жжения полости рта (СЖТТР) без преувеличения можно назвать самым неоднозначным в понимании сути патологического процесса и наиболее сложным в терапии (Пузин М.Н., 1998, Nasri С, Teixeira MJ, Okada М, et al., 2007).

         СЖПР представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является орофациальпая боль, обычно не сопровождающаяся поражением слизистой оболочки полости рта и языка (Пузин М.Н., 1997). Имеющиеся изменения слизистой оболочки полости рта при СЖПР не являются специфическими и обусловлены вегетативными нарушениями (Дычко Е.Н. и др., 1990). Помимо СЖПР существует большое количество терминов (свыше десяти), обозначающих настоящее страдание (Хитров В.Ю. и др., 1998). Наиболее употребляемые: глоссалгия, глоссодиния и стомалгия.

         Дычко Е.Н. (1983) пишет о глоссалгии как о стоматотоневрологическом страдании с мучительными жгучими болями и парастезиями в слизистой полости рта, снижающем трудоспособность, угнетающем психику и создающем депрессивное состояние больного. Trombelli и соавт. (1994) считают синдром жжения в полости рта отдельной нозологической единицей, отличающейся по своим клиническим, функциональным, биохимическим параметрам от других неврогенных поражений полости рта, где при непрекращающемся болевом жгучем синдроме не отмечается никаких клинически проявляемых повреждений слизистой оболочки полости рта. Боль при СЖПР бывает поверхностной и глубокой, преимущественно на кончике и по краям языка, может распространяться на ротовую полость, глотку, губы и сочетаться с сухостью рта, нарушением вкуса (Гречко В.Е., 1994; Gao J., et al, 1996). Интенсивность боли при СЖПР аналогична зубной боли (Ship et al., 1995) и приносит больным невыносимые страдания. Обычно жжение появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевает или полностью исчезает при приеме пищи.

         Помимо боли наблюдаются парестетические ощущения различных оттенков (жжение, зуд, ползание мурашек, покалывание, пощипывание и ощущение тяжести и увеличение языка, порой как бы заполняющего весь рот), не переходящих в чувство боли (Водолацкий М.П. и др., 1993; Maina G., 2005). Чаще всего парестезии носят характер жгучих болей или болей с ощущением обжигания. Они могут локализоваться по всему языку или лишь в передних его отделах, на губах, небе, щеках, в носу, горле, пищеводе и желудочно-кишечном тракте (Иорданишвили А. К., 1991; Nasri С. et al., 2007).

         Целенаправленный опрос пациентов позволяет отличить парестезии от болей, выяснить их продолжительность, наличие простых или сложных впечатлений. Так Яворская Е.С. (2007) на основании временных соотношений и локализации первичного возникновения и распространения парестезии выделяет шесть вариантов глоссалгии: мапдибулярный(73,1%); максиллярный (5,5%); мапдибуло-максиллярный (7,30%); фронтопариетальный вариант (0,60%); глоссофарипгеальный вариант (12,70%), окципитальпый (0,80%).

         В зависимости от степени вегетативных нарушений глоссалгия проявляется по-разному: от локализованного, периодически возникающего чувства покалывания до почти постоянных жгучих болей по всей поверхности языка в сочетании с ксеростомией (Борисова Э.Г., 1993; Пузин М.Н. и соавт., 1998).

         Объективные изменения со стороны языка у таких пациентов, как правило, отсутствуют или выражены в незначительной степени (Danhauer S.C. et al., 2002). Может наблюдаться обложенность, отечность языка, отпечатки зубов, десквамация эпителия. Относительно часто обнаруживаются изменения лимфоидного аппарата языка. Лимфатические фолликулы у корня языка набухшие, между ними естественные складки могут выглядеть как трещины (Гермам Л.К., 1983).

         При СЖПР помимо сенсорных нарушений отмечаются изменения функций слюноотделения (73%). При гиперсаливации (10%) больным трудно говорить, неудобно общаться с людьми. Более часты (45,2%) жалобы па пониженное слюноотделение , сухость в полости рта и незначительное отделение слюны при приеме пищи. В связи с этим больные вынуждены принимать преимущественно жидкую пищу. Асаливация отмечена в 5% наблюдений и причиняет большие страдания, усиливая парестезии. У 12,8% больных отмечена диссаливация; днем избыточное отделение слюны, ночью —сухость в полости рта (Казарипа Л.П., 2000).

         СЖПР часто (93,1%) сопровождается нарушение вкусовой чувствительности, имеют место различные признаки нарушения вегетативной, больше всего симпатической, иннервации типа се раздражения и очень редко угнетения, главным образом в нижней половине лица (36,1%). Степень выраженности этих нарушений зависит от тяжести страдания (Дычко Е.Н., 1974). У (30,4%) больных с СЖПР отмечены беспричинные вкусовые ощущения (вкусовые парестезии) в промежутках между приемами пищи или натощак

         Методы исследования

         Лечение больных с СЖПР остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии и неврологии (Яворская Е.С., 2007). По данным большинства авторов в терапии необходима комплексность применения лечебных мероприятий: медикаментозная терапия (Moura M.D., et al., 2008), физиотерапия, психотерапия, рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация и гирудотерапия (Борисова Э.Г., 1995; Барденштеин Л.М. и др., 1998; Лузин М.Н. и др., 1995). Хотя предлагается большой выбор лекарств, препаратов и смешанные формы лечения для СЖПР (Huang et al., 1996), само лечение данного синдрома по-прежнему остаётся неудовлетворительным, и нет утверждённого стандарта лечения (Botha et al., 2001; Zakrzewska et al., 2001). На больных СЖПР оказывает хорошее влияние длительная терапия с систематическим приёмом аптидепрессантов (Maina et al., 2002) и апксиолигиков (Grushka ct al., 1998). Кроме того, у некоторых пациентов, которым назначали капсаицип, наблюдалась частичная либо даже полная ремиссия боли (Epstein and Marcoe, 1994).

         На начальном этапе терапии СЖПР предлагается рассмотреть па предмет патогенетических факторов. Ксеростомия, зависящая от типа дисфункции слюнной железы, регулируется в семидневный срок заместителями слюны либо слюностимулирующими средствами (Jensen and Barkvoll, 1998; Niedcrmeicr et al., 2000). Заместители слюны имеют несколько свойств, похожих на те, которые имеются у гликопротеииов слюны (Johansson et al., 1994). Активная стимуляция слюнотечения может быть осуществлена с помощыо жевательных резинок либо конфет (содержащих сорбит, но не сахарозу), тогда как пассивная стимуляция достигается специальными холинергическими средствами (средствами, стимулирующими слюноотделение) вроде пилокарпина (Gorsky et al., 1991; Astor et al., 1999; Nicdcrmeier et al., 2000).

         Пиридостигмии приносит гораздо больше пользы, т.к. является долгодействующим и оказывает меньше побочных эффектов. Парафункциональпые привычки лечатся техникой биологической обратной связи (Carlsson et al., 1975; Turk ct al., 1996; Greco et al., 1997; Glaros et al., 1998, 2000) и/либо корректировкой прикуса (McNeill, 1997; Palla, 2001). Состояния мышечного напряжения/боли или подвижности височпо-нижнечелюстного сустава регулируются соответственно через обучение физической релаксации и физиотерапию (McNeill, 1997; Marcus et al., 1998; Palla, 2001). Женщин с СЖПР, находящихся в период пре-/постменопаузы, следует показать гинекологам. Правильное назначение сопряженных эстрогенов и ацентата медроксипрогестероиа, по сути, может ослабить симптомы в полости рта в данной подгруппе СЖПР-пациеитов (Forabosco et al., 1992). Комплексная замещающая терапия витамином В (пиридоксин, рибофлавин, тиамин и т.д.) способна дать положительный результат (Lamcy et al., 1986) в очень немногих случаях дифицита питательных веществ (Hugoson and Thorstensson, 1991).

         Замечено, что различные типы реакций па причинно-направленную терапию при «вторичном» СЖПР могут быть связаны с типом невропатических изменений, лежащих в основе синдрома. В случаях отсутствия реакций причинами непоправимого невропатического ущерба/нарушения могут являться местные и/либо системные предрасполагающие факторы, поэтому при лечении следует дополнительно рассмотреть пациентов на предмет терапии, объектом которой служит невропатическое нарушение. Недавно появилось утверждение, что применение альфа-липоевой кислоты (alpha-lipoic acid, ALA) на протяжении от 3 до 4 недель способствует решительному снижению боли у пациентов, страдающих СЖПР (Femiano et al., 2000; Femiano and Scully, 2002). Учитывая последние данные об эффективности ALA при нейронном повреждении (Tirosh et al., 1999), особенно при диабетической невропатии (Reljanovic et al., 1999; Ziegler et al., 1999), это лекарственное средство могло бы в частности предписываться тем больным СЖПР, у которых наблюдается отсутствие реакции на причинно-направленную терапию. Но несомненно необходимо дальнейшие исследование для более лучшего определения роли данного лекарства при СЖПР. Эффективный подход к лечению пациентов с первичным СЖПР должен учитывать тот факт, что этиология этого синдрома неизвестна. Поэтому неуместно будет начинать с радикальных методов лечения при данном состоянии; пожалуй, следует рассматривать «поддерживающее лечение СЖПР» (Scala et al., 2003). Целью такого лечения является снижение страданий пациентов, приведение их состояния к лучшему контролю и улучшению качества жизни. Поскольку данный тягостный синдром носит хронический характер, лечебные процедуры должны быть направлены, в первую очередь, на умение справляться с главным симптомом (болью), что можно контролировать с помощью VAS (Woda et al., 1998; Maina et al., 2002).

         Предлагается много фармакологических средств для борьбы с болью при СЖПР, действующих местно либо системно. 3-4-х разовое применение низких доз капсаицииа в области локализации боли способствуют быстрому снятию боли у лиц с СЖПР (Epstein and Marcoe, 1994; Lauritano et al., 1998; Scala et al., 2003)

         Однако, существует ограниченное число попыток подкрепления его роли в устранении боли при СЖПР, вероятно из-за того, что длительные периоды лечения местным капсаицииом приводят к уменьшению вещества Р (по причине дегенерации С-волокна) (Simone and Ochoa, 1991), с последующей потерей фармакологических результатов.

         По этой причине назначение капсаицина рекомендуется 7-дневными периодами, с перерывами между ними. В связи с воздействием (десенсибилизацией) па С-ноцицептор (Lynn, 1990), местный капсаицин может быть показан для снятия боли у лиц с СЖПР, имеющих органическую боль. Опираясь на новое подтверждение об изменениях в периферической автономной иннервации при СЖПР (Jaaskelainen et al., 1997), недавно стало обосновываться местное применение других лекарственных средств.

         Влияние психоэмоционального состояния больных с синдромом жжения полости рта на эффективность местной терапии

         Одной из задач настоящего исследования было оценить характер влияния психоэмоционального состояния на эффективность местной терапии у больных с СЖПР. Для решения этой задачи все больные, получавшие стандартную терапию были разделены на две подгруппы: респондеров и нонреспондеров в зависимость от динамики состояния к концу курса лечения. В подгруппу респондеров вошли больные, у которых к концу наблюдения отмечено нормализация состояния или значительное улучшение по оценке лечащего врача 9 (15 %), подгруппу нонреспондеров составили пациенты с незначительным улучшением состояния или без улучшения 51 (85 %). Затем сравнивались исходные показатели выраженности психоэмоциональных характеристик в подгруппах.

         Согласно полученным данным, в подгруппе респондеров выявлен достоверно более низкий, чем в подгруппе нонреспондеров, уровень психопатологических синдромов Клинической шкалы: тревожного, депрессивного и ипохондрического (Рисунок № 6). Рисунок № 6. Показатели Клинической шкалы в подгруппах респондеров и нонреспондеров

         Клинико-психопатологическая оценка подтверждается результатами сравнительного анализа исходных показателей шкал тревоги Спилбергера и депрессии Бека, а так же теста СМИЛ. Так, исходные показатели в подгруппе респондеров оказались достоверно (р 0,05) ниже в области реактивной тревоги Спилбергера и депрессии по шкале Бека в сравнении с аналогичными показателями в группе нонреспондеров (Рисунок №. 7). Иными словами, согласно этим данным, присутствие более выраженных тревожно-депрессивных явлений в текущем психоэмоциональном состоянии больных отчётливо негативно влияет на результативность стандартного лечения. Рисунок № 7. Показатели Шкалы тревоги Спилбергера и Шкалы депрессии Бека в подгруппах респондеров и нонреспондеров у больных со мес гной терапией

         Анализ фоновых профилей СМИЛ в подгруппе респондеров выявил достоверно (р 0,05) более низкие, чем у нонреспондеров показатели по 1-й (ипохондрия) и 2-й (депрессия) шкалам и более высокие показатели по 9-й (гипомания) шкале (рисунок № 8). Полученные данные позволяют дать объяснение приведённым выше данным о влиянии текущего психоэмоционального состояния больных с СЖПР, определяемого с помощью шкал Бека и Спилбергера, на результативность стандартного лечения. В отличие от названных шкал, опросник СМИЛ выявляет более стабильные психоэмоциональные характеристики испытуемых. В данном случае установлено, что у пациентов-респонедров, получавших стандартную терапию, менее выражены склонность к депрессивным и ипохондрическим явлениям, чем у нонреспондеров, что, по всей видимости, обеспечивает их большую резистентность к развитию нозогенной тревожной депрессии, что, в свою очередь, и выражается в более низких значениях шкал, определяющих текущее психоэмоциональное состояние пациентов на фоне СЖПР.

         Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность местной терапии при СЖПР ниже у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценке состояния своего здоровья и ситуации в целом. Полученные результаты являются еще одним основанием для включения в комплексную терапию больных с СЖПР методик, направленных на коррекцию психоэмоционального состояния.

         Примечательно, что несмотря на то, что выраженные тревожно-депрессивные переживания негативно влияют на эффективность местной терапии, слабовыраженный эмоциональный дискомфорт, напротив, способствует участию в психотерапевтических занятиях.

         К развитию СЖПР приводит широкий круг нарушений, однако, основное этиологическое значение имеют местные, системные и психологические группы факторов. При этом если СЖПР возникает в результате установленных факторов, то его расценивают как «вторичный», а если такие факторы не обнаружены, то «первичный или идиопатический.

         Для сравнения выраженности психопатологической симптоматики при «первичном» и «вторичном» СЖПР проведен анализ обобщённых (модальных) профилей выраженности психопатологических синдромов по Клинической шкале. В каждой из групп присутствовали больные с депрессивным, тревожным, конверсионным, неврастеническим и ипохондрическим синдромами различной степени выраженности.

         При сравнении клинико-психологических показателей, характерных для каждой из групп, обнаружен ряд межгрупповых различий. Так, по оценке психопатологических синдромов депрессивная симптоматика более выражена при «первичном», чем при «вторичном» СЖПР. У больных с «первичным» СЖПР депрессия сочетается с явлениями тревоги, а при «вторичном» присутствует высокий уровень ипохондричности и тенденция к конверсиннным проявлениям.

         По данным других оценочных шкал для «первичного» СЖПР свойственна выраженная личностная тревожность и высокий уровень враждебности и алекситимии, для «вторичного» помимо выраженной реактивной тревожности высокий уровень алекситимии.

         Анализ профилей СМИЛ обнаружил, что при «первичном» СЖПР имеет место повышение по шкалам невротической триады и снижение по шкале «гипомании», при «вторичном» - конверсионный характер профиля и повышение по шкале «гипомании».

         Для проверки значимости найденных различий было проведено попарное межгрупповое сравнение по непараметрическому критерию Манна-Уитни (таблицы № 8, 9, 10).

         Подтверждена статистическая значимость для следующих различий: по Клинической шкале в выраженности ипохондрического, неврастенического и истерического синдромов в сторону большей выраженности ипохондрического (р 0,001) и истерического (р 0,005) синдромов, а также меньшей выраженности неврастенического (р 0,01) синдрома при «вторичном» СЖПР; - по шкале «гипомания» СМИЛ (р 0,05) в сторону более явственной тенденции к стойкому снижению настроения у пациентов группы «первичного» СЖПР; - по шкалам СМИЛ «истерия» (р 0,05), «социальная адаптация» (р 0,01), «паранойяльные изменения» (р 0,05), «психастения» (р 0,01) сторону большей выраженности первых трёх и меньшей выраженности третьего показателя у пациентов «первичного» СЖПР; - по шкале «личностная тревога» Шкалы тревоги Спилбергера (р 0,01) в сторону большей тревожности, характерной для пациентов с «первичным» СЖПР; - по шкале алекситимии (р 0,05), в сторону более выраженной алекситимии, характерной для «первичного» СЖПР.

         Таким образом, полученные результаты выявили существование устойчивых клинико-психологических профилей, характерных для «первичного» и «вторичного» СЖПР.

         В качестве иллюстрации приводим клинический пример «вторичного» СЖПР Больная И., 43 года, обратилась за помощью с жалобами на чувство жжения и сухости во pry, преимущественно в кончике языка и задней поверхности ротовой полости, усиливающиеся в ночное и вечернее время, уменьшающееся при приёме жидкой и сладкой пищи, преимущественно шоколада. Периодически пациентка испытывает неприятные болевые ощущения в ротовой полости и зубов, по типу «ломящих», распирающих, без четкой локализиции, по интенсивности 2 балла.

         Эффективность психотерапии больных с синдромом жжения полости рта

         Для респондеров характерны более высокие значения длительности заболевания, гипомании по СМИЛ и по ТША, тогда как для нонреспондеров характерны более высокие значения ипохондрии и социальной дизадаптации по СМИЛ, а также реактивной тревоги по Спилбергеру. При этом для респондеров характерно полное отсутствие обсессивно-фобического синдрома по KILL

         Таким образом, на основании сравнения исходных клинико-психологических показателей у респондеров и нонреспондеров среди пациентов с СЖПР, получавших системное лечение, можно заключить, что оно показано больным, сохранившим позитивное настроение и социальную адаптированность, не склонных к выраженным тревожно-ипохондрическим переживаниям.

         Для уточнения влияния исходного состояния пациентов на результаты комплексного лечения был проведен анализ корреляций исходных клинико-психологических показателей и результирующих сдвигов по тем характеристикам, значимость изменений по которым по окончании лечения была подтверждена с использованием непараметрического критерия Вилкоксона.

         Результирующие сдвиги определялись как арифметическая разность показателей при первом (до лечения) и втором (после получения больными курса системной терапии) замерах.

         Таким способом было установлено, что наиболее мощным, причем исключительно отрицательным, прогностическим критерием является исходный балл по шкале «истерия» СМИЛ. Повышение этого показателя препятствует редукции симптоматики следующих групп: депрессивной (выраженность депрессивного синдрома по КШ, шкала «депрессия» СМИЛ), астенической (неврастенический синдром по КШ) и ипохондрической (ипохондрический синдром по КШ). Кроме того, повышение балла по шкале «истерия» СМИЛ препятствует снижению агрессивных реакций по шкале враждебности и повышению балла по шкале «гипомания» СМИЛ. В целом исходный балл по шкале «истерия» СМИЛ оказывает влияние на результирующие сдвиги по трем показателям.

         Несколько сходную структуру влияний продемонстрировала и шкала реактивной тревоги Спилбергера, с той лишь разницей, что повышение балла по ней не влияет на снижение выраженности неврастенического и депрессивного синдромов, но препятствует снижению выраженности ипохондрического синдрома.

         Преимущественно негативной оказалась прогностическая значимость исходной выраженности ипохондрической симптоматики (ипохондрический синдром по КШ и шкала «ипохондрия» СМИЛ). Выраженность ипохондрического синдрома по КШ способствует только снижению самого себя, препятствуя при этом снижению астенодепрсссивной симптоматики (неврастенический синдром по КШ, шкала «депрессия» СМИЛ, шкала депрессии Бека). Исходный балл по шкале «ипохондрия» СМИЛ препятствует снижению астенической (неврастенический синдром по КШ), психоорганической (психоорганический синдром по КШ) и депрессивной (шкала депрессии Бека) симптоматики, способствуя, однако, снижению показателя по ТША.

         Заметной негативной прогностической значимостью обладает исходная выраженность диссоциальной симптоматики по шкале «социальная адаптация» СМИЛ, препятствуя снижению выраженности обсессивно-фобического синдрома по КШ, баллов по подшкале «чувство враждебности» шкалы враждебности и шкале депрессии Бека, способствуя при этом снижению балла по шкале «психастения» СМИЛ.

         Таким образом, на основании анализа корреляций исходных клинико-психологических показателей и результирующих сдвигов в психоэмоциональном состоянии больных с СЖПР установлено, что системное лечение, наиболее показано больным, не склонным к демонстративности, в частности в отношении собственных болезненных переживаний (истерическая и ипохондрическая симптоматика), а также к тревоге в различных ее проявлениях и социальной дизадаптации. Следует отметить, что полученные таким способом данные согласуются с результатами сопоставления исходных показателей у респондеров и нопреспондеров.

         Проведенное исследование эффективности ПФТ у больных с СЖПР обнаружило достоверное улучшение самочувствия после курса терапии. Зафиксировано снижение количества и выраженности жалоб, предъявляемых больными, значительное улучшение психоэмоционального состояния пациентов. Однако лечение оказалось эффективным не у всех больных, что предполагает выявление исходных показателей, позволяющих прогнозировать эффективность ПФТ у больных с СЖПР.

         Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению ПФТ у больных с СЖПР был проведен анализ предикторов ее эффективности. Исследование влияния исходных (до лечения) показателей на динамику состояния больных с СЖПР включало два направления: выявление различий между исходными показателями в группах респондеров и нонреспондеров, что позволило установить факторы общей эффективности, и оценка критериев дифференцированного прогнозирования структуры конкретных изменений в состоянии больных на основе корреляционных связей между исходными показателями и терапевтической динамикой исследуемых характеристик.

         С целью выделения предикторов эффективности ПФТ пациенты, получавшие психотропные средства, были разделены на две подгруппы в зависимости от результатов тренинга. Критерием улучшения состояния было строгое снижение выраженности болевого синдрома на 30 %. Остальные пациенты, у которых редукция болевого синдрома не достигла заданного уровня, были условно отнесены к группе т.н. нонреспондеров.

         Проведен сравнительный анализ фоновых показателей больных со значительным улучшением состояния на фоне ПФТ и больных с менее выраженным улучшением или отсутствием положительной динамики. Согласно полученным данным статистически значимые (р 0,05) различия по критерию Манна-Уитни между подгруппами «респондеров» и «нонреспондеров» в группе больных СЖПР с ПФТ, обнаружены в значениях исходной выраженности тревожного синдрома, ипохондрического синдромов Клинической шкалы (таблица № 19).

         Похожие диссертации на Патогенетические варианты и дифференцированная терапия синдрома жжения полости рта

         

         Клинические аспекты синдрома жжения полости рта в стоматологической практикеГараева Анастасия Георгиевна

         

         ПСИХОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЖЖЕНИЯ ПОЛОСТИ РТАНиколаенко Елена Витальевна

         

         Коррекция окклюзионных взаимоотношений в комплексном лечении синдрома жжения полости ртаЮрченко, Сергей Юрьевич

         Диагностика синдрома жжения полости рта, обусловленного непереносимостью конструкционных ортопедических металлических материаловКожевников, Сергей Владимирович

         

         Методы психотерапии в лечении больных с синдромом жжения полости ртаАбдулазимов Магомед-Арби Султанович

         

         Варианты реабилитации пациентов после хирургической санации полости ртаМитин Николай Евгеньевич

         

         "Клинико-экспериментальное обоснование применения нового жидкого средства гигиены полости рта ""Экзотика-1""" [Электронный ресурс]Гайсина Елена Фахаргалеевна

         

         Значение коррекции кальцийзависимых изменений полости рта в комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта в постстрессовом периодеКолобкова Любовь Николаевна

         

         Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]Баркова Софья Викторовна

         

         Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс]Коротин Сергей Валерьевич