Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Общая характеристика синдрома жжения полости рта 11
1.2. Психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта 16
1.3. Психофармакотерапия и психотерапия при синдроме жжения полости рта 23
ГЛАВА 2. Характеристика больных, методы исследования и лечения
2.1. Характеристика больных 31
2.2. Методы исследования 33
2.3. Методы лечения 40
2.4. Методы статистической обработки материала 43
ГЛАВА 3 Психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта 46
ГЛАВА 4 Результаты когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта
4.1. Эффективность когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта 55
4.2. Предикторы эффективности когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта 61
ГЛАВА 5 Результаты сочетаннои психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта
5.1. Эффективность сочетанной психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта 65
5.2. Предикторы эффективности сочетанной психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта 72
Заключение 76
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта
- Методы лечения
- Предикторы эффективности когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта
- Предикторы эффективности сочетанной психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта
Введение к работе
Актуальность проблемы Жгучие болевые ощущения в полости рта испытывают до 5 % взрослого населения (Казарина Л.Н., 2000; Barthiw T.P., Pynn B.R., 1994). Известно множество причин, которые могут привести к распространённым или локализованным болевым ощущениям в слизистой полости рта. Среди них – ксеростомия, поверхностные кандидозы, дефициты питательных веществ, эндокринопатии и анемии (Данилевский Н.Ф. и др., 1991; Гречко В.Е. и др, 1997). Однако, в большинстве случаев, никакой органической основы для жалоб не обнаруживается. В этих ситуациях состояние обозначают как синдромом жжения полости рта (СЖПР) (Пузин М.Н. и др., 1999).
Несмотря на значительное освещение в литературе сведений об этом заболевании, проблема лечения СЖПР не теряет своей актуальности (Гришина Н.В., 1999; Zakrzewska J.M. et al., 2005; Patton L.L. et al., 2007). До настоящего времени отсутствует единая патогенетическая концепция СЖПР. Есть мнение, что заболевание обусловлено патологическими процессами внутренних органов и систем, в особенности желудочно-кишечного тракта (Forman R., Settle R.G.,1990). Ряд исследователей связывают развитие СЖПР с наличием местных причин: острыми краями зубов, гальванизмом, инфекционно-аллергическими заболеваниями (Gorsky M.; Silverman S. Jr.; Chinn H.,1991). Некоторые авторы находят при данной патологии угнетение симпатико-адреналовой системы, другие приводят данные, свидетельствующие о повышении тонуса симпатического отдела нервной системы, реже парасимпатического или обоих отделов (Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б., 1995). Наиболее популярно представление рассматривающее жжение в полости рта как проявление проблем центральной нервной системы, таких как депрессия либо другие психические расстройства (Цепов Л. М., Панисяк К Ф., 1980; Матвеев В. Ф. и др, 1988). Настоящая концепция подтверждается большей эффективностью терапевтических программ, включающих в себя психофармакотерапию (ПФТ) (Борисова Э.Г., 1993) и психотерапию (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996). При ПФТ используются разные группы психотропных средств: транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики и ноотропы. Несмотря на широкий спектр препаратов, применяемый для лечения, эффективность терапии остается не высокой.
В качестве психотерапевтических методик чаще других применяется гипнотерапия, терапия на основе биологической обратной связи и когнитивно-поведенческая психотерапия (Рожнов В.Е. и др., 1988). Психокоррекционные методы все шире включаются в комплексное лечение больных с СЖПР, однако, до настоящего времени возможности психокоррекции при данной патологии изучены явно недостаточно.
Цель исследования. Научное обоснование включения психокоррекции в комплексное лечении больных с синдромом жжения полости рта.
Задачи исследования
1. Изучить психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта.
2. Оценить эффективность когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.
3. Оценить эффективность сочетанной психокоррекции, включающей совместное проведение когнитивной психотерапии и психофармакотерапии, у больных с синдромом жжения полости рта
4. Сравнить эффективность исследуемых методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
5. Выделить предикторы эффективности исследуемых методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта.
Научная новизна. Впервые на основе комплексного исследования изучены взаимосвязи болевых ощущений и психологических характеристик больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что выраженность болевых ощущений при синдроме жжения полости рта связана с сочетанием ипохондрических, тревожно-депрессивных расстройств. Выраженность психопатологических изменений зависит от локализации жжения. Интенсивность болевых ощущений негативно влияет на качество жизни больных с СЖПР.
С учетом выявленных психологических особенностей больных с синдромом жжения полости рта научно обоснованы подходы к психокоррекции. Изучение эффективности когнитивной психотерапии показало возможности ее использования не только для улучшения психологического статуса больных, но и уменьшения выраженности болевого синдрома.
Получены новые данные о механизмах действия различных методов психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне когнитивной психотерапии происходит параллельно со снижением уровня тревоги, а на фоне сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию - с уменьшением выраженности депрессивных и ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.
Впервые выделены предикторы эффективности различных методов психокоррекции при лечении больных с синдромом жжения полости рта. Когнитивная психотерапия наиболее эффективна у пациентов с умеренно повышенным уровнем тревоги и отсутствием выраженных ипохондрических расстройств, импульсивности и ригидности. Применение сочетанной психокоррекции приводит к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений у пациентов не только с повышенным уровнем тревоги, но и при выраженных ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройствах.
Практическая значимость исследования. Показано значение оценки психологических особенностей больных с синдромом жжения полости рта. Данные, свидетельствующие о взаимосвязи выраженности болевого синдрома при синдроме жжения полости рта с ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами, указывают на необходимость включения психокоррекции в комплексное лечение больных.
Методика совместного проведения когнитивной психотерапии и психофармакотерапии обеспечивает наиболее выраженное уменьшение интенсивности болевых ощущений и психопатологических изменений у больных с синдромом жжения полости рта.
На основе изучения предикторов эффективности разработаны показания для дифференцированного включения различных методов психокоррекции в комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта. При выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств показано использование когнитивной психотерапии. У больных с выраженными ипохондрическими и тревожно-депрессивными расстройствами необходимо применение сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Интенсивность болевых ощущений у больных с синдромом жжения полости рта взаимосвязана с выраженностью психологических изменений, в большей степени ипохондрических и тревожно-депрессивных, степенью негативной оценки пациентами своего состояния и снижением, качества жизни больных.
2. Когнитивная психотерапия у больных с синдромом жжения полости рта приводит к уменьшению выраженности болевых ощущений и улучшению психологического статуса больных. Снижение уровня тревоги в процессе психотерапии происходит параллельно с уменьшением выраженности болевого синдрома.
3. Сочетанная психокоррекция высоко эффективна при лечении больных с синдромом жжения полости рта, приводит к нормализации психологического статуса пациентов и к значительному уменьшению интенсивности болевых ощущений. Уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне сочетанной психокоррекции коррелирует с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств и склонности к различного рода фиксациям.
4. Когнитивная психотерапия при лечении больных с синдромом жжения полости рта наиболее эффективно у пациентов с умеренно выраженными тревожными расстройствами и менее эффективно у больных с выраженными ипохондрическими расстройствами, повышенной импульсивностью и ригидностью. Применение сочетанной психокоррекции, включающей когнитивную психотерапию и психофармакотерапию, более эффективно у пациентов с ипохондрическими фиксациями, с выраженными тревожно-депрессивными изменениями.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 28 октября 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической клиники г. Москвы и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
По материалам диссертации опубликовано 2 печатных работы. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал содержит 12 таблиц и 9 рисунков. Список литературы включает 113 источников, из которых 52 на русском и 61 – на иностранных языках.
Психологические особенности больных с синдромом жжения полости рта
Синдром жжения полости рта (СЖПР) представляет собой хроническое заболевание, основным проявлением которого является орофациальная боль, обычно не сопровождающаяся поражением слизистой оболочки полости рта и языка (Пузин М.Н., 1997). Имеющиеся изменения слизистой оболочки полости рта при СЖПР не являются специфическими и обусловлены вегетативными нарушениями (Дычко Е.Н. и др., 1990). Помимо СЖПР существует большое количество терминов (свыше десяти), обозначающих настоящее страдание (Хитров В.Ю. и др., 1998). Наиболее употребляемые: глоссалгия, глоссодиния и стомалгия.
Дычко Е.Н. (1983) пишет о глоссалгии как о стоматотоневрологическом страдании с мучительными жгучими болями и парастезиями в слизистой полости рта, снижающем трудоспособность, угнетающем психику и создающем депрессивное состояние больного. Trombelli и соавт. (1994) считают синдром жжения в полости рта отдельной нозологической единицей, отличающейся по своим клиническим, функциональным, биохимическим параметрам от других неврогенных поражений полости рта, где при непрекращающемся болевом жгучем синдроме не отмечается никаких клинически проявляемых повреждений слизистой оболочки полости рта.
Боль при СЖПР бывает поверхностной и глубокой, преимущественно на кончике и по краям языка, может распространяться на ротовую полость, глотку, губы и сочетаться с сухостью рта, нарушением вкуса (Гречко В.Е., 1994; Gao J., et al, 1996). Интенсивность боли при СЖПР аналогична зубной боли (Ship et al., 1995) и приносит больным невыносимые страдания. Обычно жжение появляется утром, усиливается в течение дня и достигает максимума к вечеру, ослабевает или полностью исчезает при приеме пищи.
Помимо боли наблюдаются парестетические ощущения различных оттенков (жжение, зуд, ползание мурашек, покалывание, пощипывание и ощущение тяжести и увеличение языка, порой как бы заполняющего весь рот), не переходящих в чувство боли (Водолацкий М.П. и др., 1993; Maina G., 2005). Чаще всего парестезии носят характер жгучих болей или болей с ощущением обжигания. Они могут локализоваться по всему языку или лишь в передних его отделах, на губах, небе, щеках, в носу, горле, пищеводе и желудочно-кишечном тракте (Иорданишвили А. К., 1991; Nasri С. et al., 2007).
Целенаправленный опрос пациентов позволяет отличить парестезии от болей, выяснить их продолжительность, наличие простых или сложных впечатлений (Яворская Е.С., 2007). На основании временных соотношений и локализации первичного возникновения и распространения парестезии Е.С. Яворская (2007) выделяет шесть вариантов глоссалгии: мандибулярный (73,1%); максиллярный (5,5%); мандибуло-максиллярный (7,30%); фронтопариетальный (0,60%); глоссофарингеальный (12,70%), окципитальный (0,80%) варианты.
В зависимости от степени вегетативных нарушений глоссалгия проявляется по-разному: от локализованного, периодически возникающего чувства покалывания до почти постоянных жгучих болей по всей поверхности языка в сочетании с ксеростомией (Борисова Э.Г., 1993; Пузин М.Н. и соавт., 1998).
Объективные изменения со стороны языка у таких пациентов, как правило, отсутствуют, или выражены в незначительной степени (Danhauer S.C. et al., 2002). Может наблюдаться обложенность, отечность языка, отпечатки зубов, десквамация эпителия. Относительно часто обнаруживаются изменения лимфоидного аппарата языка. Лимфатические фолликулы у корня языка набухшие, между ними естественные складки могут выглядеть как трещины (Гермам Л.К., 1983).
При СЖПР помимо сенсорных нарушений отмечаются изменения функций слюноотделения (73%). При гиперсаливации (10%) больным трудно говорить, неудобно общаться с людьми. Более часты (45,2%) жалобы на пониженное слюноотделение, сухость в полости рта и незначительное отделение слюны при приеме пищи. В связи с этим больные вынуждены принимать преимущественно жидкую пищу. Асаливация отмечена в 5% наблюдений и причиняет большие страдания, усиливая парестезии. У 12,8% больных отмечена диссаливация: днем избыточное отделение слюны, ночью — сухость в полости рта (Казарина Л.Н., 2000).
СЖПР часто (93,1%) сопровождается нарушением вкусовой чувствительности. Имеют место различные признаки нарушения вегетативной, больше всего, симпатической иннервации (типа ее раздражения, и очень редко, угнетения), главным образом в нижней половине лица (36,1%). Степень выраженности этих нарушений зависит от тяжести страдания (Дычко Е.Н., 1974). У (30,4%) больных с СЖПР отмечены беспричинные вкусовые ощущения (вкусовые парестезии) в промежутках между приемами пищи или натощак. Нарушения вкусовой чувствительности в основном локализуются в передних двух третях языка. В корне языка притупление вкуса встречалось крайне редко (Карлов В. А., Савицкая О. Н., 1990).
Методы лечения
Клинико-психологическое обследование включало в себя тесты: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ), шкала депрессии Бека, шкала тревоги Спилбергера, Торонтская шкала алекситимии. Тест СМОЛ (Зайцев В.П., 2004) - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования личности разработан на основе методики Mini-Mult. Этот тест представляет собой сокращенную форму MMPI (71 вопрос, отличающийся наибольшей диагностической ценностью по результатам факторного анализа). СМОЛ отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к психологическому тесту: он обладает надежностью, валидностью и собственным адекватным стандартом, основанном на обследовании репрезентативной выборки из популяции. Многолетний опыт использования СМОЛ подтвердил диагностические возможности теста, обеспечивающего многофакторную оценку психологического состояния, особенностей личности, социально-психологических и других характеристик обследуемого. Оценка проводится по 11 шкалам: трем оценочным - L, F и К, позволяющим определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования, и восьми клиническим, позволяющим оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические (1), депрессивные (2), истерические (3), параноидные (6), психастенические (7), шизоидные (8), гипоманиакальные (9), а также уровень социальной адаптации (4 шкала). Наличие корригирующих шкал и стандартизация теста позволяют учесть влияние установки обследуемого, его отношения к тестированию и способности к самооценке на результаты исследования.
Полученный первичный результат переводится в Т-баллы, при этом среднее значение для популяции принимается за 50, а каждый Т-балл соответствует 0,1 среднеквадратичного отклонения. Поскольку измерение проводится одновременно по всем исследуемым шкалам, использование Т-баллов позволяет получить сопоставимые оценки каждой из исследуемых тенденций. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет профиль личности. Все результаты обследования представлены в Т-баллах.
При повышении показателей по одной из оценочных шкал выше 70 Т-баллов, результаты тестирования считаются недостоверными и исключаются из дальнейшей обработки и интерпретации.
Повышение показателей по основным шкалам в диапазоне 55-64 Т-баллов рассматривалось как умеренное, в диапазоне 65-74 Т-баллов -как выраженное, а выше 75 Т-баллов - как резко выраженное.
Шкала тревоги Спилбергера позволяет оценить уровень реактивной и личностной тревожности (Spielberger С. D., 1970; Карелин А.А., 1999). Уровень реактивной тревожности, который отражает реакцию человека на стрессовые ситуации различного характера и поэтому, является достаточно изменчивым во времени показателем. Уровень личностной тревожности оценивает способность субъекта видеть угрозу своему благополучию в различных ситуациях. В количественном отношении уровень тревоги 20-34 балла расценивался как низкий, 35-45 - средний, свыше 46 баллов - высокий.
Шкала депрессии Бека (BeckA.T., Steer R.A., 1989; Психологические..., 1999) позволяет исследовать уровень депрессии пациента на основании количественной оценки отдельных симптомов депрессии, представленных в виде 21 группы утверждений с различными вариантами ответа. В количественном отношении значение 10 баллов и ниже расценивалось как отсутствие клинически значимой депрессии, 11-20 - как легко выраженная депрессия, 21-30 - умеренно выраженная депрессия, 31 и более баллов — тяжелая депрессия. Качество жизни (КЖ) больных оценивалось с помощью шкалы Nottingham Health Profile (NHP), позволяющей проводить количественную оценку качества жизни (Hunt S., et al., 1981). Опросник, состоит из 45 пунктов. По результатам его заполнения, оцениваются 6 областей «чувствования» (боль, физическая мобильность, сон, эмоциональные реакции, энергия, социальная изоляция) и 7 областей повседневной жизни (работа, домашний труд, отношения с людьми, личная жизнь, сексуальная жизнь, хобби, отпуск).
Психофармакотерапия в группах ПФТ и сочетанной психокоррекции назначалась на 12 недель, использовались трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Выбор препарата определялся структурой психопатологического профиля: при сочетании депрессивной симптоматики с тревогой - амитриптилин (75 мг/сутки) или паксил (20 мг/сутки); при депрессии с астенией и апатией или ипохондрическими проявлениями - флуоксетин (20 мг/сутки). В тех случаях, когда выделить превалирование какой-либо симптоматики, помимо депрессивной не представлялось возможным, назначался ципрамил (20 мг/сутки). При выраженной тревожной симптоматике, дополнительно назначали феназепам (2 мг/сутки), при ипохондрической и истерической симптоматике - сероквель до 1000 мг/сутки.
Предикторы эффективности когнитивной психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта
Проведённое исследование результатов КП при СЖПР показало эффективность психотерапевтического вмешательства, однако лечение оказалось результативным не у всех больных.
Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению КП у больных с СЖПР был проведен анализ предикторов эффективности на основании сопоставления исходных значений клинико-психологических показателей у пациентов, продемонстрировавших существенное улучшение состояния по итогам терапии (респондеров) и пациентов, такого улучшения не показавших (нонреспондеров).
Согласно полученным данным, до начала лечения сравниваемые подгруппы достоверно различались только по уровню 1-й шкалы СМОЛ (рисунок № 6): в подгруппе нонреспондеров фоновые показатели по этой шкале были выше (60,9±1,11), чем в подгруппе респондеров (53,6±1,50, р 0,001) (таблица № 8). Тем самым, применение КП не оказывает существенного влияния на интенсивность болевого синдрома у больных с выраженными ипохондрическими изменениями.
Дополнительный анализ показал, что зависимость динамики интенсивности болевых ощущений на фоне КП от психологических особенностей больных носит нелинейный характер. Так в подгруппе с недостаточной терапевтической эффективностью, умеренное повышение по 2-й шкале СМОЛ (в диапазоне 51-69 Т-баллов) до начала лечения выявилось у 5 больных.
У 4 больных этой подгруппы значения по этой шкале располагались в диапазоне ниже 50 Т-баллов (то есть, ниже средних популяционных значений), а у 6 больных - в диапазоне 70 Т-баллов и выше (то есть, выше средних популяционных значений на два среднеквадратичные отклонения). В подгруппе же со значительным терапевтическим эффектом на фоне КП умеренное повышение по 2-й шкале СМОЛ (в диапазоне 51-69 Т-баллов) до начала лечения отмечалось достоверно чаще (х = 14,41, р 0,001) - у 18 больных (64,3 %) этой подгруппы.
Таким образом, более выраженное уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне КП происходит у больных, отличающихся умеренным повышением уровня тревожности. При выраженных тревожных расстройствах КП оказывается менее эффективной (так же, как и у пациентов с низким уровнем тревожности).
Выявлено, что у 6 больных подгруппы нонреспондеров, и ни у одного больного подгруппы респондеров КП, показатели по 6-й шкале превышали 65 Т-баллов, что отражает такие особенности, как упрямство, ригидность, напряженность, склонность к фиксациям, а в сочетании с повышением по 1-й шкале СМОЛ - также и сосредоточенность на своих ощущениях, раздражительность, неудовлетворенность.
Некоторое усиление болевых ощущений (повышение по ВАШ) к концу курса КП отмечено лишь у одного больного. Анализ фоновых показателей этого пациента выявил умеренную интенсивность болевых ощущений (по ВАШ 40 баллов) в сочетании с повышением по 4-й шкале СМОЛ (66 Т-баллов), отражающим импульсивность и неспособность к длительным целенаправленным усилиям. В связи с единичностью наблюдения противопоказаний для применения КП выделить не представлялось возможным.
Учитывая выявленные эффекты КП и ПФТ, нами предложена методика сочетанной психокоррекции, которая включала в себя КП и ПФТ, направленную на нормализацию психоэмоционального состояния.
Оценка эффективности сочетанной психокоррекции у больных с СЖПР проводилась по методике, аналогичной описанной в предыдущей главе при оценке эффективности применения КП.
Подсчёт удельного веса респондеров и нонреспондеров в группе КП+ПФТ позволил установить, что респондеры составили 61 % от общего количества пациентов в группе (рисунок № 7), тогда как в группе ПФТ, как уже было сказано выше, удельный вес респондеров составил 56 %.
Нонреспондеры IРеспондеры Следовательно, полученные данные позволяют с определённостью утверждать, что сочетанная психокоррекция, существенно повышает общую эффективность лечения пациентов с СЖПР.
Дальнейшее изучение эффективности сочетанной психокоррекции у больных с СЖПР проведенное с использованием непараметрического критерия Вилкоксона, позволило выявить различия между группами КП+ПФТ и ПФТ.
Согласно полученным данным к концу терапии на фоне сочетанной терапии произошло значительное уменьшение интенсивности болевых ощущений по ВАШ, достоверно более выраженное, чем в группе ПФТ (таблица №9).
При этом снижение по шкале ВАШ на фоне КП+ПФТ в среднем по группе составило -55,5±3,42 и было достоверно более выраженным не только по сравнению с КП (-22,1±4,07, р 0,001), но и по сравнению с группой ПФТ (-32,8±3,75, р 0,001). Усиления интенсивности болевых ощущений на фоне сочетанной психокоррекции не произошло ни у одного больного, в то время, как в группе ПФТ за время наблюдения показатели по ВАШ повысились у одного, а в группе КП - у трех больных.
Применение сочетанной психокоррекции сопровождалось также снижением балла по шкале депрессии Бека (-7,8±0,92) и уменьшением показателей по шкале Тревоги Спилбергера (реактивной тревоги-6,6±0,76 и личностной тревоги -2,4±0,32), значительно более выраженным, чем в группе ПФТ (-4.6±0,92, р 0,001; -3,2±0,62, р 0,001; -1,0±0,36, р 0,01, соответственно) и несколько более выраженным, чем на фоне проведения КП (-6,7±0,89, р 0,05; -4,6±0,63, р 0,05; -1,6±0,34, р 0,05 баллов соответственно). Тем самым, применение сочетанной психокоррекции приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений у всех больных этой группы, достоверно более выраженному по сравнению с ПФТ и по сравнению с группой КП.
Предикторы эффективности сочетанной психокоррекции у больных с синдромом жжения полости рта
Критерием улучшения состояния было снижение выраженности интенсивности болевых ощущений. К респондерам отнесли пациентов, у которых в ходе терапии интенсивность боли снизилась на 30 % и более баллов ВАШ и нонреспондеров, у кого показатели ВАШ снизились меньше или осталось без изменений. В соответствии с этим критерием было установлено, что удельный вес респондеров в группе ПФТ составил 56 %, тогда как в группе КП удельный вес респондеров составил 52 %, от общего числа больных в данной группе. Следовательно, эффективность введения КП в структуру комплексного лечения больных с СЖПР, хотя и уступает эффективности ПФТ, но незначительно.
Дальнейшее изучение эффективности когнитивной психотерапии показало возможности ее использования не только для уменьшения выраженности болевого синдрома, но и для улучшения психологического статуса больных: применение КП привело к выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, тревожности, сравнимому с результатами ПФТ. Эти данные подтверждают результаты других исследований, выявивших аналогичные изменения психологического статуса на фоне КП у пациентов с СЖПР (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996).
В исследовании установлено, что уменьшение интенсивности болевых ощущений у больных СЖПР в ходе КП происходит параллельно со снижением уровня тревоги. Этот факт позволяет лучше понять механизмы, лежащие в основе действия КП при СЖПР.
При изучении предикторов эффективности КП у больных СЖПР установлено, что взаимосвязь уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне КП с фоновым уровнем тревожности больных носит нелинейный характер. Согласно полученным данным, у пациентов, отличавшихся умеренным повышением уровня тревоги до начала лечения, можно прогнозировать большую степень уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне КП. При выраженных тревожных расстройствах КП менее эффективна, как и у пациентов с низким уровнем тревожности. По всей видимости, меньшая эффективность КП у больных с низким уровнем тревоги и неизмененным психологическим статусом связана просто с отсутствием мишеней для психологической коррекции. У пациентов же с выраженными изменениями психического статуса недостаточная эффективность КП может быть обусловлена тем, что при значительном повышении уровня тревоги больным сложно участвовать в психотерапевтических занятиях.
Помимо уровня тревожности, на эффективность КП у больных СЖПР влияют и другие психологические особенности. Недостаточная эффективность КП отмечалась у больных с повышенным уровнем импульсивности, отличающихся нетерпеливостью и недостаточной способностью к длительным целенаправленным усилиям, что могло сказаться на выполнении домашних заданий и приводить к снижению эффективности лечения. Меньшее влияние КП на выраженность болевых ощущений отмечалось и у пациентов, отличающихся ригидностью, напряженностью в сочетании с ипохондрическими расстройствами и склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях. По всей видимости, у больных с ипохондрическими фиксациями психокоррекция не позволяет добиваться достаточного уменьшения интенсивности болевых ощущений, поскольку психотерапевтические методы мало влияют на избыточное внимание больных к своим ощущениям, и даже при объективном улучшении состояния пациентов, их оценка собственных болевых ощущений практически не меняется.
Применение сочетанной психокоррекции, включающей совместное проведение КП и ПФТ, привело к значительному уменьшению интенсивности болевого синдрома и нормализации психологического статуса больных СЖПР. Оценка эффективности сочетанной психокоррекции у больных с СЖПР проводилась по методике, аналогичной описанной в предыдущей главе при оценке эффективности применения КП. Подсчёт удельного веса респондеров в группе КП+ПФТ позволил установить, что респондеры составили 61 % от общего количества пациентов в группе, тогда как в группе ПФТ, как уже было сказано выше, удельный вес респондеров составил 56 %.
При этом уменьшение интенсивности болевого синдрома, на фоне сочетанной психокоррекции коррелировало с уменьшением выраженности ипохондрических расстройств. Позитивная динамика психологического статуса больных на фоне сочетанной психокоррекции проявлялась в уменьшении выраженности ипохондрических и тревожно-депрессивных расстройств, повышении стрессоустойчивости, адаптивности, уравновешенности, жизнерадостности, оптимистичности, активности и настроения. При этом, выраженность ипохондрических и депрессивных расстройств, на фоне сочетанной психокоррекции, уменьшалась достоверно в большей степени, чем при изолированном использовании ПФТ. Иными словами, присоединение к психофармакотерапии психотерапии приводит к достоверно более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений, ипохондрических фиксаций и депрессивных расстройств. Эффективность сочетанной психокоррекции, в отличие от КП не зависит от пола больных и локализации болевого синдрома.
Анализ возможностей прогнозирования эффективности совместного проведения КП и ПФТ показал, что одним из предикторов уменьшения интенсивности болевых ощущений у больных СЖПР на фоне сочетанной психокоррекции является выраженность ипохондрических расстройств до начала лечения. Кроме того, сочетанная психокоррекция приводит к значительному уменьшению выраженности болевых ощущений и у пациентов с выраженными тревожно-депрессивными изменениями и у больных с повышенной импульсивностью, то есть у тех пациентов, у которых изолированное использование КП было малоэффективным.
Поскольку психокоррекция влияет на определенные звенья патогенеза СЖПР, эффективность сочетанной психокоррекции тем выше, чем, в большей степени, психологические факторы задействованы в механизмах формирования болевого синдрома.
С учетом данных, полученных при анализе предикторов эффективности, оцениваемых методов психокоррекции, разработаны показания к их применению у больных СЖПР: при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий КП; при выявлении у больных выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также импульсивности и ригидности, целесообразно применение сочетанной психокоррекции, включающей совместное проведение КП и ПФТ.
Таким образом, проведенное исследование показало, что интенсивность болевых ощущений у больных СЖПР взаимосвязана с выраженностью психических изменений и показателями качества жизни больных. С учетом выявленных психологических особенностей больных СЖПР научно обоснованы подходы к психокоррекции. Установлено, что использование психологических методов коррекции приводит к уменьшению интенсивности болевых ощущений и улучшению психологического состояния больных, способствуя повышению эффективности терапии.
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")
![Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4398/211549.png "Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс] Коротин Сергей Валерьевич")