Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиопатогенез и клинические проявления синдрома жжения полости рта
1.2. Психотерапия у больных с синдромом жжения полости рта . 23
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования и терапии
2.1. Клиническая характеристика больных
2.2. Методы исследования
2.3. Методы терапии
2.4. Методы статистической обработки материала 49
ГЛАВА 3 Эффективность психорелаксационной терапии у больных с синдромом жжения полости рта
3.1. Результаты психорелаксационной терапии
3.2. Предикторы эффективности психорелаксационной терапии. 53
ГЛАВА 4 Эффективность когнитивной гипнотерапии у больных с синдромом жжения полости рта
4.1. Результаты когнитивной гипнотерапии
4.2. Предикторы эффективности когнитивной гипнотерапии 67
ГЛАВА 5 Эффективность групповой когнитивно-поведенческой терапии у больных с синдромом жжения полости рта
5.1. Результаты групповой когнитивно-поведенческой терапии
5.2. Предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии
ГЛАВА 6 Сравнение эффективности методов психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта 80
Заключение 88
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Психотерапия у больных с синдромом жжения полости рта
- Методы статистической обработки материала
- Предикторы эффективности психорелаксационной терапии.
- Предикторы эффективности когнитивной гипнотерапии
Введение к работе
Синдром жжения полости рта (СЖПР) является изнуряющим болевым расстройством в полости рта в отсутствии органического поражения слизистой. Считается, что от СЖПР страдают 3 – 5 % взрослого населения (Barthiw T.P., Pynn B.R., 1994).
Обычные проявления СЖПР включают болезненное чувство жжения во рту, часто связанное с дисгевзией и ксеростомией, вопреки нормальному слюноотделению. Как правило, симптомы менее выражены утром, ухудшаются в течение дня, и затухают ночью. Кроме того, СЖПР является важным клиническим нарушением, прямо и косвенно влияющим на качество жизни и налагающим ощутимо тяжелое бремя на пациента.
Принято различать две клинические формы СЖПР: «первичную», или идиопатическую, для которой не могут быть установлены органические причины; и «вторичную», возникающую из местных/системных патологических условий ( ).
Этиология СЖПР в значительной степени полифакториальна. Развитие патологического процесса может быть связано с желудочно-кишечными, мочеполовыми, психиатрическими, неврологическими расстройствами. Однако, никаких органических нарушений со стороны слизистой полости рта не обнаруживается (Пузин М.Н. и др., 1999). К СЖПР имеют предрасположенность женщины около- и постменопаузного возраста. Клиническая диагностике основывается на тщательном изучении истории болезни, физическом обследовании и лабораторных анализах.
Среди множества концепций возникновения СЖПР популярно представление рассматривающее жжение в полости рта как проявление проблем центральной нервной системы и психоэмоционального состояния (Матвеев В. Ф. и соавт, 1988). Настоящая теория подтверждается большей эффективностью терапевтических программ, включающих в себя психофармакотерапию (ПФТ) (Борисова Э.Г., 1993) и психотерапию (Humphris GM, Longman LP, Field EA., 1996).
Лечение больных с СЖПР трудоемкий процесс, направленный на лечение основного заболевания, включающий симптоматические мероприятия и коррекцию психоэмоционального состояния. В качестве лекарственных средств используется альфа-липоевая кислота, капсаицин, транквилизаторы и антидепрессанты. Несмотря на широкий спектр препаратов, применяемый для лечения, эффективность терапии остается не высокой. И если краткосрочные наблюдения обнадеживают, то долгосрочные прогнозы крайне неутешительны.
Психотерапевтические методы все шире включаются в комплексное лечение больных с СЖПР. В качестве основных методик чаще других применяется аутотренинг, гипнотерапия, тренинг на основе биологической обратной связи и когнитивно-поведенческая психотерапия (Скуридин П.И. и др., 2010). Значимо повысить эффективность лечения больных с СЖПР удается с помощью терапии на основе биологической обратной связи (Николаенко Е. В. И соавт, 2009). Бергдал с соавт. (1999) установил, что когнитивная терапия у пациентов с СЖПР приводит к снижению интенсивности боли, однако, до настоящего времени возможности психотерапии при данной патологии изучены явно недостаточно.
Таким образом, СЖПР остается серьезной медицинской проблемой, которая налагает тяжелое бремя на пациента и систему здравоохранения, требует поиска эффективных методов диагностики и лечения.
Цель исследования. Научное обоснование возможности включения психотерапевтических методов в лечение больных с синдромом жжения полости рта.
Задачи исследования.
Оценить эффективность психорелаксационной терапии у больных с синдромом жжения полости рта
Оценить эффективность когнитивной гипнотерапии у больных с синдромом жжения полости рта
Оценить эффективность групповой когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с синдромом жжения полости рта.
Сравнить эффективность исследуемых психотерапевтических методов у больных с синдромом жжения полости рта.
Выделить предикторы эффективности исследуемых психотерапевтических методов у больных с синдромом жжения полости рта.
Научная новизна.
В результате исследования получены новые данные об эффективности психорелаксационной терапии, когнитивной гипнотерапии и групповой когнитивно-поведенческой терапии у больных с синдромом жжения полости рта. Установлено, что уменьшение интенсивности жжения на фоне проведения психотерапии происходит параллельно с улучшением психоэмоционального состояния и повышением качества жизни больных.
Доказано, что применение как психорелаксационной терапии, так и когнитивной гипнотерапии у больных с синдромом жжения полости рта повышает эффективность лечения, по сравнению с проведением только психофармакотерапии, способствуя большему снижению интенсивности жжения и нормализации психоэмоционального состояния. Причем, психорелаксационная терапия обеспечивает наибольший терапевтических эффект у пациентов с синдромом жжения в полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию, когнитивная гипнотерапия имеет преимущество в тех случаях, когда в структуре клинических проявлений синдрома жжения полости рта большую роль играют тревожно-депрессивные переживания, критически оцениваемые самим пациентом.
Впервые у больных с синдромом жжения полости рта изучена эффективность специально разработанной групповой когнитивно-поведенческой терапии. В ходе исследования выделены предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии у больных с синдромом жжения полости рта. Обнаружено, что проведение групповой когнитивно-поведенческой терапии обеспечивает терапевтический результат сравнимый с индивидуальной когнитивной гипнотерапией. Вместе с тем, групповая терапия представляется более предпочтительной, поскольку она экономичнее и перспективнее в отношении сохранения результатов терапии.
Практическая значимость исследования заключается в научном доказательстве эффективности психорелаксационной терапии, когнитивной гипнотерапии и групповой когнитивно-поведенческой терапии у больных с синдром жжения полости рта.
В результате исследования выявлены предикторы эффективности вышеуказанных психотерапевтических методов при синдроме жжения полости рта и на их основе разработаны показания для включения психорелаксационной терапии, когнитивной гипнотерапии и групповой когнитивно-поведенческой терапии в комплексное лечение больных с синдромом жжения полости рта. У пациентов с синдромом жжения полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию предпочтение следует отдавать психорелаксационной терапии, а при высоком уровне тревожно-депрессивных переживаний когнитивной гипнотерапии. Результаты групповой терапии сохраняются на протяжении полугода.
Основные положения, выносимые на защиту
Включение психорелаксационной терапии и когнитивной гипнотерапия в лечение больных с синдромам жжения полости рта приводит к более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений и редукции тревожно-депрессивных переживаний, нежели изолированное использование психотропных средств.
Психорелаксационная терапия обеспечивает наибольший терапевтический эффект у пациентов с синдромом жжения в полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию.
Когнитивная гипнотерапия имеет преимущество в тех случаях, когда в структуре клинических проявлений синдрома жжения полости рта большую роль играют значительно выраженные тревожно-депрессивные переживания, критически оцениваемые самим пациентом.
Проведение групповой когнитивно-поведенческая терапии обеспечивает терапевтический результат сравнимый с индивидуальной когнитивной гипнотерапией. Вместе с тем, групповая терапия представляется более предпочтительной, поскольку она экономичнее и перспективнее в отношении сохранения результатов терапии.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 14 апреля 2014 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» Минздрава России, МУЗ городская стоматологическая поликлиника №1 г.Ставрополя, МУЗ городская стоматологическая поликлиника №2 г.Ставрополя, ГБУ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г.Грозного и в лечебно-педагогический процесс кафедры терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии, кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольского государственного медицинского университета» Минздрава России.
По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы, в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал содержит 16 таблиц и 21 рисунок. Список литературы включает 128 источников, из которых 90 на иностранном языке.
Психотерапия у больных с синдромом жжения полости рта
Синдром жжения полости рта (СЖПР) – это хроническое болевое расстройство, характеризующееся жжением, острой болью и/или зудом в области рта, в отсутствии какого-либо органического поражения слизистой полости рта. Продолжительность занимает минимум от 4 до 6 месяцев, и наиболее часто охватывает язык или слизистую оболочку полости рта (Lamey P.J., Lamb A.B., 1998; Netto F.O., Diniz IM, 2011). СЖПР также может сопровождаться дисгевзией и субъективной ксеростомией. Приступы жгучей боли спонтанны. К синдрому больше предрасположены женщины околоменопаузного возраста. Вторичную форму СЖПР связывают с разнообразными состояниями, включающими заболевания щитовидной железы, психическими расстройствами, инфекциями полости рта, использованием лекарств, стоматологическими вмешательствами, недостатком витаминов и минералов и т.д. (Yilmaz Z., Renton T., 2007; Grushka M., Epstein J.B, Gorsky M., 2002).
Впервые описанное в середине 19-го века, это состояние было затем определено в начале 20-го века (Gilpin SF., 1936). В последующие годы на СЖПР ссылались, как на ротовую дизестезию, воспаленный язык, стомалгию и глоссодинию (Zakrzewska J.M., Forssell H., Glenny A.M., 2005). В 2004 году СЖПР был определен в качестве отдельного заболевания Международным Обществом по борьбе с головной болью. Современные диагностические критерии состоят из ежедневной постоянной боли во рту с нормальной слизистой оболочкой, после исключения местных и общих заболеваний. Этиология СЖПР, как считают, мультифакториальна, и включает различные местные, системные и/или психогенные причины. Факторами риска для развития СЖПР являются: женский пол, возраст вблизи менопаузы, депрессия и тревога, болезнь Паркинсона и хронические соматические заболевания, включающие желудочно-кишечные и мочеполовые болезни, (Grushka M., 1987; Bergdahl M., Bergdahl J., 1998; Scala A., Checchi L., 2003; Schiavone V., Adamo D., 2012).
СЖПР является важным клиническим признаком с симптомами обострения, прямо и косвенно влияющим на качество жизни и налагающим ощутимо тяжелое бремя на пациента. Оценки распространенности СЖПР в общей популяции, представленные в литературе, широко различаются. Tammiala-Salonen с сотр. (1993) сообщали об уровне синдрома жжения рта в 15% среди взрослого населения Финляндии, хотя половина из пациентов имела визуально наблюдаемые поражения слизистых оболочек рта. В противоположность этому, Lipton J.A. с сотр. (1993) сообщал о распространенности в 0,7%, основываясь исключительно на самодиагностике для более чем 45 000 американских семей. Haberland C.M. с сотр. (1999) отмечал, что 10 % новых пациентов, наблюдаемым в его практике, был поставлен диагноз СЖПР. Большое ретроспективное изучение (более 3000) бразильских пациентов дало величину распространенности СЖПР около 1% (Netto F.O., Diniz I.M., 2011). Подобные сильно различающиеся величины несут на себе вклад большого рассогласования по возрасту исследуемых пациентов (как правило, распространенность СЖПР значительно увеличивается с возрастом), так же, как и исходный недостаток универсально принятых диагностических критериев СЖПР. СЖПР имеет четкую половую и возрастную предрасположенность. Женщины в 3 – 7 раз более, чем мужчины подвержены данному заболеванию (Netto F.O., Diniz I.M., 2011). Более того, до 90 % пациенток с СЖПР являются женщинами околоменопаузного возраста, с типичным наступлением от 3 лет до и завершением через 12 лет после начала менопаузы (Grushka M., 1987). СЖПР может настигать человека в любом возрасте, последний простирался от 27 до 87 лет. Пациенты с СЖПР, кроме того, имеют статистически более высокое потребление лекарственных средств для лечения желудочных расстройств, в сравнении с контрольной группой (Netto F.O., Diniz I.M., 2011).
Изменения вкуса и количества слюны являются обычными жалобами в СЖПР. Ответвление лицевого нерва (VII) соединяется с хеморецепторами для ощущения вкуса в передних двух третях языка. Языкоглоточный нерв (IX) обеспечивает чувство вкуса в задней трети языка. Вкусовые рецепторы есть также на мягком нёбе, - они замыкаются на ответвление большого каменистого нерва (VII), и в глотке – замыкаются на верхний гортанный нерв, являющегося частью блуждающего нерва (X). Слюнной рефлекс начинается с афферентного импульса от вкусовых и механических рецепторов рта, который затем поступает в центры мозгового ствола. Парасимпатические и симпатические волокна далее задействуют эфферентные волокна, которые включают слюнные железы (Standring S., Gray H., 2008).
Патофизиология СЖПР объяснена не до конца. Различные исследования показали значительные различия в термальных и ноцицептивных порогах для пациентов с СЖПР в сравнении с контрольными субъектами (Grushka M., Sessle B.J., Howley T.P., 1987; Ito M, Kurita K, 2002). Таким образом, невропатический механизм возникновения СЖПР считается сейчас преобладающим. Однако, остается полемика по поводу того, является ли ответственной за СЖПР дисфункция в периферической или центральной нервной системах (Lauria G., Majorana A., 2005). Более того, Borelli V. с соавт. (2010) нашел повышенные уровни фактора нервного роста, нейропептида, жизненно важного для обеспечения ноцицептивной функции у взрослых, в слюне пациентов с СЖПР. Другие гистопатологические исследования пациентов с СЖПР показали увеличенную плотность TRPV1 – ионных каналов и P2X3 - рецепторов в распределенных нервных волокнах, что ранее уже связывали с гиперчувствительностью и невропатической болью на различных моделях человеческой боли (Jskelinen S.K., 2012). В дополнение к этому, в патогенез СЖПР может быть вовлечена дисфункция лицевого нерва. Пациенты с СЖПР сообщают об улучшении жжения при еде, что наводит на мысль, что стимуляция вкусовой системы уменьшает чувство боли. Наконец, повышенная возбудимость или торможение системы тройничного нерва также может играть значительную роль, поскольку у пациентов с СЖПР наблюдаются значительные сдвиги в моргательном рефлексе в сравнении со здоровыми (Grushka M., 2000; Forssell H., Jskelinen S., 2002; Patton L.L, Siegel M.A., 2007; Eliav E., Kamran B., 2007).
Литературные данные показывают, что СЖПР могут вызывать дисфункции в центральной нервной системе. Альбукурке с савт. (Albuquerque R.J., de Leeuw R., Carlson C.R., 2006) установил, что пациенты с СЖПР иным образом отвечают на термическую и болевую стимуляцию, чем субъекты с отсутствием боли. Кроме того, разрегулирование нигростриарной дофаминергической системы также влечет за собой СЖПР (Jskelinen S.K., Rinne J.O., 2011). Пациенты болезнью Паркинсона, как сообщается, в 5 раз более склонны к СЖПР, чем среднее население (Clifford T.J., Warsi M.J., 1998). Наконец, уровень тревоги и депрессии среди пациентов с СЖПР значительно выше (Jskelinen S.K., 2012).
Методы статистической обработки материала
Дальнейшее изучение эффективности курса ПРТ у больных с СЖПР производилось путем выявления структуры изменений, достигнутых в результате терапии, для чего был произведен поиск статистически значимых сдвигов в значениях психологических показателей после лечения по сравнению с фоновыми значениями до лечения. Оценка статистической значимости сдвигов осуществлялась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона.
В результате исследования установлено, что в результате применения ПРТ произошла явственная редукция тревожной и астено-невротической симптоматики – наиболее значимые сдвиги обнаружены по выраженности тревожного и неврастенического синдромов, а также по шкалам депрессии Бека и реактивной тревоги Спилбергера.
В группе ПФТ после курса терапии статистически значимое снижение также коснулось тревожно-депрессивной симптоматики (выраженность тревожного и депрессивного синдромов по КШ, баллы по шкалам тревоги Спилбергера и депрессии Бека), однако уровень этих изменений несколько ниже, чем в группе ПРТ. Кроме того, в группе ПФТ обнаруживаются также изменения показателей, которые могут быть оценены, скорее, негативно: снижение по шкале «гипомания» СМИЛ (таблица № 4 и № 5).
Анализ изменения показателей качества жизни обнаружил достоверное снижение суммарного показателя NHP как в группе ПРТ (p 0,01), так и в группе ПФТ (p 0,05) (с 67,6±4,2 до 51,2±3,4 баллов и с 66,9±4,3 до 58,63±4,99 баллов соответственно). Улучшение качества жизни в результате присоединения ПРТ оказалось более значимым, что свидетельствует о положительном влиянии ПРТ как на интенсивность болевых ощущений, так и на удовлетворенность своей жизнью в целом.
Повторное исследование через 6 месяцев (определялась разница между показателями к концу наблюдения и после курса терапии) не выявило, в группе ПРТ статистически значимые различия по исследуемым показателям, что указывает на нестойкость достигнутого терапевтического эффекта. Таким образом, включение психорелаксационной терапии в лечение больных с СЖПР демонстрирует высокую эффективность как в плане общей оценки, так и в плане более полноценной структуры достигаемых по результатам терапии изменений, однако эффект от проводимого курса психотерапии нестоек.
Предикторы эффективности психорелаксационной терапии Проведенное исследование эффективности психорелаксационной терапии у больных с СЖПР обнаружило снижение интенсивности жжения и улучшение психоэмоционального состояния после курса терапии. Зафиксировано снижение количества и выраженности жалоб, предъявляемых больными, значительное улучшение качества жизни пациентов. Однако лечение оказалось эффективным не у всех больных, что предполагает выявление исходных показателей, позволяющих прогнозировать эффективность ПРТ у больных с СЖПР. Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению ПРТ у больных с СЖПР был проведен анализ предикторов ее эффективности. С целью выделения предикторов эффективности ПРТ пациенты, участвующие в психорелаксационной терапии, были разделены на две подгруппы в зависимости от результатов тренинга. Критерием улучшения состояния было строгое снижение выраженности болевого синдрома на 30 % по ВАШ. Остальные пациенты, у которых редукция болевого синдрома не достигла заданного уровня, были отнесены к группе т.н. нонреспондеров. Проведен сравнительный анализ фоновых показателей больных со значительным улучшением состояния на фоне ПРТ и больных с менее выраженным улучшением или отсутствием положительной динамики. Согласно полученным данным статистически значимые (p 0,05) различия по критерию Манна-Уитни между подгруппами респондеров и нонреспондеров в группе больных ПРТ, обнаружены в значениях исходной выраженности тревожного синдрома, ипохондрического синдромов Клинической шкалы (Таблица № 6).
Различия исходных показателей Клинической шкалы у респондеров и нонреспондеров в группе с психорелаксационной терапией синдромы тревожный обсессивно-фобический ипохондрический астенический При оценке модальных значений оказалось, что у респондеров выше выраженность тревожного синдрома, тогда как выраженность ипохондрического синдрома Клинической шкалы выше у нонреспондеров. Полученные данные позволяют предположить, что тревога способствует более тщательному выполнению релаксационных упражнений и таким образом положительно влияет на результат ПРТ, в то время как ипохондрия препятствует терапевтическому эффекту (Рисунок № 3).
Анализ профиля СМИЛ выявили различия между подгруппами в исходном балле по шкале «Ипохондрия» СМИЛ (таблица № 7). Модальные значения шкалы «Ипохондрия» СМИЛ исходно ниже были у респондеров. Нетрудно заметить согласование между различиями респондеров и нонреспондеров по выраженности ипохондрического синдрома по КШ и оценкой склонности к ипохондрии по соответствующей шкале СМИЛ.
По всей вероятности, на эффективность ПРТ негативно влияет именно склонность к ипохондрии как черта характера, стабильная психоэмоциональная характеристика больного, а не текущая ипохондрическая реакция на заболевание.
Таким образом, психорелаксационная терапия у больных с синдромом жжения полости рта значимо повышает эффективность лечения, по сравнению с проведением только психофармакотерапии, способствуя большему снижению интенсивности жжения и нормализации психоэмоционального состояния. Наибольший терапевтических эффект психорелаксационная терапия обеспечивает у пациентов с синдромом жжения полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию.
Предикторы эффективности психорелаксационной терапии.
Оценка результатов психорелаксационной терапии (ПРТ) осуществлялась по двум аспектам: оценка общей эффективности по сравнению с результатами проведения только ПФТ и выявление структуры изменений в состоянии больных с СЖПР в результате применения этого психотерапевтического метода. Оценка общей эффективности курса терапии производилась на основе подсчета удельного веса респондеров, т.е. пациентов, состояние которых заметно улучшилось в результате присоединения ПРТ к ПФТ, в сравнении с количеством респондеров в группе ПФТ. Критерием улучшения состояния было уменьшение интенсивности жжения по Визуальной аналоговой шкале боли на 30 % и более при обследовании после курса лечения по сравнению с фоновым обследованием до лечения. Таким способом установлено, что удельный вес респондеров в группе ПРТ составил 61,1 %, тогда как в группе ПФТ лишь 47,6 % (рисунок № 1). Полученные данные демонстрируют повышение эффективности терапии в результате присоединения ПРТ к психофармакотерапии по сравнению с использованием только психотропных средств.
Согласно полученным данным к концу терапии в обеих группах отмечено улучшение состояния больных, сопровождающееся уменьшением интенсивности болевых ощущений. При этом после ПРТ зафиксировано достоверно (р 0,05) больше снижение показателей по шкале ВАШ по сравнению с динамикой показателей в группе с ПФТ (Рисунок № 2)
Рисунок № 2. Динамика показателей ВАШ у больных с СЖПР после психофармакотерапии и психорелаксационной терапии
Дальнейшее изучение эффективности курса ПРТ у больных с СЖПР производилось путем выявления структуры изменений, достигнутых в результате терапии, для чего был произведен поиск статистически значимых сдвигов в значениях психологических показателей после лечения по сравнению с фоновыми значениями до лечения. Оценка статистической значимости сдвигов осуществлялась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона.
В результате исследования установлено, что в результате применения ПРТ произошла явственная редукция тревожной и астено-невротической симптоматики – наиболее значимые сдвиги обнаружены по выраженности тревожного и неврастенического синдромов, а также по шкалам депрессии Бека и реактивной тревоги Спилбергера.
В группе ПФТ после курса терапии статистически значимое снижение также коснулось тревожно-депрессивной симптоматики (выраженность тревожного и депрессивного синдромов по КШ, баллы по шкалам тревоги Спилбергера и депрессии Бека), однако уровень этих изменений несколько ниже, чем в группе ПРТ. Кроме того, в группе ПФТ обнаруживаются также изменения показателей, которые могут быть оценены, скорее, негативно: снижение по шкале «гипомания» СМИЛ (таблица № 4 и № 5).
Анализ изменения показателей качества жизни обнаружил достоверное снижение суммарного показателя NHP как в группе ПРТ (p 0,01), так и в группе ПФТ (p 0,05) (с 67,6±4,2 до 51,2±3,4 баллов и с 66,9±4,3 до 58,63±4,99 баллов соответственно). Улучшение качества жизни в результате присоединения ПРТ оказалось более значимым, что свидетельствует о положительном влиянии ПРТ как на интенсивность болевых ощущений, так и на удовлетворенность своей жизнью в целом.
Асимпт. знч. (двухсторонняя) 0 0,024 0 Примечание: a – используются положительные ранги; b – сумма отрицательных рангов равна сумме положительных рангов; c – используются отрицательные ранги.
Асимпт. знч. (двухсторонняя) 0,018 0,028 0,018 Примечание: a – используются положительные ранги; b – сумма отрицательных рангов равна сумме положительных рангов; c – используются отрицательные ранги
Повторное исследование через 6 месяцев (определялась разница между показателями к концу наблюдения и после курса терапии) не выявило, в группе ПРТ статистически значимые различия по исследуемым показателям, что указывает на нестойкость достигнутого терапевтического эффекта. Таким образом, включение психорелаксационной терапии в лечение больных с СЖПР демонстрирует высокую эффективность как в плане общей оценки, так и в плане более полноценной структуры достигаемых по результатам терапии изменений, однако эффект от проводимого курса психотерапии нестоек.
Предикторы эффективности психорелаксационной терапии Проведенное исследование эффективности психорелаксационной терапии у больных с СЖПР обнаружило снижение интенсивности жжения и улучшение психоэмоционального состояния после курса терапии. Зафиксировано снижение количества и выраженности жалоб, предъявляемых больными, значительное улучшение качества жизни пациентов. Однако лечение оказалось эффективным не у всех больных, что предполагает выявление исходных показателей, позволяющих прогнозировать эффективность ПРТ у больных с СЖПР. Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению ПРТ у больных с СЖПР был проведен анализ предикторов ее эффективности. С целью выделения предикторов эффективности ПРТ пациенты, участвующие в психорелаксационной терапии, были разделены на две подгруппы в зависимости от результатов тренинга. Критерием улучшения состояния было строгое снижение выраженности болевого синдрома на 30 % по ВАШ. Остальные пациенты, у которых редукция болевого синдрома не достигла заданного уровня, были отнесены к группе т.н. нонреспондеров. Проведен сравнительный анализ фоновых показателей больных со значительным улучшением состояния на фоне ПРТ и больных с менее выраженным улучшением или отсутствием положительной динамики. Согласно полученным данным статистически значимые (p 0,05) различия по критерию Манна-Уитни между подгруппами респондеров и нонреспондеров в группе больных ПРТ, обнаружены в значениях исходной выраженности тревожного синдрома, ипохондрического синдромов Клинической шкалы (Таблица № 6).
Таким образом, психорелаксационная терапия у больных с синдромом жжения полости рта значимо повышает эффективность лечения, по сравнению с проведением только психофармакотерапии, способствуя большему снижению интенсивности жжения и нормализации психоэмоционального состояния. Наибольший терапевтических эффект психорелаксационная терапия обеспечивает у пациентов с синдромом жжения полости рта в отсутствии выраженных депрессивно-ипохондрических переживаний и при низком уровне критичности к своему состоянию.
Предикторы эффективности когнитивной гипнотерапии
Соответственно, к концу курса КГТ выявлено уменьшение тревожности и ипохондричности, повышение активности и настроения. Кроме того, установлено, что у больных СЖПР снижение уровня тревожно-депрессивных переживаний под влиянием КГТ происходит параллельно с уменьшением интенсивности жжения. Анализ изменения показателей качества жизни обнаружил достоверное снижение суммарного показателя NHP как в группе КГТ (p 0,05), так и в группе ПФТ (p 0,05) (с 65,6±5,1 до 55,3±5,4 баллов и с 66,9±4,3 до 58,63±4,99 баллов соответственно). Улучшение качества жизни в результате присоединения когнитивной гипнотерапии оказалось более значимым, что свидетельствует о положительном влиянии КГТ как на интенсивность болевых ощущений, так и на удовлетворенность своей жизнью в целом. Повторное исследование через 6 месяцев (определялась разница между показателями к концу наблюдения и после курса терапии) не выявило, в группе КГТ достоверных различий, что указывает на нестойкость достигнутого терапевтического эффекта. Можно предположить, что возвращение симптоматики связано с недостаточными собственными усилиями пациентов по изменению своей когнитивной структуры.
Таким образом, исследование эффективности КГТ у больных с СЖПР показало, что применение КГТ позволяет достигнуть лучших результатов по сравнению с использованием ПФТ в отношении снижения интенсивности болевых ощущений и улучшению психоэмоционального состояния больных, однако достигнутые результаты через полгода нивелируются.
Проведённое исследование КГТ у больных СЖПР показало эффективность психотерапевтического вмешательства, однако лечение оказалось результативным не у всех больных.
Для прогнозирования результатов лечения и уточнения показаний к применению КГТ при СЖПР был проведен анализ предикторов эффективности на основании сопоставления исходных значений клинико-психологических показателей у пациентов, продемонстрировавших существенное улучшение состояния по итогам терапии (респондеров) и пациентов, такого улучшения не показавших (нонреспондеров).
Проведен сравнительный анализ фоновых показателей больных со значительным улучшением состояния на фоне КГТ и больных с менее выраженным улучшением или отсутствием положительной динамики выявил достоверные различия по уровню истерического синдромов КШ (Таблица № 11). В подгруппе нонреспондеров фоновые показатели по этой шкале были выше, чем в подгруппе респондеров (таблица № 12).
Таблица № 12. Различия исходных показателей Клинической шкалы у респондеров и нонреспондеров в группе с когнитивной гипнотерапией синдромы тревожный обсессивно-фобический ипохондрический астенический депрессивный истерический Статистика U Манна-Уитни 16,10 12,000 53,000 55,500 33,500 77,500 Статистика W Уилкоксона 131,00 142,00 17,00 175,500 69,500 78,500 Z -3,21 -2,627 -0,83 -0,323 -2,036 -1,203 Асимпт. знч. (двухсторонняя) 0,134 0,159 0,201 0,747 0,142 0,003 Точная знч. 0,001а 0,013а 0,125а 0,635а 0,087а 0,276а
Полученные данные подтверждаются различиями между респондерами и нонреспондерами по показателям СМИЛ (Рисунок № 6). Так выявлено, что у больных подгруппы нонреспондеров показатели по 6-й шкале превышали 65 Т-баллов, что отражает такие особенности, как упрямство, ригидность, напряженность, склонность к фиксациям, а в сочетании с повышением по 1-й шкале СМИЛ - также и сосредоточенность на своих ощущениях, раздражительность, неудовлетворенность.
Рисунок № 6. Фоновые значения СМИЛ у больных СЖПР на фоне когнитивной гипнотерапии р 0, Некоторое усиление болевых ощущений (повышение по ВАШ) к концу курса КГТ отмечено лишь у одного больного, что не является достаточным для определения противопоказаний применения КГТ при СЖПР. Тем самым, применение КГТ не оказывает существенного влияния на интенсивность болевого синдрома у больных с выраженными истерическими проявлениями.
Таким образом, более выраженное уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне КГТ происходит у больных, отличающих умеренным повышением уровня тревожности. При выраженных истерических расстройствах КГТ оказывается менее эффективной.
Включение когнитивной гипнотерапия в лечение больных с синдромам жжения полости рта приводит к более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений и редукции тревожно-депрессивных переживаний, улучшению качества жизни, нежели изолированное использование психотропных средств. Когнитивная гипнотерапия имеет преимущество в тех случаях, когда в структуре клинических проявлений синдрома жжения полости рта большую роль играют тревожно-депрессивные переживания, критически оцениваемые самим пациентом.
Оценка эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии (ГрКПТ) у больных с СЖПР проводилась на основе сравнения удельного веса пациентов респондеров, продемонстрировавших существенное улучшение состояния на фоне лечения в группах ГрКПТ и ПФТ.
Критерием улучшения состояния было снижение выраженности интенсивности болевых ощущений. К респондерам отнесли пациентов, у которых в ходе терапии интенсивность боли снизилась на 30 % и более баллов ВАШ и нонреспондеров, у кого показатели ВАШ снизились меньше или осталось без изменений. При разработке методики групповой когнитивно-поведенческой терапии нами учитывались психологические особенности больных СЖПР. Результаты анализа эффективности разработанной методики подтвердили ее эффективность. Согласно полученным данным, к концу курса групповой терапии выявлено значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, достоверно более выраженное как по сравнению с группой ПФТ.
Подсчёт удельного веса респондеров и нонреспондеров в группе ГрКПТ позволил установить, что респондеры составили 54,5 % от общего количества пациентов в группе (рисунок № 7), тогда как в группе ПФТ, как уже было сказано выше, удельный вес респондеров составил лишь 47,6 %.
![Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4398/211549.png "Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов профессиональной гигиены полости рта [Электронный ресурс] Коротин Сергей Валерьевич")
