Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Влияние ортодонтического и ортопедического лечения на состояние органов и тканей полости рта. современное понятие элайнеров (обзор литературы) 8
1.1. Состояние органов и тканей полости рта при лечении с использованием несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций 8
1.2. Состояние органов и тканей полости рта при лечении с использованием съемных ортодонтических и ортопедических конструкций .16
1.3. Современное понятие элайнеров. Основные аспекты работы с элайнерами 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Материалы исследования .28
2.2. Методы исследования 31
2.2.1. Клинический осмотр 31
2.2.2. Исследование индекса КПУ .31
2.2.3. Исследование индекса зубного налета 31
2.2.4. Исследование индекса РМА 32
2.2.5. Сиалометрия 33
2.2.6. Анкетирование .33
2.3. Статистическая обработка результатов исследования .34
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 35
3.1. Результаты проведения клинического осмотра .35
3.2. Динамика изменения индекса КПУ в процессе ортодонтического лечения 40
3.3. Динамика гигиенического индекса зубного налета в модификации Turesky 41
3.4. Динамика индекса PMA в процессе ортодонтического лечения 43
3.5. Результаты изучения скорости саливации .45
3.6. Результаты анкетирования 47
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов и заключение .81
Выводы .100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Состояние органов и тканей полости рта при лечении с использованием съемных ортодонтических и ортопедических конструкций
- Методы исследования
- Исследование индекса РМА
- Динамика индекса PMA в процессе ортодонтического лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Красивые зубы стали неотъемлемой частью имиджа современного человека, одним из показателей его образованности, благополучия и здоровья et al., 2013), в результате чего на фоне высокой распространенности зубочелюстных аномалий ортодонтическое лечение становится одним из самых востребованных видов стоматологической помощи (Арсенина О.И., 2007). Нередко, несмотря на очевидную необходимость ортодонтического вмешательства, пациенты отказываются от него из-за изменения внешнего вида их улыбки (Morris R. 2009). Кроме того, с клинической точки зрения брекет - система помимо ортодонтического действия может оказывать неблагоприятное воздействие на твердые ткани зуба, ткани пародонта и слизистую оболочку рта, чему посвящено множество работ в отечественной и зарубежной литературе (Колобова Е.Б., 2001, Коржукова М.В., 2012, Florman M., 2010).
В 1997 году были разработаны элайнеры – прозрачные съемные каппы, позволяющие корректировать различные формы аномалий окклюзии. В отличие от несъемной брекет – системы они обладают основными преимуществами съемной ортодонтической аппаратуры: бльшим удобством в применении, гигиеничностью (Bishop A. et al., 2002).
На российском стоматологическом рынке элайнеры появились относительно недавно, однако они получают все более широкое распространение. Тем не менее, в отечественной литературе пока представлено мало данных об их влиянии на состояние органов и тканей полости рта, что делает актуальным проведение данного исследования.
Цель исследования: повышение эффективности профилактики заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки при ортодонтическом лечении с применением стоматологических капп.
Задачи исследования:
1. Выявить динамику индекса КПУ на различных этапах
ортодонтического лечения с применением стоматологических капп.
2. Дать оценку гигеническому состоянию полости рта на различных
этапах ортодонтического лечения с применением стоматологических капп.
3. Дать оценку состояния слизистой десны на различных этапах
ортодонтического лечения с применением стоматологических капп на основании определения индекса РМА.
-
На основании определения темпа секреции слюны дать оценку уровня саливации на различных этапах ортодонтического лечения с применением стоматологических капп.
-
На основании данных анкетирования определить отношение пациентов к процессу и результатам лечения с применением капп.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное изучение состояния твердых тканей зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки рта и уровня саливации при ортодонтическом лечении с использованием элайнеров.
Внедрено применение индекса зубной бляшки Quigley – Hein в модификации Turesky (1970) для определения гигиенического статуса при ортодонтическом лечении.
Уточнена роль слюны как основного реминерализующего фактора при ортодонтическом лечении с применением элайнеров.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации для врачей по профилактике развития кариеса и заболеваний пародонта при ортодонтическом лечении с использованием элайнеров.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований и основные рекомендации внедрены в практику работы кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и стоматологической клиники ООО «Амазинг Клаб».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Мониторинг развития кариозного процесса в ходе ортодонтического лечения с применением элайнеров позволил установить, что количество белых кариозных пятен возросло с 4 до 28 (для 840 зубов), что составило 0,8 на одного пациента.
-
При ортодонтическом лечении с использованием элайнеров возможно эффективное проведение реминерализующей терапии, что позволило добиться реминерализации 64,3% выявленных кариозных пятен.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор лично выполнял клинические исследования и лечение пациентов с зубоальвеолярными аномалиями и деформациями с ведением медицинской документации и анализом полученных материалов; также им проведены статистическая обработка и обобщение полученных клинических данных.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых в ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий Минздрав России 14.05.2012, IX Межвузовской конференции, посвященной памяти А.И. Евдокимова 01.02.2014.
Диссертация апробирована на заседании кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 17.02.2014.
Структура и объем диссертации
Состояние органов и тканей полости рта при лечении с использованием съемных ортодонтических и ортопедических конструкций
В своей работе Вавилова В.В. (2006) [12] указывает на то, что при использовании несъемной ортодонтической аппаратуры, выполненной из различных сплавов нержавеющей стали, титана, с напылением и без напыления золота развивается гингивит легкой и средней степени тяжести в сроки от 6 до 12 месяцев, при этом использование керамической брекет -системы с металлическим пазом не вызывает развития воспаления в мягких тканях пародонта у большинства пациентов. А из выводов, сделанных Путинцевым С.Б. (2009) [55] следует, что использование нержавеющей стали, сплавов КХ-Дент и НХ-Дент КХС в качестве конструкционных материалов приводит к статистически значимому изменению следующих показателей: увеличение значения индекса кровоточивости, индекса РМА, пародонтального индекса, концентрации фософора Са/Р коэффициента, концентрации натрия и калия, снижению значений рН ротовой жидкости, концентрации общего кальция.
Таким образом, одним из основных факторов, играющего важную роль в возникновении болезней пародонта у лиц, пользующихся ортодонтическими аппаратами, является само наличие этого аппарата, а так же плохое гигиеническое содержание полости рта [51, 83, 9]. Причем несъемные ортодонтические аппараты в большей степени оказывают неблагоприятное влияние на ткани маргинального пародонта и гигиеническое состояние полости рта, чем съемные [28].
Со стороны больного так же нередко имеется негативная реакция на ухудшение состояния десны. Это является серьезной проблемой для врача, т.к. до 60% пациентов, впервые обратившихся за ортодонтической помощью, предъявляют жалобы именно на нарушение эстетики [135].
Стоматологические вмешательства сопровождаются эмоциональными и рефлекторными реакциями ЦНС и являются непосредственным раздражителем рецепторов слизистой оболочки полости рта, что отражается на секреторной деятельности слюнных желез [80]. Скорость выработки ротовой жидкости у взрослого человека неравномерна и составляет во время сна 0,05 мл/мин, в период бодрствования – 0,5 мл/мин, а после стимуляции – 2,0 мл/мин [49].
Стимулированная ротовая жидкость имеет повышенный минерализующий потенциал и обладает более совершенными иммунологическими показателями. Она повышает рН зубной бляшки, нейтрализуя кислые продукты в ее составе [115, 67]. Несъемная ортодонтическая аппаратура, являясь инородным телом в полости рта, стимулирует функцию саливации [111].
Тем не менее, современная несъемная ортодонтическая техника влияет на метаболические процессы, протекающие в полости рта. После фиксации брекетов в смешанной слюне повышается активность - амилазы, лактатдегидрогеназы и снижается активность аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, а так же вызывает недостоверное снижение активности аспартатаминотрансферазы, что свидетельствует об активности анаэробного гликолиза и преобладании процессов деминерализации эмали [30, 12].
У пациентов, пользующихся ортодонтической аппаратурой, выявляются изменения протективных свойств слюны, которые выражаются снижением активности каталазы, глютатионредуктазы и церулоплазмина, снижением выделения нитратов и снижением способности слюны гасить активные формы кислорода [7].
Ортодонтическое лечение подавляет факторы местного иммунитета полости рта, проявляясь снижением активности лизоцима и концентрации sIgA в смешанной слюне [83].
По данным Д.А. Селезнева (2011), Т.Ю. Соболевой (1996), А.А. Альхаш (2002), Н.П. Петровой (2003) при ортодонтическом лечении нарушается местный гуморальный иммунитет, повышается концентрация в смешанной слюне IgA, IgG, IgM, IgE, происходит рост антиоксидантной активности [67, 66, 3, 50].
Однако, по данным Петрищева Н.Н. (2002), при использовании конструкций, содержащих благородные металлы, происходит быстрая нормализация содержания IgA, IgAs, что объясняется бактерицидным действием ионов металлов, снижением количества антигенов микроорганизмов в слюне. При наличии стали такого бактерицидного эффекта не наблюдается [49].
Динамика показателей клеточного и гуморального звена иммунитета на этапах ортодонтического лечения связана с видом и сроком аппаратурного лечения. Так, у детей с ЗЧА и деформациями, находящихся на лечении с использованием брекет-системы, иммунологическая дискоординация возникает через 5 и 15 месяцев после фиксации аппаратуры. При этом признаки дисбаланса выражены у них более значительно, чем у пациентов, проходящих лечение с использованием съемной аппаратуры [51].
Методы исследования
До начала лечения уровень гигиены у пациентов обеих групп в среднем составлял 1,02 – 1,23 с недостоверными различиями. Через 1 месяц показатели индекса в обеих группах увеличились: до 1,23 ± 0,15 у пациентов с элайнерами и до 1,85 ± 0,25 у пациентов с брекет - системой.
У пациентов с элайнерами основные очаги скопления зубного налета наблюдали в области композитных аттачменов. К началу 3 месяца показатель индекса стабилизировался на уровне 1,22±0,18 у пациентов, проходивших лечение на элайнерах. У пациентов, проходивших лечение с использованием брекет - системы, он достиг 2,30 ± 0,3, что объясняется появлением на данном этапе различных эластических тяг, так же способствующих аккумуляции зубного налета. В ходе дальнейших наблюдений была выявлена дальнейшая тенденция к увеличению показателя индекса у пациентов с брекет - системой в течение года до 2,4 – 2,45 на фоне стабильного значения 1,15 – 1,22 у пациентов с элайнерами.
Вторым по распространенности осложнением в ходе ортодонтического лечения после кариозных поражений являются воспалительные заболевания пародонта и в первую очередь гингивит. Поэтому так же в ходе исследований изучалось влияние элайнеров и несъемной брекет - системы на развитие гингивита, по результатам динамики индекса PMA в модификации Parma (1960). Согласно полученным данным, перед началом лечения уровень индекса PMA составлял 4,6±1 у пациентов основной группы и 5,5±3 у пациентов группы сравнения. Такая разница объясняется более выраженной скученностью и степенью деформации зубных рядов у пациентов второй группы. В ходе ортодонтического лечения, начиная с первого месяца, выявилась неблагоприятная динамика гингивита в обеих группах с явным преобладанием у пациентов, проходивших лечение с использованием брекет - системы. Так, у пациентов с элайнерами через 1 месяц от начала лечения индекс PMA составил 5,8±2, а у пациентов с брекет - системой - 8,6±4. Через 3 месяца от начала ортодонтического вмешательства показатели данного индекса увеличились до 6,2±2 и 14,1±4 у пациентов с элайнерами и несъемной брекет - системой соответственно. После 3 месяцев лечения стала наблюдаться стабилизация показателей индекса PMA у пациентов с элайнерами, на фоне дальнейшего роста у пациентов с брекет - системой (16,5±5). К концу первого года лечения у пациентов контрольной группы индекс PMA достиг значения 20,7±6. Таким образом, у пациентов данной группы по сравнению с исходным уровнем значение индекса увеличилось почти в 4 раза, в то время как у пациентов с элайнерами разница между ними незначительная.
Согласно проведенным исследованиям (табл. 7, рис. 3), исходная скорость саливации у пациентов обеих групп в среднем составила 0,39 ± 0,030 мл/мин, что соответствует усредненным данным. Однако после помещения в полость рта ортодонтической аппаратуры скорость и объем саливации резко увеличились. Спустя сутки от начала ортодонтического лечения, проводился второй замер объема и определение скорости саливации – сиалометрия. По данным сиалометрии, в течение первых суток происходит скачкообразный прирост скорости саливации до 0,43±0,03 мл/мин у пациентов с брекет - системой и 0,045±0,034 мл/мин у пациентов с элайнерами. По причине резкого прироста уровня саливации, пациенты субъективно отмечали значительное увеличение слюноотделения.
Уже через 1 неделю от начала лечения в обеих группах отмечалось небольшое снижение саливации до 0,42±0,033 мл/мин, а затем наблюдалось постепенное равномерное снижение этого показателя. К началу второго месяца ортодонтического лечения уровень саливации вернулся к исходному уровню у пациентов контрольной группы (0,39±0,027 мл/мин) на фоне 0,40±0,032 мл/мин у пациентов, проходящих лечение на элайнерах. В ходе дальнейших наблюдений было отмечено сохранение показателей на данном уровне. Отдельно хотелось бы отметить, что у пациентов, проходивших лечение с применением элайнеров, уровень саливации сохранял свою тенденцию к чуть повышенным значениям (по сравнению с исходными) вплоть до конца курса лечения.
Исследование индекса РМА
В настоящей работе обобщены материалы исследований, проведенных за период с 2010 по 2013 год. Темой исследования являлась актуальная проблема изучения состояния органов и тканей полости рта при ортодонтической коррекции зубоальвеолярных аномалий и деформаций с использованием элайнеров (стоматологических капп).
По причине широкой распространенности зубочелюстных аномалий многие авторы указывают на высокую потребность в ортодонтическом лечении как детского, подросткового, так и взрослого населения. Однако, если современные дети и подростки в силу популяризации ортодонтического лечения с использованием брекет - систем достаточно спокойно относятся к этому факту, то взрослое население нередко отказывается от него в силу ряда причин. Основной причиной отказа является изменение внешнего вида улыбки, отрицательное влияние брекетов на имидж взрослого человека [150]. Кроме того, пациенты переживают из-за множества затруднений, неизбежно сопровождающих ортодонтическое лечение с применением брекет - системы, таких как нарушенная гигиена полости рта, ограничения в характере принимаемой пищи. Не маловажную роль играют болевые ощущения, возникающие при перемещении зубов и травматизации слизистой оболочки элементами ортодонтической аппаратуры.
Стремясь устранить вышеупомянутые недостатки ортодонтического лечения и усовершенствовать данный процесс, в 1998 году на стоматологический рынок были внедрены элайнеры – прозрачные съемные каппы, изготавливающиеся индивидуально для каждого пациента. Именно они отвечали многим запросам пациентов: эстетичность, возможность беспрепятственно самостоятельно снять их и одеть, отсутствие ограничений в приеме пищи, значительно облегченная гигиена полости рта – вот их основные конкурентные преимущества. Относительно их эффективности при лечении различных зубочелюстных аномалий мнение докторов неоднократно менялось в сторону расширения показаний к применению. Однако в России элайнеры появились относительно недавно, поэтому многие врачи пока достаточно осторожно относятся к данному виду ортодонтического лечения.
Существует множество работ, описывающих осложнения, развивающиеся в ходе ортодонтического лечения с применением брекет -системы, такие как кариес и воспалительные заболевания тканей пародонта. Так как основным фактором в развитии кариеса, а так же воспалительных заболеваний пародонта является зубной налет [103] , одним из первых показателей, который был изучен в данной работе, был индекс зубного налета в модификации Turesky. Данный индекс интересен тем, что при определении гигиенического статуса рассматриваются не просто отдельные зубы, а весь зубной ряд. Более того, если учитывать, что при наличии несъемной брекет - системы затруднена гигиена только вестибулярной поверхности зубов, то указанный индекс более информативен, т.к. при его определении происходит окрашивание как вестибулярной, так и лингвальной поверхностей, благодаря чему можно более точно проводить мониторинг гигиенического статуса и гигиенических мануальных навыков пациента.
До начала исследований было установлено, что в обеих группах пациентов наблюдался примерно одинаковый уровень зубного налета с небольшим преобладанием у пациентов группы наблюдения. Данный факт можно объяснить более выраженными зубоальвеолярными и скелетными аномалиями у пациентов, которым предстояло ортодонтическое лечение на брекетах, т.к. одним из признаков для включения в эту группу были именно скелетные и выраженные зубоальвеолярные изменения, в частности дефицит места в зубном ряду более 4 мм. Как следствие – у пациентов данной группы была более затруднена тщательная гигиена полости рта.
Через 1 и 2 недели от начала лечения изменения в количестве зубного налета были не такими значительными. Однако уже через 1 месяц были отмечены достоверные различия. В обеих группах наблюдалось повышение индекса Turesky. И если у пациентов с брекет - системой причина этого достаточно очевидна – наличие несъемных элементов, значительно усложняющих уход за полостью рта, то у пациентов с элайнерами это объясняется несколько иначе. Во-первых, ухудшение гигиенического статуса происходит из-за наличия на некоторых зубах аттачменов (активаторов), изготавливающихся из композита светового отверждения согласно рекомендациям производителя. Аттачмены являются дополнительными ретенционными пунктами для образования зубного налета, в особенности, если после их установки врачом не была произведена тщательная шлифовка и полировка эмали для устранения остатков бонда. Во-вторых, по причине качественного прилегания элайнеров к зубным рядам, в самом начале курса лечения пациенты не редко испытывали затруднения при снятии - одевании элайнеров, в результате чего старались свести количество этой процедуры к минимуму. В результате при отсутствии надлежащей гигиены и естественного омовения поверхности зубов ротовой жидкостью наблюдалось повышенное образование налета. Однако в общей массе индекс гигиены был больше у пациентов с брекет - системой.
Динамика индекса PMA в процессе ортодонтического лечения
При исследовании вопроса удовлетворенности пациентов полученными результатами были получены примерно одинаковые результаты: большая часть респондентов обеих групп ответили «да, полностью доволен (довольна), все цели, которые были поставлены перед началом ортодонтического лечения, достигнуты» (80% среди пациентов с элайнерами и 75,57% среди пациентов с брекетами) и меньшая часть осталась частично удовлетворенной (20% и 21,43% соответственно). Возможно, отсутствие 100% - ного результата связано с более высоким ожиданием пациентов от предполагаемого ортодонтического лечения, некоторым «преукрашиванием» ожиданий и особенно ожиданий тех перемен, которые должны произойти в их жизни с изменением внешнего вида их улыбки и имиджа.
При ответе на заключительный вопрос порекомендовали ли бы пациенты данный вид лечения своим знакомым, родственникам были получены следующие ответы: большая часть пациентов (80%), проходивших лечение с применением элайнеров, ответили утвердительно, а 16,67% выразили некоторое сомнение, но все же ответ был утвердительным. Только 1 человек из 30 (3,33%) ответил отрицательно, предполагая, что лечение с использованием брекетов вероятнее всего проходит быстрее и эффективнее. Менее радужную картину можно было увидеть по результатам ответов пациентов, прошедших лечение с применением брекет - системы: 75% испытвали сомнения, дадут ли они подобные рекомендации знакомым и близким, оставшиеся 25% разделись ровно напополам – половина пациентов точно порекомендовала бы этот метод лечения, а вторая половина – точно нет. В результате чего можно сделать вывод о том, что лечение с использованием элайнеров вызывает меньше негативных эмоций у пациентов по сравнению с таковыми при лечении на брекетах.
Проанализировав полученные данные, мы пришли к выводу о том, что при ортодонтическом лечении с применением съемных капп качество жизни пациентов практически не изменяется: они принимают ту же пищу, что и при обычной жизни, гигиена полости рта не вызывает затруднений, болевые ощущения и травматические поражения не изменяют привычный образ жизни, и это все на фоне оздоровления зубочелюстной системы и улучшения эстетики улыбки. У пациентов с брекет - системой образ жизни изменяется гораздо значительнее: на фоне изменения рациона, порядка приема пищи, пациент испытывает различные болевые ощущения, периодическую травматизацию слизистой оболочки, нуждается в более тщательном, затрудненном уходе за полостью рта, что вызывает негативную реакцию пациента даже при улучшении положения зубов и эстетики улыбки.
К такому же выводу приходит K.C. Nicholson et al. в своей работе, посвященной сравнению качества жизни взрослых пациентов при ортодонтическом лечении с использованием элайнеров Invisalign и несъемной ортодонтической техники, указывая на возможный приоритет новой технологии по сравнению с классической брекет - системой при наличии соответствующих показаний к лечению [134].
Таким образом, элайнеры имеют ряд преимуществ по сравнению с несъемной брекет - системой: при их применении образуется меньшее количество зубного налета, в результате чего развивается меньше кариозных поражений и воспалительных изменений мягких тканей пародонта, а так же гораздо меньше страдает качество жизни пациентов, что вызывает меньшее количество негативных эмоций и сильнее повышает мотивацию к проводимому ортодонтическому лечению.
1. При оценке динамики индекса КПУ в процессе ортодонтического лечения с применением капп было выявлено увеличение его значения с 6,83±5,18 до 6,93±5,24. Данная разница оказалась не значительной и статистически не достоверной, так как кариес – это медленно протекающий процесс и для образования полости проходит не достаточно времени. По этой причине в данном случае индекс КПУ не показателен для мониторинга динамики кариозного процесса.
2. Для более точного мониторинга развития кариозного процесса в ходе ортодонтического лечения с применением элайнеров целесообразнее наблюдать динамику появления поверхностного кариеса на стадии белого пятна, как начального этапа развития кариеса. При оценке динамики появления белых кариозных пятен было выявлено увеличение их количества с 4 до 28 на 840 зубов, что в среднем составило 0,8 пятен на одного пациента. В основном они локализовались на межаппроксимальных поверхностях, в пришеечной области, а так же в области композитных аттачменов. Главной причиной развития кариозных поражений являлась изоляция поверхности эмали от основной реминерализующей среды полости рта – смешанной слюны.
