Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 10
1.1 Роль слюны в организме человека 10
1.2 Эпидемиология ксеростомии 11
1.3 Этиология ксеростомии 11
1.4 Патогенез ксеростомии 16
1.5 Лечение ксеростомии 18
1.5.1 Традиционные методы лечения 18
1.5.2 Заместительная терапия 25
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1 Распределение пациентов по группам наблюдения 35
2.2 Методы клинического обследования больных с ксеростомией 37
2.3 Исследование секреторной функции (сиалометрия) 41
2.4 Методы лабораторного обследования больных с ксеростомией 42
2.4.1 Биохимическое исследование цельной слюны 42
2.4.1.1 Определение концентрации лизоцима 42
2.4.1.2 Определение пероксидазной активности 44
2.4.2 Бактериологическое исследование зубного налета, смыва из полости рта и содержимого пародонтальных карманов
2.4.3 Морфоцитохимическое исследование мазков-отпечатков слизистой полости рта у больных ксеростомией.
2.5 Статистический анализ 48
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1 Результаты первичного обследования пациентов сксеростомией.
3.1.1 Субъективная оценка своего состояния пациентами по данным 53
анкетирования
3.1.2 Состояние зубов и зубных рядов у пациентов с ксеростомией 55
3.1.3 Состояние пародонта и слизистой оболочки полости рта у пациентов с ксеростомией
3.1.4 Результаты сиалометрии при первичном обследовании пациентов с ксеростомией
3.1.5 Лабораторные показатели на момент первичного обследования 62
3.1.5.1 Биохимические показатели 62
3.1.5.2 Микробиологические показатели 63
3.1.5.3 Морфометрические показатели состояния эксфолиативного эпителия СОПР
3.2 Комплексное лечение пациентов с ксеростомией 67
3.2.1 Применение пилокарпина гидрохлорида в комплексном лечении ксеростомии
3.2.2 Применение ферментосодержащих препаратов "Biotene" в комплексном лечении ксеростомии
3.3 Динамическое наблюдение за пациентами в процессе лечения 71
3.3.1 Изменение субъективных ощущений пациентов под влиянием проводимого лечения
3.3.2 Динамика индексных показателей 73
3.3.3 Изменение сиалометрических показателей 77
3.3.4 Динамика лабораторных показателей под воздействием проводимого лечения
3.3.4.1 Изменение биохимических показателей 78
3.3.4.2 Изменение микробиологических показателей 80
3.3.4.3 Изменение морфологических и цитохимических показателей эксфолиативного эпителия СОПР у пациентов с ксеростомией
3.4 Клинические примеры (выписки из историй болезни) 102
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 105
4.1 Стоматологический статус пациентов с ксеростомией в процессе лечения ферментосодержащими препаратами «Biotene».
4.2 Сравнительная характеристика традиционного лечения и применения ферментосодержащих препаратов «Biotene».
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Литература 127
Приложения 146
- Роль слюны в организме человека
- Распределение пациентов по группам наблюдения
- Результаты первичного обследования пациентов сксеростомией.
- Стоматологический статус пациентов с ксеростомией в процессе лечения ферментосодержащими препаратами «Biotene».
Введение к работе
Актуальность исследования
Термин «ксеростомия» впервыее ввел Hutchinson в 1989 году. Согласно определению, данному в 1972 году Г.А.Васильевым, И.Ф. Ромачевой и др., ксеростомия - это патологический процесс, характеризующийся сухостью полости рта в связи с понижением или прекращением секреции слюны.
Ксеростомия является заболеванием с недостаточно изученной этиологией, сложными патогенетическими звеньями. Транзиторно она возникает при острых инфекционных звболеваниях, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Снижение секреции имеет место при гипотиреозе, гипогона-дизме, физиологическом климаксе, анемии, авитаминозах, общих дистрофических заболеваниях. При синдроме и болезни Шегрена ксеростомия является ведущим синдромом. Часто причину ксеростомии удается установить лишь при длительном динамическом наблюдении. При невыясненной этиологии ксеро-стомию называют истинной (первичной), эссенциальной или идиопатической.
Многообразие терминов, имеющихся для обозначения ксеростомии -синдром «сухого рта», олигосиалия, олигоптиализм, гипосиалия подчеркивает несовершенство классификации этого заболевания. По этиологии выделяют деление на истинную (первичную) ксеростомию и вторичную (симптоматическую) (М.М.Пожарицкая, 2001), по степени тяжести на начальную, с выраженными клиническими признаками и позднюю (И.Ф.Ромачева и др., 1987).
М.М.Пожарицкая (2001), приводит данные о том, что жалобы на сухость в полости рта предъявляет каждый десятый больной на приеме у врача-стоматолога. Данные Т. Nederfors (1996) свидетельствуют о постоянном росте числа пациентов с ксеростомией, что автор объясняет условиями жизни в современном мегаполисе: хронический стресс, гипоксия, гиподинамия, загрязнение окружающей среды и др.
Несоевременная диагностика ксеростомии (в связи с несовершенством имеющихся диагностических методов) приводит к тому, что зачастую пациен- ты попадают к врачу в поздней стадии, когда уже произошли необратимые изменения в железистой ткани.
Поражения органов полости рта, развивающиеся вследствие ксеростомии, весьма серьезны. Это множественный кариес зубов, имеющий не только типичную локализацию, но и поражающий иммунные зоны зуба: бугры моляров и премоляров, режущий край резцов; часто наблюдается циркулярное поражение зуба по периметру шейки, что быстро (в течение 3-4 месяцев) приводит к развитию осложнений кариеса, а порой и к утрате зуба-(Л.И. Палий, Г.П. Матвей-ков, Н.Ф.Сорока, 1987).
Ассоциативный дисмикробиоценоз ротовой полости вследствие сниженного самоочищения и отсутствия защитных белковых факторов слюны приводит к бурному развитию патологии пародонта (Г.М. Барер, Т.П. Лемецкая, 1996; А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский, 1999; Л.Б. Борисов, A.M. Смирнова, И.С. Фрейдлин, 1994; Олейник И.И., Лемецкая Т.И., 1983; И.И.Олейник, Е.Б. Маринова, 1983), особенно при тяжелой ксеростомии, что осложняет все виды протезирования таких больных.
Снижение защитной функции слюны в отношении слизистой оболочки ротовой полости вызывает развитие парестетических явлений, которые усиливаются местными травмирующими факторами. Недостаточная увлажненность слизистой приводит к трудностям при жевании и глотании жесткой пищи, разговоре, сне. Нередко подобные местные изменения отражаются на психоэмоциональном состоянии пациентов с ксеростомией.
Растущая заболеваемость, трудности в классификации и диагностике, недостаточно эффективные лечебные мероприятия, длительность лечения и снижение работоспособности таких пациентов определяют актуальность проблемы, ее медицинскую, экономическую и социальную значимость.
При обзоре доступных литературных источников мы выяснили, что несмотря на многообразие предложенных в разное время методов и средств лечения ксеростомии (Г.А. Васильев и др., 1972; В.В Гордеева, Т.С. Кондратьева,
7 М.М. Пожарицкая, 1981; А.И.Грудянов, 1974; М. Rydholm, P. Strang, 1994; V. Roger, J. Tenovuo, 1994; S. Shiozawa, I. Morimoto, 1993) поиск более эффективных и перспективных методов продолжает оставаться актуальным.
Появление ферментосодержащих препаратов, в том числе препаратов «Biotene» американской фирмы Laclede Inc. позволили по-новом посмотреть на возможность применения местной симптоматической (заместительной) терапии у пациентов с ксеростомией.
В литературе имеются лишь единичные публикации, касающиеся механизма действия и результатов применения ферментосодержащих препаратов «Biotene» (В.М. Гринин, 2000; М. Lenander-Lumikari, Е. Soderling, 1994; К. Sari, С. Dombi, 1994) в связи с чем мы провели собственное исследование.
Цель исследования
Выявить эффект комплексного лечения ксеростомии с применением ферментосодержащих препаратов.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
Разработать карту (формализованную историю болезни) для оценки местного и общего статуса у больных с ксеростомией.
Изучить динамику клинических (субъективных, гигиенических, индексных) показателей у больных с ксеростомией под воздействием ферментосодержащих препаратов.
Изучить влияние ферментосодержащих препаратов на микрофлору ротовой полости.
Изучить влияние ферментосодержащих препаратов на биохимические и сиа-лометрические показатели слюны.
Изучить изменение цитологической картины на слизистой оболочке полости рта под влиянием ферментосодержащих препаратов.
6. Провести сравнительный анализ результатов терапии пациентов ксеросто- мией комплексом ферментосодержащих препаратов и традиционных способов лечения.
7. Определить влияние ферментосодержащих препаратов на течение сопутст вующих поражений пародонта и слизистой полости рта.
Научная новизна темы
Впервые для объективизации данных анамнеза и клиники пациентов с ксе-ростомией нами применена формализованная история болезни, непосредственно адаптированная для автоматизированной статистической обработки.
Впервые исследована взаимосвязь клинических (индексные показатели), микробиологических (число УКЕ стрептококков, лактобактерий, грибковой флоры), биохимических (активность пероксидазы и концентрация лизоцима) и цитологических (число эксфолиативных клеток, чешуек, ШИК-положительных веществ, катионного белка, ДНК) показателей полости рта при синдроме ксеростомии и в комплексепроанализирована их динамика под влиянием ферментосодержащих препаратов.
Впервые индивидуализирован подход к лечению синдрома ксеростомии на основании результатов клинико-лабораторных исследований, подтвержденных в динамике.
Положения, выносимые на защиту
Использование в комплексном лечении ферментосодержащих препаратов улучшает клиническое состояние пациентов с ксеростомией.
Ферментосодержащие препараты «Biotene» обладают защитным действием на органы полости рта и нормализуют лабораторные (биохимические и микробиологические) показатели пациентов с ксеростомией.
Практическая значимость
Определен перечень клинико-лабораторных исследований для комплексной оценки состояния пациентов с ксеростомией.
Разработаны рекомендации по сочетанному применению ферментосо-держащих препаратов в комплексе с общим и местным лечением.
Внедрение в практику результатов исследования и апробация работы.
Материалы диссертации неоднократо доложены на совместных врачебных конференциях кафедры терапевтической стоматологии КГМА и терапевтического отделения №1 стоматологической поликлиники КГМА и терапевтического отделения Краевой стоматологической поликлиники.
Основные положения работы докладывались на конференции, организованной ККООС «Актуальные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2000, 2002, 2003), на научно-практической конференции стоматологов г.Воронежа и Воронежской области «Актуальные вопросы стоматологии» (Воронеж, 2000).
Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практику в 4 стоматологических учреждениях Краснодарского и Ставропольского краев.
Материалы проведенных исследований используются при проведении учебных занятий со студентами, интернами и ординаторами, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов КГМА.
По результатам исследования опубликовано двенадцать научных статей.
Роль слюны в организме человека
Ксеростомия - это патологический процесс, характеризующийся сухостью полости рта в связи с понижением или прекращением секреции слюны (Г.А. Васильев, И.Ф. Ромачева, А.Г. Кац, А.Т. Фролова, 1972)
Слюнные железы представляют собой особую группу секреторных органов. Пожалуй, нет других органов, которые осуществляли бы такое многообразие функций (секреторную, рекреторную, экскреторную, инкреторную) и оказывали бы столь большое влияние на органы полости рта, пищеварительную систему и состояние организма в целом (СИ. Вайс, Н.Н. Миролюбов, А.Д. Калинин, 1980; И.Ф. Ромачева и др., 1987; В.К. Леонтьев, 1999). Установлена, но еще мало изучена связь слюнных желез с органами эндокринной системы (Ж.Н. Нетахата, С.Н.Ляпун, 1972).
Под воздействием ряда ферментов происходит эмульгирование пищи, расщепление ее отдельных частей, в первую очередь катализ амилазой крахмала и превращение его в глюкозу. Защитная функция секрета слюнных желез заключается в нейтрализации чужеродных антигенов соответствующими иммунными антителами и антибактериальными ферментами, а также механической очистке анатомических образований полости рта (Е.В. Боровский, А.Л. Маш-килейсон, 1998; Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, 2001; Н.Ф. Данилевский, В.К. Леонтьев, А.Ф. Несин, 2001; B.C. Иванов, 1998).
Нарушение секреторной функции слюнных желез приводит к изменению соотношений между ферментными системами слюнных желез, их секретов, а соответственно и слюны, что является причиной возникновения функциональных и морфологических расстройств не только со стороны органов полости рта, но и организма в целом.
Распределение пациентов по группам наблюдения
В настоящем исследовании приняли участие 54 пациента с ксеростомией различной степени тяжести. Это были как первичные пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью на кафедру терапевтической стоматологии КГМА или в терапевтическое отделение КСП, так и пациенты, направленные смежными специалистами из городов и районов Краснодарского края в период с 1999 по 2003 год. Из них у 13 (24%) выявлена ксеростомия легкой степени тяжести, у 27 (50%) пациентов выявлена ксеростомия средней степени тяжести, а у 14 (26%) - ксеростомия тяжелой степени. Среди всех пациентов женщины составили 87%), а мужчины - 13%). Распределение пациентов с ксеростомией по полу и возрасту представлено в таблице 2.
По этиологическому фактору и выбранному методу лечения ксеростомии пациенты были распределены на группы, представленные в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, наибольшее представительство (42,6%) имеет группа пациентов, у которых ксеростомия связана с синдромом или болезнью Шегрена. Следующая по численности группа - пациенты с неустановленной
По методу лечения мы разделили пациентов с ксеростомией на леченных с применением традиционных методов (1% раствор пилокарпина гидрохлорида) - 25 пациентов (46,3%) и с применением ферментосодержащих препаратов «Biotene» - 29 пациентов (53,7%).
В каждой из этих групп проводилось деление на пациентов на подгруппы с частичной и полной адентией. В первой подгруппе это соотношение составило 76% и 24%о, а во второй - 69%) и 31% соответственно.
Кроме того, для контроля за изменением лабораторных показателей мы подобрали контрольную группу пациентов (без ксеростомии), состоящую из 14 человек (9 женщин - 64,28%) и 5 мужчин (35,72%) , принадлежащих к тем же возрастным группам, что и пациенты с ксеростомией. 2.2. Методы клинического обследования больных с ксеростомией.
Всем пациентам мы проводили тщательное клиническое обследование. С этой целью мы использовали стандартную схему общеклинического обследования пациента со стоматологической патологией: сбор жалоб, анамнеза, данных объективного исследования, постановку диагноза и назначение плана лечения. Обследование слюнных желез проводили более детально, для чего пользовались общими, частными и специальными методами. (Т.Б.Андреева, 1965; А.Н.Левкович, 1976; В.К. Леонтьев, В.Г. Сунцов, 1974; И.Ф. Ромачева, Л.А. Юдин, В.В. Афанасьев, А.Н. Морозов, 1987; М.В. Симонова и др., 1988; Ф.Н.Скопули и др., 1988). Все полученные данные заносили в специально разработанные анкеты, доступные для последующей автоматизированной обработки (см. приложение №1),
Результаты первичного обследования пациентов сксеростомией
Как указывалось выше, ксеростомия сопровождает множество заболеваний и патологических состояний. В процессе обследования пациентов с ксеростомией нам удалось выявить многие из них и распределить пациентов на подгруппы в зависимости от наличия той или иной общей патологии (Рис 3). Деление пациентов на подгруппы по степени тяжести заболевания приведено в таблице 4.
На приведенной диаграмме (Рис. 3) видно, что самой распространенной является патология желудочно-кишечного тракта, на долю которой приходится 79%. Следующими по распространенности являются заболевания сердечнососудистой системы (76,4%)) и сахарный диабет. Мы выделили это заболевание отдельно от остальной эндокринной патологии, так его доля в общей заболеваемости весьма значительна (74,4%). Проведенное деление хотя и отражает заболеваемость среди пациентов с ксеростомией, но не является до конца объективным, так как подавляющее большинство пациентов (86%) имеют сочетай-ную патологию.
Следует отметить, что у обследованных нами пациентов, имевших сходные общесоматические заболевания, степень тяжести их (степень компенсации) и стадия заболевания (обострение или ремиссия) были различными, поэтому мы провели деление также и по этим признакам (Таблица 4).
Анализ данных выявил, что у 16,28% из обследованных нами пациентов с ксеростомией в анамнезе имеются профессиональные вредности, возможно имеющие влияние на возникновение или степень тяжести ксеростомии (Таблица 5) Самым распространенным среди вредных факторов производства является излучение - 28,57%). Это согласуется с данными таблицы 3 о том, что радиационная ксеростомия имеет место у 24,1% пациентов. Остальные профессиональные вредности имеют равное представительство, составляющее 14,28%).
Известно, что наличие и характер вредных привычек оказывают влияние на возникновение и развитие специфических заболеваний. Среди обнаруженных нами вредных привычек на первом месте стоит злоупотребление горячей пищей - у 34,88%) пациентов, второе место занимает злоупотребление углеводами 6,97%о пациентов и меньше всего среди пациентов с ксеростомией курильщиков - 4,65%) (Таблица 6) Интересен тот факт, что мужчин, злоупотребляющих углеводами, в 2 раза больше, чем женщин. Курящих среди мужчин и женщин одинаковое количество; злоупотребление горячей пищей среди жен щин встречается в 6,5 раз чаще, чем среди мужчин. Возможно, что среди прочих факторов это может объяснить высокую распространенность ксеростоми среди женщин.
Стоматологический статус пациентов с ксеростомией в процессе лечения ферментосодержащими препаратами «Biotene».
По многочисленным данным литературы за последние десятилентия (D.N. Crockett, 1993; Т. Nederfors, 1996; М.М. Пожарицкая, 2001) отмечается заметный рост числа пациентов с синдромом ксеростомии. Нами выявлено, что наиболее часто ксеростомия сопутствует заболеваниям сердечно-сосудистой (у 76,7%), эндокринной систем (90%, из которых 74,4% - сахарный диабет) и патологии желудочно-кишечного тракта (79%). Несколько реже ксеростомия встречается при неврогенных заболеваниях (30,2%) и разного рода аллергии (32,5%). Лишь в 2,3%) случаев мы наблюдали ксеростомию, которая была связана с коллагенозами и в 4,65% - с последствиями лучевой терапии. Это не согласуется с литературными данными (М.В. Симонова и др., 1988; М.М. Пожарицкая, 2001), которые указывают, что «наиболее частой причиной ксеростомии являются ревматические заболевания (в частности, синдром и болезнь Шегрена), а также эндокринная и неврогенная патология». Следует также отметить, что в большинстве случаев у пациента встречается сочетание нескольких заболеваний, что еще более затрудняет выделение какого-либо одного причинного фактора. Такое несоответствие с данными литературы мы связываем с тем, что отбор пациентов для исследования нами проводился случайно, а не по какому-либо этиологическому фактору.
Из литературы (Ж.Н. Нетахата, С.Н. Ляпун, 1972) известно, что не только сам факт наличия общесоматического заболевания связан с развитием ксеростомии, но и тяжесть его течения влияет на степень выраженности ксеростомии. В своей работе авторы приводят ссылки о том, что начальная стадия патологии желудочно-кишечного тракта вызывает усиление саливации, обусловленное защитным действием парасимпатической нервной системы, а в развившейся и тяжелой стадии происходит снижение саливации. Обследуя пациентов с ксеростомией нами установлено, что различная общесоматическая патология у 40%) из них была в стадии компенсации, у 55% - в стадии субкомпенсации и у
5% - в стадии декомпенсации. В целом такое соотношение согласуется с данными литературы, учитывая тот факт, что пациенты с декомпенсированной соматической патологии в основном наблюдаются у врачей по профилю основного заболевания и к стоматологу обращаются, как правило, в период ремиссии с целью симптоматического лечения. Этим объясняется и то, что в периоде ремиссии мы наблюдали 37,21% пациентов, а в стадии обострения - лишь 6,98%. Ниже приводится таблица, в которой распределены общесоматические заболевания у пациентов с ксеростомией (Таблица 27).
![Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия [Электронный ресурс]](/i/i/4323/180644.png "Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия [Электронный ресурс] Соловьева Ольга Владимировна")