Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти [Электронный ресурс] Киселев Алексей Александрович

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ З

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ПРИМЕНЕНИЯ ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ДЛЯ
УВЕЛИЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ (обзор литературы) 9

1. Дистракционный метод и его применение в хирургической стоматологии 11

2. Способы увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти 18

1-3. Формирование регенерата при дистракщтонном остеогенезе 27

1.4. Особенности планирования лечения при применении метода
дисіракционного остеогенеза альвеолярной части нижней челюсти 35

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

(собственные исследования) 39

2. 1. Общая клиническая характеристика пациентов 39

2. Характеристика внутриротовых днстракционных аппаратов 47

3. Методы исследования 49

2,3,1. Клинический метод исследования 49

23.2- Ренггенологаческий метод исследования 50

2.3,3- Допплерографическое исследование 53

2,3,4 Анализ окклюзионых взаимоотношений 57

2.3.5- Морфологический метод исследования 60

2.3.6. Планирование лечения 62

2.3-7. Статистический метод исследования 66

ГЛАВА ІП. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

1. Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части во фронтальном отделе нижней челюсти

2. Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части в боковом отделе нижней челюсти

ГЛАВА IV. ДАННЫЕ МОРФОЛОГИЧЕКОГО И
ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ДИСТРАКЦИОННОГО МЕТОДА ВО ^— 122

ФРОНТАЛЬНОМ И БОКОВОМ УЧАСТКЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

4.1. Данные морфологического исследования полученных

регенератов в результате проведения дистракционного метода 122

4.2. Данные ультразвуковой допплерографии полученные на этапах
дистракционного остеогенеза 164

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 171

ВЫВОДЫ 180

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 182

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 183

Введение к работе

В настоящее время количество взрослых пациентов с частичной и полной вторичной аденитией, нуждающихся в реабилитации с применением дентальных имплантатов остается высоким. Лечение таких пациентов осложняется тем, что у них наиболее часто встречаются различного рода и степени выраженности изменения параметров альвеолярной части нижней челюсти. Причинами могут быть: длительно существующий воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта, травматические повреждения, гнойно-воспалительный процесс, травматичное удаление зубов, длительное использование съемного протеза и т.д. Трудности, возникающие при реабилитащш таких пациентов с применением дентальных имплантатов, определяются количеством и качеством костной ткани альвеолярной части нижней челюсти и наличия важных анатомических образований в зоне предполагаемого размещения имплантатов, что также имеет большое влияние на планирование и проведение лечения.

В последнее время применяются различные методы направленные на увеличение и оптимизацию параметров альвеолярной части нижней челюсти (костными аутотрасплангатами взятыми с подбородочного отдела и ветви нижней челюсти, из гребешка подвздошной кости при помощи блоков леофилнзированной деминирализированной кости, блоков из гадроксиапатита, ситаллов, методы направленной тканевой регенерации, сендвич-техника и т.д.). Несмотря на применение различных материалов, и методов, каждый из них имеет ряд положительных свойств я недостатков. Целью различного рода костночщастических оперативных вмешательств, в

большинстве случаев, является подготовка к дальнейшей ортопедической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантаггов.

Высокая эффективность, сравнительно короткие сроки реабилитации, сравнительно низкая травматичностъ, низкая вероятность развития осложнений, более предсказуемый результат метода, а также исключение применения чужеродных костных и синтетических материалов делают применение метода дистракционного остеогенеза наиболее предпочтительным в случаях комплексного лечения взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентиен осложненной выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти. Применение дисіракіщонного метода может обеспечить решение многих проблем* связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата. Необходимость поиска современных методов увеличения параметров альвеолярной часта нижней челюсти, повышения эффективности реабилитации пациентов с применением дентальных нмплантатов делает настоящую работу актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данного исследования является совершенствование методов диагностики и реабилитации взрослых пациентов с частичной и полной вторичной адентаей, осложненной выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти с применением дентальной имплантации и дистракционного метода в качестве предимплантологической подготовки.

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методику применения дистракционного метода дня увеличения параметров альвеолярной части фронтального и бокового отдела нижней челюсти.

2. Провести сравнительную оценку состояния альвеолярной части нижней челюсти до проведения дистракционного метода.

3- Провести морфологическую оценку состояния костной ткани после проведения увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти с применением дистракционного метода.

4, Провести оценку микрососудистого русла до, во время и после
проведения дистракционного метода,

5. Определить оптимальные сроки установки дентальных
имплантаггов в зону увеличенных параметров альвеолярной части
нижней челюсти-

НАУЧНАЯНОВИЗНА.

Дана оценка морфологическим и функциональным изменениям костной ткани н слизистой оболочки у пациентов с атрофией альвеолярной часта нижней челюсти до, во время и после проведения дистракционного метода. Разработаны методы планирования лечения с применением дентальных имплантатов и метода дистракционного остеогенеза. Разработаны методики проведення дистракции в боковом и фронтальном отделах нижней челюсти. Дана оценка эффективности метода дистракционного остеогенеза для оптимизации параметров альвеолярной части нижней челюсти, А также определены оптимальные сроки установки дентальных имплантатов в область регенерата альвеолярной части нижней челюсти. Показано место и

значение метода дистракционного остеогенеза в выборе оптимального метода увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти в качестве предимплантологической подготовки.

ПРАКТИЧЕСКАЯЗНА ЧИМОСТК

Описанный метод планирования может быть использован при планировании о&ьемов увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти а также выбора метода и средств костной пластики в комплексном лечении пациентов с частичной и полной вторичной адентией и выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти. Разработанные практические рекомендации в выборе метода и средств комплексного лечения взрослых пациентов с выраженной атрофией альвеолярной части нижней челюсти в боковом и фронтальном отделах могут быть использованы в комплексной реабилитации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

3. Для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти более чем на 10мм наиболее предпочтительным является дистракционный метод.

4. дистракционный метод имеет наиболее предсказуемый и стабильный результат в случаях выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюста.

5. В результате дистракщюнного остеогенеза происходит построение новой костной ткани не отличающейся по своему

строению от нормальной костной ткани альвеолярной части нижней челюсти.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТА ТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

К настоящему времени ряд разделов работы широко используется в практической работе при реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов в случаях выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, Отдельные разработки используются при обучении аспирантов» клинических ординаторов в МГМСУ,

АППРОБАЦИЯ.

Материалы диссертации были доложены на XXIV Научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва 2002 т\ XXV Научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2004 г), X Международной конференции чедюсгно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург 2005 гХ 17 и 18 конфенции European Association for Cramo-MaxiUofacial Surgery (EACMFSX совместном заседании кафедр госпитальной хнрурническон стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ.

С целью дальнейшего развития и внедрения метода дистракцнонного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти в практику по теме диссертации было опубликовано 16 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, основных выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертация 201 - страница машинописного текста* содержит 100 рисунков, 6 таблиц.

Список использованной литературы включает 126 источников, из которых 55 — отечественные публикации.

Тема диссертации соответствует основному плану научно-исследовательских работ МГМСУ но проблеме 30.04 «Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания». Номер государственной регистрации 01990010701.

Работа была выполнена на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюсгно-лицевой хирургии ФГЖС Московского государственного медико-стоматологического университета в 2002 -2006 гг.

Г л ава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ДИСТРАКЦИОННОГО

ОСТЕОГЕНЕЗА В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ

В настоящее время количество пациентов с первичной и вторичной частичной и полной адеетней остается по-прежнему высоким. Реабилитация таких пациентов с применением дентальных имплантатов зачастую затруднена из-за наличия различной формы и степени выраженности атрофии альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. Наиболее часто выраженная атрофия альвеолярной части нижней челюсга и альвеолярного отростка верхней челюсти связана с ранней утратой зубов. Также причинами выраженной убыли костной ткани могут быть: травма, различные деструктивные процессы, онкологические заболевания. Выраженный дефицит костной ткани альвеолярной части нижней челюсти осложняет или делает невозможной реабилитацию таких пациентов с применением дентальных имплантатов из-за находящегося в теле нижней челюсти нижнечелюстного канала с мощным нервным стволом и магистральным сосудом. Снижение высоты альвеолярной частя вызывает необходимость в проведении подготовительного этила, включающего оперативные вмешательства, направленные на увеличение параметров объема костной ткани для создания оптимальных условий при дентальной имплантации (САХаджиев,

Т.ІСХамраев, 1993; ААЖулаков и соавт,. 200І; Eufinger et вЦ 1999; Palti, Hoch, 2002; Petrungaro, 2003).

При реабилитации пациентов с полной и вторичной адентией приходится учитывать не только необходимость повышения высоты и ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярной части верхней челюста, но и функциональные нарушения жевательных мышц» проявляющееся в снижении их биоэлектрической активности, нарушении ритма жевания, увеличения периода жевания и количества жевательных движений, т.е. происходит полная разбапансировка жевательной системы (Н-К-Логинова, 1994; МЛО.Огородников, 1998). В связи с этим к реабилитации пациентов со значительной атрофией альвеолярного отдела челюсти предъявляются не только высокие эстетические но и в первую очередь функциональные требования (Harris, 1997; Ekert et al.» 1999). Эстетические требования предъявляются, в том числе и к коррекции мягких тканей альвеолярного отдела челюста (StuderetaL, 1997; SalamaetaL, 1998).

Реабилитация пациентов с применением дентальных имплантантов в первую очередь зависит от объема сохранившейся костной ткани. Утрата выраженного объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти при возрастной ее атрофии и после раннего множественного удаления зубов потребовала разработки и применения многих реконструктивных методов. Но наибольший интерес вызвало развитие метода дистракционного остеогенеза, позволяющего существенно улучшить условия для реабилитации пациентов с применением дентальной имплантации без использования костных трансплантатов (Klein et aL, 1999).

L1. ДИСТРАКЦИОНИЫЙ МЕТОД И ЕГО

ПРИМЕНЕНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

В 1961 году выдающимся отечественным хирургом-ортопедом
ГА. Илизаровым был предложен принципиально новый метод
остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом
автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции. На
его основе были разработаны способы лечения открытых
многооскольчатых переломов, остеомиелита и опухолей длинных
трубчатых костей. Основным достижением применения метода,
названного основоположником «монолокалышм последовательным
компрессионно-дистракционным остеосинтезом», появилась

возможность восстанавливать длину конечности и возмещать дефект кости без применения костной пластики (В.К. Камерин и соавт., 1987). ТЛ, Илизаров рассматривал напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенерацию и рост кожи и мягких тканей (1984).

Впервые на 1 Всесоюзном съезде ортопедов травматологов ПА,
Кпизарвым было сообщено о стимулирующем влиянии дистракции
костных фрагментов на остеосиитез (Г\А_ Илизаров, 1963). В
последующие годы иа основании большого клинико-

эксперементального материала им была сформулирована концепция о возбуждающем и активирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей (ГА. Илизаров, 1983,1986).

В нашей стране и за рубежом комперссионно-дистракцнонная техника появилась в чепюстно-лицевой хирургии позже, чем в общей

травматологии. Комперсснонно-дистракционные аппараты (КДА) стали применять для удлинения тела нижней челюсти (В.И.Куцевляк, 1986; М.Б. Швырков, 1988; А.1. Шамсудинов и соавт., 2000; Synder et аЦ 1876; Micfaieli, Miotti, 1977; Mc-Carthy et аЦ 1992). Авторы сообщали об успешном дистракционном остеосинтезе при лечении врожденного недоразвитая и приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти. Дистракционный остеогенез является предметом особого изучения при увеличении параметров нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях (Costantmo* Friedman, 1991; Friedrich et а1-Д997; SiciHano et аЦ 1998; Williams et al, 1998; PadwaetaL, 1999).

МБ. Швырков (2000, 2002, 2004) использовал КДА при несвободной остеопластике нижней челюсти после огнестрельных ралений. Автор разработал 5 вариантов метода, в котором активация остеогенеза на месте остоетомни проводится путем компрессии с помощью КДА. Последующее поддержание процесса остеогенеза производится с помощью дозированного растяжения костной мозоли. Дистракция осуществляется с темпом 1мм в сутки. При одном из разработанных вариантов, после 7 - 10 -дневной компрессии дистракция осуществляется в первые 2 недели но мм 4 раза в сутки, а затем - по 0,5 мм 2 раза в сутки. Применение несвободной остеопластики позволило автору за одно оперативное вмешательство с минимальной травмой устранять большие дефекты нижней челюсти. С.Н. Федотов (2000) использовал технологию фиксации фрагментов при дефектах нижней челюсти во фронтальном отделе внеротовой КДА собственной конструкции. При этом протяженность дефектов могла достигать 3,5 — 4 см. В зависимости от размера дефекта

применялся моно -, би -, или полилокальный остеосинтез. Во всех случаях автор использовал метод растяжения костного регенерата.

Начиная с 1997 года для дистракцин альвеолярного гребня в практике стали применяться дистракционные имплантаты, а позднее и для ортопедического лечения (GaggI et al., 2002). Дистракционные имплантаты инсталлировались по стандартной методике и даже немедленно после удаления зуба. Дистрахция проводилась от 5 до 7мм в день. Через 4 месяца после периода дистракции фиксировали супрасірукіуру и проводили ортопедический этап реабилитации. Это позволяло достигать высокого функционального в эстетического эффекта.

Минидистрактор был использован у одного пациента В.В. Сойфером (1999) при хнрургическо-ортопедическон реабилитации пациентов с частичной вторичной адешией нижней челюсти. Применялись внугрикостные дистракционные аппараты в сочетании с горизонтальной остеотомией и перфорацией подвижного косоного фрагмента. Автором были отмечены следующие преимущества дистракционного остеогенеза: сокращение времени заживления раны после оперативного вмешательства, уменьшенная послеоперационная болезненность, хороший прогноз, более высокие функциональные и эстетические результаты.

При значительной атрофии альвеолярного гребня альтернативным методом стал метод "вертикального дистракционного остеогенеза (VDO)" названного так группой авторов (Hidding» Lazar, Zoller, 1999) при создании ею новой техники для вертикального перемещения беззубых сешентов. Конструкция представляет собой две фиксируемые микропластины объединенные телескопическим

активирующим винтовым цилиндром. Этот метод был успешно применен у 9 пациентов с сегментами длиной 6,5-40 мм, в среднем -23,7 мм. Размер вертикальной дистракции составил 9,9 мм у 7 верхнечелюстных и 2-х нижнечепюстных сегментах. Во всех случаях была получена хорошая стабильность при перемещении сегментов. Рентгенологический контроль и биопсия показали преимущество данного метода перед костной трансплантацией. Пяти пациентам через 12 нед. была проведена операция дентальной имплантации. Авторы выделили 6 основных преимуществ метода:

1. никакой костной трансплантации,

2. снижение тенденции к резорбции,

3. мало осложнений по сравнению с традиционной техникой,

4. низкий уровень инфицирования,

5) возможность введения дентальных имплантатов через 12 недель
после операции дистракции,

6) прирост мягких тканей.

В том же году в эксперименте на 5 взрослых собаках Oda и соавторы (1999) использовали титановые имплантаты дня увеличения альвеолярного гребня методом днетракционного остеогенеза. Было удалено 5 нижних премоляров. Через 12 недель проводили остеотомию альвеолярной косій и пять 10-миллиметровых имплантатов были введены в трансплантируемый альвеолярный сегмент. Он был поднят на нмнлантатах вертикально на 5 мм. После дистракции имплантаты оказались интегрированными в кость. Гистологическое и рентгенологическое исследования показали наличие новой кости в области дистракции. Небольшую костную резорбцию наблюдали в трансплантируемом сегменте.

Используя новую дистракционную имплантатную систему, Klein и соавторы (1999) успешно подняли альвеолярный край во фронтальном отделе после сегментарной остеотомии у 2-х пациентов. Темп дистракции составил 1 мм в день, а в целом альвеолярный край был поднят на 8 мм. После латентного периода преоссификации костной мозоли дистракционные имплантаты были заменены на внутрикостные имплантаты. КЛДаль (2002) сообщил об успешно проведенном внутрикостном дистальном вытяжении при недостаточном объеме кости в боковых отделах нижней челюсти.

Feichtinger с соавторами (2003) провели клиническую оценку состояния слизистой оболочки, эстетических и функциональных результатов дистракции с помощью имплантатов, поддерживающих фиксированную или съемную ортопедическую конструкцию. У 35 пациентов было применено 62 дистракционных имплантата с целью коррекции недостатка альвеолярного гребня. Дистракционные имплантаты были нагружены ортопедической конструкцией через 4-6 мес после дистракции. У 9 пациентов были фиксированы простые коронки, у 16 пациентов - меггаллокерамические конструкции и 10 пациентов имели съемные ортопедические конструкции. Наблюдения проводили до и через 3, 6 и 9 мес после инсталляции имплантатов. Для оценки использовали Пернотест, измеряли глубину перенмплантатной области, проводили рентгенографию уровня маргинальной кости. Исследования через 9 мес показали, что 2 имплантата были утрачены до протезирования, уровень периотестмеїрии снизился и увеличилась стабилизация имплантатов. По сравнению с первыми месяцами глубина переимплантатных карманов уменьшилась. Слизистая оболочка вокруг супраструктуры была здоровой. Уровень осложнений

был небольшим. Авторы пришли ЕС заключению, что дистракционная имплантатная система имеет высокий потенциал остеоинтеграции. Кроме того, с помощью ее можно достичь высоких эстетических и функциональных результатов,

Дистракционный метод, как альтернативный в реконструкции атрофированной альвеолярной части нижней челюсти, Rachmiel с соавторами (2001) был применен у 40 пациентов дна вертикальной дистракции с помощью LEAD SYSTEM (система внутрикосгаой альвеолярной дистракции). Проводилась сегментарная остеотомия альвеолярного отдела и применялся метод дистракционного остеогенеза. У пациентов со значительным недостатком альвеолярной кости использовали 2 дистракционных аппарата для направления вектора дистракции в обоих костных сегментах, Дистракцню начинали на 4-й день после операции в темпе 0,8 мм в день в течение 10-16 дней. Период консолидации длился 60 дней. Вертикальный дистракционный остеогенез (VDO) был успешным у всех пациентов. По длине сегменты были от 8 до 13 мм, в среднем 103 мм. После удаления дистракционной системы были установлены 23 титановых винтовых дентальных имплантата. Рентгенографически минерализация области дистракции была отмечена еще в период консолидации. Через 6-20 мес* после дистракции 22 имплантата были остеоинтегрированными, 1 имплантат оказался неустойчивым. В результате проведенных наблюдений авторы выделили основные преимущества VDO:

5. увеличение высоты альвеолярной кости с образованием новой косій и одновременным растяжением мягких тканей,

6. отсутствие необходимости в костной трансплантации*

3) менее болезненное техническое решение по сравнению с
традиционным,

4) возможность установки более длинных дентальных имплантатов.

Используя L-образную остеотомию па нижней челюсти и мнкродистракторы, Klug и соавторы (2001) провели вертикальную дистракцию костной мозоли у 10 пациентов со значительной атрофией в области бывших моляров. Клинический осмотр удаленных дистракторов показал наличие фиброзной ткани в промежутках. Однако во всех случаях было получено увеличение альвеолярной высоты, что делало возможным проведение дентальной имплантации. В 2-х случаях была обнаружен перелом дистрактора, но это не отразилось на плане лечения и не пошшяло на его результаты.

Robiony с соавторами (2002) сообщили о предварительных результатах проведения нового дистракционного метода у 5 человек (2 мужчин и 3 женщины) с очень значительной атрофией беззубой нижней челюсти (класс V и VI) с целью в дальнейшем осуществить дентальную имплантацию. В ходе операции смесью из аутогенной кости, взятой из гребня подвздошной коств, и PRP, полученных из крови пациента, заполняли дистракциояные пространства. Это было сделано, чтобы получить дистракцнонный регенерат. После латентного периода» длившегося 15 дней» дистракцию проводили со скоростью 0,5 мм в сутки. На 60-Й день периода консолидации дистракцнонный аппарат удалялся и одновременно устанавливались дентальные имплантаты, У всех пациентов наблюдали значительное ускорение костной регенерации, что позволило провести имплантацию в запланированное время. Таким образом, новый комбинированный

регенеративный метод оказался весьма эффективным в

воссгаиовлении сильно атрофированной альвеолярной части нижней челюсти.

L2. СПОСОБЫ УВЕЛИЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ

АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для восстановления значительно атрофированных отделов альвеолярных отделов челюстей было предложено большое количество способов. Ю.В. Петров и соавторы (1998) для увеличения объема альвеолярной части нижней челюсти применили HTR - полимер и гидроксиаппатит. Препарат вводили в лунку удаленного зуба или отслаивали надкостницу, обнажив альвеолярную часть, формировали воспринимающую поверхность, которую впоследствии заполняли указанным материал ом,

А.Ашман и И.Лопинто (2002) в качестве заменителя костной ткани постэкстракционные альвеолы заполняли синтетическим костным трансплантатом Bioplant-HTR и проводили декортикацию кортикального слоя кости для гидратации ее кровью, после чет устанавливали дентальные имплантаты.

Для постэкстракционной пластики альвеолярного отдела и
сохранения архитектуры альвеолярной части и с целью профилактики
атрофии альвеолярного гребня и сокращения сроков дентальной
имплантации БЛСамсонов и соавторы (1996) использовали
деминерализованный костный матрикс. О разработке нового
композиционного пластичного материала - брефобиомассы,

изготовленной из губчатой кости плодов 16 - 26-ти недельного возраста, сообщил в 1989 году А-А-Розколупа, Материал представлял собою гомогенную взвесь с выраженными гемокоагуляцнонными и антиагрегатными свойствами. Содержание в ней РНК превышало ее содержание в костя взрослого донора. В.КТрезубов с соавторами (1998) сообщили об использовании формалшшзированного деминерализированного брефоостеоматрикса, который был так изготовлен, чтобы снизить его цитотоксические свойства. Экспериментально авторами было установлено, что этот материал обладает выраженными остеостимулирующимн свойствами, что способствует снижению степени постэкстракционной алрофин альвеолярного отдела нижней челюсти в 1,8 раза.

С целью уменьшения травмы при операциях на альвеолярных отделах челюстей А.С-Иванов и А-К.Иорданишвили (1988) разработали методические рекомендации дня установления анатомических и топографо-анатомических размеров с учетом возрастных и половых особенностей строения альвеолярного отдела верхней и нижней челюстей. По данным И.С.Рединова (2000Х при полной утрате зубов и атрофии альвеолярной кости в 30% случаев расстояние от ее поверхности до верхней стенки нижнечелюстного канала уменьшается до 7-8 мм, в 32,6% податливость слизистой оболочки протезного ложа снижается в 1₅7 раза, а регионарная гемодинамика - в 1,3 раза.

В работе Sandor и соавторов (2003) были проанализированы результаты восстановления размеров альвеолярного гребня после применения трансплантатов с коралловыми гранулами при лечении 48 посттравматических и послеэкстракционных дефектов в альвеолярной кости. Наблюдения проводили у 21 пациента молодого возраста,

(средний возраст составил 13,5 лет). Рентгенологический контроль был проведен через 3-7 лег после операции по увеличению размеров альвеолярной кости. 17 дефектов располагались в переднем отделе верхней челюсти после травматической утраты зубов и 31 дефект - в области задних зубов верхней и нижней челюстей после удаления анкилозированных ретепировапных первых моляров* В дефекты были имплантированы 1-2 мл коралловых гранул с целью сохранить альвеолярную кость без последующей костной пластики так, чтобы в будущем можно бьшо внедрить дентальные имплантаты, когда рост челюстной кости прекратится. Примененный метод оказался более эффективным при восстановлении альвеолярной кости после травматичного удаления (93,5% случаев), чем после удаления анкплозированного ретинированного зуба (82,4% случаев). Корраловые гранулы оказались более подходящими для применения при дефектах в задних отделах верхней и нижней челюстей. Анализ результатов показал, что применение коралловых гранул позволяет предотвратить явления атрофии или резорбции альвеолярной кости и избежать костной пластики.

Известно использование гранул из гадроксиапатита, которые
полностью рассасываются, а кость при этом регенерирует на 14*58 %
(Benque et al., 1999)- И.Р.Рншанов и И.Д.Кнннпнна (1998)
использовали гранулы и порошок гадроксиапатита при формировании
альвеолярного отдела на верхней и нижней челюстях при их
подготовке к внутрикосгаой имплантации. Методика была успешно
апробирована при одномоментной внутрикостнои имплантации. При
синуслифтинге авторы применяли помимо этого

формалиннзированную кость и тефлоновую мембрану. При такой же

операции В.ТТемерханов и соавторы (1996, 1999) в качестве костезамещающего вещества применяли препараты на основе гидроксиапатига, обладающего способностью стимулировать остеогенез. Для усиления альвеолярного края нижней челюсти Kraut (1987) вместе с гидроксиапатитом использовал аллогенное лиофилизированное ребро или аутогенную губчатую кость с костным мозгом.

Компьютерная томография дает возможность оценивать денситометрические изменення после костнопластических операций, что было использовано Schultz-Mosqau с соавторами (2001) при анализе результатов увеличения альвеолярного отдела верхней челюсти с помощью костной пластики гребнем подвздошной кости. У 25 пациевтов с атрофией верхней челюсти (средний возраст 47 лет, от 15 до 71 г.) обследование проводили до операции, сразу после и через 5 мес., а также после дентальной имплантации. В эти же сроки был взят биопсийный материал для гистоморфометрического исследования. Через 4,5 мес никаких значительных изменений по сравнению с периодом сразу после операции не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что наиболее подходящим сроком для дентальной имплантации является 4*6 мес после костной пластики с использованием гребня подвздошной кости.

Гистохимическое исследование процесса образования кости после операции направленной регенерации верхнечелюстной кости для увеличения объема утраченной костной ткани в эксперименте на 35 крысах (Ohnishi et aL, 2000) позволило увидеть образование компактной кости на ее вновь образованной поверхности через 4

недели после удаления мембраны. Кортикалюация косга происходила при этой технике в более поздние сроки - 3 2 недель и более,

В эксперименте на 15 минисвиньях Schliephake и Aleyt (1998) изучали возможность увеличить альвеолярный отдел нижней челюсти с помощью аутогенных костных трансплантатов и резорбируемых мембран перед последующим введением дентальных титановых имппантэтов. Был получен избыток кости размером 10x12x40 мм. Все введенные имппантаты были остеоинтегрированы при непосредственном контакте кость-имплантат. При этом трансплантированная кость значительно увеличила свою плотность.

Feuille и соавторы (2003) исследовали биопсииный материал, полученный у 20 пациентов в возрасте 23-65 лет, нуждавшихся в увеличении альвеолярного гребня перед дентальной имплантацией. Гистологическое исследование проводилось через 6 мес. после использования адлотрансппантата и нерезорбируемой мембраны с титановым покрытием и 13 нес после дентальной имплантации. Биопсииный материал брали со стороны трансплантата. При гистологическом исследовании наблюдали» образование новой кости в 42-70% случаев, частицы трансплантата — в 30-57% случаев. Такой же результат был получен Landi (1998).

Метод направленной регенерации с использованием резорбируемых и нерезорбируемых мембран нашел широкое применение в дентальной имплантологии. Регенерацией называют репродукцию или реконструкцию утраченной или поврежденной ткани с восстановлением формы и функции ( Wikesjo u. Salvig» 1999; Caton и, Greenstein, 1993; Machtei, 1997; World Workshop in Periodontology, 1996). В частности эта техника используется для заполнения костных

дефектов вокруг дентальных имплантатов (Peleg et ah, 1999), для увеличения вертикального размера альвеолярного отдела верхней и нижней челюсти до операции дентальной имплантации (Makridis, 1997; Kaufman, Wang, 2003). Chiapasco и соавторы (1999) при сравнении аутотрансгшантацнй с использованием рсзорбированной мембраны для увеличения объема альвеолярного гребня н без таковой пришли к заключению, что в последнем случае отсутствует рнск инфицирования, и потому этот метод более эффективный.

Бнорезорбируемая коллагеновая мембрана была использована
Zitzmann с соавторами (2003), в комбинации с композитной костной
субстанцией у 20 пациентов с дефектом в альвеолярной кости. Через 6
мес наступали первые признаки регресса костного материала в
заполненном дефекте. По данным Zubillaga и соавторов (2003)
бнорезорбируемая мембрана способствует удержанию

реконструированной высоты альвеолярного гребня.

Tinti с соавторами (1997) использовали прн операции направленной регенерации нерезорбируемые мембраны. Этот метод был использован вокруг имплантатов на нижней челюсти, введенных в локализованные дефекты после увеличения объема альвеолярного отдела. При этом был применен золотой каркас в комбинации с нерезорбируемой мембраной. Авторы описали 2 клинических случая. Через 12 мес. эта система была удалена. Биопсия показала в обоих случаях наличие новой регенерованной костной ткани.

Длительное наблюдение (от 1 года до 5 лет) Simion и соавторов (2001) при проведении протезирования с опорой на дентальные нмплантаты после увеличения вертикального размера альвеолярного

отдела челюсти с использованием мембранной техники показало, что все нмплантаты клинически стабильны и рентгенологически остеоннтегрированны. Уровень костного гребня за этот период уменьшился на 1,35-1,87 мм- Проведя такой же ретоспективный анализ, Strietzel (2001) установил, ^гго на эффективность операции направленной регенерации отрицательно сказывается курение пациентов.

Эффективность использования в клинике костного морфогенетического протеина~2 (rhBMP-2), ксеногенпой кости (Bio-Oss) и резорбируемой коллагеновой мембраны (Bio-Gide) при направленной костной регенерации была оценена Jung и соавторами (2003) у 11 пациентов с полной вторичной адентией, которым были установлены 34 имплантата Бренемарк. У 5 чел. Данная методика была проведена для увеличения высоты боковых отделов на верхней челюсти, у б — на нижней. Через б мес. трепанационным бором был взят костный материал для биопсии из области увеличенного на 3 - 12 мм альвеолярного гребня. Во вновь образованной кости наблюдали ламинарную кость в 76% случаев. Используя тот же метод в эксперименте на собаках и обезьянах, Wikesjo и соавторы (2001) пришли к выводу, что он открывает большие возможности в дентальной имплантологии.

De-Boever Ai. и De-Boever LA. (2003) применили ксеногенный трансплантат (Bio-Oss) и нерезорбируемую мембрану при одноэтапной имплаятащшв ситуации узкого альвеолярного гребня, что позволило увеличить размер его на 5-8,5 мм. Мембраны были удалены в срок от 12 до 20 недель. Один из 7 имплантатов оказался не остеоинтегрированным. Через 1 год и 5 мес. глубина

лереимплантатного кармана составляла 3,5 мм. Рентгенография не выявила никакой резорбции. Авторы припши к выводу, что при одноэтапной операции дентальной имплантации с использованием ксеногеннон костной массы можно достичь хороших клинических результатов. При гистологическом исследовании Fugazzotto (2003) наблюдал в биопсийном материале 0,13% частиц Bio-Oss. Для получения достаточного объема альвеолярной части нижней челюсти Misch (1999) предложил использовать аутотрансплантат, взятый из подбородочного отдела нижней челюсти. Для этого он проводил сагиттальную расщепляющую остеотомию и получал тонкие кортикальные блоки, с помощью которых наращивал альвеолярный гребень. Методику расщепления альвеолярного отростка при дентальной имплантации использовал также В Л Параскевич (2002). Ряд авторов предложил различные методики использования аутотрапсплантатов для увеличения объема альвеолярного отдела челюстей- Так, Nocini и соавторы (2002) использовали трансплантат из малоберцовой кости на микрососудистой ножке. Bschorer и Schraelzle (1997) достигали увеличения альвеолярного гребня на 16 мм с помощью трансплантата из малоберцовой коста. Для создания идеального контура кости в альвеолярном отделе челюсти перед введением имплантата Mesch (1999) и Cruz с соавторами (2001) использовали трансплантат из кортикального слоя. При сравнении эффективности различных трансплантатов (ашюгенного, ксеиогенного и аутотраасплант) Kahn и соавторы (2003) пришли к заключению, что предпочтительным для увеличения объема альвеолярного отдела являются аутотрансплататы. Сравнительное изучение (КиЫег et ah, 1999) ашюгенного И аутогенного материалов при еннуслифганге

показало, что остеоиндуктивные процессы протекают более интенсивно при использований аутогенных трансплантатов.

Основываясь на клинических результатах, Chavrier (1997) оценил возможности увеличения размеров альвеолярного требня трансплантатом из подбородочного отдела нижней челюсти. Эффективность была достигнута в 88,5% случаев. Автор отметил, что преимуществом такого метода является минимальная резорбция после трансплантации.

Becktor и соавторы (2002) провели ретроспективный анализ результатов применения аутогенных трансплантатов на нижней челюсти у 90 пациентов с внутрикосшымн дентальными имплантатами (31 мужчина, 59 женщин, средний возраст 57, 4 года)- Всего было использовано 643 имштантата. В 43,8% случаев это были концевые дефекты зубных рядов, в остальных случаях было полное отсутствие зубов. Через 60 мес. после протезирования наличие окклюэионных контактов с естественными зубами у паїщентов с односторонним концевым дефектом зубного ряда показало большую эффективность ортопедического лечения пациентов с атрофированным альвеолярным гребнем с помощью аутогенной трансплантации по сравнению с лечением пациентов с полностью беззубой челюстью.

Травматичное удаление зубов является одной из причин утраты альвеолярной кости в процессе ее резорбции, особенно в сагиттальном направлении. Чтобы не утратить костную ткань в ряде исследований были испытаны различные способы сохранения ее архитектуры в случаях одномоментной дентальной имплантации (Oikarinen et ah, 2003). В частности Yukna с соавторами (2003) в лунку удаленного зуба вместе с дентальным имплантагом, покрытым гидроксиапатитом,

вводили 23 пациентам поли-мегал-метакрнлат, попи-гадроксил-этнл-метакрилат и гидроксвд кальция. Через 6 мес, измерения показали, что в 60% случаев ширина альвеолярного отдела сохранилась, в 40% случаев она незначительно уменьшилась. Применение для этих целей мембранной техники (Shimoyama et &L, 2001; Vasilic et al., 2003) показало несколько большую эффективность для сохранения размеров альвеолярного гребня.

Таким образом, к настоящему времени при атрофии альвеолярного отдела челюсти в случаях частичной и полной утраты зубов и с целью сохранения его архитектуры непосредственно после удаления зубов, было предложено много разнообразных материалов и хирургических методик.

1J. ФОРМИРОВАНИЕ РЕГЕНЕРАТА ПРИ ДИСТРА КЦИОННОМ ОСТЕОГЕНЕЗЕ

При изучении дистракционного остеогенеза в альвеолярном отделе челюстной кости, необходимо ориентироваться на фундаментальные основы процесса костеобразования, чтобы понять пути развития процесса дистракционного остеогенеза. При этом следует исходить из того, что механическая и метаболическая функции костной ткани обусловлены процессами ремоделирования кости (А.И.Григорьев и соавт., 1994). Гистогенез моделирования и перестройки костной ткани осуществляются на основе постоянно протекающих в ней анаболических и катаболических процессов, интенсивность которых, преобладание одного над другим в определенные фазы н при определенных условиях жизнедеятельности костной ткани зависят от

активности содержащихся в них клеток. Это — клетки-предшественники» остеобласты, остеоцита, хондроциты и остеобласты. Деятельность клеток поддерживает постоянство костной массы и сбалансированность метаболических процессов в костной ткани. Образование и резорбция костн в условиях физиологической перестройки и репаративного остеогенеза тесно связаны с местными факторами, к которым относят инсулиноподобные факторы роста и факторы роста, выделяемые кровяными клетками.

Представление о сопряженной работе клеточных элементов костн обобщены в обзорах Meunier (1978) и Parfitt (1984), Согласно этим представлениям, костное моделирование определяет массу костя, ее предельный размер, форму и плотность кортикальной кости в период ее роста. Очевидно, что все эти факторы имеют особое значение в дистракционном остеогенезе в альвеолярной кости, так как являются его целью. Моделирование - это формообразование и рост кости, осуществляемые путем пространственной координации процессов формирования и резорбции кости, происходящих одновременно на различных участках костной поверхности. Ремоделирование также выполняется клеточными элементами, состоящими из остеокластов и остеобластов, но в отличие от процессов моделирования костн, эти клеточные агрегаты действуют, скоординировано, производя новые структурные элементы трабекулярной и кортикальной кости.

Морфологические исследования структурных изменений в альвеолярном отделе при значительной атрофии челюстных костей в связи с ранней утратой зубов (В-ИХречишников, И.М.Зеленская, 2000; А.А.Радкевич и соавт., 2001) показали, что атрофнческий процесс обнаруживается в кортикальной пластине и прилегающих к ней слоях

губчатого вещества. Отмечено снижение общего количества остеобластов и изменение их формы. Имеются участки с элементами склерознротических изменений» в которых резко изменено соотношение костно-клеточных элементов к аыорфизированной хрящеподобной структуре.

В связи с широким распространением в травматологии метода компрессиовно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову* был изучен вопрос о том, как протекает репаративный остеогенез при сращении отломков на фоне дистракцни (ускоренно или замедленно) и сколько времени надо фиксировать отломки. В опытах на 28 собаках А.П.Барабаш и соавторы (1987) изучали влияние напряжения растяжения на процесс заживления диафизарного перелома дяинноя трубчатой кости. Днстракция проводилась с темпом 0,5 мм в сутки (по 0,25 мм 2 раза). Исследование показало, что при стабильной фиксации отломков наличие очага дистракцни не задерживает процесс консолидации перелома, т.е. формирование первичного костного сращения в этих условиях. Оно происходит через 28-35 дней, как при изолированном переломе. Отличительной особенностью заживления перелома с одновременной днсгракцией явилась более выраженная периостальная реакция кости и перестроечные процессы в кортикальной пластине. Эта факты, по мнению авторов, объяснялись влиянием механического раздражения, а именно - натяжением волокнистых структур надкостницы в процессе дозированной дистракцни, а также усилением васкуляризации компактной кости за счет компенсированного развития периостальных сосудов. Г\А,Илизаров (1968) экспериментально доказал, что напряжение

растяжения является фактором возбуждения и поддержания генеза и роста кости.

При рентгенологической оценке дистракционный регенерат проявляется очаговым остеопорозом (А.А.Ларионов, Имерлипшили, 1991). Об усилении остеопитической реакции в организме свидетельствует повышение в крови концентрации паратиреоидипа и кальция. Э.Б.Макарова (1991, 1993) установила, что благоприятным признаком регенеративных процессов при удлинении кости является увеличение Т-лимфоцитов, участие которых в патогенетических механизмах регенерации костной ткани заключается в их функциональной активности, что создает благоприятные условия для остеогенеза. В.И.Мамаев (1988) также считал, что прогнозирование течения регенерации костной ткани при дистракционном осгеосинтезе можно проводить с помощью биохимических показателей крови и мочи. По мнению ШІЛепехова и соавторов (1988), изучение экскреции метаболитов белкового обмена при лечении методами Илизарова позволяет определять активность репаративных процессов костеобразования.

Реттено-морфологическне исследования в эксперименте на собаках (А-М-Чнркова и соавт._? 1988) показали, что при замещении дефектов костей черепа методом компрегсионно-дисіракцнонного остеосинтеза но Елизарову формирование костного регенерата подчиняется тем же закономерностям, это и при регенерации длинных трубчатых костей,

С.В.Гюльназарова и Т.М.Машинская (1988) рентгенологачески наблюдали перестройку костной структуры в условиях различного темпа растяжения. Авторы пришли к выводу, что при медленной

дистракцни процесс репаративной регенерации протекает в более короткие сроки, чем при темпе растяжения, равном 1 мм в сутки. Нормализация костной структуры происходит за счет полного регресса склероза концевых отломков. В результате авторы рекомендовали медленный темп дистракцни при условиях выраженного склероза костной ткани.

Изучение влияния режима дистракцни на процесс костеобразования при больших удшшениях конечностей по Ипизарову (В-ККалякина и соавт.» 1988) показало, что при постоянном темпе дистракцни 1,0 мм в сутки на поздних стадиях удлинения (30-40% исходной длины сегмента) наблюдается снижение активности регенераторного процесса. Это связано с возникновением в регенерате местной ишемии из-за ыккроцнркуляторных расстройств, возникших в результате перерастяжения тканей. Кратковременные перерывы на поздних сроках не вызывают значительных расстройств микроциркуляции и не снижают активность костеобразования. При этом в эксперименте был получен регенерат более совершенный по своей струкіуре.

Перестройка при дистракционном осгеосинтезе развивается параллельно реваскуляризации кости (А.А.Свешников и соавт., 1988). Увеличение кровотока наблюдается сразу после начала дистракцни. Снижение его через месяц указывает на достаточную зрелость костного регенерата. Проводя капиллярометрию, В^А.Шуров и Т.И.Лисина (1988) установили, что объемная скорость кровотока первоначально возрастает на 71%, По мнению этих авторов, кровоснабжение ткани связано с состоянием их напряжения от растяжения, усиление

энергетического и пластического обменов происходи вследствие изменения внутритканевого давления.

При проведении дииракции происходит повреждение питающих кость сосудов, что имеет важное значение для регенерации костной ткани. А.Б.Свешников и соавторы (1987) использовали для изучения кровообращения и костеобразования в бедренной кости при лечении переломов по методу Илизарова эмиссионный фотонный компьютерный томограф и нашли, что в течение первой недели происходит существенное усиление кровотока. Авторы установили, что в регуляции костеобразования при дистракіщи существенная роль принадлежит остеотропным гормонам и циклическим нуклеотидам, так как с первого же дня возрастает концентрация паратирина, альдостерона, цАМФ, а затем кальцитонина и соматотропина.

Морфологические и рентгено-денситометрические исследования кровообращения и костеобразования при дистракционном остеосинтезе костей голени по Илизарову (АА.Свешников и соавт., 1987) показали, что усиление кровообращения происходит с первых дней дистракции, а репаративная регенерация начинается более активно со стороны проксимального отломка, в котором сохраняются главные источники кровоснабжения. Формирование многочисленных капилляров во время дистракции происходит одновременно с их перестройкой и редукцией. Сосудистая система регенерата формируется к концу 3-й недели дистракции. Кровоснабжение дистракцнонного регенерата осуществляется преимущественно за счет костномозгового канала и частично — сосудов периоста. Содержание минеральных веществ в регенерате на этапах дистракцнонного остеосинтеза составляет 17% на 14-й день, 24,3% - на 21-й день, 35% - на 28-й день и 49% - на 56 день.

В эксперименте на собаках АЛЗ.Осипенко (1988) с помощью полярографического метода оценивал объемную скорость локального кровотока по клиренсу водорода и тканевое дыхание в зоне роста дистракциониого регенерата. Автором было установлено, что зона роста в процессе удлинения коста остается менее васкуляризированной, чем другие костные отделы. В начале удлинения максимально увеличивается скорость локального кровотока, тканевое дыхание и напряжение кислорода Одновременно в этот период наблюдается высокая активность фибробластных клеток зоны роста, что выражалось в интенсивности секреции белков коллагенового типа. Автор пришел к заключению, что, несмотря на менее развитую капиллярную сеть в зоне роста, коллагенез в дистракционном регенерате протекает в условиях усиленного притока крови, высокого напряжения кислорода и повышенной интенсивности тканевого обмена.

Изучение динамики репаративного остеогенеза при применении методики Ипизарова при частичной коргикотомии с сохранением целостности костного мозга, эцдостальной и нериостальной сети кровеносных сосудов, связи надкостницы с окружающими мягкими тканями (А.АЛиризубов, 1987) показало, что первые признаки репаративного остеогенеза рентгенологически проявляются на 10-15-й день от начала дистращии, которая проводится при удлинении бедра у детей по 0,25 мм в день. Через месяц величина регенерата составляет 2,5-3,0 см. Это свидетельствует о том, что данная методика создает условия для активного эндостального и периостального остеогенеза и ведет к сокращению сроков формирования и созревания дистракционного регенерата.

Гистологическое и гистоморфологическое исследование (von-Arx Т. et ah, 2001), проведенное при экспериментальном (на 3-х собаках) увеличении параметров альвеолярной части нижней челюсти в области клыка с помощью различных костных наполнителей и мембранной техники позволило наблюдать, как через 6 мес, образовываются инкапсулированные частицы соединительной ткани. В связи с этим уменьшается ширина альвеолярной части. Это послужило основанием утверждать, что одной из причин неудачи в операциях по увеличению высоты альвеолярного отдела челюстной кости, может быть, нарушение процесса кальцификации новообразованной кости.

Fukuda и соавторы (2003) сообщили о наблюдаемых ими осложнениях при вертикальной дистракции альвеолярной части нижней челюсти у пациента 54 лет, которому первоначально была проведена резекция и остеопластика гребнем подвздошной кости. В целях протезирования пациенту через 9 мес. для увеличения вертикальных параметров был применен метод дистракциоиного остеогенеза. В период консолидации произошел перелом тела нижней челюсти, и отломки были зафиксированы с помощью титановой многопластиночной системы. Рентгенологический контроль показал наличие участков просветления между телом челюсти и трансплантированным сегментом. После удаления дистрактора была обнаружена фиброзная грануляционная ткань в участках просветления. Она была удалена и были введены внутрикосгные имплантаты вместе с костным трансплантатом. В итоге все имплантаты были остеоинтегрироватшмн, что позволило зафиксировать на них протезы. При постепенной дистракции альвеолярной части нижней челюсти был исследован гистогенез в костной ткани и десне в эксперименте на

собаках (Соре et ah, 2002). Было установлено, что минерализация начинается от маргинального края кости и продолжается весь период дистракции, после чего прогрессивно возрастает в самой кости с уменьшением фиброзной ткани. Во время дистракции в десне развивается воспаление, а затем - реактивные изменения в течение первых S недель консолидации. Уровень костеобразования постепенно увеличивается от окончания дистракции до 4-х недель консолидации. При этом начинаются процессы ремоделировання кости. Через 8 недель консолидации в десневой ткани наблюдаются регенераторные изменения и неогистогенез. Таким образом, было установлено, что остеодистракция позволяет сократить общее время на увеличение атрофированного альвеолярного отдела челюстей, так как процесс минерализации костной ткани занимает 8-10 недель.

1А ОСОБЕННОСТИ ПЛАНИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ

ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДА ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОГЕНЕЗА

АЛЬВЕОЛЯРНОЙ ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Применение метода дистракции в реконструктивной челюстно-лнцевой хирургии предполагает достижение оптимальных эстетических и функциональных результатов, что требует инноваций, современных технических средств и постоянного совершенствования хирургических методик (Small, Engel, 2002). Поэтому при планировании проведения метода дистракции альвеолярного отдела челюстной кости следует предусматривать перемещение костных

фрагментов в вертикальном, лабиальном и язычном направлениях, а также учитывать дефицит мягких тканей в вертикальном направлении.

Для успешного размещения имплантатов в вертикально увеличенной альвеолярной части нижней челюсти хирургу-стоматологу необходимо использовать диагностические модели (Starr, Miller, 2001), Это должно способствовать созданию позитивной костной архитектуры после установки внутрикостных имплантатов и обеспечить оптимальные формы твердых и мягкотканных структур, которые позволят получить эстетичный профиль коронок в ортопедической конструкции, опирающейся на дентальные имплантаты.

Tinti с соавторами (2003) предложили использовать при планировании операции по увеличению альвеолярной части нижней челюсти, в которой после восстановления будут размещены дентальные имплантаты, классификацию утраты костной ткани. В классификации рассматриваются 5 наиболее распространенных видов дефектов костной ткани.

В последние годы получил распространение метод трехмерного планирования (3D) в челюстно-лицевой хирургии. Этот метод нашел свое применение при дистракцин альвеолярного гребня. Gaggl и соавторы (2000) применили этот метод у 9 пациентов, прошедших реабилитацию с применением дистракционных имплантатов при дефиците параметров альвеолярной части. Для каждого пациента была создана 3-х мерная модель черепа, этобы использовать ее при диагностике и предоперационном планировании. Это способствовало правильному планированию расположения дистракционных имплантатов и альвеолярного гребня. По мнению авторов, в дальнейшем это помогает проведению оптимального протезирования.

Studer и соавторы (1997) предложили алгоритм при использовании метода 3-х координатного компьютерного измерения дефектов в альвеолярной кости при костнопластических хирургических вмешательствах. Было создано 9 пар образцов, отражающих условия предоперационных локальных дефектов альвеолярного гребня а соответсвующие послеоперационных варианты. Математически были расчитаны формы дефектов для машинной обработки. Далее была применена оптическая измерительная система для возможных отклонений в объеме замещенных дефектов. Ошибка метода измерения составила 1,37%.

Применение цифровой радиографии и 3-хмерного компьютерного томографического сканирования для определения объема стандартных типов недостаточности костной ткани в альвеолярном гребне нижней челюсти позволило Jensen с соавторами (1998) достичь сильной корреляции между объемом дефекта и трансплантатом.

Предоперационное планирование в дентальной имплантологии при недостатке высоты альвеолярного отдела челюсти необходимо для оценки возможных затруднений в трансверсальном направлении. Чтобы взбежать этого» Eufinger и соавторы (1997) считают, что следует, прежде всего, классифицировать уровень атрофии. Это важнее чем моделирование. Затем с помощью рентгенографии необходимо провести планирование имплантации, включая определение ширины альвеолярного отдела.

Таким образом, обзор литературы показал, что метод дистракционного оетеогенеза, достаточно полно изученный в травматологии, остается слабо разработанным в дентальной имплантологии. В частности, неясной остается морфологическая

картина регенераторного процесса в альвеолярном отделе челюсти, включая костную ткань и слизистую оболочку. С этим тесно связаны сроки дентальной имплантации, от чего зависит успешной реабилитация пациентов с частичной и полной утратой зубов.

Похожие диссертации на Применение метода дистракционного остеогенеза для увеличения параметров альвеолярной части нижней челюсти [Электронный ресурс]

Применение аутологичных стромальных клеток из жировой ткани для восстановления объёма кости альвеолярных отростков/частей верхней и нижней челюстейЧаусская, Ирина Юрьевна

Ортопедическое лечение пациентов с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти с применением метода дентальной имплантацииАбрамян Сюзанна Владимировна

Ортопедическая реабилитация пациентов после реконструктивных костнопластических операций на нижней челюсти с применением метода дентальной имплантацииСохраннов Александр Викторович

Эффективность комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методовКирпичников Михаил Викторович

Состояние краевого пародонта пациентов при лечении переломов нижней челюсти с применением ортопедических и хирургических методовКуценко, Роман Валерьевич

Клиническое обоснование применения щадящего метода иммобилизации при переломах нижней челюстиюань, и

Клиническое обоснование применения щадящего метода иммобилизации при переломах нижней челюстиЮань И

Экспериментально-клиническое обоснование применения хирургических методов увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка при его атрофии на этапах зубной имплантацииФедоровская Любовь Николаевна

Аппаратурно-хирургическая реабилитация больных с полной потерей зубов и выраженной атрофией альвеолярной части челюстейГаляпин Илья Александрович

Оценка репаративного остеогенеза при устранении дефектов и деформаций альвеолярного отростка (части) челюстей композицией из аутотрансплантата и ксеноматериаловМалышева Надежда Александровна