Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. ПРОБЛЕМ-. За последние года достигнуты значительные успехи в челюстно-лицвБОЯ хирургии благодаря применению лазерного скальпеля. Разработанные новые методики, операций с использованием углекислотвюго. лазера при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, удалении доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей лица и челюстей позволили упростить и сократить время оперативного вмешательства, значительно снизить послеоперационные осложнения, уменьшить количество дней нетрудоспособности больных, добиться лучших эстетических результатов. /В.В.Богатов, 1987; В»В.Выборнов, 1990; А.ИДарпухина, 1988; ДЛЛорголшг и др., 1989; Л.И.Ни-когда, 1986; С.Д.Сидоров, 1987; А.И.Шартородский и др.,1988; ЦТ.К.74&ЗС3 1988; ^.^.5 <^ & 1988/.
До настоящего времени в связи, с многочисленными осложнениями, стоматологов не удовлетворяют результаты хирургического лечения заболеваний слюнных желез. Оперативное вмешательство на слюнных железах и выводном протоке нередко сопровождается осложнениями как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Осложнения при операциях на поднижнечелюстной слюнной железе составляют от 3,5$ до 35# /А.В.Клементов, I960;. В.С.Коваленко, 1962; Н.Д.Лесовая, 1972; И.ФЛ'омачева и др., 1987; В.М. Соболева, 1966/, на околоушной слюнной железе - от 4,2$ до 33,83 /И.Б.Киндрась, 1987; Т.ПЛЬткова, 1986; Zanydon,, L984/* Слюнные железы имеют сложное- анатомо-топографическое ззаимоотношение с органами челюстно-лицевой области, нервами 'лицевым, язычным, подъязычным, ушновисочным/, крупными сосудами. Хирургическое вмешательство на слюнных железах сопро-южцается обильным кровотечением. Трудности удаления слюнного
2 камня из выводного протока поднижнечелюстной слюнное железы обусловлены ограниченностью операционного поля, подвижностью языка, продвижением камня в дистальний отдел протока. Методика операций на выводном протоке не достигла полного совершенства /Е.П.Андреева, 1987; В.М,Соболева, 1966; Г.Б.Хасанова, 1987; П.Ф.Шашков и др., 1978/.
Все выше изложенное диктует необходимость изыскания более совершенных, менее травматичных способов оперативного вмешательства на слюнных железах. О применении лазерного скальпели при операциях на слюнных железах в литературе имеются лишь единичные упоминания /А.ИЛаргородский и др., 1988/.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями слюнных желез, используя положительные свойства лазерного скальпеля.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. ^.Разработать и внедрить в клиническую практику новые методики хирургического лечения заболеваний слюнных желез: опухолей околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных желез, а также воспалительных процессов поднижнечелюстной слюнной железы с применением лазерного скальпеля.
2", Разработать специальный набор инструментов для операций на выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы и внедрить в практику новую методику рассечения выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы и удаления из него слюнного камня.
3.Оценить эффективность антимикробного действия лазерного луча при оперативных вмешательствах на слюнных железах.
4.. Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний слюнных желез с применением лазерного скальпеля и традивдонных режущих инструментов .
5.Выявить положительные стороны углекислотнога лазера' при операциях на слюнных железах и разработать рекомендации для практических врачей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при операциях на слюнных железах и выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы применен лазерный скальпель. На большом клиническом материале /248 больных/ изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты /до 3 лет/ хирургического вмешательства с использованием СО2 лазера и традиционных режущих инструментов. Раз -работай и внедрен в практику набор лазерных инструментов для удаления слюнного камня и рассечения выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, получено 2 положительных решения на авторские свидетельства от 27„09.91 и 18.02*9? /приоритетные справки 7-4881399/14 от 11.11.90 и К9201831/14 от 22.03.91/.Впервые разработаны и применены в практике новые методики оперативных вмешательств на околоушной и поднижнечелюстной слюнных железах с использованием лазерного скальпеля. Материалы микробиологического исследования свидетельствуют о высокой антимикробной эффективности углекислотного лазера и подтверждают необходимость его применения при операнд -ях на слюнных железах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Использование лазерного скальпеля при оперативных вмешательствах на слюнных железах и выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы позволили сокра-
4 тить продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить кровопотерю, снизить число послеоперационных осложнений, сократить длительность послеоперационного койко-дня. Цри всех операциях, выполненных с применением лазерного скальпеля, получены лучшие эстетические результаты.
ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и хирургического отделения областного онкологического диспансера г. Вашего Новгорода, материалы диссертации используются в преподавании на кафедре хирургической стоматологии Нижегородского медицинского института. Основные положения доложены на областных научно-практических конференциях/Н.Новгород, 1989-1990/, заседаниях научного общества стоматологов, семинаре для руководителей интернов Нижегородской и Кировской областей /Н. Новгород, 1989/, международной высВавке "Медицина - 91", выставке "Медицина - 92" рационализаторов и изобретателей /Н.Новгород^ 1992/.
По теме диссертации опубликовано 2 статьи, внедрено 2 изобретения, 4 рационализаторских предложения, получен диплом и третья премия Всесоюзного научного медико-технического общества.
ОБШГИ СТРУКТУРА РАБОТЫ» Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 155отечественных и 63 иностранных источников. Работа изложена на 186 страницах машинописи, содержит 29 таблиц и 19 рисунков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работа обобщены и проанализированы результаты хирургического вмешательства на слюнных железах у 248 больных, оперированных с использованием лазерного скальпеля / 95 больных, основная группа/ и традиционным методом /153 больных, контрольная группа/. Распределение больных в зависимости от пола и возраста прэдставлено в таблице К 1.
Таблица . 1. Распределение больных в зависимости от пола и возраста /основная и контрольная группы/.
С заболеваниями слюнных желез было 225 больных. 23 человека имели злокачественные опухоли челюстно-лицевой области с метастазами в лимфоузлы поднижнечелюстной области и шеи, оперативное вмешательство у них сопровождалось удалением поднижнечелюстной слюнной железы и резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы. Распределение больных по нозологическим формам заболевания в основной и контрольной группе представлено в таблице № 2.
Таблица № 2. Распредение больных основной и контрольной группы по нозологическим формам заболевания.
нижней губы, языка, дна по лости рта, метастазы поднижнечелюстной области
Все операции на слюнных железах подразделены нами на 5 видов:
-
операции на околоушной слюнной железе /энуклеация опухоли, частичная, субтотальная, тотальная резекция с выделением ветвей лицевого нерва/;
-
экстирпация поднижнечелюстной слюнной железы по поводу слюннокаменной болезни, хронического сиаладенита, опухоли;
-
удаление слюнного камня из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы;
-
удаление опухолей малых слюнных желез;
-
резекция нижнего полюса околоупшой слюнной железы и удаление поднижнечелюстной слюнной железы при фасциально-фут-
лярнш иссечении клетчатки шеи.
Операции на слюнных железах выполнялись под эндотрахе-альным наркозом, удаление слюнного кашя из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы - под торусальной анестезией.
Операции с использованием лазерного скальпеля начинались с фотбгидравлической препаровки /В.В.Богатов, 1978/. Удаление опухолей больших и малых слюнных желез проводилось сфокусированным лазерным лучом, используя 75-80$ мощности установки при плотности мощности лазерного излучения 0,036 квт/миг. Экстирпация поднижнечелюстной слюнной железы по поводу слюн-нокаменной болезни и хронического сиаладенйта производилась сфокусированным лазерным лучом, применяя 80-100$ мощности установки при плотности мощности лазерного излучения 0,036-0,045 квт/wr. При пересечении выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы использовался расфокусированный лазерный луч /20-30$ мощности установки/. Одновременно с пересечением осуществлялась "лазерная сварка" стенок культи протока. Хирургическое вмешательство на слюнных железах заканчивалось обработкой операционного поля с целью гемостаза, стерилизации раны и повішення абластики расфокусированным лазерным лучом /25-40$ мощности установки/. Для удаления слюнного камня из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы применялся сфокусированный лазерный луч, используя 75-80$ мощности устанееки, и набор лазерных инструментов: стоматологический инструмент и устройство для рассечения выводного протока. При работе вблизи крупных сосудов, выделении ствола и ветзей лицевого нерва проводилось чередование использования лазерного
8 скальпеля и традиционных режущих инструментов.
Оценка антимикробной эффективности углекислотного лазера произведена на основании микробиологического исследования мазков-отпечатков, взятых в предоперационном периоде и непосредственно в ходе оперативного вмешательства до и после лазерного воздействия, с поверхности выводного протока поднихнечелюст-ной сливной железы, слизистой оболочки полости рта и операционной раны. Выделение и идентификация микроорганизмов проводилась на основании унифицированных методов исследования, принятых в бактериологических лабораториях.
Математическая обработка клинического материала и микробиологического исследования выполнена с помощью пакета прикладных программ для статистической обработки медикобиологи-ческой информации "МШГГ, разработанного на курсе информатики и вычислительной техники Нижегородского медицинского института.
