Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. История создания лазеров 11
1.2. Принцип действия лазеров, применяемых в медицине, и их характеристика 13
1.3. Применение диодного (полупроводникового) в экспериментальной и клинической медицине 20
1.4. Использование диодного (полупроводникового) лазера в стоматологии 26
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Экспериментально-морфологическое исследование 28
2.2. Характеристика клинического материала 29
2.3. Виды оперативных вмешательств, обезболивание, методика их проведения 32
2.4. Лазерные медицинские аппараты, применяемые в хирургической стоматологии 35
Глава 3. Экспериментально-морфологическое исследование эффекта воздействия на слизистую оболочку рта излучения диодного лазера, работающего в различных режимах 40
3.1. Сравнение эффекта действия на слизистую оболочку рта излучения диодного лазера с длиной волны 1,9 мкм и 0,97 мкм 40
3.1.1. Воздействие лазером в непрерывном режиме с длиной волны 1,9 мкм 40
3.1.2. Воздействие лазером с длиной волны 1,9 мкм в импульсно- периодическом режиме 47
3.2. Эффект действия диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм в непрерывном и в импульсно-периодическом режимах на слизистую оболочку рта в сравнении с эффектом действия радиоскальпеля 65
3.2.1. Воздействие радиоскальпеля на слизистую оболочку рта 65
3.2.2. Эффект действия лазера с длиной волны 0,97 мкм, работающего в непрерывном режиме при мощности 4 Вт на слизистую оболочку рта 70
3.2.3. Эффект действия лазера с длиной волны 0,97мкм, работающего в импульсно-периодическом режиме 1000 мс/50 мс и мощности 6 Вт на слизистую оболочку рта..81
3.2.4. Эффект действия лазера с длиной волны 0,97 мкм, работающего в импульсно-периодическом режиме 2000 мс/100 мс и мощности 5 Вт на слизистую оболочку рта 92
Глава 4. Результаты клинического применения высокоинтенсивного лазерного аппарата лс-0,97-«Ирэ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм при лечении больных с заболеваниями слизистой оболочки рта и тканей пародонта 101
4.1. Лечение больных с доброкачественными новообразованиями полости рта 104
4.2. Лечение больных с заболеваниями пародонта 115
4.3. Лечение больных с анатомо-топографическими особенностями строения мягких тканей полости рта 129
4.4. Лечение больных с заболеваниями слизистой оболочки рта 138
Заключение 145
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Принцип действия лазеров, применяемых в медицине, и их характеристика
- Виды оперативных вмешательств, обезболивание, методика их проведения
- Воздействие лазером в непрерывном режиме с длиной волны 1,9 мкм
- Лечение больных с доброкачественными новообразованиями полости рта
Введение к работе
Актуальность темы
За последние годы были разработаны эффективные лазерные технологии хирургического лечения различных заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, а лазерный скальпель стал доступным и эффективным инструментом для врачей - стоматологов.
Накоплен значительный материал о применении лазеров в хирургической стоматологии (Прохончуков А.А. и соавт., 1996-2005; Шаргородский А.Г и соавт., 1996-98; Григорьянц Л.А. и соавт., 1998-2003; Богатов В.В и соавт., 1996-2002; Бюргер Ф., 2000; Michael Ong Ah Hup., 1999; Furze H.A., Gutierrez R., Maravankin F., 2000; Zimmerli G., Zager K., 2001 и
ДР-)-
Результаты исследований выше указанных авторов показали
преимущества лазерного лечения: меньшая травматичность, асептичность и
абластичность раневой поверхности, более легкое течение
послеоперационного периода, отсутствие побочного действия на организм,
образование тонкого, нежного, мало заметного рубца.
С появлением в стоматологической практике новой лазерной хирургической техники появилась возможность выбирать длину волны рабочего излучения и временной режим работы (непрерывный, импульсный или импульсно-периодический), обеспечивающие высокую эффективность рассечения и абляцию, а также максимально щадящее воздействие на мягкие ткани и слизистую оболочку рта (Безруков В.М., Прохончуков А.А., Григорьянц Л.А. и соавт., 1996).
В стоматологии изучение воздействия полупроводникового лазера нового поколения на ткани пародонта и слизистой оболочки рта, определение оптимальных параметров и режима воздействия лазерным светом с учетом индивидуальных особенностей больного и нозологических форм болезней слизистой оболочки и пародонта позволит повысить качество и
эффективность лечения, уменьшить повторную обращаемость пациентов, сократить сроки лечения (включая период временной нетрудоспособности), добиться отсутствия рецидивов и осложнений. Технические характеристики, эксплуатационные возможности и лечебный эффект аппаратов на полупроводниковых лазерах (лазерных диодах), позволяют применять их в стоматологических поликлиниках и, в частности, в хирургических кабинетах (отделениях) на массовом амбулаторном приеме при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта с большей эффективностью, чем обычные традиционные оперативные методы лечения этих заболеваний. Лечебная и экономическая эффективность лазерных методов с использованием техники нового поколения соответствует современным требованиям страховой медицины (Безруков В.М., Прохончуков А.А., Григорьянц Л.А и соавт., 1997; Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Григорьянц Л.А. и соавт., 1998).
К числу таких аппаратов относятся ЛС-«ИРЭ-Полюс», (Решением МЗ России Протокол №4 от 22 мая 2003г. название изменено на ЛСП-«ИРЭ-Полюс»), что позволяет расширить диапазон возможных длин волн. Высокая надежность, простота управления, малый вес, габариты и энергопотребление позволяют использовать современные лазерные скальпели на основе мощных полупроводниковых и волоконных лазеров в лечебных учреждениях массового здравоохранения, не имеющих инженерно-технических служб, при этом снижаются расходы на их эксплуатацию. Низкая чувствительность к внешним воздействиям в сочетании с малым энергопотреблением дает возможность использовать подобные аппараты во внеклинических условиях. Дополнительным преимуществом является тот факт, что отечественные аппараты, имеющие меньшую начальную и эксплуатационную стоимость по сравнению с зарубежными образцами не уступают им по характеристикам (аппараты работают в импульсном, импульсно-периодическом и непрерывном режимах при максимальной мощности излучения 30 Вт).
Значительный практический интерес представляют аппараты,
работающие на излучении с длиной волны 0,97 мкм, проникающем в биоткани на глубину около 2 мм и обеспечивающих благодаря этому, оптимальное сочетание режущих и коагулирующих свойств. На сегодняшний день указанные аппараты активно применяют в гинекологии, кардиологии, травматологии и ортопедии, детской и взрослой хирургии, оториноларингологии (Зуев В.М., Ищенко А.И., Джабладзе Т.А., 2001; Рошаль Л.М., Брянцев А.В., 2004; Агеева С.А.,2003; Привалов В.А., Лаппа А.В., 2003; Иванников СВ., 2003).
Однако в доступной литературе мы не встретили достаточных данных о методах, параметрах и показаниях использования отечественного диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм в амбулаторной хирургической стоматологической практике.
Выше изложенное показывает, что настоящее исследование имеет теоретическое и практическое значение, что позволит создать новое направление в хирургической стоматологии, направленное на лечение больных с заболеваниями слизистой оболочки, мягких тканей полости рта и тканей пародонта с использованием отечественных диодных лазерных хирургических аппаратов.
Цель исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки, доброкачественными новообразованиями мягких тканей полости рта путем использования отечественного диодного лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97мкм и выходной мощностью до 10 Вт.
Задачи исследования:
1. Экспериментально на животных определить оптимальные параметры воздействия диодного лазера в различных режимах на слизистую оболочку рта.
2. Определить показания к использованию диодного лазерного аппарата
с длиной волны излучения 0,97 мкм, работающего в импульсно-
периодическом и непрерывном режимах, для хирургического лечения
больных с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки,
доброкачественными образованиями мягких тканей полости рта.
3. Разработать методику применения диодного лазерного аппарата,
работающего в импульсно-периодическом и непрерывном режимах и
определить оптимальные режимы для хирургического лечения больных с вышеуказанной патологией.
4. Провести сравнительный клинический анализ результатов
использования диодного лазерного аппарата в импульсно-периодическом и
непрерывном режимах при хирургическом лечении больных с заболева
ниями пародонта, слизистой оболочки, доброкачественными образованиями
мягких тканей полости рта.
Научная новизна
Впервые в отечественной стоматологический практике изучено воздействие диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм в различных режимах работы на слизистую оболочку рта у животных. Установлено, что оптимальным режимом воздействия лазерного излучения на слизистую оболочку рта является импульсно-периодический режим с абляционным эффектом.
В результате проведенных исследований определены оптимальные параметры, показания и разработана методика применения диодного лазерного аппарата с длиной волны 0,97 мкм в импульсно-периодическом и непрерывном режимах работы для хирургического лечения больных с различными нозологическими формами заболеваний пародонта, слизистой оболочки рта, доброкачественными новообразованиями мягких тканей полости рта. Было установлено, что при воздействии импульсно-периодического излучения значительно сужается линия разреза, операции проходят бескровно, с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей, уменьшается
опасность нежелательного термоповреждения ткани, что позволяет проводить операции атравматично.
Обоснован выбор эффективных методик операций на тканях полости рта (слизистая оболочка рта, ткани пародонта) с использованием лазерного аппарата ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм в различных режимах работы.
Практическая значимость
Успешные результаты проведенных исследований дают возможность улучшить технику оперативного вмешательства с использованием лазера при лечении больных с заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта и доброкачественными новообразованиями мягких тканей полости рта .
Лазерный аппарат ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм и мощностью излучения до 10 Вт, работающий в импульсно-периодическом режиме, в условиях амбулаторного приема имеет целый ряд преимуществ: при воздействии в импульсно-периодическом режиме излучения на ткани полости рта менее выражена воспалительная реакция и отек тканей, исключается образование и нагноение гематом, улучшается регенерация тканей, ускоряется эпителизация и заживление послеоперационных ран, сокращаются повторные посещения больных и сроки лечения, включая период временной нетрудоспособности. Почти полностью исключаются рецидивы. В сочетании с сокращением расхода медикаментов и повышением производительности труда лазерные способы лечения дают существенный экономический эффект.
Предложенные методики операций просты, легко переносятся пациентами и могут быть применены как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.
Лазерная техника нового поколения заслуживает широкого внедрения в практику, главным образом на массовом амбулаторном приеме, как один из высокоэффективных методов повышения качества оказания стоматологической помощи.
Лазерный аппарат ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм, предназначенный для хирургического лечения вышеперечисленных заболеваний, может быть использован как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методами.
Научные положения, выносимые на защиту
1. На основании экспериментально-морфологических исследований
установлена эффективность воздействия диодного лазера с длиной волны
0,97 мкм в зависимости от режима воздействия и мощности излучения.
2. Воздействие диодного лазерного скальпеля при лечении больных с
заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта, а таїоке
доброкачественными новообразованиями наиболее оптимально в импульсно-
периодическом режиме, с мощностью импульса от 1,5-4,0 Вт, длительность
импульса от 500-2000 мс, длительность паузы от 100-1000 мс.
3. Использование лазерного диодного излучения в импульсно-
периодическом режиме при лечении различных заболеваний полости рта не
вызывает тяжелые термические повреждения тканей, снижает их
воспалительную реакцию, что ускоряет процессы регенерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научной конференции « Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине» (Санкт-Петербург, 2004), на 7-ой Международной специализированной выставке «Лазеры. Оптика. Электроника» (Москва, 2005), на нучно-практической конференции «Применение лазера и эндоскопии в медицине. Опыт и новшества» (Дамаск, 2005), на X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005), на 16-й Международной научно-практической конференции «Лазеры в науке, технике, медицине» (Адлер, 2005), на 13-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).
Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: амбулаторной хирургической стоматологии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, пародонтологии, кариесологии и эндодонтии, челюстно-лицевой хирургии, реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отдела общей патологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» 16 мая 2006г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 205 источников, из них отечественных 130, зарубежных 75. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 125 рисунками.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Принцип действия лазеров, применяемых в медицине, и их характеристика
Исследования лазерного луча привлекли внимание специалистов различных областей науки, включая биологию и медицину. Лазерное излучение по своим свойствам существенно отличается от других видов электромагнитных излучений, например, рентгеновского, гамма-излучения, используемых в медицине.
Характерными отличительными особенностями лазерного излучения являются: когерентность, монохроматичность, поляризованность и малый угол расходимости луча, за счет чего фокусирование светового потока обеспечивает возможность получать очень высокую плотность мощности на облучаемой поверхности; лазерный луч может распространяться на значительное расстояние.
Важнейшей характеристикой является длина волны лазерного излучения, определяющая, к какому диапазону (видимому, ультрафиолетовому или инфракрасному) оно относится и каким образом поглощается в различных веществах, а значит, каким будет результат их взаимодействия. Несмотря на многообразие все лазеры имеют одну и ту же принципиальную структуру, которая содержит всего 3 основных компонента: активный элемент, устройство накачки, оптический резонатор. По агрегатному состоянию лазерного вещества различают основные 3 типа лазеров: 1) твердотельные (на кристаллах, стеклах, полупроводниковые лазеры); 2) газовые (гелий-неоновый, аргоновый, углекислотный, лазеры на азоте, на парах меди, окиси углерода); 3) жидкостные (в качестве лазерных веществ в них используются растворы различных красителей (например, родамин) в виде органических комплексов. По режимам излучения лазеры подразделяются на импульсные, импульсно-периодические и непрерывного действия. Основными критериями при работе на лазерном аппарате являются: длина волны, режим излучения и мощность излучения. Длина волны лазерного излучения - основной фактор, определяющий глубину воздействия излучения на биоткани, а, значит, и объем ткани, в котором происходит тепловыделение (Агеева С.А., Минаев В.П., 2003). Помимо выбора длины волны излучения требуется определение режима излучения (импульсный, импульсно-периодический, непрерывный) и мощности излучения. В импульсном режиме также имеет значение параметр - длительность импульса излучения, существенным образом влияющая на характер воздействия на объект. При импульсно-периодическом режиме импульсы лазерного излучения с мощностью, достаточной для проведения, например, резания, сменяются паузами, во время которых прилежащие к зоне разреза ткани успевают остыть и тем самым предотвращается их тепловое повреждение. В связи с этим появляется возможность управления параметрами лазерного излучения, которые позволяют оптимизировать воздействие в зависимости от вида биоткани и формы патологии (Григорьянц Л.А. с соавт. 1998; Агеева С.А. с соавт. 2003; Zimmerli G., Jager К.,2001) При взаимодействии лазера с биотканями его энергия может отражаться, проникать, поглощаться или рассеиваться в тканях, причем самый большой эффект имеет поглощение. Именно поглощение определяет рабочее свойство лазера, а соответственно и область его применения. Взаимодействие высокоэнергетического лазерного излучения с биологическими тканями организма является сложным и многофакторным процессом. В отличие от низкоинтенсивного лазерного излучения, в механизме биологического действия которого преобладают фотохимические и .фотоэлектрические эффекты, первичное воздействие высокоэнергетического лазерного излучения проявляется в виде трех основных эффектов: светового, термического и давления света (Плетнев С.Д. с соавт., 1996; Баграмов Р.И., 1990; Черноусов А.Ф. с соавт., 1992; Бучнев С.А. ссоавт., 1984). В 1986г. М.С.Плужников предложил контактный метод воздействия, при котором влияние на биоткани осуществляется при касании биоткани концом световода или специального наконечника. При этом в точке контакта образуются частицы, сильно поглощающие световое излучение. Вследствие этого конец световода или наконечника раскаляется и на биоткань кроме лазерного изучения, оказывается термическое воздействие. Указанный способ позволяет повысить точность воздействия и уменьшить зону термического поражения. Помимо этого, уменьшается часть энергии излучения, отражаемой и рассеиваемой в окружающее пространство и способной нанести вред глазам врача. Механизм взаимодействия высокоинтенсивного лазерного излучения с биологическими тканями также во многом зависит от вида и состояния ткани организма, на которую воздействует световое излучение: ее плотности, состава, степени водонасыщенности, состояния поверхности (цвет, гладкость). Например, ткань, находящаяся в состоянии повышенной функциональной активности (рабочая гиперемия) в большей мере поглощает лазерное излучение. Важное значение имеет и состояние поверхности ткани, так - гладкая блестящая поверхность эмали зуба в большей степени отражает свет и очень незначительно его поглощает. Воспаленная или отечная ткань (кожа, слизистая оболочка) также в основном отражает свет и меньше его поглощает. Патологически измененные ткани (эрозии, язвы, струпы) хорошо поглощают световую энергию. Имеет значение и окраска ткани, например, белая в норме эмаль зуба слабо поглощает свет, а пигментированная (кариозная полость) поглощает световую энергию более интенсивно (Прохончуков А.А., Жижина Н.А., 1986).
Виды оперативных вмешательств, обезболивание, методика их проведения
Через 2 сут в языке обнаруживался дефект эпителиального покрова, проникающий в нижележащий слой мышечной ткани. На ее обширных территориях развивались некробиотические и некротические изменения (рис. 19, 20). Видны поля плотно инфильтрированной лейкоцитами ткани, местами подвергающейся гнойному расплавлению (рис. 19).
Дефект проникал в мышечную ткань. Волокна последней подвергались деструкции, местами их фрагменты выносило в просвет дефекта, где располагаясь беспорядочно, они свидетельствовали о высокой локальной энергии механической составной лазерного воздействия на ткани (рис. 19).
Через 5 сут эпителиальный слой слизистой оболочки языка восстанавливался. Наблюдался склероз подэпителиальной соединительнотканной стромы и как результат - рубцовое втяжение эпителиального пласта (рис. 21).
Через 9 сут в языке эпителий в области дефекта полностью регенерировал. Подэпителиальная соединительнотканная строма подвергалась склерозу, здесь выявлялись небольшие очаговые лимфомакрофагальные инфильтраты (рис. 22). В результате склероза соединительнотканной стромы в области предсуществовавшего дефекта слизистой оболочки образовывалось рубцовое втяжение эпителиального пласта. Поверхностный слой мышечной ткани частично замещался рубцовой соединительной тканью, в результате слой подэпителиальной соединительнотканной стромы заметно расширялся (рис. 31).
Таким образом, как показали проведенные исследования, излучение контактного лазера с длиной волны 1,9 мкм в непрерывном режиме и мощности 1, 2, 3 Вт оказывает на слизистую оболочку рта (язык, щека, нёбо) выраженное деструируюшее действие, которое приводит к образованию поверхностного язвенного дефекта эпителиального покрова с развитием некротических изменений в подэпителиальной соединительнотканной строме и мышечных элементах с образованием грануляционной ткани в области дна дефекта, распространением воспалительной (лейкоцитарной, лимфомакрофагальной) на значительных территориях подэпителиальных участков слизистой оболочки. Эти проявления деструкции прослеживались в значительной части наблюдений вплоть до 5сут, и лишь в некоторых наблюдениях исчезали на нет к 9-м суткам.
Лишь при мощности в 4 Вт к 5-м суткам от начала опыта наблюдалось полное восстановление эпителиального покрова в области предсуществовав-шего дефекта слизистой оболочки. На 9-е сутки имели место лишь остаточные явления в виде склероза и лимфомакрофагальных очаговых инфильтратов.
Воздействие лазером с длиной волны 1,9 мкм на слизистую оболочку языка в режиме 500 мс/20 мс и при мощности 4 Вт
Через 2 сут в слизистой оболочке языка обнаруживался колбовидный дефект слизистой оболочки, заполненный грануляционной тканью. В глубине мышечной ткани определялся распространяющийся со стороны дефекта эпителиального пласта лейколимфомакрофагальный инфильтрат. В волокнах поверхностных отделов мышцы наблюдалась гомогенизация цитоплазмы и лизис ядер (рис. 23).
Через 5 сут в слизистой оболочке сохранялся щелевидный дефект. Под ним и в его дне были видны тяжи активно пролиферирующих эпителиальных клеток, проявление процесса эпителизации в ходу. Ниже выявлена созревающая грануляционная ткань. В прилежащих участках в мышечных волокнах отмечались явления дистрофии. Местами между ними определялись скопления клеток лимфомакрофагального инфильтрата (рис. 24).
Воздействие лазером в непрерывном режиме с длиной волны 1,9 мкм
Таким образом, по всем группам этой серии проведенных экспериментально установлено, что при воздействии диодного лазера с длиной волны 1,9 мкм и при параметрах непрерывного режима с мощностью 1, 2, 3 Вт и импульсно-периодического режима при частоте 500 мс/20 мс с мощностью 2 Вт в слизистой оболочке языка, щеки и нёба развиваются поверхностные некрозы эпителиального пласта на фоне воспалительных реакций и дистрофических (вплоть до некробиотических) изменений в подслизистой соединительной и мышечной тканях. Восстановление эпителиального пласта происходило преимущественно к 5-м суткам. Как правило, на 9-е сутки отмечались остаточные посттравматические изменения, в виде склероза соединительнотканной стромы и очаговых лимфомакрофагальных инфильтратов.
При воздействии лазера с длиной волны 0,97 мкм при непрерывном режиме и мощности 4 Вт отмечались глубокие деструктивные изменения в эпителиальном пласте и подслизистом слое, однако эпителизация происходила к 5-м суткам нивелирование посттравматичких изменений - к 9-м суткам.
При импульсно-периодическом режиме 1000 мс/50 мс и напряжении 4 Вт наблюдалось образование более глубоких дефектов эпителиального пласта, проникающих в подслизистый слой и мышечную ткань. Заживление дефектов происходило обычно к 9-м суткам. Столь длительное персистирова-ние дефектов и более медленное их заживление по сравнению с группой наблюдений с длиной волны 1,9 мкм, было обусловлено более глубокой деструкцией тканей, вызываемой при использовании диодного лазера с длиной волны 0,97мкм при параметрах 1000 мс/50 мс и 4 Вт.
Параметры диодного лазера с длиной волны 1,9 мкм в непрерывном режиме при мощности 1 - 3 Вт и в импульсно-периодическом 500 мс/20 мс и при мощности 2 Вт обладают абляционным эффектом, а использованные с длиной волны 0,97 мкм (непрерывном режиме 4 Вт и импульсно-периодическом режиме 1000 мс/50 мс и 4Вт) - режущим. Полученные данные послужили основанием для более углублённого исследования эффектов воздействия на слизистую оболочку рта диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм с целью оценки целесообразности его применения в качестве скальпеля. В этой серии опытов исследовали эффекты воздействия на слизистую оболочку рта диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм, работающего в непрерывном режиме при мощности 4 Вт и импульсно-периодическом режиме (1000 мс /50 мс при мощности 6 Вт и 2000 мс/100 мс при мощности 5 Вт) в сопоставлении с радиоскальпелем, уже широко применяющегося в стоматологической клинике. С целью изучения непосредственного эффекта от воздействия физического фактора в данном случае излучения радиоскальпеля на тканевые структуры слизистой оболочки рта в настоящей серии опытов планом эксперимента был предусмотрен 2-х часовой срок наблюдений. В эти сроки при микроскопировании гистологических препаратов во всех образцах ткани (язык, щека, нёбо) из области экспериментального воздействия определялся глубокий линейный дефект (разрез), с полоской бесструктурного оксифильного вещества в его краях (сухой некроз). За пределами описанной некротической каймы отмечались быстро убывающие в сторону от разреза явления тканевого отека (рис. 31). Через 1 сут от начала опыта в слизистой оболочке языка обнаруживался некроз эпителиального слоя достигающий поверхности мышечного слоя. На фоне этого некроза в слизистой оболочке определялся линейный дефект (разрез), проникающий в глубь мышечной ткани и рассекающий её. Расположенные по краю дефекта мышечные волокна сливались в гомогенную ок-сифильную некротическую полоску. Несколько отступя от зоны некробиоза и некроза, на обширных территориях ткани развивались явления пе рпфокального отека и диффузной лейкоцитарной инфильтрации (рис. 32). В щеке в эти же сроки также выявлялся линейный дефект слизистой оболочки, проникающий глубоко под слой эпителия. Стенки дефекта характеризовались некротическими и некробиотическими изменениями и интенсивной лейкоцитарной инфильтрацией, образующей у дефекта плотный клеточный вал. Далее кнаружи наблюдались выраженный отек и постепенное снижение интенсивности воспалительной инфильтрации (рис. 33). Через 2 сут от начала опыта в слизистой оболочке языка сохранялся обширный некроз эпителиального слоя. Наряду с этим обнаруживался остаточный линейный дефект слизистой оболочки. Поверхность некротизированного слоя была пронизана лейкоцитами с примесями лимфомакрофагальных элементов. Под этим слоем располагалась зона отека и ангиоматоза с диффузной лейколимфомакрофагальной инфильтрацией среди остатков мышечных волокон. Слой мышечных волокон был частично замещен грануляционной тканью. В слизистой оболочке щеки через 2 сут дефект слизистой оболочки, проникающий в ее подэпителиальный слой, сохранялся так же, как и в языке, однако, отмечалось снижение интенсивности посттравматических реакций, в частности, воспалительной (рис. 34).
Через 5 сут в слизистой оболочке языка в большей части срезов из серии можно было видеть частичное восстановление эпителиального слоя. Под ба-зальной мембраной эпителия определялись участки склерозирования соединительнотканной стромы, в мышечной ткани отмечалась пролиферация ми-областических элементов (рис. 35). В области травмы формировалось втяже-ние слизистой оболочки. Однако в 2 срезах из серии в этом втяжении наблюдался микродефект эпителиального слоя, у его входа была видна гнойная пробка, а по краю и в дне - некротический дедрит (рис. 36).
Лечение больных с доброкачественными новообразованиями полости рта
После иссечения новообразований весь операционный материал был направлен на гистологическое исследование. Диагноз подтвержден гистологическими исследованиями.
Через 1 мес при контрольном осмотре у одного пациента 1-й группы (1,2% от количества больных этой группы) и у 3 пациентов 2-й группы (10% от количества больных этой группы) мы наблюдали рецидив опухоли. В 2 случаях обнаружена простая гемангиома и по одному случаю - фиброма и ранула.
В 3 случаях при гистологическом исследовании выявлено злокачественное новообразование. Пациенты были направлены в специальные учреждения для дальнейшего лечения. Среди опухолеподобных образований тканей пародонта на амбулаторном хирургическом приеме, мы часто выявляли эпулис и ритрофический гингивит. При удалении опухолеподобных образований тканей пародонта использовали следующий способ лазерного воздействия: образование иссекали с помощью метода лазероэксцизии с последующей абляцией раневой поверхности и обработкой при помощи бормашины корней и костной ткани межзубных перегородок альвеол пораженных зубов. Для лечения больных с опухолеподобными образованиями тканей пародонта лазерный аппарат ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм был применен у 37 человек. Женщин было 27, мужчин - 10 человек. По классификации МКБ 10 5-го пересмотра перикоронит относится к заболеваниям пародонта, поэтому мы включили его в этот раздел патологии. Перикоронит является частым и зачастую ранним осложнением затрудненного прорезывания третьего нижнего моляра и, по данным разных авторов, наблюдается в 41,8 % от всех случаев (Магид Е.А., 1963). Основной патогенетический признак перикоронита - воспаление слизистой оболочки вокруг коронки зуба. По данным А.А. Тимофеева, скрытый очаг инфекции, локализующийся под капюшоном зуба мудрости, при наличии предварительной сенсибилизации организма и снижении его иммунологической резистентности, может вызвать развитие осложнения, проявляющихся ретромолярным периоститом, остеомиелитом, абсцессом и флегмоной околочелюстных мягких тканей, причем абсцессы и флегмоны встречаются у 15-22% больных. Таким образом, научно обоснованы разработка и применение в клинике новых методов лечения перикоронита, основанных на современных достижениях науки и техники. Для лечения больных с перикоронитом лазерный скальпель ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» с длиной волны 0,97 мкм был применен у 7 пациентов, из них 6 женщин и 1 мужчина. Острый перикоронит диагностирован у 2 человек, хронический - у 5. Сущность методики лечения заключается в следующем. Капюшон зуба мудрости удаляли лазерным лучом путем овального разреза десны на 2-3 мм выше шейки зуба. Предварительно под капюшон вводили мокрую марлевую салфетку или шпатель, слегка оттягивающий капюшон от жевательной поверхности зуба. Выбор оптимальных параметров лазерного воздействия во многом зависит от стадии воспалительного процесса. Для иллюстрации приводим истории болезни. Больная Г-ва Н.А., 23 года, история болезни N 0088173-03. Диагноз: фиброматозный эпулис в области 23, 24 зубов. Диагноз установлен на основании клинических, рентгенологических и гистологических данных. Объективно: с вестибулярной поверхности между 23 и 24 зубами определяется плотное, безболезненное мягкотканное разрастание розового цвета, неправильной формы, на широком основании, размером 0,6 х 1,1см. При пальпации консистенция эластическая. На рентгенограмме у 23, 24 зубов выявления явления краевого пародонтита, у верхушек корней периапикальные ткани в норме. Проведено удаление новообразования. Операция выполнена амбулаторно. Под инфильтрационной анестезией (ультракаин) проведено иссечение образования с применением лазерного скальпеля ЛС-0,97-«ИРЭ-Полюс» в импульсно-периодическом режиме (2000 мс/200 мс) с мощностью 6 Вт (рис. 91). Затем проведена обработка при помощи бормашины корней и костной ткани межзубных перегородок альвеол пораженных зубов. Раневая поверхность была аблирована в том же режиме при мощности 2,5 Вт до появления коричневого струпа. Во время проведения манипуляции кровотечения не отмечалось, рана под коагуляционной пленкой была оставлена открытой (рис. 92). Материал направлен на гистологическое исследование, диагноз подтвержден.
