Введение к работе
Актуальность темы. Одной из наиболее сложных проблем
восстановительной челюстно-лицевой хирургии является обеспечение полноценного
* безрубцового заживления ран. С патогенетической точки зрения это возможно за
счет уменьшения выраженности ряда стадий процесса воспаления, изменения спектра воспалительных цитокинов, снижения активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и избыточного протеолиза (А.Е.Белоусов, 1998; В.Н. Соколов, 2001). Используемые для этих целей фармакологические препараты существенным образом модифицируют состояние иммунной системы, что сопровождается снижением резистентности и изменениями условий для асептического заживления ран (АБШехтер, В.В.Серов, 1991; Batchelor et al., 1994; Berry et al., 1995). Улучшение трофики тканей, повышение энергетического статуса клеток в области раны для уменьшения зоны некроза и замены некротической гибели клеток и межклеточного матрикса апоптозом может обеспечить смену одних популяций клеток другими, более специфическими для данной ткани. При этом есть основания ожидать ингибирования контрактильных элементов, что необходимо для предотвращения рубцовой деформации (Cormack et al, 1984; Bonnel et al., 1985).
До настоящего времени в распоряжении хирургов не было столь
полифункциональных средств. В 1996 году в аптечной сети нашей страны появился
кислородопереносящий кровезаменитель «Перфторан» (ПФ), представляющий
собой тонкодисперсную эмульсию полностью фторированных органических
соединений (ПФОС) (Г.Р.Иваницкий, 2001) Отличительной их особенностью
является способность физически растворять в 20 раз больше кислорода, чем
водные среды (Riess, 2001). Показана принципиальная возможность замены ПФ
более 75% ОЦК с сохранением удовлетворительного обеспечения тканей
кислородом (Е.И. Маевский, 1998) Размер частиц ПФ в среднем в 100 раз меньше
размера эритроцитов, благодаря чему перфторан может переносить кислород к
тканям через суженые, спазмированные (в том числе и вследствие отека
окружающих тканей) сосуды (Давыдова Е В. и соавт., 1997; 1999; Е Н. Клигуненко и
, соавт., 1999; и др.).
Результаты экспериментальных и клинических исследований позволили нам
предположить, что с помощью ПФ можно преодолеть гипоксию и достигнуть второй,
t «трофической», цели в раневой области Однако, будучи высокоэффективным
препаратом ургентной медицины, хорошо зарекомендовавшим себя в качестве
рог НАпитіх ;чі vi ь и і і и О і ' г \
,—С ricrtf- Чиї ',
20(ХІ РК ,
средства терапии критических состояний (Сафонов Г.А. и соавт, 1999; Вилков С А и соавт, 2001; Голубев А М , Мороз В.В., 2001; П.И.Катунян и соавт., 2003 и др ), ПФ обладает некоторыми свойствами, которые могли бы ограничить более широкое его использование. В частности известно, что внутрисосудистое введение ПФ в 2 % случаев может приводить к развитию побочных реакций (Е.И.Маевский и др., 2001) В связи с этим представляет несомненный интерес использование его при внутритканевом введении, при котором этих осложнений не бывает.
Эффективность такого рода использования ПФ с точки зрения его воздействия на кислородный режим ткани и местный кровоток ранее никем не исследовалась, в том числе и его эффекты на динамику воспалительного процесса и заживление тканей В эксперименте выяснено, что некоторые фракции эмульсии могут существенно модифицировать функцию активированных полиморфноядерных лейкоцитов (Гапеев А.Б. и соавт, 1995; Д.Г.Шехман и соавт, 1999). Подобного рода клинические исследования еще не проводилось.
Цель исследования. В эксперименте на адекватных клинической патологии патофизиологических моделях, и в процессе клинических исследований определить целесообразность внутривенного и местного использования малых доз ПФ с целью модификации течения послеоперационного и реабилитационного процессов в челюстно-лицевой хирургии. Задачи исследования:
-
Экспериментально изучить влияние местного и внутривенного введения ПФ на течение морфологического процесса при заживлении мягких и костных ран для определения возможности модификации процесса воспаления и репарации ран.
-
Оценить возможные эффекты ПФ на развитие патологических изменений в кожном лоскуте в период его сохранения до трансплантации и в различные сроки после аутотрансплантации, в частности, оценить основные параметры энергетического обмена, ПОЛ, выраженность отека и механические свойства переживающего лоскута.
-
Экспериментально выяснить, влияние внутривенного и внутримышечного введения малых доз ПФ на системный и местный кровоток.
-
Установить целесообразность использования малых доз ПФ с целью изменения уровня активности процессов ПОЛ в плазме и эритроцитах периферической крови; оценить влияние малых доз ПФ на параметры системы гемостаза в эксперименте у гипертензивных животных и у больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания.
5 Провести исследование влияния ПФ на течение раневого процесса в клинике челюстно-лицевой хирургии.
Научная новизна. 1. Впервые обнаружено, что местное введение ПФ в костную рану и поврежденные мягкие ткани наряду с внутривенной инфузией препарата способствует лучшему заживлению костной и мягких тканей Согласно морфологическое картине ПФ способствует уменьшению нейтрофильной инфильтрации, более раннему появлению лимфоидной инфильтрации в области раны и признаков регенерации мягкотканных и костных структур за счет уменьшения интенсивности и укорочения периода вторичной деструктивной альтерации
2. Впервые показано, что местное и внутривенное введение ПФ сопровождается усилением остеогенеза активацией дифференцировки фиброзного костного вещества.
3 Обнаружено, что под местным воздействием ПФ замедляется деструкция и увеличивается время сохранности структур кожи и подкожно-жировой ткани при образовании струпа после аутотрансплантации полнослойного кожного лоскута. Показано, что в трансплантированном лоскуте, погружаемом в ПФ в период после забора и непосредственно перед трансплантацией, также происходит сокращения периода вторичной альтерации и ускорение регенерации.
-
Анализ результатов местного воздействия ПФ на полнослойные кожные лоскуты, погруженные в препарат перед трансплантацией, позволил выявить меньшую выраженность отека лоскута, уменьшение в его ткани явлений энергетического дефицита, активацию гликолиза и накопление МДА. Акустические исследования кожи выявили неизвестную ранее динамику изменения скорости проведения звука, обусловленную уменьшением натяжения при изоляции лоскута от окружающих тканей и более быстрым, чем в контроле (без перфторана) восстановлением тургора трансплантата.
-
Впервые показано, что однократное внутривенное введение малых доз ПФ (1,5-2 мл/кг массы тела) приводит к стабилизации уровня активности процессов ПОЛ в плазме крови, умеренному повышению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов, повышению стабильности и оптимизации структурного состояния мембран эритроцитов.
-
Впервые показано, что однократное введение малых доз ПФ не оказывало существенного влияния на параметры системы гемостаза у гипертензивных животных. У больных, имеющих в анамнезе ишемические заболевания, однократное внутривенное введение ПФ способствовало позитивным сдвигам в гемостазе в виде
снижения вероятности развития гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома и нормализации параметров свертывающй и фибринолитической систем крови
7 Впервые обнаружено изменение системного и местного кровотока на фоне
снижения общего периферического сопротивления после внутривенного введения
ПФ в малой дозе 1-2 мл/кг, при отсутствии влияния на кислородную емкость крови и
реологию, и улучшение микроциркуляции после местного внутритканевого введения
8 Предложена гипотеза противовоспалительного и ранозаживляющего
влиянии ПФ на течение раневого процесса за счет не только как
кислородтранспортных эффектов (улучшение масообмена кислорода и субстратов,
реологии, микроциркуляции, но и за счет воздействия на тонус сосудов, активность
клеточных элементов и тканевых регуляторов, контролирующих течение
воспалительный реакции и заживление
Научно-практическая значимость работы. 1 В результате проведенного экспериментально-клинического исследования показана целесообразность использования ПФ в малых дозах (1,5-2 мл/кг) при предоперационной подготовке, во время оперативного вмешательства и после реконструктивных операций
-
Показана возможность использования ПФ не только в качестве кислородтранспортного кровезаменителя, но так же и как средства для уменьшения вторичной альтерации, ускорения репарации тканей и улучшения регионального кровотока тканей челюстно-лицевой области.
-
Выполненное исследование открывает новые возможности для использования ПФ в качестве среды для бесперфузионного сохранения пересаживаемых тканей.
4 Получены первые клинические данные о целесообразности включения ПФ
в сочетании с препаратом «Дельтаран» в предоперационную подготовку больных,
имеющих скрытую внутриклеточную вирусную инфекцию, для улучшения репарации
при реконструктивных и пластических операциях в челюстно-лицевой хирургии
Научные положения выносимые на защиту. 1 С целью снижения остроты и длительности заживления послеоперационных ран посредством уменьшения степени ишемических и гипоксических изменений, улучшения трофики и поддержания активности антиоксидантных систем костных и мягких тканей было выполнено исследование, позволившее получить экспериментальное и клиническое обоснование для использования кислородтранспортного кровезаменителя «Перфторан» в челюстно-лицевой хирургии.
-
В эксперименте на адекватных патофизиологических моделях клинической патологии, и в процессе клинических исследований показана целесообразность внутривенного и местного использования малых доз ПФ для обеспечения модификации процесса заживления и реабилитации послеоперационных ран в челюстно-лицевой хирургии
-
В основе процесса модификации заживления ран под влиянием ПФ лежат два комплексных фактора' 1) улучшение реологии, микроциркуляции и газообмена в тканях; 2) противовоспалительное действие ПФ, обусловленное, очевидно, специфическим физическим воздействием на праймированные лейкоциты и другие макрофагальные элементы в области раны
-
Показано, что улучшение реологии, микроциркуляции и газообмена в тканях достигается не только при внутривенном, но и при местном внутритканевом введении ПФ.
5. Противовоспалительное действие ПФ обусловлено как улучшением
массообмена, так и специфическим воздействием на праймированные лейкоциты и
другие макрофагальные элементы и клетки регенирирующей ткани. Об этом
свидетельствуют в частности эксперименты с аутотрансплантами На уровне
целостного организма впервые показана целесообразность использования малых
доз ПФ (1 -2 мл/кг), не оказывающих существенных вляиния на морфологию и
биохимию периферической крови и систему гемостаза
Апробация диссертации. Основные результаты исследования были доложены на:
1 XI международной конференции «Перфторуглеродные соединения в биологии и медицине (Пущино, 2002 г.);
2. XII международной конференции «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии (Пущино, 2002 г);
3 Межинститутская конференция ЦНИИС, Влияние местного и внутривенного введения перфторана на динамику раневого процесса при костнопластических операциях челюстно-лицевой области (Москва 2003)
4. Заседании Ученого Совета Центрального НИИ стоматологии (2002,2003);
5 Научно-практической конференции «Новое в гематологии и клинической
трансфузиологии» (Москва, 2004);
6. Семинаре Российской ассоциации трансфузиологов «Современные
препараты крови и кровезаменители» (Москва, 2004);
7. Ill окружной научно-практической конференции «Современные методы обеспечения безопасности трансфузий» (Ханты-Манссийск, 2004);
-
Научно-практической конференции «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» (Москва, 2004)
-
Межинститутская конференция ЦНИИС, Презентация программы -применение перфторана при стоматологических заболеваниях ( Москва, 2004)
-
XIII Российской конференции «Перфторуглеродные соединения в медицине и биологии (СПб, 2004 г);
Внедрение результатов исследования в практику. Методика лечения больных внедрена в практику работы ЦНИИС, используется в работе отделения анестезиологии и реанимации ОВКГ № 1602 Северо-Кавказского Военного Округа Основные положения диссертации включены в лекционные разделы ординаторов, аспирантов и докторантов ЦНИИС.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, графиками Указатель литературы содержит 333 источника литературы, их них 194 отечественных.
