Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Кариес раннего детского возраста: распространенность, этиология и патогенез
1.1.1. Эпидемиология кариеса раннего детского возраста
1.1.2. Этиология кариеса раннего детского возраста
1.1.3. Особенности патогенеза развития кариеса раннего детского возраста
1.2. Клиника и лечение кариеса раннего детского возраста
1.2.1. Морфологические особенности временных зубов
1.2.2. Клинические проявления кариеса и его осложнений у детей раннего возраста
1.2.3. Лечебная тактика при выявлении кариеса и его осложнений у детей раннего возраста
1.3. Особенности оказания стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях анестезиологического пособия
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Характеристика исследуемых групп.
2.2. Методы клинического обследования.
2.2.1. Изучение гигиенического состояния полости рта.
2.2.2. Определение интенсивности кариеса.
2.3. Методы лечения детей раннего возраста в условиях общего обезболивания и критерии учета объема оказанной стоматологической помощи.
2.3.1. Методы лечения детей в условиях общего обезболивания.
2.3.2. Определение хронометража и объема выполненных работ в условных единицах трудоемкости.
2.4. Оценка влияния кариеса раннего возраста на качество жизни детей и их семей.
2.5. Статистическая обработка данных.
Глава 3. Особенности стоматологического статуса детей с кариесом раннего возраста, которым требуется санация в условиях общего обезболивания
3.1. Общая характеристика обследованных детей
3.2. Анализ основных показателей стоматологического статуса
3.2.1. Анализ гигиенического состояния полости рта
3.2.2. Особенности течения кариеса и его осложнений
3.2.3. Анализ поражения по группам зубов
3.2.4. Анализ стоматологического статуса в структуре нозологических форм среди обследованных пациентов
3.3. Анализ расхождений в постановке предварительного и уточнённого диагноза
3.4. Оценка качества жизни у пациентов с кариесом раннего детского возраста
Глава 4. Организация оказания стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания
4.1. Определение условных единиц трудоемкости (УЕТ) методом хронометража
4.2.Подготовка к стоматологическому вмешательству в условиях общего обезболивания
4.2.1. Регламент взаимодействия пациента, стоматолога и медрегистратора
4.2.2. Взаимодействие врача стоматолога с ребенком и родителями на первой консультации
4.2.3. Регламент взаимодействия пациента, стоматолога и анестезиолога
4.3. Тактика санации пациентов с кариесом раннего детского возраста в условиях общего обезболивания
4.3.1. Составление плана лечения
4.3.2. Эффективное взаимодействие всей команды медицинского персонала
4.4. Алгоритмы действий врача стоматолога при лечении кариеса, пульпита и периодонтита у дошкольников в условиях общего обезболивания
4.4.1. Подготовительный этап
4.4.2. Лечение кариеса
4.4.3. Лечение пульпита
4.4.4. Восстановление зубов с помощью стандартных стальных коронок
4.4.5. Удаление зубов
4.5. Анализ проведенного лечения у детей с кариесом раннего возраста
Глава 5. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложение
- Эпидемиология кариеса раннего детского возраста
- Общая характеристика обследованных детей
- Определение условных единиц трудоемкости (УЕТ) методом хронометража
- Анализ проведенного лечения у детей с кариесом раннего возраста
Введение к работе
Актуальность
В последние годы во всём мире отмечается увеличение распространенности и интенсивности кариеса и его осложнений у детей раннего возраста (Маслак Е.Е., 1997; Кисельникова Л.П. и соавт., 2007). Нередко дети к 2.5 – 3 годам имеют от 8 до 16 – 18 пораженных кариесом зубов. Кариозный процесс быстро прогрессирует, и на момент обращения к детскому стоматологу в некоторых пораженных зубах уже развивается некроз пульпы (Елизарова В.М. и соавт., 2006; Borutta A., Kneist S., Kischka P., 1999; Heinrich-Weltzen R., Kuhnich J., 2005). Состояние полости рта у детей тесно связано с уровнем качества жизни (., ., 2008; ., ., ., 2009). Но вопрос о влиянии кариеса раннего детского возраста на уровень качества жизни детей и их семей в нашей стране не изучен.
Оказание стоматологической помощи детям раннего возраста практически невозможно в обычных амбулаторных условиях. Затруднено клиническое обследование, лечение, лучевая диагностика. Использование общего обезболивания позволяет повысить качество оказания стоматологической помощи по поводу кариеса и его осложнений в данном возрасте (Елизарова В.М. и соавт. 2001, 2002; Кисельникова Л.П., Чибисова М. А., Гончарова С. В., 2003; Стош В.И., Рабинович С.А., 2007).
К сожалению, до настоящего времени в отечественной практической стоматологии широко применяется метод импрегнации девитализированной пульпы временных моляров мумифицирующими препаратами, например, резорцин-формалином (Маслак Е.Е., Рождественская Н.В., 2001; Елизарова В.М., 2003). Проведение данного метода требует 3-кратного посещения ребенком врача-стоматолога со строгим соблюдением этапности и временных интервалов между приёмами (Даггал М.С., Керзон М.Е.Дж., Фейл СА, 2006). При лечении пульпита у детей раннего возраста резорцин-формалиновым методом может потребоваться повторное анестезиологическое пособие. Кроме того в отечественной и зарубежной литературе в последние 10 лет неоднократно отмечалось, что компоненты резорцин-формалиновой смеси могут оказывать мутагенное и цитотоксическое действие (Боровский Е.В., Свистунова И.А., Кочергин В.Н., 1997; Боровский Е.В., 2003; ., ., ., 2008). В связи с этим особую актуальность приобретает внедрение односеансовых методов лечения пульпита при проведении санации детей в условиях общего обезболивания.
Использование стандартных коронок для реставрации временных зубов позволяет быстро и качественно восстановить анатомическую форму и функцию временных зубов до периода физиологической смены (Seale N.S., 2002; ., ., ., 2004; Kowolik J., Kozlowski D., Jones J.E., 2007). Однако до настоящего времени не разработан алгоритм применения стандартных коронок в условиях общего обезболивания.
Для повышения качества и эффективности лечения необходимо оптимизировать алгоритм санации полости рта у детей раннего возраста в условиях общего обезболивания: определить хронометраж проведения различных видов деятельности, объём расхода материалов и инструментов, что поможет планированию и осуществлению отчетности по данному виду деятельности. Необходимо разработать алгоритм взаимодействия медицинского персонала, обеспечить слаженную работу членов команды, осуществляющих анестезиологическую и стоматологическую помощь, их рациональное размещение на рабочем месте, эргономическое распределение пространства.
Цель нашего исследования: повышение качества и эффективности санации полости рта у детей раннего возраста в условиях общего обезболивания.
Для достижения цели мы поставили следующие задачи исследования.
1. Провести анализ основных показателей стоматологического статуса у детей с кариесом раннего детского возраста в зависимости от состояния здоровья.
2. Провести оценку качества жизни детей с кариесом раннего возраста с использованием индекса Oral Health – Related Quality of Life – OHRQoL (взаимосвязь стоматологического здоровья и качества жизни).
3. В условиях общего обезболивания внедрить современные односеансные методы лечения кариеса и его осложнений, включая реставрацию зубов с применением стандартных коронок.
4. Разработать алгоритм проведения санации и взаимодействия медицинского персонала при оказании стоматологической помощи детям с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания.
5. Разработать дополнительную медицинскую документацию при проведении стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания.
Научная новизна
Впервые с помощью индекса Oral Health – Related Quality of Life (OHRQoL) определена зависимость между степенью тяжести основных стоматологических заболеваний и показателями критериев качества жизни детей раннего возраста, нуждающихся в проведении санации в условиях общего обезболивания.
Впервые разработаны алгоритмы взаимодействия медицинского персонала, включая бригады анестезиологической и стоматологической помощи, в рамках санации детей с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания; внедрены современные односеансные методы лечения кариеса и его осложнений, одновременно с методами реставрации временных зубов с применением стандартных коронок.
Впервые разработаны и внесены приложения в амбулаторную медицинскую карту стоматологического больного, проходящего санацию в условиях общего обезболивания, а именно «Добровольное информированное согласие об оказании стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания» и «Анкета о качестве жизни детей с кариесом раннего возраста и их семей».
Практическая значимость
Внедрение современных односеансовых методов лечения пульпита, а также методов реставрации временных зубов с помощью стандартных коронок в условиях оказания стоматологической помощи детям раннего возраста в условиях общего обезболивания позволит повысить качество оказания стоматологических услуг и снизить риск повторной санации.
Разработанная нами «Схема эргономического распределения пространства при проведении санации детей в условиях общего обезболивания» будет способствовать более эффективному взаимодействию анестезиологической и стоматологической бригадам во время санации детей раннего возраста в условиях общего обезболивания.
Определение условных единиц трудоемкости (УЕТ) как экономического эквивалента ресурсных затрат по видам деятельности врача стоматолога детского при санации детей в условиях общего обезболивания поможет эффективному планированию данного вида деятельности. Определены нормы расхода материалов и медикаментов на УЕТ по каждому конкретному виду стоматологической помощи, что обеспечивает контроль материально-технического оснащения стоматологических кабинетов и отделений, осуществляющих стоматологическую помощь детям в условиях общего обезболивания.
Разработанное нами «Добровольное информированное согласие об оказании стоматологической помощи детям в условиях общего обезболивания» поможет снизить вероятность возникновения конфликтных ситуаций между родителями и медицинским персоналом.
Основные положения, выносимые на защиту
Снижение качества жизни у детей с кариесом раннего возраста по всем исследуемым показателям подчеркивает необходимость оказания стоматологической помощи в условиях общего обезболивания.
Внедрение односеансных методов лечения кариеса временных зубов и его осложнений в условиях общего обезболивания позволяет усовершенствовать стоматологическую помощь детям и повысить её эффективность.
Разработанные учетно-отчётные формы осуществления определенных видов деятельности в рамках санации детей в условиях общего обезболивания позволят повысить качество оказания сданного вида стоматологических услуг.
Разработанные дополнительные виды медицинской документации позволят повысить уровень информированности законных представителей ребёнка о плане предстоящего лечения и снизить вероятность возникновения конфликтов в лечебно-профилактических учреждениях.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих мероприятиях:
ХХХ Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 30 марта 2008 г.;
IV Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста», С.-Петербург, 19 мая 2008 г; 9-th Congress of the European Academy of Pediatric Dentistry, Croatia, Dubrovnik, may 29 - june 1, 2008; конференции молодых ученых на КДТС МГМСУ, 26 ноября 2008 г.; VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» «Дентал-Ревю» Москва, 10-13 февраля 2009 г.; XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Санкт-Петербург, 12-14 мая 2009 г.; 26-й Московского международного стоматологического форума, «Дентал-Экспо 2009», Москва 8-11 сентября 2009 г.; 10-th Congress of European Academy of Pediatric Dentistry jointly with the British Society of Pediatic Dentistry, UK, Harrogate, 3-6 june, 2010; VIII Всероссийской стоматологической конференции “Образование, наука и практика в стоматологии” по единой тематике «Здоровый образ жизни с раннего возраста: инновационные подходы к диагностике, профилактике и лечению кариеса зубов», Дентал-Ревю 2011, 14-16 февраля; конференции, посвящённой 75-летию ТГМА и 75-летию стоматологического факультета «Социальные аспекты современной Российской стоматологии; опыт, проблемы, пути решения» Тверь, 12-13 мая 2011 г.
Материалы диссертации одобрены на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, врачей отделения терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также врачей детской стоматологической клиники «Дентал фэнтази», г. Москва – Москва, 23 ноября 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 4 работы, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Личное участие
Автором лично проводилось анкетирование родителей, обследование, санация полости рта и последующее динамическое наблюдение детей с кариесом раннего возраста после проведённого лечения в условиях общего обезболивания; хронометраж видов деятельности, выполняемых в рамках санации детей в условиях общего обезболивания; статистическая обработка данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные в ходе исследования, используются при санации детей в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, в лекциях и практических занятиях со студентами, на факультете усовершенствования врачей, на курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, а также в работе детской стоматологической клиники «Дентал фентази», при санации детей с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания.
Структура диссертации и объем
Эпидемиология кариеса раннего детского возраста
В России для обозначения патологии временных зубов у детей долгие годы использовались термины «множественный кариес», «цветущий кариес». При такой форме кариеса отмечается чрезвычайная активность патологического процесса. В 2000 году Американская Ассоциация детских стоматологов (AAPD) предложила термин Early childhood caries (ЕСС) -кариес раннего возраста. В настоящее время данный термин - кариес раннего возраста общепризнан в мире среди всех детских стоматологов. Он используется для обозначения тяжёлого поражения зубов кариесом и его осложнениями в возрасте от 1 года до 4-5 лет.
Интенсивность и распространенность кариеса раннего детского возраста является важной социальной проблемой для здравоохранения во всем мире, поскольку в последнее время замечена тенденция к его прогрессированию (Кисельникова Л.П. и соавт., 2007). По данным Е.Е. Маслак (1997), распространенность кариеса зубов в возрасте одного года составила 4,76 ±2,32 %. К 2-летнему возрасту она увеличивается в 3 раза и составляет - 18,35 + 3,71 %. В 3-летнем возрасте практически каждый второй ребенок имеет кариозные поражения, причем распространенность патологии увеличивается, по сравнению с детьми 1 и 2 лет, в 9,6 раз и 2,5 раза, соответственно. Интенсивность кариеса зубов составляет у детей в возрасте 1 года 0,05 ±0,04, в возрасте 2 лет - 0,76 ±0,71, 3 лет - 2,15 ±0,18. Увеличение среднего числа пораженных зубов у детей более интенсивно происходит в возрасте 2 лет - в 15 раз, по сравнению с детьми в возрасте одного года. В 3 года интенсивность кариеса увеличивается в 2,8 раз, по сравнению с детьми 2-х лет. Исследование состояния полости рта детей дошкольного возраста, проведенное В.Л Ковальским в 2001 году, установило, что у детей 3-летнего возраста индекс «кп» составляет 1,42 ±0,021 зуба.
Распространенность кариеса у детей к 4-летнему возрасту в различных регионах нашей страны, по данным С.Д. Арутюнова и М.В. Кузьмичевской (2003), составляет от 20 до 85%. Настораживает тот факт, что значительно - в 2,5-3 раза - увеличивается заболеваемость кариесом у детей в возрасте от 1 до 3 лет (Арутюнов С.Д., Свердлова М.Г., Купец Т.В., 2004).
Анализируя причины, вынуждающие родителей обратиться за помощью к стоматологу (Елизарова В.М. и соавт., 2006), исследователи на основании анкет установили следующие данные. Первое обращение к стоматологу у 56% детей связано с возникновением болей в области пораженных зубов, 28% родителей отметили появление кариозных полостей у ребенка, и лишь 16% родителей обратились с целью профилактического осмотра. Эти факты свидетельствуют о недостаточном санитарном просвещении родителей в отношении гигиены полости рта у детей раннего возраста, необходимости профилактики развития кариеса, своевременного лечения и сохранения целостности временных зубов до физиологической смены.
Распространенность раннего детского кариеса в мире по данным Borutta A., Kneist S., Kischka P. (1999), Heinrich-Weltzen R., Kuhnich J. (2005), составляет от 3 до 45%.
Стоматологическое здоровье у детей раннего возраста крайне важно, так как поражение зубов в раннем возрасте неблагоприятно отражаются на всей зубочелюстной системе и формировании постоянных зубов (Schroth R.J., Harrison R.L., Moffatt М.Е., 2009; Smith W.F., 2009).
По оценкам A. Camilleri G. Roberts, P. Ashley et al., (2003), проведенным в госпиталях Великобритании, у детей до 3 лет среднее значение кпу составляет 3,3; а у детей от 3 до 5 лет - 8,8. Данный факт указывает на необходимость радикального подхода к лечению во избежание осложнений и потребности общего обезболивания в дальнейшем. Эта группа детей нуждается в более высоком уровне восстановительной реабилитации и профилактики.
В исследовании Simratvir М., Moghe G.A., Thomas A.M. et al. (2009) определялась распространенность кариеса у детей возраста 3-6 лет в Лудхияне (Индия), а также соотношение между распространенностью кариеса и возрастом детей. Авторы подчеркнули, что ранний детский кариес является следствием образа жизни, он начинается, когда зубы ребенка прорезываются в полость рта. Результаты данного исследования продемонстрировали, что у детей в возрасте 3-6 лет уровень нуждаемости в стоматологической помощи очень высок. У детей от 3 лет до 3 лет 11 мес- 52, 87%, у детей от 4 лет до 4лет 11 мес. - 45, 1%, у детей в возрастной группе 5-5 лет 11 мес. - 58,55% страдали кариесом. Средний показатель индекса гигиены полости рта был 1.82, 1.57 и 2.21, соответственно. Данные результаты показывают наглядно потребность детей в стоматологической помощи. Это обязывает общественные службы и органы планирования развивать программу по улучшению стоматологического здоровья детей и обеспечивать профилактические меры по предотвращению развития кариеса и лечение на ранних этапах развития заболевания.
Исследователи Cruz GG, Rozier RG, Slade G. (2004), Casamassimo PS, Thikkurissy S, Edelstein BL at al., (2009), проанализировали доступную в США литературу, отражающую уровень жизни и состояния здоровья у детей раннего возраста, связанные с кариесом раннего детского возраста. Авторы подчеркнули, что данная патология снижает иммунитет и уровень здоровья детей, отрицательно влияет на школьную деятельность, поведение в семье и в обществе. В крайних случаях кариес раннего детского возраста и его последствия могут привести к потере дееспособности и даже смерти. Семьи, в которых дети страдают хроническими воспалительными процессами в полости рта, испытывают напряжение, и качество их жизни снижается. Меры, направленные на предотвращение кариеса, простираются за пределы стоматологического кабинета к регулирующим организациям.
Общая характеристика обследованных детей
Всего в основную группу было включено 150 пациентов в возрасте от 1 до 4 лет 11 месяцев.
Распределение пациентов по группам здоровья, возрасту и полу представлено в таблице 3.1.
Как следует из таблицы 3.1. распределение пациентов по возрасту имело следующую тенденцию: наименьшее количество детей получало стоматологическую помощь в условиях общего обезболивания в возрасте от 1 года до 1 года 11 мес, 29 дней - 26 пациентов (17,33% от общего количества пациентов). Наибольшее число детей - 51 человек (34% от общего числа пациентов) определено в группе 2-х летних детей (рис.3.1.). Пациентов в возрасте 3-х и 4-х и старше лет было приблизительно равное количество (25,33 и 23,33% соответственно).
При анализе распределения детей по группам здоровья было установлено, что количество пациентов 1 и 2 группы здоровья было идентичным и составило 42,67 и 41,33% соответственно. Дети 3 группы здоровья составили наименьшую по численности группу - 16,00% от общего количества детей (рис.3.2.)
При анализе состояния здоровья пациентов разных возрастных групп было установлено, что в группе детей 1 года состояние здоровья наибольшего количества детей соответствовало параметрам 1 группы (69,23%), почти одна четверть детей имело 2 группу здоровья (23,08%), и лишь у 7,69% детей была определена 3 группа здоровья (рис.3.3.)
По мере увеличения возраста пациентов установлено устойчивое снижение количества детей, имеющих 1-ю группу здоровья (от 69,23% у годовалых пациентов, до 25,71% в группе 4-х лет и старше). Для подтверждения данного факта был проведен анализ основных эффектов ANOVA, который позволяет определить зависимость факторов от непрерывных показателей на линейной модели. Результат анализа в модуле ANOVA представлен в табл. 3.2. и нарис. 3.4.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между показателями возраста и группы здоровья в исследуемой совокупности выявил прямую слабую корреляционную связь и составил г=0,25 (р = 0,000638).
Линейная модель на рисунке 3.4 демонстрирует тенденцию к увеличению общесоматической патологии и ухудшению общего состояния здоровья по мере взросления пациентов. Ухудшение общего состояния здоровья, в свою очередь, отражается на стоматологическом статусе.
Определение условных единиц трудоемкости (УЕТ) методом хронометража
Согласно приказу Министерства Здравоохранения РФ от 15 ноября 2001 года №408 «Об утверждении инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей» нами выполнен расчет условных единиц трудоемкости при санации детей с кариесом раннего возраста в условиях общего обезболивания.
Организация рабочего места
Кабинет для оказания помощи детям в условиях общего обезболивания оборудован установкой с компрессором, "пистолетом", обеспечивающим обработку полости зуба сжатым воздухом и водой, слюноотсосом, бестеневым светильником, не искажающим цветовосприятие, турбинным наконечником с подачей света и воды.
Для обеспечения личной защиты врача и ассистентов от возможности попадания инфекции (вирусной и др.), а также от других вредных загрязнений зоны деятельности персонала (например, слюны, "зубной пыли", крови и др.) использовались маски, очки, перчатки и шапочки.
Нами составлен список медикаментов, материалов, инструментария, предусмотренных конкретной технологией оказания стоматологической помощи. В данном списке по результатам выполнения элементов трудового процесса отмечали количество расходуемых материалов и медикаментов, на основании чего после исследования определялись нормы расхода материалов и медикаментов на лечение различных нозологических форм в условиях общего обезболивания. Результаты представлены в таблицах.4.1-4.12. Кадровое обеспечение исследования Во время санации в условиях общего обезболивания вместе с врачом были задействованы 2 специально подготовленных ассистента. Возраст врачей согласно требованиям составлял от 30 до 35 лет. Стаж работы по специальности «детская стоматология» - более 5 лет, по изучаемой технологии более 2 лет.
Включение в исследование В исследование были включены результаты работы 3 врачей (3 рабочие группы по технологии "в 4 руки" с дополнительным ассистентом для работы с материалами).
Подготовка пациента Общая подготовка ребенка включала следующие этапы работы: приглашение вместе с одним из родителей или официальным представителем и размещение в кресло.
Результаты хронометражних исследований Нами разработана Карта хронометражных наблюдений, позволяющая выполнять подсчет времени, затраченного на осуществление стоматологической помощи в условиях общего обезболивания для каждой нозологической формы. Результаты расчета УЕТ по фактическому времени работы, затраченному на лечение различных нозологических форм, представлены в таблице 4.13.
Расчет УЕТ, как экономического эквивалента ресурсных затрат, выполняли с учетом времени, затраченного
- на консультирование пациентов (зачастую выполнялось 2 консультации),
- на выполнение лечебных манипуляций,
- на обеспечение анестезиологического пособия,
- на заполнение медицинской документации.
Консультирование пациентов в среднем составляло 1 час. Общее время, необходимое для введения и выведения ребенка из состояния общего обезболивания составляло в среднем 30 минут. Это время так же учитывалось как рабочее время врача стоматолога, поскольку в течение этого времени врач обсуждал с родителями организационные моменты (режим питания после пробуждения, уход за полостью рта в 1-е сутки после проведенного лечения, определение даты и времени следующей встречи, сроков диспансерного наблюдения и др.).
Нами выявлено, что интенсивность труда врачей в условиях общего обезболивания значительно выше, поскольку повышается скорость выполнения манипуляций и значительно сокращается время работы. Наши данные подтверждают необходимость выделения данного вида деятельности и уточняют объём УЕТ при определении типовых манипуляций во время санации детей в условиях общего обезболивания. Данный алгоритм расчёта предлагается для обсуждения широкой стоматологической общественностью, Стоматологической ассоциацией России с возможным включением в соответствующие нормативные правовые документы.
Анализ проведенного лечения у детей с кариесом раннего возраста
Результаты проведенного лечения детей с кариесом раннего возраста представлены в таблице 4.18 (показания к проведению пульпотомии, пульпэктомии, восстановлению стеклоиономерными цементами, компомерами, композитными материалами, стандартными коронками и удалению зубов см. Главу 2).
Не выявлена зависимость между возрастом пациентов и количеством выполненных реставраций по поводу кариеса (СИЦ, компомерами и композитными материалами). Количественные показатели выполненного эндодонтического лечения - пульпотомии и пульпэктомии - также не зависели от возраста пациентов. Однако количество композитных реставраций после эндодонтического лечения постепенно увеличивалось с возрастом (от 2,77+2,07 до 3,81+2,73). Наибольшее число коронок было зафиксировано у детей в возрасте 1 года (2,38+2,33), в возрасте 2 лет этот показатель снизился до 0,96+1,54, и вновь увеличился среди группы детей 3 лет (1,85+2,19). Возможно, что изменения этих показателей были связаны с прорезыванием клыков и 2-х моляров и вовлечением их в кариозных процесс (рис.4.33). По мере взросления пациентов отмечалось увеличение числа удалённых зубов (от 1,15+2,13 до 2,07+1,02).
Суммарное количество зафиксированных нами коронок - 268 единиц. Спустя 1 год произошла расцементировка 12 коронок фронтальной группы зубов (4,3%). В большинстве случаев, со слов родителей, расцементировке коронок предшествовала травма. В 2 зубах произошел частичный скол угла композитной облицовки, который в дальнейшем был восстановлен композитным материалом Herculite В1. В 95,7% случаев спустя 1 год ретенция коронок была признана состоятельной.
После проведенного лечения всех детей приглашали на прием к стоматологу через неделю, далее через месяц, и в последующем каждые 3 месяца. В комплекс реабилитационных мероприятий после проведения санации были включены индивидуальные профилактические мероприятия с учетом этиопатогенетических факторов возникновения кариеса, а именно: нормализация гигиены полости рта, устранение углеводного фактора, местные и общие методы профилактики. По показанию врача-педиатра назначалась кальциевая и фторсодержащая профилактика. Для детей, проживающих в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде - использование питьевой воды с оптимальным содержанием фтора.
Местная патогенетическая терапия - использование реминерализирующих гелей GC Tooth mouss (GC), R.O.C.S. Medical Minerals, фторидов. Во время визитов проводили контроль гигиены полости рта, профессиональную гигиену, оценивали краевое прилегание пломб и коронок, выявляли новые кариозные полости и осложнения кариеса в ранее леченных зубах.
Данные исследования представлены в таблице 4.19.
Общее значение прироста кариеса в основной группе составило 1,33+0,361. Наибольшее число осложнений после лечения в условиях общего обезболивания составило образование новых кариозных полостей 0,780+0,190. Вторым по значимости осложнением было выпадение пломб, его значение 0,233+0,099 и близкое по значению - 0,200+0,074 - развитие периодонтита в зубах, леченных ранее по поводу пульпита; на долю зубов с выявленным диагнозом пульпит, приходилось значение 0,120+0,085 (рис.4.34, 4.35).
После проведенного лечения из 150 детей основной группы 82 ребёнка (54,67%) не нуждались в лечении спустя 12 месяцев. 68 детей (45%) нуждались в лечении, причём 44 ребёнка (29%) были санированы без использования общего обезболивания, и лишь 24 ребёнка (16%) были повторно санированы в условиях общего обезболивания (рис.4.36).
Следует отметить, что большинство детей, нуждающихся в повторной санации в условиях общего обезболивания, были в возрасте до 3 лет: 9 детей были из группы 1 года (37,5%), 9 детей из группы 2-х лет (37,5%), 4 ребёнка в возрасте 3 лет (16,7%) и 2 ребёнка в возрасте 4 лет (8,3%). Следовательно, у детей старше 3 лет после санации в условиях общего обезболивания повышается уровень коммуникации, что позволяет им в дальнейшем проходить лечение без применения общего обезболивания.
