Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эффективность местного обезболивания при удалении зубов на нижней челюсти с учетом современных представлений об их иннервации (обзор литературы).
1.1. Вариабельность строения нервов, иннервирующих зубы нижней челюсти, и их топографии по отношению к соседним анатомическим образованиям .
1.2. Современные методы местного проводникового и инфильтрационного обезболивания зубов нижней челюсти.
1.3. Местные анестетики, применяемые в стоматологии.
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Экспериментальные исследования .
2.1.1. Описание анатомического эксперимента по изучению питательных отверстий нижней челюсти.
2.1.2. Методика эндоскопического анатомо-топографического исследования язычной поверхности подбородочного отдела и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.
2.1.3. Гистологическое исследование строения сосудисто-нервных пучков питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти на анатомическом материале.
2.2. Клинические исследования.
2.2.1. Распределение пациентов по группам исследования.
2.2.2. Оценка эффективности проводимого обезболивания зубов нижней челюсти.
2.2.3. Изучение архива данных лучевого исследования (мультиспиральная компьютерная томография).
2.2.4. Характеристика стоматологического инъекционного инструментария и местных анестетиков.
2.2.5. Методы местного обезболивания при операции удаления зубов нижней челюсти.
2.2.6. Методы статистической обработки полученных данных.
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты экспериментальных исследований .
3.1.1.Результаты эндоскопического анатомо-топографического исследования язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.
3.1.2. Результаты гистологического исследования строения сосудисто-нервных пучков питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти .
3.2. Результаты клинических исследований.
3.2.1. Результаты оценки эффективности проводимого обезболивания зубов нижней челюсти.
3.2.2 Результаты изучения топографии питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти по архивным данным лучевой диагностики.
ГЛАВА 4. Заключение.
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Вариабельность строения нервов, иннервирующих зубы нижней челюсти, и их топографии по отношению к соседним анатомическим образованиям
- Экспериментальные исследования
- Результаты экспериментальных исследований
- Результаты гистологического исследования строения сосудисто-нервных пучков питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время большинство стоматологических вмешательств осуществляется под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией, эффективность проведения которых зависит от ряда факторов: выбора местного анестетика и вазоконстриктора в зависимости от предполагаемой длительности вмешательства, выбора методики инъекционного обезболивания с учетом иннервации зуба, наличия воспаления и, наконец, от правильной техники проведения местной анестезии (Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., 2011; Malamed S., 2004; Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е.Г., 2007).
Мандибулярная анестезия и вариации ее проведения (методика Гоу-Гейтс, Егорова, Ибрагимова, Вайсбрема, Визирани-Акинози) являются основными методами обезболивания зубов нижней челюсти. Однако, не смотря на столь большое разнообразие методов, их эффективность не превышает 75-85%. При недостаточности проведенного обезболивания стоматологи дополнительно прибегают к интралигаментарной, внутрикостной и инфильтрационной анестезии (Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Сохов С.Т., 2013; Nusstein J., Wood M., Reader A, 2005). В современной литературе отсутствуют четкие критерии выбора того или метода обезболивания при неэффективности анестезии.
Постоянно меняются наши представления об иннервации зубов. Для эффективности местного обезболивания стоматологических вмешательств необходимо учитывать все вариации их иннервации (Blanton P.L., Jeske A.H., 2003; Suazo G. I., Canthn L. M., Lypez, 2007; Meechan J.G., 2002).
Отмечено, что инфильтрационная анестезия при обезболивании резцов нижней челюсти имеет большую клиническую эффективность по сравнению с подбородочной и мандибулярной анестезией (Nasum F.M., Drum M., Nusstein J.., 2010). Этот факт свидетельствует о наличии перекрестной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти, в результате которой односторонней анестезии нижнего альвеолярного нерва бывает недостаточно (Meechan J., 2002).
Ряд зарубежных исследователей считают, что в иннервации зубов могут принимать участие ветви челюстно-подъязычного и язычного нервов, подходящие к верхушечным отверстиям корней резцов через питательные отверстия язычной поверхности нижней челюсти (Frommer J., Mele F.A., Monroe C.W., 1972; Madeira M.C., Percinoto C., Gracas M., 1978; Bennett S., Townsend G., 2001; Blanton P.L., Jeske A.H., 2003; Stein P., Brueckner J., Milliner M., 2007).
Представляет интерес максимально определить все нервные структуры, участвующие в иннервации зубов. Иннервация зубов может осуществляется ветвями челюстно-подъязычным, язычным нервами. Проведение местной анестезии с учетом вариабельности иннервации зубов может существенно повысить ее эффективность.
Цель исследования
Повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием различных комбинаций проводниковых и инфильтрационных методов местной анестезии на основании анатомо-топографических особенностей их иннервации.
Задачи исследования
-
Изучить топографию питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти на основании архивных данных МСКТ исследований.
-
Разработать методику эндоскопически-ассистированного топографо-анатомического исследования нижней челюсти и прилегающих мягких тканей.
-
Изучить строение сосудисто-нервных пучков, проходящих через питательные микроканалы, отверстия которых выходят на язычной поверхности и в ретромолярном треугольнике нижней челюсти по данным гистологического исследования и при помощи эндоскопического оборудования.
-
По клинической шкале боли изучить эффективность обезболивания резцов и третьих моляров с применением различных методов проводникового и инфильтрационного обезболивания при проведении операции удаления зуба.
Научная новизна работы
Впервые с использованием лучевой диагностики в трехмерном режиме детально изучена анатомия питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.
Впервые с применением эндоскопического оборудования изучена анатомия и топография сосудисто-нервных пучков, проходящих через питательные отверстия язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.
Впервые изучено гистологическое строение сосудисто-нервных пучков микроканалов питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.
Впервые обосновано проведение дополнительных методов местной анестезии зубов нижней челюсти на основании топографо-анатомической особенности их иннервации.
Практическая значимость работы
Практическое значение результатов работы определяется тем, что усовершенствованы и внедрены в клиническую практику оптимальные комбинации методик проводникового и инфильтрационного обезболивания при операциях удаления резцов и третьих моляров нижней челюсти. Дано топографо-анатомическое обоснование выбора данных комбинаций методов местного обезболивания. Результаты клинических и лабораторных исследований могут быть использованы в учебном процессе для студентов стоматологических и лечебных факультетов, для системы дополнительного профессионального образования.
Научные положения, выносимые на защиту
По данным лучевых методов исследования и эндоскопически-ассистированной методики топографо-анатомического исследования на язычной поверхности альвеолярной части фронтального отдела нижней челюсти выявлены питательные отверстия, которые чаще встречаются при наличии фронтальной группы зубов. В этих отверстиях выявлены ветви язычного нерва, которые могут принимать участие в иннервации резцов нижней челюсти.
По данным лучевых методов исследования и эндоскопически-ассистированной методики топографо-анатомического исследования в области ретромолярного треугольника нижней челюсти выявлены отверстия, которые чаще встречаются при наличии третьего моляра. В питательных отверстиях области ретромолярного треугольника нижней челюсти выявлены нервы, которые могут принимать участие в иннервации участка мягких тканей над ретромолярным треугольником и слизистой оболочки щеки до уровня второго моляра; микроканал в области ретромолярного треугольника является ответвлением нижнечелюстного канала.
При обезболивании третьих моляров нижней челюсти для операции удаления зуба наиболее эффективна комбинация мандибулярной анестезии, инфильтрационной анестезии слизистой оболочки щеки и внутрикостной анестезии или инфильтрационной анестезии ретромолярного треугольника.
При обезболивании резцов нижней челюсти с целью проведения операции удаления зуба наиболее эффективна интралигаментарная анестезия или комбинация инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны и двусторонней инфильтрационной анестезии с язычной стороны.
Реализация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации используются для проведения практических занятий и лекций у студентов стоматологического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Результаты топографо-анатомических исследований используются для обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Личный вклад автора
Автором были проведены исследования эффективности различных комбинаций методик местного обезболивания при операции удаления зубов у 273 пациентов, обследование и лечение которых также проводил автор самостоятельно. Кроме того, разработана методика проведения эндоскопически-ассистированного топографо-анатомического исследования. По разработанной методике проведен топографо-анатомический эксперимент на 48 анатомических препаратах с использованием эндоскопической техники и последующим изготовлением макропрепаратов для гистологического исследования. Проведено изучение строения питательных отверстий и микроканалов на 325 архивных компьютерных томограммах, кафедры факультетской хирургической стоматологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: в рамках , 2012; в рамках «15 - Юбилейного стоматологического форума «Стоматология» Санкт-Петербург, 2012; на кафедре факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013; на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013; на кафедре анатомии человека МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 2013;
на конференции молодых ученых Юбилейного ХХ Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2013; на научно-практической конференции «Белэксподент», Минск, 2013; на межкафедральном совещании кафедры факультетской хирургической стоматологии и топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. Сеченова, 2013.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них: 2 - в сборниках тезисов, и 4 - в журналах, утвержденных ВАК РФ, в которых полностью отражены результаты проведенного исследования.
Объем и структура диссертации
Вариабельность строения нервов, иннервирующих зубы нижней челюсти, и их топографии по отношению к соседним анатомическим образованиям
Вариабельность в строении нижнего альвеолярного нерва.Вариации в ветвлении нижнего альвеолярного нерва и его топографического взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями – частая причина неэффективности проведенного обезболивания зубов при проведении стоматологического лечения (Madan G.A., Madan S.G., Madan A.D.., 2002; Anil A., Peker T., Turgut H.B., 2003; Lew K, Townsen G., 2006; Stein P., Brueckner J., Milliner M., 207).
На сегодняшний день существует множество работ, посвященных вариабельности в строении нижнего альвеолярного нерва и его ветвей (Racz L., Maros T., Seres-Sturm L., 1981; Roy T.S., Sarkar A.K., Panicker H.K., 2002; Gulekon N., Anil A., Poyraz A., 2005; Сирак С.В., Долгаев А.А., Слетов А.А., 2008; Siessere S., Hallak Regalo S.C., Semprini M. 2009; Васильев Ю.Л., Рабинович С.А., Цибулькин А.Г., 2010). Нижний альвеолярный нерв является ветвью нижнечелюстного нерва. В топографии нижнего альвеолярного нерва различают внутрикостную часть, которая проходит внутри одноименного канала и внекостную часть до входа в нижнечелюстное отверстие. Внекостная часть нижнего альвеолярного нерва до входа в нижнечелюстное отверстие может отдавать несколько ветвей, которые могут анастомозировать с прилегающими нервами: челюстно-подъязычным, язычным, щечным, ушно-височным нервами. Также отмечено, что нижний альвеолярный нерв в топографо-анатомическом отношении по-разному взаимодействует с верхнечелюстной артерией. Нижний альвеолярный нерв, до входа в нижнечелюстное отверстие, может формировать несколько дополнительных ветвей, которые подходят к другим отверстиям ветви нижней челюсти. Ряд авторов сообщает, что эти отверстия встречаются довольно часто и играют важную роль в иннервации и кровоснабжении нижней челюсти (Serman N.J., Wang P.D., 2000; Sanchis J.M., Penarrocha M., Soler F., 2003; Claeys V., Wackens G., 2005; Auluck A., Ahsan A., Pai K.M., Shetty C., 2005; Arora J., Mehta V., Gupta V., 2010; Kaufman E., Przystanska A., Bruska M., 2010; Tagaya A., Matsuda Y., Nakajima K., 2010).
Нижнечелюстное отверстие имеет вариации в своем положении. Так, с возрастом оно смещается кзади по отношению к третьим молярам, а по отношению к окклюзионной плоскости нижнечелюстное отверстие перемещается вверх. Этот факт имеет большое практическое значение при проведении мандибулярной анестезии у детей и взрослых, успех которой будет зависеть от правильного определения положения нижнечелюстного отверстия (Tsai H.H., 2004; Kilarkaje N., Nayak S.R., Narayan P., 2005).
Дополнительные отверстия ветви нижней челюсти, по наблюдению некоторых авторов, могут содержать ветви нижнего альвеолярного нерва. Эти ответвления могут формироваться в верхних отделах подвисочной ямки, в области, недоступной для местного анестетика при проведении мандибулярной анестезии. В частности, согласно Sawyer D.R. и совт. (1991) и Pyle M.A. и соавт. (1999), некоторые ветви нижнечелюстного нерва проходят вдоль венечного отростка ветви нижней челюсти, по ее переднему краю, где заходят в отверстия ретромолярного треугольника и участвуют в иннервации моляров нижней челюсти. Безусловно, такая анатомическая особенность неблагоприятно скажется на эффективности проводимого у данного пациента проводникового обезболивания нижнего альвеолярного нерва (Sawyer D.R., Kiely M.L., 1991; Pyle M.A., Jasinevicius T.R., Lalumandier J.A., 1999).
Внутрикостная часть нижнего альвеолярного нерва имеет различное строение. Согласно Notje и соавт. (1977), при исследовании 3612 рентгеновских снимков обнаружено раздвоение нижнечелюстного канала в 0.9% случаев. Как правило, если имелось раздвоение канала, то его наблюдали билатерально, но не всегда симметрично, один из каналов был магистральным, другой – меньшего диаметра (Nortje C.J., Farman A.G., Grotepass F.W., 1977). Другими авторами в исследовании на 6000 ОПТГ, двойные нижнечелюстные каналы выявлены в 57 случаев (0.95%). Авторами предложена классификация двойных каналов: Тип 1 – бифуркация на уровне третьего моляра, (распространенность 0.367%) , Тип 2 (распространенность0.517%) – бифуркация в пределах ветви челюсти или за ее пределы, затем объединение, Тип 3 - смешанный (распространенность0.03333%) с одной стороны тип 1, с другой - тип 2, Тип 4 (распространенность0.03333%) – два канала, которые начинаются разными отверстиями (Langlais R.P., Broadus R.,Glass B. 1985). При изучении рентгеноанатомии нижнечелюстного канала с применением новых технологий лучевой диагностики (мультиспиральная томография, конусно-лучевая томография) была также выявлена вариабельность в строении нижнечелюстного канала. Компьютерная томография имеет большую диагностическую эффективность в сравнении с ОПТГ (Кулаков А.А., Рабухина И.А., Аржанцев А.П., 2006). Распространнность двойных нижнечелюстных каналов по данным МСКТ и ККТ составляет 15.6% – 65% случаев, что значительно выше, чем при использовании панорамной цифровой рентгенографии (Naitoh M., Hiraiwa Y., Aimiya H. 2009; Kaan O., Seil A., Burak B., 2011). Так, при проведении конусно-лучевой томографии у 100 пациентов в 19% случаев выявлены разветвления нижнего альвеолярного нерва (Oliveira-Santos C., Souza P.H.C., Berti-Couto S.A., 2012). При обследовании 484 пациентов с применением конусно-лучевой томографии двойной канал выявлен в 46.5% случаях (Kaan O., Seil A., Burak B., 2011). По данным Blanton P.L. и Jeske A.H. (2003) внутрикостная часть нижнего альвеолярного нерва имеет несколько вариантов в ветвлении: 1.Нерв входит в нижнечелюстной канал, идет магистральным пучком, равномерно отдает зубные ветви для иннервации нижних моляров, премоляров. На уровне премоляров нижний альвеолярный нерв разветвляется на резцовую ветвь (конечный отрезок нижнечелюстного нерва), идущую к клыку и резцам и подбородочный нерв. 2. Нижний альвеолярный нерв заходит в одноименное отверстие, ответвление от нижнего альвеолярного нерва заходит в дополнительный нижнечелюстной канал. Первая ветвь, большая в диаметре, идет в основном канале нижней челюсти и в области подбородочного отверстия формирует одноименный нерв. Вторая ветвь идет выше основного нижнечелюстного канала и формирует зубное сплетение. 3. Нижний альвеолярный нерв разветвляется на три ветви, которые заходят в несколько нижнечелюстных отверстий, после чего раздельно идут внутрикостно к молярам и премолярам, клыкам и резцам, а также к к мягким тканям подбородочной области. Представляет интерес взаимосвязь нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной артерии. Верхнечелюстная артерия ответвляется от наружной сонной артерии на уровне нижней границы околоушной слюнной железы, далее проходит в подвисочную ямку, затем в крыловидно-небную ямку, на уровне нижней границы латеральной крыловидной мышцы артерия пересекает нижний альвеолярный нерв и язычный нерв (Колесников Л.Л., Михайлов С.С., 2006).
Экспериментальные исследования
Исследование топографической анатомии сосудисто-нервных пучков питательных отверстий нижней челюсти проводили на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Зав. кафедрой проф. Дыдыкин С.С.) в патологоанатомическом отделении НИИСП им. Н.В. Склифосовского (зав. отделением к.м.н. Нефедова Г.А.). В данной части исследования использовали анатомический материал 48 людей. Возраст исследуемых от 48 до 72 лет.
В зависимости от области проведения анатомо-топографического исследовании анатомический материал был распределен на 2 группы(таблица 1). В первой группе проводили изучение области ретромолярного треугольника нижней челюсти. Во второй группе проводили изучение язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти. Обе группы рандомизированы на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия зубов. В 1а группу вошли анатомические препараты ретромолярного треугольника при отсутствии третьего моляра. В группу 1бвошли анатомические препараты ретромолярного треугольника при наличии третьего моляра в ретенции или прорезывании. В группу 2а вошли анатомические препараты язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти при отсутствии резцов. В группу 2б вошли анатомические препараты язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти при наличии резцов.
Топографо-анатомическое исследование язычной поверхности и области ретромолярного треугольника и нижней челюсти проводили с целью изучения питательных отверстий и проходящих в них сосудисто-нервных пучков. Изучали их состав, взаимосвязь с соседними анатомическими образованиями: выявление зон иннервации, поиск магистрального нервного ствола, отдающего ветви, входящие (выходящие) в исследуемые питательные отверстия, анастомозов с другими более крупными сосудами. При проведении препарирования выше описанных областей нижней челюсти, с целью наилучшей визуализации исследуемых объектов использовали эндоскопическое оборудование. Оно позволяет получить увеличенное изображение анатомического объекта на мониторе (от Х10 до Х60), дополнительно освещает обследуемую область. Использовали эндоскопическое оборудование: переносная эндоскопическая стойка KarlStorz, Telepack 2; эндоскоп KarlStorz диаметром 4 мм., с 60-90 градусным полем зрения (рис. 1). Нами разработана методика эндоскопического анатомо топографического исследования структур челюстно-лицевой области, которая состоит в использовании эндоскопической аппаратуры при послойном препарировании тканей. По нашей методике исследованы: язычная поверхность и область ретромолярного треугольника нижней челюсти. Исследование язычной поверхности нижней челюсти. Методика топографо-анатомического исследования язычной поверхности подбородочного отдела нижней челюсти заключалась в следующем. Использовали общепринятый в судебной медицине доступ к язычной поверхности нижней челюсти. Внутриротовым доступом проводили разрез слизистой оболочки дна полости рта, по границе прикрепленной десны и подвижной слизистой оболочки (язычной мукогингивальной линии) в пределах от второго премоляра левой стороны до второго премоляра правой стороны. Далее проводили послойное препарирование. С использованием традиционного анатомического инструментария и при помощи эндоскопического оборудования, проводили выделение нервных волокон и сосудов подъязычного пространства, диаметр которых был не менее 1 мм. Далее проводили отсечение челюстно-подъязычной мышцы (m. myеlohyoideus), подбородочно-язычной мышцы (m. genioglossus), подбородочно-подъязычной мышцы (m. geniohyoideus) в местах их прикрепления к язычной поверхности нижней челюсти, доходя до нижней границы подбородочного отдела нижней челюсти. Тупым и острым путем выделяли нервы и сосуды диаметром не менее 1 мм. Для доступа к язычным питательным отверстиям подбородочного отдела нижней челюсти дополнительно проводили два разреза от латерального резца до второго премоляра справа и слева. Распатором скелетировали язычную поверхность нижней челюсти, тупым путем определяли локализацию питательных отверстий. При помощи эндоскопа проводили микропрепарирование сосудисто-нервных пучков питательных отверстий (рис. 2). Изучая увеличенное изображение сосудисто-нервного пучка на мониторе, определяли его состав: преимущественно нервы, преимущественно сосуды, равноценное соотношение сосудов и нервов в пучке. В тех случаях, когда эндоскопическая визуализация не позволяла оценить состав сосудисто-нервного пучка, проводили гистологическое исследование. Дополнительно под эндоскопическим контролем определяли взаимосвязь указанного сосудисто-нервного пучка с соседними анатомическими областями.
Исследование области ретромолярного треугольника нижней челюсти. Разрез слизистой оболочки проводили по косой линии нижней челюсти от уровня первого моляра с переходом на ветвь нижней челюсти общей протяженности 6 – 7 см. Далее тупым путем в подслизистом слое выделяли крупные нервы и сосуды. Проводили отсечение щечной мышцы (m. buccinator) от места ее прикрепления к углу нижней челюсти, а также сухожилия височной мышцы. Далее проводили рассечение надкостницы по косой линии нижней челюсти, скелетировали ретромолярный треугольник. Тупым путем определяли локализацию питательных отверстий, под эндоскопическим контролем выделяли одноименный сосудисто-нервный пучок, определяли взаимосвязь указанного сосудисто-нервного пучка с соседними анатомическими областями.
Результаты экспериментальных исследований
При исследовании анатомического материала 48 трупов людей: 28 мужчин и 20 женщин, умерших в возрасте от 48 – 72 лет, при использовании разработанной нами эндоскопически-асситированной методике топографо-анатомического исследования нами обнаружены питательные отверстия на язычной поверхности нижней челюсти и области ретромолярного треугольника. Котное отверстие определяли как углубление кости округлой формы. Подлежащие микроканалы и их направление определяли зондированием. После определения костного отверстия проводили выделение одноименного СНП. Далее выделяли прилежащие анатомические образования, после чего изучали их взаимосвязь с указанными СНП.
Эндоскопическая визуализация объектов позволила получить изображение исследуемых анатомических структур с высокой степенью их детализации. При приближении эндоскопа к исследуемому объекту прямо пропорционально увеличивается его масштаб на экране монитора. При этом получали 40-60 кратное увеличение исследуемого объекта, используя эндоскоп диаметром 4 мм и 60-900 углом обзора. Использование эндоскопического оборудования при топографо-анатомическом исследовании позволило изучить структуры диаметром 1мм.
Освещение рабочего поля существенно облегчило исследование дистальных отделов полости рта, а также анатомических структур, находящихся в толще мягких тканей подъязычного и подподбородочного пространств. Это дополнительное освещение позволяло изучить отдельные анатомические области нижней челюсти с сохранением прилежащих анатомических структур. При этом не было надобности в заборе объемных анатомических препаратов челюсти и прилежащих структур.
Цветное изображение и увеличение отображаемых объектов, получаемое на мониторе, позволило определить принадлежность тканей: сосуд, нерв, мышца, сухожилие. Нервные структуры определяли как плотные неэластичные тяжи, белого цвета с блестящей поверхностью. При пересечении нерва внутренний просвет не определялся. Вены определяли как полостные уплощенные эластичные образования цианотичного цвета с относительно прямым их разветвлением, в толще определяли кровь. Артерии выглядели как плотные извитые, полостные эластичные структуры. Сухожилия определяли как волокнистые неэластичные структуры, белого цвета, при пересечении которых выделяли отдельные волокна. Мышечную ткань визуализировали как эластичную ткань багрового и темно красного цвета волокнистого строения. Мышца была окружена фасциальным футляром, при ее пересечении определялись отдельные мышечные волокна.
Возможность документирования данных с помощью переносной эндоскопической стойки в виде фотографий и видеофайлов позволила провести сравнение анатомического строения исследуемых тканей в группах исследования.
Результаты эндоскопического топографо-анатомического исследования области ретромолярного треугольника нижней челюсти. Ретромолярный треугольник представляет собой костное образование, основание которого ограничено дистальной поверхностью третьего моляра (при его наличии), с вестибулярной стороны – наружной косой линией, с язычной стороны – внутренней косой линией (височным гребешком).
В анатомическом материале 1 группы выявлены отверстия, как правило, одиночные, в дистальной части ретромолярного треугольника в 47,4% случаях. В анатомическом материале 1а группы, при отсутствии третьих моляров в дистальной части ретромолярного треугольника определили костное отверстие, не имеющее внутрикостного продолжения в 23,0 % случаев (рис. 12). Поверхность ретромолярного треугольника представлена губчатой костью, кортикальный слой либо не определяли, либо имел толщину до 1 мм. В 15,4 % случаях в отверстии дистальной части ретромолярного треугольника определили сосудисто-нервный пучок менее 1 мм в диаметре. Под эндоскопическим увеличением на представлялось возможным определить их состав. В этих случаях сосудисто-нервные пучки были иссечены для последующего гистологического исследования.
Исследование эндоскопом. Зондирование питательного отверстия ретромолярного треугольника нижней челюсти при отсутствии третьего моляра.
В дистальной части ретромолярного треугольника определяли отверстие (диаметром 1.5 – 2 мм) в 100 % случаях в анатомическом материале 1б группы, при наличии третьего моляра. В 100% случаяев определяли внутрикостное продолжение отверстия в виде микроканала (рис. 13). При зондировании микроканала эластичной проволокой с сечением 0,4 мм. определяли его продолжение на глубину 3 - 4 мм в апикальном направлении. Микроканал изгибался в толще губчатого слоя, что во многом затрудняло его зондирование на всю глубину. В 66,7 % случаях определяли достаточно крупный сосудисто-нервный пучок диаметром 2 - 3 мм. В его составе находились крупные нервы (3 - 4 пучка), вены и артерии (рис. 14).
Результаты гистологического исследования строения сосудисто-нервных пучков питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти
Инъекционное обезболивания при операции удаления третьих моляров нижней челюсти проводили с применением трех комбинаций. При проведении мандибулярной анестезии и инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны (группа 1а) операция удаления третьих моляров была полностью безболезненной в 69,1% случаев (1 балл - по клинической шкале боли Сохова С.Т.) (рис. 27). Незначительные болевые ощущения, не требующие проведения дополнительного обезболивания, наблюдали в 21,4% (2 балла - по клинической шкале боли Сохова С.Т.). Недостаточное обезболивание третьих моляров было выявлено в 9,5% случаев (3 балла - по клинической шкале боли Сохова С.Т.), что значительно чаще, чем у пациентов 1б и 1в групп (p0.01). При неэффективности обезболивания дополнительно применяли внутрикостную анестезию ретромолярного треугольника нижней челюсти. При проведении мандибулярной анестезии, инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны и инфильтрационной анестезии области ретромолярного треугольника (группа 1б) вмешательства были полностью безболезненны в 84,6 % случаев, незначительная болезненность, не требующая дополнительного обезболивания в 9,6%. Обезболивание было недостаточным в 5,8% случаев, в которых дополнительно применяли интралигаментарная анестезию, что позволило во всех случаях безболезненно завершить оперативное вмешательство. При проведении мандибулярной анестезии, инфильтрационной анестезии слизистой оболочки щеки и внутрикостной анестезии ретромолярного треугольника (группа 1в) случаев недостаточного обезболивания нами зафиксировано не было. В 5,1 % случаев во время операции удаления зуба наблюдали незначительную боль, испытываемую пациентом, и не требующую дополнительного обезболивания. Обезболивание было эффективным в 94,9 % случаев.
По частоте встречаемости незначительной болезненности (2 балла по шкале Сохова С.Т.) между показателями у пациентов трех групп выявлены различия (р 0,01), что свидетельствует о минимальной частоте этого показателя у пациентов 1в группы. Результаты исследования показали, что частота эффективно проведенного обезболивания у пациентов 1в группы существенно выше, чем в группе 1а (р 0,01) и 1б (р 0,05) групп. При этом различия между показателями 1а и 1б групп также существенно значимы (р 0,01).
При обезболивании резцов нижней челюсти применяли три комбинации методов местного обезболивания: инфильтрационную анестезию с вестибулярной и язычной сторон (группа 2а); инфи льтрационную анестезию с вестибулярной стороны и инфильтрационную анестезию справа и слева от уздечки языка (группа 2б); интралигаментарную анестезию (группа 2в) (рис. 28). У пациентов 2а группы обезболивание было безболезненным в 72,2% случаев. Незначительная болезненность при проведении оперативного вмешательства наблюдали в 20,4% случаев. Вмешательства были болезненны в 7,4% случаев. В случае неэффективности обезболивания проводили интралигаментарную анестезию, для продолжения оперативного вмешательства. У пациентов 2б группы обезболивание было безболезненным в 85,7% случаев. Незначительную болезненность при проведении оперативного вмешательства наблюдали в 12,2%. Вмешательства были болезненны в 2,1% случаев. В случае неэффективности обезболивания проводили интралигаментарную анестезию, для продолжения оперативного вмешательства. У пациентов 2в группы обезболивание было безболезненным в 89,2% случаев. Незначительная болезненность при проведении оперативного вмешательства наблюдалась в 10,8%. Случаев выраженной боли выявлено не было.
Таким образом, данные клинических исследований эффективности местного обезболивания свидетельствуют, что наиболее полноценным обезболивания у пациентов 1в (98.6%) и 2в групп.
При исследовании отобранных КТ 325 пациентов нами обнаружены питательные отверстия во фронтальном отделе нижней челюсти и в области ретромолярного треугольника. При изучении данных КТ 134 пациентов при наличии третьих моляров нижней (группа 1б) челюсти отверстия нижней челюсти в дистальной части ретромолярного треугольника определили в 81.6%. При отсутствии третьих моляров нижней челюсти у 102 пациентов группы 1а данные отверстия определяли существенно, в 6.7% (р 0,01) (рис. 29).При изучении архива данных лучевой диагностики были выявлены следующие особенности анатомии ретромолярного треугольника. У части пациентов в области вершины ретромолярного треугольника выявлено отверстие, диаметром 1.5-2 мм. При проведении серии срезов в проекции отверстия нами выявлен микроканал, имеющий, различную форму: прямой, петлеобразный, волнообразный. Во всех случаях определяли взаимосвязь указанного микроканала и нижнечелюстного канала. В области ответвления от нижнечелюстного канала он имел больший диаметр по сравнению с областью выхода в вершине ретромолярного треугольника. Средняя протяженность микроканала при проведении серии срезов составила 10.5±2.2 мм. На КТ пациентов первой группы в 67,7% случаях выявили взаимосвязь между микроканалом и апикальными отверстиями корней третьего моляра. Питательные отверстия определяли чаще при наличии третьего моляра (86.1%); реже - при отсутствии третьих моляров и адентии моляров (6.7%). В большинстве случаях (71,5%) ретромолярное питательное отверстие обнаруживали билатерально (рис 30).
