Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Проблемы оценки общего развития детей с отягощенным течением антенатального и неонатального развития на основании стоматологических критериев и определение степени нарушений эмбриогенеза в ретроспективном аспекте (обзор литературы) 10
1.1 Сроки прорезывания зубов как индикатор общего развития детей и подростков 10
1.2 Особенности стоматологического статуса у детей с отягощенным течением антенатального и неонатального периодов жизни 16
1.3 Стигмы дизэмбриогенеза как маркер нарушения внутриутробного развития у детей 22
1.4 Факторы, определяющие состояние здоровья и особенности развития детей, рожденных в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения 29
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика материала исследования 36
2.2 Методика определения сроков прорезывания зубов 38
2.3 Методика оценки стоматологического статуса и стигм дизэмбриогенеза у детей 39
2.4 Статистические методы анализа 43
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 44
3.1 Региональные особенности сроков прорезывания зубов у детей, рожденных и проживающих на территории г. Красноярска
3.2 Клинико-анамнестическая характеристика детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, и детей контрольной группы 49
3.3 Параметры стоматологического статуса у детей, рожденных в результате реализации вспомогательной репродуктивной технологии экстракорпорального оплодотворения 56
3.4 Степень стигматизации детей, рожденных в результате индуцированной беременности в рамках программы экстракорпорального оплодотворения 63
3.5 Факторы, значимые в нарушении внутриутробного развития и формировании стоматологической патологии у детей, рожденных в результате реализации биомедицинской технологии экстракорпорального оплодотворения 67
Заключение 76
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список сокращений и условных обозначений 87
Список литературы 88
- Особенности стоматологического статуса у детей с отягощенным течением антенатального и неонатального периодов жизни
- Факторы, определяющие состояние здоровья и особенности развития детей, рожденных в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения
- Методика оценки стоматологического статуса и стигм дизэмбриогенеза у детей
- Клинико-анамнестическая характеристика детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, и детей контрольной группы
Особенности стоматологического статуса у детей с отягощенным течением антенатального и неонатального периодов жизни
Прорезывание зубов временного прикуса оказывает значительное влияние на формирование детского организма и общее развитие ребенка. С прорезыванием временных зубов изменяется механизм такого жизненно важного физиологического процесса, как прием пищи: постепенно угасает сосательный рефлекс, изменяется механизм акта глотания, начинает формироваться и усложняться жевательная функция. Развивающееся активное жевание способствует росту челюстей и изменению пропорций мозгового и лицевого черепа. С прорезыванием временных зубов активизируется развитие речи – становится возможным осуществление правильной артикуляции и звукообразования, что является неотъемлемой частью социальной адаптации и стимуляции умственного развития ребенка. Физиологическую норму прорезывания зубов временного прикуса можно установить на основании ряда критериев, таких как определенные сроки, парность и последовательность прорезывания (Новик И. О., 1971; Виноградова Т. Ф., 1987; Калвелис Д. А., 1995; Постолаки А. И., 2014).
Задержка сроков прорезывания (позднее прорезывание) временных зубов, по данным отечественной и зарубежной литературы, может быть обусловлена преждевременным рождением ребенка, отрицательным влиянием патологии неонатального и постнатального периодов его развития (Елизарова В. М. с соавт., 2003; Махмудова Н. Э. и соавт., 2003; Seow W. K., Wan A. A., 2000; Aktoren O. et al., 2010; Sajjadian N. et al., 2010). Проведено исследование, подтвердившее, что у детей родителей более зрелого возраста временные зубы прорезаются несколько раньше, чем у детей молодых родителей. У первенцев зубы начинают прорезаться раньше, чем у вторых и третьих детей в семье (Агапов Н. И., 1953). Отмечено отрицательное влияние перенесенного рахита на физиологическое течение прорезывания временных зубов. Л. В. Ильина Маркосян (1961) при гистологическом изучении микроструктуры челюстных костей при рахите сделала вывод, что задержку прорезывания можно объяснить нарушением костной структуры челюстей. Эти нарушения проявляются в виде отложения остеоидной ткани по периферии костных балок, а в некоторых участках в виде более обширных скоплений остеоида, который медленно подвергается резорбированию. Автор полагала, что нарушение последовательности прорезывания обусловлено задержкой роста нижней челюсти. Вследствие этого временные зубы сначала прорезываются на верхней, а лишь затем на нижней челюсти (Ильина-Маркосян Л. В., 1961). По мнению Н. И. Агапова (1953), последствия рахита неодинаково сказываются на состоянии верхней и нижней челюстей, что способствует нарушению последовательности и парности прорезывания временных зубов (Агапов Н. И., 1953). Перенесенный в первый год жизни ребенка рахит приводит к задержке прорезывания на 4-5 месяцев в сравнении со здоровыми детьми (Елизарова В. М. с соавт., 2003; Бабаджанян С. Г., Казакова Л. Н., 2013). Кроме того, непосредственное влияние на сроки прорезывания временных зубов оказывает тип вскармливания на первом году жизни и особенности введения последующего прикорма, формирующего характер жевательной нагрузки в дальнейшем (Изместьева О. В. с соавт., 2010). Отмечено позднее прорезывание временных зубов у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, в сравнении с группой детей грудного вскармливания (Виноградова Т. Ф., 1987; Гармаш О. В. с соавт., 2013).
Отрицательное влияние на становление зубочелюстного аппарата и в частности на процесс прорезывания зубов оказывают дисфункции эндокринных желез. Так, при гипотиреозе и гипопаратиреозе наблюдается несоответствие между этапом формирования зубов, челюстных костей и возрастом ребенка. Клинически отмечается задержка прорезывания временных зубов на 1–2 года, период смены их на постоянные опаздывает на 2–3 года. Наблюдаются остеопороз и деформации челюстных костей, врожденная адентия, гипоплазия эмали, атипичные форма коронок зубов и уменьшение их размеров. При гипертиреозе наряду с изменением морфологического строения зубов, зубных рядов и челюстей нарушается работа жевательных мышц и мышц языка, что в совокупности приводит к более раннему прорезыванию зубов и нарушению смыкания зубных рядов (Любомудрова Т. С., 1975; Беляков Ю. А., 2000; Русина H. Г., Моисеенко С. А., 2004; Бабаджанян С. Г., Казакова Л. Н., 2013).
В соответствии с данными исследований последних десятилетий, у современного поколения здоровых детей отмечается более раннее прорезывание временных зубов по сравнению с общепринятыми сроками в среднем на 1–2 месяца, что связано с урбанизацией населения и глобальной акселерацией развития человека (Харитонова Т. Л. с соавт., 2011). Последствием раннего прорезывания временных зубов у детей является высокая интенсивность кариозного процесса в последующие возрастные периоды развития, как результат недостаточной минерализации твердых тканей зубов (Елизарова В. М., 2000; Зуева Т. Е., 2003; Брусницына Е. В., 2010; Харитонова Т. Л. с соавт., 2011).
Знание сроков и закономерностей прорезывания временных зубов, учитывая значительную роль этого процесса в формировании детского организма, может являться диагностическим и прогностическим признаком ряда заболеваний, критерием выбора качества и количества прикорма во время перехода ребенка на твердую пищу, основанием для определения сроков проведения профилактических и терапевтических манипуляций в стоматологии и логопедии. Тем не менее, приведенные сведения о сроках прорезывания временных зубов в справочной, учебно-методической и научной литературе разноречивы, что обусловлено акселерацией детей и различиями климатогеографических условий на территориях исследований (Колесов А. А. с соавт., 1991; Калвелис Д. А., 1995; Персин Л. С., 2004; Привес М. Г. с соавт., 2009). Результаты исследований данной проблемы, датированные этими временными рамками, имеют в современных условиях лишь историческую ценность. На территории Красноярского края и г. Красноярска подобные исследования носили единичный, эпизодический характер. При этом учитывались средние значения сроков прорезывания временных зубов или значения, полученные для возрастных категорий детей – 9 и 12 месяцев жизни (Изместьева О. В. с соавт., 2011; Репиленко И. Ф. с соавт., 2011).
Факторы, определяющие состояние здоровья и особенности развития детей, рожденных в результате реализации программы экстракорпорального оплодотворения
Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, в рамках комплексной темы «Современные подходы к диагностике, лечению, профилактике стоматологических заболеваний челюстно-лицевой области», имеющей номер госрегистрации 01201001211, номер регистрационной карты 114103140083.
Исследование основано на опыте наблюдения 1703 детей, проживающих на территории г. Красноярска. В рамках протокола скрининговой программы проведено однократное обследование 1058 детей в возрасте 4–13 лет и динамическое – 417 детей в возрасте 5–27 мес. с целью определения сроков прорезывания временных и постоянных зубов у современного поколения детей г. Красноярска. 106 детей, рожденных после реализации программы ЭКО (основная группа), и 130 детей, рожденных в результате естественно возникшей беременности (контрольная группа), были обследованы согласно углубленной программы, с целью оценки у них параметров стоматологического статуса и стигм дизэмбриогенеза.
Формирование групп обследуемых детей проводили методом случайной выборки в процессе изучения данных амбулаторных карт индивидуального развития ребенка (ф. 112у), медицинских карт дошкольных и школьных образовательных учреждений (ф. 63у). Формирование основной группы углубленной программы обследования осуществлялось, в том числе, с использованием возможностей социальных сетей MySpace, Facebook, Вконтакте, Одноклассники, Мой Мир. Осмотры детей проводили в условиях детских поликлиник, на базе медицинских кабинетов дошкольных и школьных образовательных учреждений г. Красноярска.
Перед проведением исследования, от родителей каждого ребенка, получено информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и ее последующими редакциями, распоряжением Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», опубликованных в Бюллетене ВАК (2002, № 3), положением о Межвузовском Комитете по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов от 22.02.2006 г.
Программа скринингового обследования предусматривала регистрацию зубной формулы ребенка на момент осмотра, выкопировку данных о прорезавшихся зубах на этапах динамического наблюдения в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
В рамках программы углубленного обследования основной и контрольной групп проводили анализ клинико-анамнестических характеристик, регистрацию стигм дизэмбриогенеза, оценку показателей стоматологического статуса.
Критерии включения детей в группу скрининговой программы обследования: возраст от 5 месяцев до 13 лет, рождение на 38–42 неделе гестационного срока и последующее проживание на территории г. Красноярска, отсутствие острых воспалительных, инфекционных и хронических заболеваний в стадии обострения и декомпенсации на момент обследования. В основную группу программы углубленного обследования включены дети, рожденные после реализации программы ЭКО, проживающие на территории г. Красноярска, при отсутствии острых воспалительных и обострения хронических заболеваний в момент обследования. Критерии включения детей в контрольную группу: проживание на территории г. Красноярска, отсутствие острых воспалительных и обострения хронических заболеваний в момент обследования. Сформированные группы обследованных детей были однородны по составу и численности. Возрастно-половая структура обследованных детей и подростков представлена в приложении А.
Все полученные данные заносились в специально разработанные протоколы исследований, которые в дальнейшем служили основой для создания компьютерной базы данных.
С целью установления региональных особенностей сроков прорезывания временных и постоянных зубов у детей г. Красноярска сформирована группа скринингового обследования. В рамках этой программы проведено однократное обследование 1058 детей в возрасте 4–13 лет и динамическое – 417 детей в возрасте 5–27 мес., в результате чего получены и проанализированы 2466 зубных формул. Обследуемые дети были разделены на группы по половому признаку и возрастному критерию с диапазоном в 1 месяц в первой возрастной группе и 1 год – во второй соответственно.
Физиологическую норму прорезывания зубов временного и постоянного прикуса определяли на основании ряда критериев, таких как определенные сроки, парность и последовательность прорезывания.
Для установления сроков прорезывания зубов были использованы принятые в литературе положения: 1) началом прорезывания считался момент перфорации зубом альвеолярной десны с обнажением одного бугра или режущего края (Базиян Г. В. с соавт., 1971; Almonaitiene R. et al. 2012); 2) за средний возраст прорезывания зуба принято считать возраст, когда данный зуб имеется у 50 % обследованных (Алимский А. В., Долгоаршинных А. Я., 2008). Однако ввиду индивидуальных различий в темпах роста и развития современных детей, по нашему мнению, более рационально обозначение возрастных диапазонов, в которых происходит прорезывание определенных зубов. При этом начальной границей интервала прорезывания зубов принят возраст, в котором 5 % исследуемых детей имеют данный прорезавшийся зуб, а концом – возраст, когда этот зуб имеется у 95 % обследованных детей (Алимский А. В., Долгоаршинных А. Я., 2008; Almonaitiene R. et al. 2012). 2.3 Методика оценки стоматологического статуса и стигм дизэмбриогенеза у детей В рамках программы углубленного обследования применяли интервьюирование родителей 236 детей согласно анкеты, содержащей вопросы о схеме прегравидарной подготовки, течении беременности, раннем анамнезе, перенесенных заболеваниях, санитарно-гигиенических аспектах образа жизни. Проводили выкопировку из амбулаторной карты ребенка данных антропометрии (масса и длина тела, окружность головы и грудной клетки), внешний осмотр и регистрацию стигм дизэмбриогенеза, оценивали показатели стоматологического статуса.
Методика оценки стоматологического статуса и стигм дизэмбриогенеза у детей
Данная работа посвящена исследованию параметров стоматологического статуса и степени стигматизации детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения. На этапе патентно-информационного поиска нами проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой проблеме. Так, он продемонстрировал обусловленность течения процессов постнатального формирования зубочелюстного аппарата и возникновения стоматологической патологии от общего развития и состояния здоровья ребенка (Елизарова В. М. с соавт., 2003; Изместьева О. В. с соавт., 2012; Бабаджанян С. Г., Казакова Л. Н., 2013; Almonaitiene R. et al., 2010; А. Must et al., 2012). На антенатальном этапе одонтогенез, морфогенез челюстно-лицевой области и органогенез в целом чувствительны к целому ряду патологических влияний (Тумшевиц О. Н., 2005; Гвоздева Ю. В., Данилова М. А., 2009). Ведущими из них ученые называют отягощения беременности, гипоксию плода и недоношенность (Лошакова Л. Ю., Киселев Г. Ф., 2009; Дзгоева М. Г. с соавт., 2010; Сущенко А. В. с соавт., 2010; Проскокова С. В., Арсенина О. И., 2011; Евграфова О. Л., 2013; V. Harila-Kaera et al., 2003). Свидетельством нарушения нормального внутриутробного развития ряд авторов предлагают считать, так называемые, стигмы дизэмбриогенеза и обозначают определенный интерес к изучению их в различных выборках, объединенных едиными клинико-анамнестическими параметрами (Ходос Х. Г., 1984; Гладких Н. Н., с соавт. 2005; Берестенко Е. Д. с соавт., 2009; Кожокару А. Б. с соавт, 2010; Citak F. E. et al., 2011; Feldman H. S. et al., 2011; Durmaz A. et al., 2013). В этой связи, и в результате очевидного динамического развития биомедицинских технологий вспомогательной репродукции, их активной реализацией и наличием противоречивой информации о влиянии процедуры ЭКО на исходы беременности было выбрано направление данного исследования.
Для решения поставленных задач были спланированы две программы обследования детей в возрасте от 5 мес. до 13 лет. В рамках реализации программы скринингового обследования установлены региональные нормативы сроков прорезывания временных и постоянных зубов среди условно-здоровых детей, рожденных доношенными в г. Красноярске. Полученные данные приняты за эталон и использованы при оценке соответствующего параметра в основной и контрольной группах программы углубленного обследования.
Критериями включения в группы углубленной программы обследования были: рождение и проживание в г. Красноярске, наличие информированного согласия родителей, отсутствие острых воспалительных и обострения хронических заболеваний в момент обследования. Дополнительным критерием включения в основную группу был факт рождения ребенка в результате беременности, индуцированной в рамках экстракорпорального оплодотворения. В рамках программы углубленного обследования проводили изучение клинико анамнестических характеристик, внешний осмотр и регистрацию стигм дизэмбриогенеза, оценку показателей стоматологического статуса с использованием стандартного набора инструментов согласно классических методик. В результате анализа зубных формул условно-здоровых детей г. Красноярска в возрасте 5–27 мес. определили половые различия в сроках прорезывания временных зубов, характеризующиеся тенденцией более раннего прорезывания у девочек (в среднем на 1 мес.), и различия в порядке появления зубов на верхней и нижней челюстях, носящие мозаичный характер. Была отмечена следующая последовательность прорезывания временных зубов: первыми прорезываются 71 и 81 зубы, далее – 51 и 61; 52 и 62; 72 и 82; 54 и 64; 74 и 84; 53, 63 и 73, 83; 75 и 85; 55 и 65. Рассчитанные в рамках данного исследования сроки прорезывания временных зубов имеют отличия от аналогичных показателей, представленных в отечественной учебной литературе (Агапов Н. И., 1953; Колесов А. А. с соавт., 1991; Персин Л. С., 2004) – начало прорезывания временных зубов и окончание этого процесса у детей г. Красноярска приходится на более ранний возраст. Вместе с тем, в сравнении с результатами современных исследований, проведенных в центральных территориях России (Елизарова В. М. с соавт., 2003; Зуева Т. Е., 2003), отмечен поздний старт прорезывания временных зубов у детей г. Красноярска.
В результате скринингового обследования детей 4–13 лет зарегистрированы отличия в последовательности прорезывания постоянных зубов на нижней и верхней челюстях. Так, на нижней челюсти 31, 41 и 36, 46 зубы прорезываются одновременно, а на верхней челюсти у детей прорезывание постоянных зубов начинается с 16, 26 зубов. Кроме того, на нижней челюсти клыки прорезывались после первых премоляров, а на верхней – после вторых премоляров. Отмечена следующая последовательность прорезывания верхних постоянных зубов: первыми прорезываются 16 и 26 зубы, далее 11 и 21; 12 и 22; 14 и 24; 15 и 25; 13 и 23; 17 и 27. На нижней челюсти аналогичный физиологический процесс выглядит следующим образом: 36, 46 и 31, 41; 32 и 42; 34 и 44; 33 и 43; 35 и 45; 37 и 47. В сроках прорезывания постоянных зубов также выявлены половые различия, которые характеризуются тем, что у девочек отмечена тенденция к более раннему прорезыванию латеральных резцов, клыков и вторых моляров, в среднем на 6–12 мес.
Клинико-анамнестическая характеристика детей, рожденных в результате беременности, индуцированной в рамках программы экстракорпорального оплодотворения, и детей контрольной группы
Данные, полученные в рамках углубленной программы обследования детей основной и контрольной групп, подвергли статистической обработке методом логистической регрессии, определив интересующие виды патологии как зависимые величины, а вероятные причинные характеристики – как независимые. В итоге удалось установить диагностически значимые факторы и оценить величину их вклада в формирование определенных видов стоматологической патологии. Рассматривая показатели данного анализа для задержки в сроках прорезывания временных зубов, можно сделать вывод, что высокую (ДК = 4) и очень высокую (ДК 5) степень риска позднего прорезывания временных зубов имеют дети, рожденные недоношенными с низкой или очень низкой массой тела, испытывающие трудности неонатальной адаптации. В 5 раз выше вероятность задержки в сроках прорезывания временных зубов у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы. Установлена сопряженность позднего прорезывания временных зубов с рахитом, тракта (ДК = 3) интра- и перивентрикулярные анемией и рождением ребенка от многоплодной беременности, однако их количественный вклад в формирование данного нарушения был различным в обследуемых группах, с преобладанием в контрольной (Таблица 16). баллов по Апгар на пятой минуте ППЦНС 5,7 0,0002 4 Для детей, рожденных в результате беременности, индуцированной средствами вспомогательной репродукции, значимыми оказались и такие признаки, как гипотиреоз мамы во время беременности (ДК = 7), интра- и перивентрикулярные кровоизлияния головного мозга (ВЖК) (ДК = 6), деформация нижних конечностей, синдромы двигательных и вегето-висцеральных нарушений, внутричерепная гипертензия (ДК = 3), искусственное вскармливание (ДК = 1). Анализ факторов, ассоциированных с общесоматическими и поведенческими реакциями при прорезывании временных зубов, продемонстрировал статистически подтвержденную вероятность данных состояний у детей основной группы, перенесших внутриутробное инфицирование (ДК = 5), имеющих заболевания почек (ДК = 5), опорно-двигательного аппарата (ДК = 4), желудочно-кишечного кровоизлияния головного мозга в неонатальном периоде (ДК = 2). Из анамнестических характеристик анте- и неонатального периодов оказались значимыми такие факторы, как угроза прерывания беременности в первой её половине (ДК = 4) и очень низкая масса тела новорожденного (ДК = 3). В обеих группах обследуемых установлены также ассоциации изучаемого признака с внутричерепной гипертензией и перинатальными поражениями центральной нервной системы, однако их количественный вклад был выше в группе контроля. Среди детей, рожденных после ЭКО, указанные факторы обусловливали среднюю степень риска реакций при прорезывании временных зубов (Таблица 17).
Внутричерепная гипертензия 3,8 0,0030 3 Искусственное вскармливание 2,1 0,2083 2 ППЦНС 3,1 0,0064 2 ВЖК 2,3 0,0456 2 В рамках данной работы мы попытались также выявить значимые влияния анте- и неонатального периодов, сопряженные с формированием аномалий прикрепления уздечек языка и верхней губы. Так подтвердились неблагоприятные влияния курения в семье (ДК = 3) и патологии эндометрия у мамы (ДК = 4) для детей, рожденных посредством технологий вспомогательной репродукции (Таблица 18). В контрольной группе определен такой фактор, обусловливающий очень высокую степень риска аномалии, как низкая масса тела при рождении
Болезни ЖКТ у ребенка 4,7 0,0406 3 Употребление алкоголя отцом в периодпрегравидарной подготовки 3,2 0,0106 3 Угроза выкидыша 4,5 0,0275 3 Пассивное курение беременной 2,5 0,0288 2 Синдром гипервозбудимости 4,2 0,0119 3 ППЦНС 4,0 0,0082 3 Диссомния у ребенка 3,8 0,0068 3 ВЖК 3,8 0,0068 3 Интубация трахеи 3,6 0,0310 3 Урогенитальные инфекции беременной 3,5 0,0438 3 Гестоз беременной 3,0 0,0273 2 ГВ менее 37 нед. 2,7 0,0422 2 71
В анте- и неонатальном периодах развития значимы такие факторы, как угрозы прерывания беременности в первой её половине (ДК = 3), гестоз (ДК = 2) и урогенитальные инфекции (ДК = 2) беременной, рождение в составе тройни (ДК = 7), недоношенность (ДК = 2), перинатальные поражения центральной нервной системы (ДК = 3) и очень низкая масса тела при рождении (ДК = 5). Среди постнатальных влияний отмечены внутричерепная гипертензия (ДК = 4), патология желудочно-кишечного тракта, синдром гипервозбудимости и нарушения сна у ребенка (ДК = 3). В 5 раз выше вероятность кариеса зубов у тех детей, у кого были отмечены общесоматические и поведенческие реакции при прорезывании временных зубов (ОШ = 4,9; ДК = 3).
Очень высокая степень риска формирования вредных привычек орофациального характера (сосание пальцев, губ, предметов и т. п) определена для детей, рожденных в результате многоплодной беременности после ЭКО (таблица 20). Недостаток искусственного вскармливания ребенка и его влияние на анализируемый признак подтвердился в двух группах обследуемых детей с различием только в его количественном вкладе.
![Стоматологический статус и особенности гигиенического воспитания детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс]](/i/i/4710/197192.png "Стоматологический статус и особенности гигиенического воспитания детей с ограниченными возможностями [Электронный ресурс] Платонова Наталья Вячеславовна")
