Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Общая характеристика HCV-инфекции 9
1.2. Внепеченочные проявления HCV-инфекции 9
1.3. Сиалотропность вируса гепатита. С 17
1.4 Сиалоадениты инфекционной природы 20
Глава 2. Материал и методы исследования 27
Глава 3. Клинические особенности и клинико-лабораторная характеристика больных хроническим гепатитом С 40
3.1. Клиническая характеристика обследуемых больных 40
3.2. Оценка стоматологического статуса больных 42
3.3. Определение клинико — функционального состояния слюнных желез 55
3.4. Данные клинико-вирусологического обследования больных хроническим гепатитом С 62
3.5. Данные морфофункционального обследования околоушных и подчелюстных слюнных желёз 68
Глава 4. Тактика терапевтических и профилактических мероприятий у больных с патологией слюнных желез при хроническом гепатите С 84
4.1. Терапевтическая тактика при лечении основного заболевания 86
4.2. Мероприятия использующиеся при лечении ксеростомии 87
4.3. Лечение генерализованного пародонтита 89
4.4. Профилактические мероприятия направленные на предотвращение заражения гепатитом С 91
Глава 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Внепеченочные проявления HCV-инфекции
- Оценка стоматологического статуса больных
- Данные морфофункционального обследования околоушных и подчелюстных слюнных желёз
- Лечение генерализованного пародонтита
Введение к работе
Актуальность
Широкое распространение гепатита С в мире (WHO, 1999; Boyer N., Marcellin P., 2000) , высокий процент хронизации патологического процесса (Лобзин Ю.В. и др., 1999; Harris Н.Е. et al., 2002) с возможными исходами в цирроз и гепатокарциному позволяют считать данное заболевание актуальным и имеющим исключительное медицинское и социальное значение.
Для вируса гепатита С (ВГС) свойственно внепеченочное реплициро-вание (44,6% случаев) с поражением не только печени, но и других органов и систем (Игнатова Т.М. и др., 1998). Впервые возможную связь функциональной недостаточности слюнных желёз - ксеростомии и ВГС обнаружили JJ. Haddat и соавторы в 1992 году. В настоящее время имеются публикации, доказывающие мультитропность вируса, в том числе и сиалотроп-ность (Arrietta JJ. et al.,2001).
В литературе имеются указания на наличие сухого синдрома, лимфо-цитарной инфильтрации слюнных желез и аутоантител у пациентов с HCV — инфекцией . М. Ramos-Casals et al. (2001) описали клинические и иммунологические особенности у больных с HCV-инфекцией , которые соответствовали минимум четырем из шести Европейских критериев первичного сухого синдрома. Некоторые авторы (Jorgensen С. et al., 1996; Garcia -Carrasco M. et al., 1997) полагают, что наличие HCV - инфекции может объяснять развитие синдрома Шегрена у пациентов с признаками поражения печени и /или с криоглобулинемией.
В ряде наблюдений хронический гепатит С может протекать субкле-нически многие годы и сопровождаться единственным симптомом - сухостью полости рта ( Ramos-Casals М. et al., 2001).
Переход острого гепатита в хронический, наличие внепеченочной патологии и, прежде всего, поражение слюнных желез вызывает интерес у врачей различного профиля, в том числе у стоматологов.
Анализ отечественной и зарубежной научной литературы показал, что поражение слюнных желез у больных ХГС играет важную роль в развитии соматической патологии и является одним из факторов, определяющих высокий уровень заболеваемости и трудопотерь среди населения. Поражение органов ротовой полости, включая слюнные железы, при гепатите С относится к наименее изученным внепеченочным проявлениям вируса.
Также мы не нашли работ, посвященных клинической симптоматике поражения слюнных желёз при отсутствии и наличие NS3- протеина ВГС в клетках слюнных желёз у больных ХГС с наличием и отсутствием RNA ВГС в слюне.
Роль ВГС и его белков в патогенезе ксеростомии в настоящее время не ясна. Остается непонятным, что является более важным опосредованные (аутоиммунные) механизмы или прямое повреждающее действие вируса.
В связи с этим исследование состояния органов полости рта и кли-нико-функционального состояния слюнных желёз у больных хроническим гепатитом С представляется весьма актуальным.
Цель исследования
На основании оценки стоматологического статуса и клинико-функционального состояния слюнных желез разработать тактику профилактических и лечебных мероприятий для больных хроническим гепатитом С.
Задачи исследования
1. Установить частоту РНК ВГС в слюне больных хроническим гепати
том С с учётом пола и возраста.
2. Оценить стоматологический статус больных хроническим гепатитом С с
наличием или отсутствием РНК ВГС в слюне.
3. Охарактеризовать клинико-функциональное состояние слюнных
желёз у больных хроническим гепатитом С.
Уточнить наличие и распределение NS3-npoTeHHa маркера ВГС в клетках околоушных слюнных желез у пациентов с наличием или отсутствием РНК ВГС в слюне.
Разработать и внедрить профилактические и терапевтические мероприятия для больных хроническим гепатитом С на стоматологическом приеме.
Научная новизна
Оценка стоматологического статуса является важным элементом разработанного комплексного обследования у больных хроническим гепатитом С .
Главной особенностью состояния слюнных желез у больных хроническим гепатитом С с наличием РНК ВГС в слюне - является нарушение экскреторной и накопительной функций в болыпых слюнных железах, околоушных и подчелюстных, встречается в два раза чаще.
Патология слюнных желез у больных хроническим гепатитом С является внепеченочным проявлением этого заболевания.
Впервые выявлено наличие и распределение маркера ВГС NS3 - протеина в клетках околоушных слюнных желёз у больных хроническим гепатитом С с локализацией в цитоплазме клеток.
Впервые разработан комплекс терапевтических и профилактических мероприятий для больных хроническим гепатитом С на стоматологическом приёме. Практическая ценность работы
Результаты клинико-функциональных и лабораторных исследований позволяют объективизировать представление о сочетающейся патологии слюнных желёз, других тканей и органов полости рта при наличии у больных хронического гепатита С.
На основании проведенных исследований у больных с патологией слюнных желёз при хроническом гепатите С разработан алгоритм терапевтических и профилактических мероприятий, что позволит снизить вероятность инфицирования пациентов и медицинского персонала. Своевременное проведение диагностики и лечения стоматологических заболеваний у больных ХГС позволит снизить процент осложнений сопутствующей стоматологической патологии. Основные положения, выносимые на защиту
Среди больных хроническим гепатитом С (репликативная фаза ВГС), РНК ВГС в слюне выявляется в 25,9% случаев, причем у мужчин данный маркер встречается в два раза чаще, чем у женщин.
В работе обосновывается положение о том, что стоматологический статус больных хроническим гепатитом С независимо от наличия или отсутствия РНК ВГС в слюне характеризуется отсутствием терапевти-ческой санации, низким уровнем гигиены полости рта, необходимо-стью в ортопедическом лечении. У всех больных диагностируется хронический генерализованный пародонтит с преобладанием средней степени тяжести (59,0% — в группе с наличием РНК ВГС в слюне; 55,0% -в группе с отсутствием РНК ВГС в слюне).
Ксеростомия определяется у большего числа больных в группе с наличием РНК ВГС в слюне. Выявлено снижение скорости секреции в обеих группах. У больных в группе с наличием РНК ВГС в полтора раза чаще выявляется снижение количества выделенной слюны. Нарушения секреторной и накопительной функций околоушных и подчелюстных слюнных желёз встречаются в два раза чаще в группе с наличием РНК ВГС в слюне. Число функционально активных малых слюнных желез снижено у одинакового количества больных в обеих группах.
Выявленная цитоплазматическая локализация NSS-протеина ВГС в клетках околоушных слюнных желез указывает на возможную репликацию
вируса. Причем NS3-протеин вьывляется у больных с наличи-ем РНК ВГС в слюне в четыре раза чаще, чем у больных с отсутствием РНК ВГС в слюне. 5. Тактика профилактических и лечебных мероприятий направлена на ле-чение основного заболевания, ксеростомии, стоматологических заболеваний полости рта. Апробация работы
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены:
на совместном заседании кафедры инфекционных болезней с представителями кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (24 декабря 2004);
на международной научной конференции «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты» (СПб, 2-5 ноября 2004);
- на Международной Российско-Итальянской конференции «Акту
альные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (СПб.,005);
- на семинаре для практических врачей «Рациональная терапия хро
нических вирусных гепатитов» (СПб., 22 ноября 2005);
- на совместном заседании кафедры терапевтической стоматологии с
представителями кафедры инфекционных болезней ГОУВПО «Санкт-
Петербургского государственного медицинского университета имени акаде
мика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социаль
ному развитию» (13 ноября 2006).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 135 страницах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника, в том числе 102 источника на иностранном языке. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 14 таблицами.
Внепеченочные проявления HCV-инфекции
Вирусный гепатит С - одна из основных причин хронических диффузных заболеваний печени во всем мире.
Большое внимание к этой инфекции определяется прежде всего ее широкой распространенностью. HCV-инфекция имеет повсеместное, но неравномерное распространение: от 0,3% в Бельгии до 14,5% в Камеруне. Считается, что в мире, по разным оценкам, около 500 млн носителей HCV (Boyer N., Marcellin Р., 2000). По расчетным данным, в России число HCV-носителей составляет около 5 млн человек (Баранов А.А. и др., 2004).
Хроническая HCV-инфекция развивается, по разным данным, у 50-92% инфицированных лиц (Мартынюк Г.А. и др., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Цурикова Н.Н., 2002; Cooreman М.Р. et al., 1998; Okuda К. et al., 1998; Furusyo N. et al., 2001; Urbani S. et al., 2002). Исходом многолетней хронической HCV-инфекции является цирроз печени и/или первичная ге-патокарцинома. В связи с тем, что симптоматика хронического гепатита С довольно скудна, пациенты старшего возраста могут быть госпитализированы в первый раз уже с осложнениями цирроза печени или с гепатокар-циномой (Niederau С. et al., 1998; Makino Y. et al., 2000). К факторам риска развития цирроза печени и гепатокарциномы относят употребление больными алкоголя и возраст больных (Khan М.Н. et al., 1998; Niederau С. et al., 1998; Degos F., 1999; Aizawa Y. et al., 2000; Roffi L. et al., 2001; Ikeda K. et al., 2002), а курсы интерферонотерапии, напротив, понижают риск возникновения гепатокарциномы и темпы прогрессирования цирроза печени (Nishigushi S. et al., 1995; Mazzella G. et al., 1996; Duchatelle V. et al., 1998).
Кроме собственно хронического гепатита внимание исследователей все чаще привлекают внепеченочные проявления HCV-инфекции (Лопаткина Т.Н., 1997; Игнатова Т. М. и др., 1998; Игнатова Т. М. и др., 1999; Иванова И.В. и др., 2002; Hadziyannis S.J., 1996).
Помимо тропности HCV к печеночной ткани (гепатотропности) в настоящее время считается доказанной лимфотропность вируса. Определение РНК HCV в клетках крови в настоящее время не используется в широкой клинической практике, однако показано, что HCV может сохраняться и реплицироваться в лимфоцитах и мононуклеарных клетках (Fornasieri A. et al., 2000; Torres В. et al., 2000; Фридлянд И. Ф. и др., 2002). Данные по частоте обнаружения HCV в мононуклеарах периферической крови у разных авторов разнятся. У всех обследованных больных HCV в мононуклеарных лимфоцитах обнаруживали A. Okumura et al. (1998) и Д.А. Гусев и др. (2002). Другие авторы реже обнаруживали HCV в лимфоцитах: Е.И. Лакина и др. (2000) - в 64% случаев, R. Gameiro et al. (2001) - в 57%, a K.S. Young et al. (1993) - лишь у 24% больных.
Пытаясь объяснить обнаружение вирусной РНК в мононуклеарах периферической крови, V. Meier et al. (2001) обследовали 15 больных хронической HCV-инфекцией в ходе противовирусной терапии. Используя nested RT-PCR, эти исследователи показали, что в процессе противовирусной терапии больных HCV-инфекцией РНК HCV сначала перестает обнаруживаться в мононуклеарах периферической крови и только потом -в сыворотке крови. Аналогично, в случае рецидива HCV-инфекции сперва PCR становится позитивной в сыворотке крови и только затем - в мононуклеарных клетках. Более того, проинкубировав в течение 2 часов моно-нуклеарные клетки здоровых доноров в сыворотке с различной вирусной нагрузкой, исследователи показали, что вирус проникает внутрь мононук-леаров тем чаще, чем выше концентрация HCV в сыворотке крови. Авторы делают вывод о том, что наиболее вероятной причиной обнаружения РНК HCV в мононуклеарных клетках периферической крови является пассивная адсорбция вируса либо контаминация. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что мононукле-арные клетки периферической крови являются местом репликации и резервуаром вируса, в результате чего возможен рецидив HCV-инфекции после курса противовирусной терапии или пересадки печени (Feray С. et al., 1992; Gil В. et al., 1993). Так, по данным ДА. Гусева и др. (2002), из 62 обследованных больных хроническим вирусным гепатитом С РНК вируса обнаруживается: и в сыворотке крови, и в ткани печени — в 46,4% случаев, в сыворотке крови, но не в ткани печени - в 20,3%, в ткани печени, но не в сыворотке крови - в 27,7%, не обнаруживается ни в сыворотке крови, ни в ткани печени - в 5,6% случаев. При этом в мононуклеарах периферической крови РНК вируса удалось обнаружить у всех обследованных больных. Обследовав 10 пациентов с микст-инфекцией HCV+HIV, Т. Laskus et al. (2000) обнаружили положительную цепь РНК HCV во всех образцах сыворотки, а также в мононуклеарах, CD4-, CD8- и СБ19-лимфоцитах у всех обследованных больных. Отрицательную цепь РНК, свидетельствующую о репликации вируса, в сыворотке пациентов обнаружить не удалось.
Однако она обнаруживалась в мононуклеарах 6 из 10 пациентов, у 2 пациентов - в CD4- и CDS-лимфоцитах и у 1 больного в CD19-лимфоцитах. Это исследование не только подтвердило высокую частоту репликации HCV в мононуклеарах периферической крови больных HCV-инфекцией, но и выявило тот факт, что HCV способен реплицироваться в тех же клетках, что и HIV, что, по мнению авторов, не исключает взаимодействия между этими вирусами в случае микст-инфекции.
Оценка стоматологического статуса больных
Определение клинико-функционального состояния околоушных и подчелюстных слюнных желёз кроме визуально пальпаторного обследования, сбора анамнеза, оценки скорости секреции, количественной оценки функциональной активности малых слюнных желёз и свойств секрета осуществлялось с помощью специализированных методик, одной из которых являлось ультразвуковое исследование.
В ходе ультразвукового исследования околоушных и подчелюстных слюнных желёз было обследовано 22 больных хроническим гепатитом С в репликативной фазе (15 мужчин и 7 женщин в возрасте от 20 до 60 лет) из основной группы и 26 человек из группы сравнения (13 мужчин и 13 женщин в возрасте от 20 до 60 лет).
У пациентов из группы сравнения размеры околоушных слюнных желез составляли справа: А - 30,9±7,1 мм, В - 6,1=Ы,9, С - 20,3±5,8, D — 40,3±9,5 мм; слева: А - 30,1±6,7, В - 5,9±1,8, С - 21,2±5,7, D - 40,2±8,9 мм. Объем правой околоушной железы составлял 20,2±9,8 мм , левой — 20,4±9,6 мм . У больных основной группы размеры околоушных слюнных желез отличались в большую сторону и составляли справа: А — 33,1±5,0 мм (различие с показателем лиц группы сравнения достоверно, р=0,), В -5,2±1,5 (р=0,073), С - 22,0±3,8 7=0,056), D - 46,5±6,2 мм (р=0,006); слева: А - 32,9±5,2 7=0,01), В - 4,9±1,5 (р=0,035), С - 20,8±3,2 7=0,519), D -46,4±5,9 мм 7=0,012). Объем левой околоушной железы составлял 27,2±10,0 мм3 (р=0,003), левой - 25,7±9,8 мм3 (/7=0,021).
Аналогичные изменения размеров выявлялись и при обследовании подчелюстных слюнных желез. У пациентов группы сравнения размеры подчелюстных слюнных желез составляли справа: А - 28,2±4,7 мм, В -13,8±3,8, С - 27,4±5,3 мм; слева: А - 28,8±3,6, В - 13,2±2,8, С - 27,3±5,4 мм. Объем правой подчелюстной железы составлял 5,9±3,3 мм3, левой -5,6±2,2 мм3. У больных основной группы размеры подчелюстных слюнных желез отличались в большую сторону и составили справа: А - 31,0±2,3 мм (различие с показателем лиц группы сравнения достоверно, р=0,011), В - 13,5±3,4 (р=0,566), С - 32,1±2,6 мм (р 0,001); слева: А - 31,4±2,7 7=0,004), В - 13,9±1,3 7=0,424), С - 31,5±3,4 мм 7=0,001). Объем левой подчелюстной железы составлял 7,1±1,4 мм 7=0,021), левой - 7,3±1,6 мм (р=0301). Наличие неоднородности структуры ткани, гиперэхогенность встречались у 1 больного в основной группе и 2-х больных в группе сравнения.
У пациентов группы сравнения наблюдались единичные увеличенные в размерах лимфоузлы данной зоны (подчелюстные и лимфоузлы сосудистого пучка) с обеих сторон, справа: А - 11,1±2,4 мм, В - 6±1,7 мм, слева: А - 12±1,8 мм, В - 5,9±2,1 мм, в то время как у пациентов основной группы были найдены множественные увеличенные лимфоузлы с обеих сторон, справа: А - 12±2,2 мм, В - 6,5 ±1,8 мм, слева: А - 13±2,5 мм, В -6,6±1,4 мм. На рис. 16 показано ультразвуковое исследование околоушной слюнной железы больного ХГС. Отмечается незначительное увеличение общих размеров. Для оценки функциональной активности околоушных и подчелюстных слюнных желёз 8 больным из основной группы и 8 пациентам из группы сравнения была проведена статическая и динамическая сцинтиграфия. Снижение функции слюнных желез было выявлено у 4 больных в основной группе и 2 пациентов в группе сравнения. При динамической сцинтиграфии с Тх-99 в течение 40 мин: функция слюнных желез симметрична, концентрационная способность значительно снижена. Реакция на вкусовой раздражитель крайне снижена. Восстановление концентрационной способности после вкусового раздражения либо отсутствует, либо неадекватно. Установлено расстройство саливаторной функции, проявляющееся тенденцией к угнетению, как концентрационной, так и экскреторной деятельности. При статической сцинтиографии накопление РПФ очень снижено. Оценить распределение препарата в паренхиме невозможно. Функция подчелюстных желез симметричная, активнее, чем околоушных, концентрационная способность и реакция на вкусовой раздражитель угнетены. Восстановление концентрационной способности не отмечается. При статической сцинтиографии накопление РПФ симметричное, неактивное, накопление в паренхиме оценить невозможно. На рис. 17 и 18 представлены варианты нарушения накопительной и экскреторной функции околоушных и подчелюстных слюнных желёз установленные при проведении динамической и статической сцинтиграфии. На рис. 19 представлен один из вариантов нормы, полученный в результате проведения динамической и статической сцинтиграфии. С помощью ультразвукового исследования в обеих группах больных выявлено наличие патологических изменений в околоушных и подчелюстных слюнных железах в единичных случаях. Отмечается преобладание средних размеров как околоушных, так и подчелюстных слюнных желез в группе с наличием РНК ВГС в слюне. С помощью динамический сиалосцинтиграфии было установлено, что для определенного в ходе исследования нарушения функции слюнных желез характерны выраженные снижения накопительной и экскреторной функции околоушных и подчелюстных слюнных желез. Обнаруженные в ходе исследования функциональные нарушения и отсутствие структурных изменений, установленные при проведении ультразвукового исследования у больных в группе с наличием и отсутствием РНК ВГС в слюне, указывают на отсутствие в околоушных и подчелюстных слюнных железах воспалительного процесса. Полученные данные согласуются с информацией представленной в научной литературе о характере изменений в слюнных железах при наличии вирусной инфекции. Оценка действия вируса на клетки и характер его локализации проводились на основании исследования аспирационного материала и секрета из протока околоушной слюнной железы. Десяти больным хроническим гепатитом С, 5 пациентам из основной и 5 больным из группы сравнения, был проведен забор тканевого аспирата и секрета из протока околоушной слюнной железы. В ходе исследования было рассмотрено действие вируса на клетки околоушной слюнной железы (в секрете и тканевом аспирате). Тканевой аспират и секрет из протока околоушной слюнной железы у больных с наличием РНК ВГС в слюне и отсутствием РНК ВГС в слюне был обработан иммуноцитохимическим методом. Вариант контакта вируса и клетки представлен на рис. 20, 21, 22, 23
Данные морфофункционального обследования околоушных и подчелюстных слюнных желёз
Целью данного исследования было оценить стоматологический статус и выявить клинико-функциональные особенности состояния слюнных желёз у больных хроническим гепатитом С, и на основании полученных результатов разработать тактику терапевтических и профилактических мероприятий на стоматологическом приёме .
При проведении анализа отечественной и зарубежной научной литературы было установлено, что более 500 млн человек в мире поражены вирусом гепатита С. Больные, субклинической формой распознаются редко, например, по контакту с больными в эпидемическом очаге либо в результате обследования групп риска, таких как инъекционные наркоманы. На фоне клинически определяемых форм отмечается высокий процент хронизации. Очень часто хронический гепатит С сопровождается вторичными проявлениями. Уже доказано наличие гепато-, лимфо-, нейро- и сиа-лотропности вируса. Особый интерес для врача-стоматолога представляет развитие патологии слюнных желёз как вторичного проявления хронического гепатита С.
В большинстве случаев хроническая общесоматическая патология проявляется характерной симптоматикой в полости рта. Из данных, представленных в научной литературе, установлено, что развитие патологических процессов в слюнных железах у больных хроническим гепатитом С связано с воздействием РНК вируса. Одним из проявлений наличия патологического состояния слюнных желёз является ксеростомия. Снижение потока саливации, в свою очередь, активно влияет на процесс образования зубного налёта и, следовательно, на снижение уровня гигиены, что создаёт благоприятный фон для развития патологических процессов в полости рта. Наличие и выраженность стоматологической патологии, при отсутствии своевременного лечения и низкий уровень гигиены полости рта, могут вызывать усиление воспалительного процесса в слюнных железах путём ретроградного инфицирования. Развитие и усиление патологических состояний в полости рта оказывают активное влияние на ухудшение общесоматического состояния пациента.
Следовательно, оценка сопутствующей стоматологической патологии у больных хроническим гепатитом С является весьма актуальной и, вероятно, играет важную роль в патогенезе данного заболевания, определяющего высокий уровень трудопотерь среди населения. А определение стоматологического статуса и клинико-функционального состояния слюнных желёз поможет выработать своевременную и наиболее благоприятную тактику ведения таких больных.
В ходе подготовки к исследованию было обследовано около 150 больных. В число больных, участвовавших в исследовании, входили пациенты, жалующиеся на сухость полости рта и наличие положительной реакции ПЦР сыворотки крови. Они составляли группу из 85 человек.
Исследование проводилось в отделении терапии хронических вирусных гепатитов специализированной клиники ГУНИИ гриппа РАМН. Консультативно диагностическом центре кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в стоматологическом кабинете больницы № 25 (Городской ревматологический центр), на кафедре рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Возраст обследованных больных находился в границах от 20 до 60 лет. У всех пациентов, участвовавших в исследовании, не были обнаружены заболевания эндокринной системы (сахарный диабет и заболевания щитовидной железы). В 61% случаев у больных отсутствовали проявления клинических синдромов. В 19% случаев отмечалось наличие астено-вегетативного синдрома. В 20,40% наблюдался диспепсический синдром. Группу больных, участвовавших в исследовании, составляли 44 женщины и 41 мужчина. Репликативная фаза у всех 85 человек подтверждалась на личием положительной ПНР сыворотки крови. При проведении ПЦР слюны было установлено, что РНК вируса гепатита С (ВГС) определялась у каждого четвертого больного (25,9%). В эту группу больных входило 22 пациента, 15 мужчин и 7 женщин. Группа пациентов, у которых РНК ВГС в слюне обнаружена не была, состояла из 63 больных (74,1%). В неё входили 27 мужчин и 36 женщин. Группа с наличием РНК вируса гепатита С в слюне получила статус основной, а группа с отсутствием РНК вируса гепатита С в слюне в дальнейшем обозначалась как группа сравнения. Средний возраст в основной группе и группе сравнения составлял 34,5+9,3 лет и 34,2+10,1 лет. В ходе исследования определялась зависимость выявления РНК вируса гепатита С в слюне от пола и возраста. После проведения анализа полученных результатов было установлено, что выявление РНК вируса гепатита С в слюне зависело от пола и не зависело от возраста больных. У мужчин РНК ВГС в слюне выявлялась в два раза чаще, чем у женщин.
Обследование больных проводилось по следующим направлениям : — оценка стоматологического статуса; — оценка клинико-функционального состояния слюнных желёз; — лабораторная диагностика. При осмотре полости рта необходимость в профессиональной гигиене полости рта была выявлена в 100% случаев, терапевтической санации у 82% больных в основной группе и 83% в группе сравнения, в ортопедическом лечении у 21% больных в основной группе и 43% пациентов в группе сравнения, в хирургической санации у 10% больных. При оценке состояния прикуса была выявлена патология в 42% случаев: 19% глубокий прикус, 12% скученность зубов фронтального участка верхней или нижней челюстей, дислокация зубов отмечалась в 11% случаев.
Лечение генерализованного пародонтита
При исследовании клеток, располагающихся в секрете из протока околоушной слюнной железы, у пяти пациентов из основной группы и пяти пациентов из группы сравнения положительная реакция на выявление маркера вируса гепатита С NSS-протеина была установлена только у больных из группы с наличием РНК ВГС в слюне. У всех пациентов из группы сравнения реакция на выявление белка NS3HCV была отрицательной.
Для более полной оценки общесоматического состояния больных им был проведён ряд лабораторных исследований и сравнительная оценка полученных результатов. При исследовании общеклинических и биохимических показателей были получены следующие результаты. Показатели клинического анализа крови были ел едущие: уровень НЬ у женщин составлял 135,7±14,5, у мужчин 149,8±17,1, что соответствует норме. Количество эритроцитов у женщин соответствовало 4,0±0,4 1012 /л и 4,6±0,5 10 /л у мужчин; лейкоцитов - 5,3±0,9 109/л у женщин и 6,0±1,5 109/л у мужчин, а также СОЭ у женщин равнялось 8,9±3,2 мм/г и мужчин 10,6±2,3 мм/г. При обработке полученных данных было установлено, что основные показатели клинического анализа крови находятся в границах нормы и не имеют достоверных отличий.
Полученные в ходе стоматологического и клинико-лабораторного обследования больных ХГС данные позволили сделать следующие обобщения. На фоне низкого уровня гигиены полости рта, отсутствия санации и несвоевременного обращения больных за стоматологической помощью в обеих группах у значительного числа больных установлен стоматологический диагноз хронический генерализованный пародонтит, с преобладанием средней и тяжелой степени. У всех обследованных больных в сыворотке крови выявлялась РНК ВГС, что подтверждало репликативную фазу вируса. Вирусная нагрузка у больных была высокой и в среднем составляла 2,2x106 копий/мл. Достоверных различий по данному показателю в сравниваемых группах обнаружено не было. Таким образом, при одинаково высокой вирусной нагрузке в сыворотке крови обследованных больных, ВГС в слюне, при качественном определении его методом ГЩР удается выявить не у всех. Выраженность одного из ведущих синдромов, характерных для ХГС-синдрома цитолиза чаще была умеренной. Средний уровень активности АлАт ( основной маркер цитолиза ) составлял 3 нормы. При сравнении данного показателя в группах установили достоверное различие: в группе с наличием РІЖ ВГС в слюне, активность АлАт - 4 нормы, а в группе с отсутствием РНК ВГС в слюне - только 2 нормы. Синдром желтухи, который мы оценивали по совокупности клинических и лабораторных показателей, у обследованных больных не выявлялся. Кожные покровы обычной окраски, уровень билирубина - в пределах нормы ( средние величины показателя -10,0 + 3,4 ммоль/л ). Достоверных различий по данному показателю в сравниваемых группах не наблюдалось. В ходе обследования слюнных желез были установлены статистически не подтвержденные, но более выраженные формы функциональных нарушений в слюнных железах у больных в группе с наличием РНК ВГС в слюне. Так на фоне большей величины средних размеров околоушных и подчелюстных слюнных желез и большего количества жалоб на сухость полости рта у больных в основной группе было установлено более выраженное и преобладающее в процентном соотношении снижения количества свободновыделенного секрета за единицу времени. Также в этой группе больных нами были обнаружены случаи снижения накопительной и экс 102 креторной функции в околоушных и подчелюстных слюнных железах в два раза чаще в группе с наличием РНК ВГС в слюне. Характер морфофункциональных изменений указывал на возможность репликации NS3- протеина в клетках слюнных желез. NS3-протеин в аспирате околоушной слюнной железы был выявлен в цитоплазме клеток в два раза чаще в основной группе. Наличие NS3-npoTeHHa ВГС в клетках околоушных слюнных желез свидетельствует о репликации вируса, что, вероятно, и лежит в основе нарушений функциональной активности органа. Выявление NS3-протеина ВГС в клетках аспирата позволяет рассматривать патологию слюнных желез у пациентов с ХГС как внепечёноч-ное проявление хронической вирусной инфекции. Репликация NS3-протеина в клетках секрета из протока околоушной слюнной железы была определена только у больных в группе с наличием РНК ВГС в слюне. На основании представленных выше данных было установлено, что ярко выраженные отличия состояния слюнных желез, проявлений стоматологических заболеваний в полости рта и общесоматического состояния больных в группах с наличием и отсутствием РНК ВГС в слюне не обнаружены. Однако состояние слюнных желез в основной группе характеризовалось более активным проявлением ксеростомии, и наблюдалась тенденция, указывающая на более высокую активность данной патологии. Следовательно, необходимо обратить внимание на более активное проявление внепеченочной стоматологической патологии и патологии слюнных желез у больных ХГС в обеих группах, а особенно в основной. На основании этого необходимо проведение своевременных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на лечение основного заболевания, ксеростомии и стоматологических заболеваний полости рта в обеих группах.
![Клинико-лабораторное обоснование диагностики парентеральных вирусных гепатитов В и С по стоматологическому статусу [Электронный ресурс]](/i/i/4395/182718.png "Клинико-лабораторное обоснование диагностики парентеральных вирусных гепатитов В и С по стоматологическому статусу [Электронный ресурс] Журавлева Злата Владимировна")
