Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное представление о сердечно-сосудистых заболеваниях и методах их лечения 9
1.2. Влияние очагов хронической инфекции, локализующейся в челюстно-лицевой области, на организм больного 18
1.3. Профилактика и ликвидация геморрагических осложнений в стоматологии 28
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методы клинического обследования 44
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Характеристика сопутствующей ишемической болезни сердца патологии и лекарственные средства для ее лечения 48
3.2. Состояние системы гемостаза у разных групп больных 51
3.3. Оценка качества самостоятельной и профессиональной гигиены полости рта пациентов 75
3.4. Распределение очагов хронической инфекции и объем проведенной хирургической санации полости рта больных 77
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение
4.1. Влияние лекарственной терапии на результат оказываемой стоматологической помощи кардиологическим больным 89
4.2. Оценка стоматологического статуса у кардиологических больных 97
4.3. Оценка хирургической санации очагов одонтогенной инфекции полости рта больных 101
4.4. Распределение стоматогенной инфекции у кардиологических больных. 105
Алгоритм работы врача с больными кардиохирургического профиля 116
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Современное представление о сердечно-сосудистых заболеваниях и методах их лечения
- Состояние системы гемостаза у разных групп больных
- Влияние лекарственной терапии на результат оказываемой стоматологической помощи кардиологическим больным
- Алгоритм работы врача с больными кардиохирургического профиля
Введение к работе
Актуальность темы
Наличие хронических стоматогенных очагов инфекции влияет на функциональную активность специфического и неспецифического иммунного ответа организма при активации воспалительных процессов в органах и тканях (Валько А.С., 1978; Беклемишев Н.Д., 1986; Козлов В.А. с соавт.,1999; Дурново Е.А., Рунова Н.Б., 2005). В последствии это проявляется изменением скорости репаративных процессов в зоне повреждения, а также качественными изменениями свойств тканей, что особенно важно учитывать у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Научные исследования, направленные на изучение состояния тканей челюстно-лицевой области с учетом течения основного заболевания у больных кардиохирургического профиля, актуальны и по сей день. Ученые постоянно выявляют существование новых взаимоотношений между функционированием внутренних органов и систем на фоне имеющейся патологии сердечно-сосудистой системы и очагами хронической инфекции, локализующимися в зубо-челюстной системе (Жаков М.П., 1961; Овруцкий Г.Д., 1993;Белов Б.С., 2008; Идов Э.М., Резник И.И., 2009; LockhartP.B., DurackD.T., 1999).
В настоящее время в России не существует единых жестких критериев оценки состояния зубо-челюстной системы, отражающих степень эндогенной интоксикации организма и риск развития воспалительных и геморрагических осложнений, при проведении хирургических вмешательств у больных кардиохирургического профиля в предоперационном и реабилитационном периодах. Отсутствуют стандартные для всех врачей-стоматологов принципы обследования, ведения и оказания хирургической стоматологической помощи кардиологическим больным, находящимся на антикоагулянтной и/или антиагрегантной терапии, с учетом вида сердечной патологии и применяемого лекарственного средства. Это приводит к тому, что каждый специалист в силу своей квалификации решает вопрос о необходимости и целесообразности проведения терапевтической или хирургической санации полости рта, а также профессиональной гигиены полости рта пациенту. Исходом этого является высокий риск развития острых и обострения хронических воспалительных процессов одонтогенного происхождения у кардиологических больных в ближайшем послеоперационном периоде, что ухудшает прогноз их жизни и качество проведенного лечения (Шелковский В.Н., 1999; Шалак О.В., 2000; PallaschT.J., 1999). На этапе реабилитации возможна не только активация хронических очагов инфекции в зубо-челюстной системе, но и возникновение геморрагических осложнений в ответ на проведенные инвазивные стоматологические процедуры (RadaR.E., 2006; Al-MubarakS. etal., 2007; JimnezY. etal., 2008).
Цель исследования
Повысить качество оказания хирургической стоматологической помощи больным кардиологического и кардиохирургического профилей, получающим антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в предоперационном и реабилитационном периодах, путем разработки унифицированного протокола обследования и хирургического лечения.
Задачи исследования
-
Проанализировать стоматологический статус контингента больных кардиохирургического профиля, нуждающихся в хирургической стоматологической помощи на различных этапах медицинской реабилитации.
-
Оценить эффективность санации полости рта у больных кардиохирургического профиля перед проведением хирургического вмешательства на сердце.
-
Определить показатели гемостаза у кардиохирургических больных, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в зависимости от вида проведенного кардиохирургического лечения.
-
Разработать алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи различным группам больных кардиохирургического профиля.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической санации полости рта у больных кардиохирургического профиля.
Научная новизна
Проведена оценка качества санации полости рта у больных кардиохирургического профиля в предоперационном и послеоперационном периодах.
Разработан алгоритм обследования и оказания хирургической стоматологической помощи больным кардиохирургического профиля, получающим антикоагулянтную и антиагрегантную терапию.
Практическая значимость
-
Разработана система диагностических и лечебных мероприятий у различных групп больных с сердечно-сосудистой патологией, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, нуждающихся в хирургической санации полости рта.
-
Большинству кардиохирургических больных хирургическая стоматологическая помощь может быть оказана в амбулаторных условиях в необходимом хирургическом объеме.
-
Перед проведением хирургических стоматологических вмешательств у кардиобольных, получающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию необходимо иметь данные о состоянии системы гемостаза (МНО, протромбин, время кровотечения по Дюке, количество тромбоцитов).
-
Объем хирургического вмешательства должен быть тесно увязан с состоянием системы гемостаза организма конкретного пациента и имеющимися возможностями хирурга стоматолога по предотвращению кровотечения из зоны хирургического вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный порядок обследования и оказания хирургической стоматологической помощи кардиохирургическим больным, получающим антикоагулянты и/или антиагреганты в зависимости от их количественного значения и объема хирургического вмешательства.
Практическое использование полученных результатов
Материалы настоящего исследования используются при оказании хирургической стоматологической помощи больным кардиохирургического профиля на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов в НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и в Поликлинике №1 филиала №6 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ». Также материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии РУДН.
Апробация работы
Результаты настоящего исследования отражены в 7 научных публикациях, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены: на II Международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 22-23 апреля 2010г.), на Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука – эффективная практика» (Москва, 14 мая 2010).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и общей стоматологии Российского университета дружбы народов 26 апреля 2011 года.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в организации исследования, разработке алгоритма обследования и хирургического стоматологического лечения больных кардиологического и кардиохирургического профилей, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.
Структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав, в которых представлены результаты собственных исследований (включая материал и методы исследования), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 251 наименование(159 российских и 92 зарубежных). Работа изложена на 152 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 16 таблицами.
Современное представление о сердечно-сосудистых заболеваниях и методах их лечения
Одной из болезней цивилизации является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая известна человечеству около двух тысяч лет. Ею страдают около 5-8% мужчин в возрасте от 20 до 44 лет и 18-24,5% в возрасте от 45 до 69 лет. Распространенность ИБС у женщин несколько меньше [46], и в старшей возрастной группе обычно не превышает 13-15%[85, 150]. Статистические данные о смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях представлены высокими показателями: в 2000 году в нашей стране она составила 55,3% всех случаев смерти[100]. На 1-м месте находится летальность больных от ИБС. Далее значительное влияние на этот показатель оказывают приобретенные и врожденные клапанные патологии сердца. Прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы связано с увеличением распространенности среди населения факторов риска, таких как курение, гиподинамия, ожирение [22, 89]. Отчетливо повышается процент людей, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией[50, 95]. Все это звенья одной цепи, приводящей к развитию атеросклероза, лежащего в основе формирования ИБС[117].
В термин «ишемическая болезнь сердца» объединили заболевания сердца, причиной которых являлось недостаточное снабжение миокарда кислородом[100]. Причиной возникновения недостаточности снабжения миокарда кислородом является стеноз коронарных сосудов в результате развития атеросклероза, их полная обтурация тромбом или неврогенный спазм коронарных артерий, чаще всего также поврежденных атеросклерозом[144]. При этом выработка эндотелием вазодилатирующих метаболитов и биологически активных веществ, изменяющих тонус коронарных сосудов (эндотелина, оксида азота, простагландинов Ег и І2, простациклинов? PGEt, PGl2)[50, 70], не соответствует большому количеству вырабатывающихся эндотелиоцитами атеросклеротически поврежденных сосудов вазоконстрикторов и веществ, усиливающих тромбообразование (серотонина, тромбоксана А2 простагландина F2a, лейкотриенов С}, D4 ,Е4)[87, 195].
Неудивительно, что ИБС встречается очень часто. Среди всех пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, в том числе и хирургической, более половины страдают ИБС [37].
Важную роль в реабилитации пациентов играет лекарственная терапия, т.к. больные редко выполняют рекомендации врачей: бросить курить, отказаться от употребления жирной пищи, увеличить физическую- нагрузку [43, 52]. Для увеличения продолжительности жизни таких больных применяются t четыре основные группы препаратов: антитромбоцитарные средства[82], бета-адреноблокаторы[61], ингибиторы АПФ[72] и ингибиторы.ГМГ-КоА-редуктазы (статины)[138]. Каждая из этих групп препаратов, обладая специфическим механизмом действия, уменьшает заболеваемость и смертность этих больных.
В современной кардиологии бета-адреноблокаторы применяют как первое основное средство лечения у больных с нестабильной стенокардией и острым ИМ- [196, 212]., Препараты этой группы уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения инотропной функции сердца, артериального давления и урежения ритма [194, 218].
Ингибиторы АПФ влияют на основные патологические процессы -вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой- стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе ИБС[145]. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является артериовенозная периферическая вазодилатация [150, 156]. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико—адреналовые эффекты, а также оказывая непосредственное сосудорасширяющее действие на коронарные артерии [131]. Комбинация бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ улучшает процесс ремоделирования желудочков, снижая риск неблагоприятного исхода — сердечной недостаточности.
Для уменьшения уровня холестерина эффективным и безопасным классом лекарственных препаратов являются статины, достоверно снижающие риск сердечно-сосудистой и коронарной смерти, развития ИМ и цереброваскулярных осложнений. Прежде всего, это связано со стабилизацией атеросклеротической бляшки, предотвращением ее изъязвления и формирования тромба за счет гиполипидемических и плейотропных эффектов [49]. К ним относят противовоспалительный, антитромботический, антитромбоцитарный эффекты, нормализацию функционального состояния эндотелиоцитов[63].
При отсутствии эффективности медикаментозной терапии и воздействия на факторы риска развития кардиальных осложнений больному показано хирургическое лечение — аортокоронарное шунтирование (АКШ), стентирование и другие методы реваскуляризации миокарда.
По рекомендациям Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2004) показаниями для проведения АКІЩ43] являются:
1. Тяжелая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III-IV функциональный класс), не поддающаяся максимально активной лекарственной терапии.
2. Данные неинвазивных исследований, обнаруживающих низкую толерантность к нагрузке и выраженную ишемическую реакцию на ЭКГ, при наличии функционально значимых (более 75%) стенозов одной или более венечных артерий.
3. Стеноз основного ствола левой венечной артерии более чем на 50%.
Однако помимо этого существуют стандарты лечения пациентов при стабильном течении ИБС следующими методами:
медикаментозная терапия - АКШ;
медикаментозная терапия - транслюминальная баллонная ангиопластика;
медикаментозная терапия- трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация;
транслюминальная ангиопластика: баллонная - лазерная;
стентирование коронарных артерий—транслюминальная ангиопластика (различные варианты);
атерэктомия: ротационная, лазерная;
атерэктомия- стентирование коронарных артерий - транслюминальная баллонная ангиопластика;
АКШ (с искусственным кровообращением — миниинвазивное);
АКШ - транслюминальная баллонная ангиопластика;
трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - АКШ;
различные типы лазеротерапии и методы трансмиокардиальнои лазерной реваскуляризации миокарда;
электрическая стимуляция спинного мозга — АКШ.
Состояние системы гемостаза у разных групп больных
Всем пациентам, получающим антикоагулянтную или антиагрегантную терапию, было проведено исследование состояния свертывающей системы крови перед хирургической стоматологической процедурой-. Сначала у 25 больных, находящихся на лечении непрямыми антикоагулянтами, и 72 пациентов, переведенных в стационаре на гепарин, до оказания хирургической стоматологической помощи оценивали каждую фазу коагуляционного гемостаза согласно принятым нормам (см. табл. 6).
Г фаза характеризуется образованием- протромбиназы по внутреннему и внешнему пути. Для оценки изменений, в этой фазе рациональным является измерение ВСК по Ли-Уайту, и только у больных, переведенных на гепарин, -активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ):
Исходя из данных, выраженных в табл. 6, ВСК по Ли-Уайту является более информативным у больных, переведенных с варфарина на гепарин, - 8,9±1,3 мин (р 0,04), хотя АЧТВ находится в пределах нормы у всех пациентов, и статистической значимости изменения этих показателях в зависимости от вида коррекции антикоагулянтной терапии не имеют (р 0,05). При проведении хирургических стоматологических манипуляций больным без отмены варфарина следует учитывать, что скорость образования протромбиназы у них также снижена (ВСК по Ли-Уайту в среднем 13,8±2,2 мин). Интересно то, что изменения протромбина в каждой группе являются статистически высоко достоверными (р 0,001) и зависят от колебаний MHO в каждой группе и подгруппе, который характеризует II фазу плазменного гемостаза — переход протромбина в тромбин. Самым высоким значение MHO выявлено у пациентов II группы, перенесших кардиохирургические манипуляции на клапанах сердца - 2,3±0,09, а низким - у пациентові с имплантированными ЭКС - 1,9±0,04 (р 0,001). В I группе MHO больных было в пределах нормы — 1,0±0,2. У протромбина при этом обратная зависимость — 35±3% в II А и 57±6% в II В подгруппах и 83±7% в I группе (р 0,001).
В III фазу из I фактора свертывания крови образуется фибрин. Поэтому у больных, получающих антикоагулянты, определяли количество фибриногена в крови и тромбиновое время4 (табл. 6). Так как количество фибриногена в организме увеличивается при течении воспалительных процессов, не удивительно, что наиболее высокий, его показатель (3,7±0,4 г/л) зарегистрирован во II А подгруппе больных, у которых чаще встречается ревматизм, который и приводит к поражению клапанов сердца.
Как известно, тромбиновое время отражает кинетику конечного превращения фибриногена в фибрин при добавлении к плазме тромбина. Во всех трех подгруппах II группы у больных не было обнаружено отклонений от нормального значения тромбинового времени и составило от 16,2±0,2 до 16,5±0,3 с при р 0,05. У больных, переведенных на гепарин, наоборот, показатель тромбинового времени был в верхних пределах нормального значения (18,0±0,3 с) как следствие присутствия в крови антикоагулянтов прямого действия (р 0,001). Следует заметить, что развернутая коагулограмма стоит достаточно дорого, постоянно ее делать больным в амбулаторных условиях невозможно, так как страховые компании отказываются оплачивать диагностические манипуляции. Поэтому, учитывая, что колебание значений MHO и протромбина в группе больных, принимавших варфарин, для хирурга-стоматолога оказалось наиболее информативным, всем остальным пациентам непосредственно перед стоматологическим вмешательством определяли эти два статистически достоверных показателя (см. табл. 7).
35 больным дозу варфарина снижали за 5 дней до хирургической санации полости рта - II варфі- 29 пациентам варфарин отменяли за 3 дня до проведения процедуры — II варф(- У 13 человек по неотложным показаниям хирургическое стоматологическое вмешательство проводилось без отмены препарата с согласия терапевта — II варф(+)- 3 больных с генерализованным пародонтитом челюстей из II А подгруппы после обследования кардиологом были госпитализированы в стационар для проведения хирургической санации полости рта в связи с высоким риском развития луночкового кровотечения после удаления зуба и отсутствием возможности коррекции суточной дозы варфарина из-за снижения фракции сердечного выброса. Там они были
Переведены На ГепарИН И СаНИрОВаНЫ, ПОЭТОМУ ИХ ОТНеСЛИ В ПОДГруППу II Гепарин В I гепарин подгруппу вошли 72 больных, перенесших кардиохирургические манипуляции, однако нуждавшихся в кардиохирургическом вмешательстве повторно, которые после обследования кардиологом были госпитализированы в стационар для хирургической санации полости рта в связи с отсутствием возможности отменить варфарин и высоким риском развития осложнений после стоматологических манипуляций в виде луночкового или иного кровотечения. В больнице пациентам отменяли варфарин и переводили на антикоагулянт прямого действия — гепарин. На 4-е сутки вечером вводили гепарин, а утром проводили хирургическую санацию полости рта. После этого через 6-8 часов возобновляли прием варфарина и вводили очередную дозу гепарина, два дня спустя отменяли прямой антикоагулянт.
Причем замечено, что после отмены варфарина на 3 суток показатели MHO и протромбина становятся близки к норме (MHO равняется 1,3±0,1, а протромбин - 67±5,3%), однако у больных возрастает и риск сердечных осложнений [81].
Исходя из данных, выраженных в табл. 6, ВСК по Ли-Уайту является более информативным у больных, переведенных с варфарина на гепарин, - 8,9±1,3 мин (р 0,04), хотя АЧТВ находится в пределах нормы у всех пациентов, и статистической значимости изменения этих показателях в зависимости от вида коррекции антикоагулянтной терапии не имеют (р 0,05). При проведении хирургических стоматологических манипуляций больным без отмены варфарина следует учитывать, что скорость образования протромбиназы у них также снижена (ВСК по Ли-Уайту в среднем 13,8±2,2 мин). Интересно то, что изменения протромбина в каждой группе являются статистически высоко достоверными (р 0,001) и зависят от колебаний MHO в каждой группе и подгруппе, который характеризует II фазу плазменного гемостаза — переход протромбина в тромбин. Самым высоким значение MHO выявлено у пациентов II группы, перенесших кардиохирургические манипуляции на клапанах сердца - 2,3±0,09, а низким - у пациентові с имплантированными ЭКС - 1,9±0,04 (р 0,001). В I группе MHO больных было в пределах нормы — 1,0±0,2. У протромбина при этом обратная зависимость — 35±3% в II А и 57±6% в II В подгруппах и 83±7% в I группе (р 0,001).
В III фазу из I фактора свертывания крови образуется фибрин. Поэтому у больных, получающих антикоагулянты, определяли количество фибриногена в крови и тромбиновое время4 (табл. 6). Так как количество фибриногена в организме увеличивается при течении воспалительных процессов, не удивительно, что наиболее высокий, его показатель (3,7±0,4 г/л) зарегистрирован во II А подгруппе больных, у которых чаще встречается ревматизм, который и приводит к поражению клапанов сердца.
Как известно, тромбиновое время отражает кинетику конечного превращения фибриногена в фибрин при добавлении к плазме тромбина. Во всех трех подгруппах II группы у больных не было обнаружено отклонений от нормального значения тромбинового времени и составило от 16,2±0,2 до 16,5±0,3 с при р 0,05. У больных, переведенных на гепарин, наоборот, показатель тромбинового времени был в верхних пределах нормального значения (18,0±0,3 с) как следствие присутствия в крови антикоагулянтов прямого действия (р 0,001). Следует заметить, что развернутая коагулограмма стоит достаточно дорого, постоянно ее делать больным в амбулаторных условиях невозможно, так как страховые компании отказываются оплачивать диагностические манипуляции. Поэтому, учитывая, что колебание значений MHO и протромбина в группе больных, принимавших варфарин, для хирурга-стоматолога оказалось наиболее информативным, всем остальным пациентам непосредственно перед стоматологическим вмешательством определяли эти два статистически достоверных показателя (см. табл. 7).
35 больным дозу варфарина снижали за 5 дней до хирургической санации полости рта - II варфі- 29 пациентам варфарин отменяли за 3 дня до проведения процедуры — II варф(- У 13 человек по неотложным показаниям хирургическое стоматологическое вмешательство проводилось без отмены препарата с согласия терапевта — II варф(+)- 3 больных с генерализованным пародонтитом челюстей из II А подгруппы после обследования кардиологом были госпитализированы в стационар для проведения хирургической санации полости рта в связи с высоким риском развития луночкового кровотечения после удаления зуба и отсутствием возможности коррекции суточной дозы варфарина из-за снижения фракции сердечного выброса. Там они были Переведены На ГепарИН И СаНИрОВаНЫ, ПОЭТОМУ ИХ ОТНеСЛИ В ПОДГруППу II Гепарин В I гепарин подгруппу вошли 72 больных, перенесших кардиохирургические манипуляции, однако нуждавшихся в кардиохирургическом вмешательстве повторно, которые после обследования кардиологом были госпитализированы в стационар для хирургической санации полости рта в связи с отсутствием возможности отменить варфарин и высоким риском развития осложнений после стоматологических манипуляций в виде луночкового или иного кровотечения. В больнице пациентам отменяли варфарин и переводили на антикоагулянт прямого действия — гепарин. На 4-е сутки вечером вводили гепарин, а утром проводили хирургическую санацию полости рта. После этого через 6-8 часов возобновляли прием варфарина и вводили очередную дозу гепарина, два дня спустя отменяли прямой антикоагулянт.
Причем замечено, что после отмены варфарина на 3 суток показатели MHO и протромбина становятся близки к норме (MHO равняется 1,3±0,1, а протромбин - 67±5,3%), однако у больных возрастает и риск сердечных осложнений [81].
Влияние лекарственной терапии на результат оказываемой стоматологической помощи кардиологическим больным
Среди всех болезней нашей цивилизации одной из главных причин смертности населения Земли является смерть от различных видов патологии сердечно-сосудистой системы [149]. Ведущая роль принадлежит ишемической болезни сердца, которая встречается в большинстве случаев. Из 1139 человек, принятых хирургом-стоматологом в Поликлинике №1 филиала №6 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ» в течение 2009 и 2010 годов, в наше исследование были включены 437 человек с различными видами патологии сердца старше 50 лет. Причем у всех пациентов была диагностирована ишемическая болезнь сердца, что составляет 38,6% среди общего количества больных (1139 человек), которым была произведена хирургическая санация полости рта. Почти такой же результат (35,63% больных ИБС) был получен СВ. Дужинским (2007) при исследовании пациентов, которым показана дентальная имплантация.
Следовательно, с каждым третьим больным на приеме у хирурга-стоматолога необходимо быть более осторожным при проведении инвазивных манипуляции, которые, вызывая стресс в организме пациента, могут неблагоприятно отразиться на общем состоянии больного. Также в исследование вошли 213 пациентов, поступивших в отделение кардиохирургии НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко с 2008 по 2010 годы, которым до оперативного вмешательства был произведен осмотр стоматолога в стационаре, при необходимости проведена хирургическая санация полости рта.
Наиболее частой сопутствующей ИБС патологией является артериальная гипертензия (87,54%о больных), затем дисциркуляторная энцефалопатия (24,15%) и церебральный атеросклероз (22,15%). Связано это с тем, что под влиянием атеросклеротических изменений в эндотелии сосудов, в т.ч. коронарных, происходит повышение их чувствительности к катехоламинам, а также снижение эластичности. Поэтому любое психоэмоциональное напряжение, активируя симпатико-адреналовую систему, приводит к повышению артериального давления [90], а на фоне имеющихся изменений структуры эндотелия ухудшается циркуляция крови в тканях, что наблюдается и в головном мозге. По данным СИ. Гажва, В.В. Пичугина и В.В. Соколова (2008) у больных ИБС артериальная гипертензия встречается у 97% пациентов, а дисциркуляторная энцефалопатия в 7,9% и преходящие нарушения мозгового кровообращения в 9,9% случаев. Вероятнее всего, что высокий показатель этих заболеваний в нашем исследовании объясняется возрастом больных — от 50 до 93 лет, в то время как в исследовании, проведенном вышеуказанными авторами, возраст пациентов не превышал 67 лет.
Все наблюдаемые получали многокомпонентную лекарственную терапию. Следует отметить, что некоторые препараты, используемые для лечения больных кардиологического профиля, могут приводить к развитию нежелательных побочных реакций при сочетании их с местными анестетиками, используемыми в стоматологии. Ингибиторы АПФ (принимали 93,6% человек) и бета-адреноблокаторы (получали 74% пациентов) являются основными препаратами, используемыми в кардиологии для лечения ИБС [26]. При проведении обезболивания в стоматологии амидными анестетиками следует помнить об их угнетающем воздействии на миокард, проявляющимся нарушениями проводимости и сократимости сердечной мышцы. Проведение обезболивания тканей полости рта этими анестетиками у больных, получающих неселективные бета-адреноблокаторы, может спровоцировать развитие гипертонического криза и выраженной брадикардии [194]. На фоне приема ингибиторов АПФ проведение местной анестезии может привести к развитию ортостатической гипотензии [96], особенно у больных с сердечной недостаточностью [146]. Причем риск развитияу пациентов неблагоприятных побочных реакций при приеме каптоприла выше,, чем при лечении ингибиторами АПФ последующих поколений [136]. Также следует отметить, что большая часть осложнений, развивающихся на фоне приема ингибиторов АПФ; происходит на первой неделе использования этих лекарственных препаратов [109].
Помимо назначения; вышеуказанных препаратов каждому второму кардиологическому больному проводится, первичная или вторичная профилактика развития осложнений ИБС [159], основным, компонентом которой является назначение лицам с разными» степенями риска антиагрегантов [198] (в нашем исследовании это 376 человек (57,9% больных)): При отсутствии противопоказаний препаратом выбора остается ацетилсалициловая кислота.
Изменяя способность тромбоцитов к адгезии и агрегации, ацетилсалициловая» кислота при длительном применении приводит к удлинению времени образования тромбоцитарного1 сгустка: Возможно; что от-суточной, дозы АСК зависит и изменение времени кровотечения (см. табл. 8). Так в нашем исследовании у больных, у которых суточная доза АСК составляла до 200 мг, время кровотечения по Дюке было в пределах 4,13±0,2 мин (при нормальном показателе в 2-4 минуты). То есть показатель ненамного превышал норму. У таких пациентов риск возникновения- луночкового кровотечения небольшой. Также следует обратить внимание, что у этих больных количество тромбоцитов находится в нижних пределах нормы или несущественно.снижено (212±55-109/л).
Другая ситуация наблюдалась в группе больных, суточная доза АСК которых составляла 250-300 мг. Время кровотечения по Дюке варьировало в области 4,97±0,26 мин, а количество тромбоцитов - 134±42-109/л. Известно, что риск появления кровоточивости тканей возникает при уменьшении количества тромбоцитов ниже 80 109/л [123]. Учитывая тот факт, что АСК необратимо инактивирует простагландин G/Н-синтазу (циклооксигеназу), превращение арахидоновой кислоты в простагландин Н2 невозможно [88]. Следовательно, АСК будет препятствовать образованию тромбоксана-А2 (и простациклина при суточной дозе более 100 мг) в течение всего периода жизни тромбоцитов, т.е. 6-11 дней [77,88]. Таким образом, риск развития любого кровотечения (в том числе луночкового) в этой категории пациентов очень высокий [73].
С этой точки зрения, обоснованно отменять прием аспирина за 7-10 дней до проведения каких-либо процедур хирургом-стоматологом. А исключение АСК на 3-5 дней не существенно влияет на нормализацию тромбоцитарного гемостаза (см. табл. 9, 10), что в дальнейшем требует проведения дополнительных манипуляций врача-стоматолога, направленных на создание первичного сгустка [191]. Так при выполнении хирургической санации полости рта всем пациентам, которым был отменен аспирин за 3-5 дней, для создания стабильного тромбоцитарного сгустка применялись стерильные коллагеновые гемостатические губки. У больных, которым удаление зубов проводилось без предварительной отмены аспирина, кровоточивость.тканей в области операции была более выражена, неоднократно отмечались отрывы первичных тромбов. Поэтому для ликвидации луночкового кровотечения и профилактики его повторного возникновения пациентам производилась тампонада лунки удаленного зуба коллагеновыми гемостатическими губками с использованием давящих аппликаций марлевыми турундами, смоченными аминокапроновой кислотой. При необходимости этим больным ушивали слизистую оболочку над лункой удаленного зуба, местно использовали давящий компресс со льдом. Если отмена аспирина противопоказана, следует заранее приготовить необходимые материалы для остановки кровотечения [36, 165, 186, 187].
Алгоритм работы врача с больными кардиохирургического профиля
Исходя из полученных результатов, были сформированы организационно-методические принципы оказания хирургической стоматологической помощи больным кардиохирургического профиля (рис. 15, 16):
1. Обследование и подготовка пациента к хирургическому стоматологическому вмешательству должны проводиться на комплексной основе с участием кардиолога или кардиохирурга и хирурга-стоматолога.
2. Объем хирургического стоматологического вмешательства определяется на основании данных лабораторного обследования состояния свертывающей системы крови и сопутствующей патологии.
3. Полость рта кардиохирургических больных следует санировать, без отмены антиагрегантов (при дозе АСК 200 мг/сут) или антикоагулянтов (при MHO 2,0).
4. В1 первые 6 месяцев после кардиохирургических манипуляций стоматологическая помощь пациентам может быты оказана только в стационаре.
5. Хирург-стоматолог при. оказании хирургической помощи больным кардиологического профиля должен быть обеспечен и использовать необходимые материалы и медикаменты, способствующие. формированию кровяного сгустка.
6. В случае невозможности коррекции суточной дозы непрямого антикоагулянта стоматологическое лечение должно- осуществляться в условиях стационара, с переводом больного на гепарин (больные с комбинированными пороками клапанов, заболеваниями печени и крови).
7. Кардиохирургические больные, перенесшие операцию на клапанах (искусственные протезы - ИП) и имеющие инфекционный эндокардит в анамнезе или страдающие сахарным диабетом (СД), при необходимости санации полости рта должны получать антибиотики за сутки до хирургической стоматологической манипуляции, при ургентных состояниях — за 1 час до проведения процедуры[45].
8. Для проведения своевременной санации полости рта осмотр пациентов кардиологического профиля хирургом-стоматологом должен осуществляться 1 раз в 6 месяцев [115].
![Организация оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями [Электронный ресурс]](/i/i/4229/199626.png "Организация оказания стоматологической помощи больным коагулопатиями [Электронный ресурс] Давиденко Надежда Львовна")
