Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Этиопатогенез хронического рецидивирующего герпетического стоматита 14
1.2. Клиническая картина герпетического стоматита 17
1.3. Состояние иммунной системы при герпетическом стоматите
1.3.1. Неспецифический иммунитет при герпетическом стоматите 20
1.3.2. Секреторный иммунитет при герпетическом стоматите 21
1.3.3. Клеточный иммунитет при герпетическом стоматите 26
1.4. Роль флогогенных факторов в развитии герпетического
стоматита 31
1.5. Лечение и профилактика герпетического стоматита 33
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Оценка клинических проявлений герпетического стоматита в полости рта 39
2.2. Выявление и количественное определение ДНК вируса 47
2.3. Оценка состояния местного иммунитета полости рта и специфического гуморального иммунитета 48
2.4. Оценка коэффициента флогогенной активности и циркулирующих и иммунных комплексов 51
2.5. Оценка расширенного интерферонового статуса в периферической крови 52
2.6. Оценка состояния маркеров клеточного иммунитета в периферической крови 53
2.7. Препараты, используемые в исследовании з
2.8. Статистическая обработка результатов исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Клиническое обследование больных герпетическим стоматитом 60
3.2. Результаты обследования пациентов с ХРГС 74
3.3. Идентификация вирусного агента 80
3.4. Состояние специфического гуморального иммунитета у больных с ХРГС 83
3.5. Результаты изучения местного иммунитета полости рта 84
3.6. Определение количества циркулирующих иммунных комплексов и показателя коэффициента флогогенной активности 87
3.7. Исследование показателей расширенного интерферонового статуса пациентов с ХРГС 89
3.8. Динамика показателей цитокинового профиля у пациентов с
ХРГС 92
Глава 4. Обсумедение полученных результатов 98
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Состояние иммунной системы при герпетическом стоматите
- Оценка состояния местного иммунитета полости рта и специфического гуморального иммунитета
- Результаты обследования пациентов с ХРГС
- Определение количества циркулирующих иммунных комплексов и показателя коэффициента флогогенной активности
Введение к работе
Актуальность исследования
На сегодняшний день проблема герпетического стоматита актуальна для врачей многих специальностей – стоматологов, дерматологов, педиатров, терапевтов и семейных врачей, поскольку герпес - вирусная инфекция широко распространена в популяции, поражает людей любого возраста, особенно детей, и имеет многообразные клинические формы (Терещенко А.В. с соавт., 2007).
Термин «герпес» (от греч. herpo – ползти) известен врачам более 2000 лет. «Простуда», или «лихорадочный герпес», был описан врачом Геродотом в 100 г. до нашей эры. Упоминания о нем встречаются в трактатах знаменитых врачей, отцов медицины – Гиппократа, Авиценны и Парацельса (Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н., 2009).
Инфицирование ВПГ-1 обычно происходит в первые 3 года жизни ребенка, а ВПГ-2 – в период полового созревания. Основной особенностью герпес - вирусных заболеваний является их склонность к хроническому рецидивирующему течению. На территории России острыми и хроническими формами герпетических инфекций страдают около 30 млн. человек, из которых ежегодно госпитализируются более 2,5 млн. (Ершов Ф.И., Киселев О.И., 2005).
Вирус простого герпеса проникает в организм человека через слизистые оболочки или участки поврежденной кожи, в которых происходит его первичная репликация в клетках эпидермиса и собственно кожи, приводя к поражению различных органов и систем. Эфферентное распространение вирусов к коже по периферическим чувствительным нервам позволяет объяснить факт обширного вовлечения новых поверхностей и высокую частоту новых высыпаний, находящихся на значительном удалении от участка первичной локализации везикул (Адаскевич В.П., 2001). Образуется своеобразный порочный круг, где первичным может быть каждый из основных компонентов этиопатогенеза. Определение зависимости тяжести течения герпетического стоматита от количества выделяемого вируса (количество нитей ДНК в 1 мл слюны) позволит нам выявить длительность заболевания и определить сроки лечения.
В сроки до 14 суток после типичного рецидива простого герпеса возможно развитие герпесассоциированной многоформной экссудативной эритемы. Наблюдается изменение клинического протекания простого герпеса: возрастает частота рецидивов и их продолжительность, возрастает объем поражений, наблюдается устойчивость к ранее успешно проводимой терапии (Халдина М.В., 2004).
При монотерапии местными средствами отмечается нарастание частоты обострений простого герпеса. Собственно это и послужило повод для отказа от практики лечения исключительно наружными средствами, что в настоящий момент общепризнано и документально закреплено. Эффективность терапии простого герпеса зависит как от эффективности используемых специфических противовирусных препаратов, так и от конечного иммунокорригирующего эффекта, что с одной стороны, вызвало необходимость исследования иммунного статуса пациентов, страдающих данным заболеванием, с другой – разработку различных схем комбинированного лечения с использованием различных специфических противовирусных препаратов и иммуномодуляторов (Харламова Ф.С. с соавт., 2005).
Исходя из выше изложенных данных, актуальным является поиск схемы комбинированного лечения с использованием специфического противовирусного препарата местного действия и иммуномодулятора с учетом воздействия на основные патогенетические механизмы заболевания.
Одними из перспективных препаратов являются местный противовирусный препарат гель «Виру-мерц Серол», противовирусный препарат «Фамвир» и иммуномодулятор «Кагоцел».
Представляется актуальным изучить состояние некоторых звеньев иммунной системы вне и во время рецидива простого герпеса, проанализировать клинические и лабораторные эффекты моно- и комбинированной терапии с использованием местного противовирусного препарата в сочетании с иммуномодулятором.
Цель исследования
Повысить и оценить эффективность лечения простого герпеса путем включения препаратов «Виру-мерц Серол», «Фамвир» и «Кагоцел» в комплекс этиопатогенетических терапевтических мероприятий.
Задачи исследования
-
Изучить особенности состояния полости рта при герпетическом стоматите в начале заболевания и в процессе лечения и определить распространенность герпетического стоматита в структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
-
Оценить эффективность комплексного этиопатогенетического лечения простого герпеса слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ и изучить динамику показателей местного иммунитета полости рта до и после лечения.
-
Изучить изменение уровня цитокинов в периферической крови у больных хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом в динамике и определить прогностическое значение представленного параметра в прогнозировании лечения.
-
Исследовать уровень флогогенной активности сыворотки крови у больных герпетическим стоматитом в динамике и определить прогностическое значение представленного параметра в прогнозировании лечения.
-
Оценить влияние санации, профессиональной и рациональной гигиены полости рта на эффективность комплексного этиопатогенетического лечения.
-
По результатам ПЦР, идентификации ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6 и рН-метрии ротовой жидкости разработать дифференцированный подход к назначению индивидуализированного лечения ХРГС.
Научная новизна исследования
-
Впервые на большом фактическом материале проведено исследование показателей состояния системы иммунитета, системы интерферона в период ремиссии и при рецидиве ХРГС и местного иммунитета у больных с простым герпесом на основании изучения коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета.
-
Впервые при изучении вируса простого герпеса определены выраженные изменения уровней цитокинов – регуляторов воспаления TNF-a, IL-4 и IL-10, соотношение цитокинов Th1(IFN-) и Th2 (IL-4) типов в периферической крови, что позволяет расценивать простой герпес как вариант хронического процесса.
-
Впервые выявлена зависимость тяжести течения герпетического стоматита от количества выделяемого вируса (количество нитей ДНК в 1 мл слюны), что позволяет определить длительность заболевания и сроки лечения.
-
Впервые при ХРГС показатели общего флогогенного потенциала сыворотки крови положены в основу прогноза заболевания и являются объективным критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий.
-
Впервые по результатам ПЦР и рН-метрии ротовой жидкости разработан дифференцированный подход к назначению индивидуализированного лечения простого герпеса.
-
Впервые изученные иммунологические и биохимические показатели ротовой жидкости и иммунологические показатели крови до и после комплексного этиопатогенетического лечения противовирусным препаратом «Фамвир», гелем «Виру-мерц Серол» и индуктором интерферона «Кагоцел», позволили объективно оценить стойкую стабилизацию клинической картины при ХРГС, иммунологических и биохимических параметров ротовой жидкости и иммунологических показателей сыворотки крови. В результате внедрения предложенной нами схемы комплексной терапии удалось повысить эффективность лечения герпетического стоматита.
-
Своевременное включение рациональной и профессиональной гигиены полости рта в комплексное этиопатогенетическое лечение ХРГС оптимизирует процесс эпителизации слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, а дифференцированный подход к выбору средств гигиены, исходя из кислотно-щелочного баланса ротовой жидкости, улучшает качество жизни.
Основные научные положения, выносимые на защиту:
1.Изучение этиопатогенетических аспектов, клинического стоматологического статуса, общего иммунного статуса, местного иммунитета полости рта, изменения клеточного иммунитета, изменение уровня флогогенной активности сыворотки крови позволяет обоснованно подойти к лечению ХРГС.
2.Определена высокая эффективность комплексного этиопатогенетического лечения хронического рецидивирующего герпетического стоматита гелем «Виру-мерц Серол», препаратом «Фамвир» и индуктором интерферона «Кагоцел».
3.Комплексное этиопатогенетическое лечение, проведенное нами, позволяет улучшить качество жизни пациентов с ХРГС за счет нивелирования в кратчайшие сроки общих и местных клинических проявлений, сокращения сроков эпителизации и восстановления показателей общего и местного иммунитета.
Практическая значимость работы
Разработан дифференцированный подход к назначению индивидуализированного лечения простого герпеса по результатам ПЦР и рН-метрии ротовой жидкости.
Дана сравнительная оценка клинической эффективности терапии противовирусным препаратом «Ацикловир» и гелем «Виру-мерц Серол», противовирусным препаратом «Фамвир» и гелем «Виру-мерц Серол» и комбинированной терапии с применением противовирусного препарата «Фамвир», геля «Виру-мерц Серол» и индуктора интерферона «Кагоцел».
Показано, что динамические показатели общего флогогенного потенциала сыворотки крови при герпетическом стоматите указывают на прогноз заболевания и являются объективным критерием эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Определены роль и место рациональной и профессиональной гигиены полости рта в комплексном этиопатогенетическом лечении ХРГС.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации по теме диссертации «Оптимизация комплексного лечения герпетического стоматита» используются в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ», а также в стоматологической клинике ООО «Авиценна» г. Заволжье и в центре эксклюзивной стоматологии «Дентал Студио Плюс». Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» для студентов стоматологического факультета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Нижний Новгород, 2013); на ІІ научной сессии молодых ученых и студентов НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» в секции «Стоматология І века. Нанотехнологии современной стоматологии» (Нижний Новгород, 2013); апробированы на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НижГМА МЗ РФ» 18.02.2013 г., протокол № 1.
Личный вклад автора заключается в изучении 500 медицинских карт стоматологического больного, в клиническом обследовании 75 человек с хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом; проведении комплексного этиопатогенетического лечения заболевания; заборе ротовой жидкости и венозной крови из локтевой вены и контролировании проведения 1050 иммунологических исследований; осуществлении статистической обработки результатов; изучении и анализе полученных данных исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 работы -в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 115 отечественных и 91 иностранных источников, приложений в количестве 4. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками, 19 таблицами.
Состояние иммунной системы при герпетическом стоматите
Клиническая картина ХРГС непосредствненносвязана с состоянием иммунной системы организма, оказывает влияет на развитие инфекционного процесса при герпесе путем изменения соотношения компонентов, входящих в ее состав. У пациентов, страдающих ГВИ, имеются разнообразные проявления иммунодефицита, что позволяет говорить о герпетической инфекции как о болезни иммунной системы [68].
Продолжительность и качество жизни конкретного человека, особенности течения заболевания и прогноз находятся в прямо пропорциональной зависимости от нарушений в звеньях иммунной системы [111]. При ХРГС возникает вторичный иммунодефицит, что обусловлено функциональной недостаточностью клеток или снижением их количества, либо дисбалансом компонентов системы иммунитета [42].
Иногда антитела стимулируют инфекцию, обращая свое действие против клетки, так, например, молекула IgG в составе NK-клеток специфически связывается с клетками через рецепторы для Fc-фрагмента и обеспечивает тесный контакт между вирусной оболочкой и поверхностью клетки, облегчая проникновение вируса в клетку [169].
Еще одним из механизмов защиты является персистенция вируса в тканях, не подлежащих иммунному надзору (нейроны регионарных ганглиев чувствительных нервов). Данные клетки не способны представлять комплекс гистосовместимости I типа, результатом чего является беспрепятствееная персистенция вируса в них [26, 99].
Различают существенные различия в инфицировании лимфоцитов и эпителиоцитов. В эпителиоцитах происходит репликация вируса с образованием вирионов и повреждением близлежащих клеток данного лопуса. При инфицировании В-лимфоцитов лишь в небольшом проценте случаев вирус реплицируется, а в остальных - находится в латентном состоянии [151, 198]. На ранних этапах развития заболевания возможно инфицирование NK-клеток и Т-лимфоцитов с последующей циркуляцией вирусав лимфоцитах на протяжении всей жизни и формированием хронической инфекции [143]. Способность ВПГ к существованию в различных клетках иммунной системы приводит к формированию механизма ускользания от защитных систем организма [98].
Иммунный ответ макроорганизма направлен как против клеток пораженных вирусом, так и против самого вируса и определяется двумя защитными механизмами: специфическим иммунитетом, формирующимся после перенесенного заболевания или искусственной иммунизации и естественной резистентностью, которая основана на врожденной устойчивости к репродукции вирусов [75, 78].
ГВИ рассматривают как системное заболевание человека из-за способности ВПГ вызывать развитие хронической инфекции в организме человека [97, 143].
Факторы неспецифической защиты организма первыми взаимодействуют с вирусным агентом. Различные компоненты неспецифической резистентности, являясь более древними механизмами защиты организма, вносят значимый вклад в ответную реакцию организма навирусную агрессию [69, 79].
Тканевой макрофаг является одной из первых клеток участвующих в иммунном ответе при вирусной инфекции. Макрофаги принимают непосредственное участие как в специфических, так и в неспецифических иммунных реакциях организма на внедрение чужеродного агента. Они захватывают и поглощают возбудителей и представляют антигенные белки Т 21 и В-лимфоцитам, инициируя развитие клеточного и гуморального иммунного ответа. На вирусную агрессию макрофаги отвечают молниеносной выработкой провоспалительных цитокинов, за счет активации нейтрофилов, моноцитов/макрофагов, NK-клеток и оказывают воздействие на Т- и В-лимфоциты, включая специфический иммунный ответ [177, 179, 186]. Контагиозность заболевания и появление зрелых внеклеточных форм вируса, обусловлено внутриклеточным персистированием ВПГ при незавершенном фагоцитозе.
Нейтрофилы - это важные элементы противогерпетического иммунитета, синтезирующие интерферон, цитокины и дефенсины [69].
Миграцию ВПГ на сенсорные ганглии предотвращают полиморфноядерные лейкоциты [174]. Срыв адаптационных реакций человеческого организма происходит вследствии изменения функции ПМЯЛ, пораженных герпес - вирусами [31]. Снижение активности ферментов ПМЯЛ усугубляет дефицит компонентов иммунной системы [31, 123].
Снижение активности ПМЯЛ периферической крови в момент отсутствия клинических проявлений является одной из причин, обусловливающих рецидивирование заболевания [46, 104].
Оценка состояния местного иммунитета полости рта и специфического гуморального иммунитета
Всего было проведено 75 исследований при первичном осмотре и 75 исследований через 14 дней после проведенного лечения. Венозная кровь забиралась однократно, в количестве 8-10 мл, натощак, утром. Полученная кровь подвергалась центрифугированию с целью отделения сыворотки крови от форменных элементов, которая замораживалась при температуре -18С, хранилась вертикально и размораживаласьтолько перед постановкой реакции. Исследования проводились на базе клинической иммунологии ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологий».
Для количественного определения человеческого IL-ip использовали набор реагентов «ProCon IL-ip» фирмы ООО «Протеиновый контур», предназначенный для работы в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях в интервале концентраций 60-1500 пкг/мл. Для определения IL-10 используют набор реагентов «ProCon 1Ь-10»фирмы ООО «Протеиновый контур», предназначенный для работы в биологических жидкостях в интервале концентраций 0-800 пг/мл. Для ФНО-а используют набор реагентов «ProCon TNF-a» фирмы ООО «Протеиновый контур» для работы в плазме, сывортке крови и культуральных жидкостях в интервале концентраций 50-1000 пкг/мл. Для IFN-y используют набор реагентов «ProCon TFN-y» фирмы OOO «Протеиновый контур» для работы в биологических жидкостях в интервале концентраций 50-800 пг/мл.
В наборах используется твердофазный иммуноферментный метод с применением в качестве индикаторного фермента пероксидазы хрена. Один тип антител располагается на планшете на внутренней поверхности ячеек, а другой тип антител к эпитопу IL-1 р и находятся в наборе в виде коныогата с биотином. Коныогат пероксидазы хрена со стрептавидином характеризующимся сродство к биотину является индикатором. После инкубации и промывок в ячейки вносят коныогат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубируют и промывают, добавляют субстрат и выявляют активность связанной пероксидазы с использованием автоматичнского фотометра для микропланшетов.
Для количественного определения IL-8 использовали набор реагентов «Интерлейкин-8 - ИФА-БЕСТ» фирмы ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ». Метод определения основан на твердофазном «сэндвиче». На первой стадии анализа исследуемые образцы инкубируются в лунках с обездвиженными антителами, с которыми происходит связь IL-8. Материал, не повергшийся связыванию, удаляется. Связывающийся ИЛ-8 взаимодействует при инкубации с коныогатом № 1, представляющим собой антитела к ИЛ-8 человека с биотином, антитела не участвующие в образовании связей удаляются. Далее копьгат № 1 взаимодействует при инкубации с коньгатом № 2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). При помощи цветной реакции, используя субстрат пероксидазы хрена - перекиси кислорода и хромогена-тетраметилбензидина, выявляют количество связавшегося коныогата № 2. При добавлении стоп-реагента выявляют оптическую плотность растворов при длине волны 450 нм. Концентрация ИЛ-8 находится в пряной зависимости от интенсивности желтого окрашивания.
Во время исследования применялся препарат Кагоцел в таблегированной форме (ЗАО «Ниармедик плюс», Россия). Общий вес таблетки 0,1г, активного веществав ней - 0,012 г. Кагоцел применяют по 12 мг 3 раза в сутки 5 дней. Допустимая суточная доза препарата составляет 0,072 г (6 таблеток); курсовая - 0,36 г (30 таблеток).
Кагоцел - это гетероцепный полимер, получаемый путем химического синтеза из растительного сырья низкомолекулярного полифенола госсипола и натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы. Для кагоцела характерно отсутствие антигенной активности. Кагоцел разработан ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМЫ совместно с институтом химии и физики полимеров УзАН (г. Ташкент).
Препарат оказывает противовирусное и интерферониндуцирующее действие; активен в отношении вирусов гриппа и ВПГ. На доклиническом уровне проводилось изучение противовирусной активности кагоцела. Противовирусную активность кагоцела оценивали по способности защищать от гибели инфицированные клетки (культуры клеток Vera) за счет предотвращения развития вирусиндуцированного эффекта.
Препарат кагоцел полность предотвращает развитие вирусспецифического цитопатического эффекта в отношении исследуемых штаммов вируса герпеса в результате выраженного избирательного антигерпетического действия. Кагоцел подавляет репродукцию ВПГ-1, а такжк ВПГ-2 в культуре клеток Vero в нецитотоксических количествах. Кагоцел нарушает воспроизведение ВПГ-1, обладагощегоустойчивостыо к ацикловиру и с двойной резистентностью к ацикловиру и фосфорноуксусной кислоте.
Через 48 часов после однократного приема кагоцела в сыворотке крови отмечается максимальная концентрация интерферона, в кишечнике — уже через 4 часа. Введение кагоцела характеризуется длительным присутствием интерферона в общем кровотоке на протяжении 4-5 дней.Через 24 ч после первичного введения препарата в организм происходит его накопление в основном в печени, в меньшем количестве — в почках, мозге,легких, тимусе, семенниках, лимфатических узлах, жировой ткани, селезенке. Высокая молекулярная масса препарата затрудняет его проникновение через гемато-энцефалический борьер, чем объясняется низкое содержание в головном мозге.
При приеме внутрь в общий кровоток попадает 10-20% от введенной дозы препарата, который циркулирует в связанном с макромолекулами состоянии: 47% — с липидами, 37% — с белками, а 16% составляетнесвязанная часть препарата. Выводится кагоцел через кишечник: 90%— с фекалиями и 10%— с мочой. В выдыхаемом воздухе препарат не обнаружен.
Механизм действия кагоцела основан на способности усиливать продукцию интерферона, вызывая образование в организме человека позднего интерферона (смесь ИФН-а и ИФН-Р), обладающего высокой противовирусной активностью и физиологического количества ИФН-у. Кагоцел усиливает продукцию интерферона во всех популяциях клеток, участвующих в противовирусном ответе: макрофагах, эндотелиальных клетках, Т-лимфоцитах и В-лимфоцитах,фибробластах и гранулоцитах. Препарат в терапевтических дозах не обладаетэмбриотоксическим действием, тератогенными и мутагенными свойствами, не канцерогенен, не токсичен и не накапливается в организме.
Результаты обследования пациентов с ХРГС
Рациональная гигиена полости рта, включает в себя регулярную чистку зубов два раза в день зубной щеткой средней жесткости, последняя позволяет очищать десневую борозду и лучше проникать в межзубные промежутки. Небрежная чистка зубов в сочетании с использованием мягкой зубной щётки ведет к образованию пигментированных пятен на зубах [49,50]. После каждого использования зубную щетку необходимо ополоснуть под струей проточной воды, очищая от пищевых остатков, затем щетину намылить любым туалетным мылом и поставить в стакан головкой вверх. Пациентам с ХРГС следует осуществлять гигиену полости рта новой зубной щёткой и по прошествию острых явлений повторно заменить ее на новую, что является профилактикой контаминации слизистой оболочки полости рта. Важным моментом в осуществлении гигиены полости рта является частота замены зубной щётки. Замена зубной щетки должна производиться 12-14 раз в год, так как обычное намыливание уже не защищает от накопления микроорганизмов [49, 50].
С целью идентификации вирусного агента всем пациентам, включенным в исследование, в обязательном порядке проводили ПЦР диагностику.
Как видно, в первые сутки клинических проявлений были выявлены различные типы вирусов: ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6.
ВПГ-1 были определены у 32 женщин (72,7%) и у 12 мужчин (27,3%), ВПГ-2 - у 15 женщин (65,2%) и 8 мужчин (34,8%), ЦМВ - у 5 женщины (100%), ВЭБ - у 4 женщин (36,4%) и у 7 мужчин (63,6%), ВГЧ-6 - у 13 женщин (76,5%) и у 4 мужчин (23,6%) (табл. 3.3.1). Так же было выявлено сочетание различных типов вирусов: ВПГ+ВЭБ — у 4 человек (5,3%), ВПГ+ЦМВ+ВГЧ-6 - у 5 человек (6,7%), ВПГ+ВГЧ-6 - у 12 человек (16%), ВПГ+ВЭБ+ВГЧ-6 - у 6 человек (8%), ВЭБ+ВГЧ-6 - у 4 человек (5,3%) (табл. 3.3.1).
В ходе выполненного исследования установлено, что не зависимо от клинических проявлений ХРГС у пациентов достоверно чаще выявляется ВПГ-1 (58,7%), другие виды вируса герпеса выявляются реже: ВПГ-2 (30,7%), ЦМВ (6,7%), ВЭБ (14,7%), ВГЧ-6 (22,7%).
Доказана зависимость тяжести процесса от количества выделяемого вируса (количество нитей ДНК в 1 мл слюны), так наибольшее содержание ДНК ВПГ-1, ВПГ-2, ВГЧ-6, ВЭБ и ЦМВ было обнаружено при тяжелой степени тяжести, соответсвенно при легком течении процесса содержание ДНК вирусов было низким (табл. 3.3.2).
Изменения, касающиеся специфического гуморального иммунитета у всех больных ХРГС, включенных в исследование, оценивались в динамике на 1 и 14 сутки в сыворотке крови. Определяли специфические антитела классов М, А и G к вирусу простого герпеса.
Оценка формирования гуморального ответа в динамике показала, что в первые сутки клинических проявлений независимо от тяжести процесса наблюдается повышение уровня специфических IgG. Так в 1-ой группе выявлено - 19,56±2,72 г/л, во 2-ой группе - 18,84±2,66 г/л, в 3-ей группе -19,61 ±1,87 г/л. Высокий уровень IgG в ротовой жидкости является маркером адекватного иммунного ответе. На 14 сутки обследования наблюдается неуклонное увеличение числа пациентов с высоким уровнем IgG.
Также в первый день обследования изучали уровень специфических IgM и IgA. Необходимо отметить, что при повторном обследовании выявлялось повышение содержания специфических IgM во всех группах, содержание специфических IgA оставалось прежним (табл. 3.4.1).
Исследование местного иммунитета полости рта в динамике, выявило изменение содержания IgA,sIgA, IgG, IgM в слюне. При первичном обследовании в 1-ой группе количество IgA составило 0,035±0,0014 г/л, во 2-ой группе -0,033+0,0011 г/л, в 3-ей группе - 0,036+0,0013 г/л (р 0,001). При повторном обследовании обнаружено достоверное повышение количества IgA: в 1-ой группе - 0,038±0,0098 г/л, во 2-ой группе - 0,042+0,0025 г/ли снижение в 3-ей группе - 0,028±0,0094 г/л (р 0,001).
Отмечается статистически достоверное снижение количества slgA. В первый день осмотра: 1-ая группа - 0,223±0,017 г/л, 2-ая группа - 0,186±0,021 г/л, 3-я группа - 0,164±0,021 г/л. На 14 день обследования: 1-ая группа -0,144±0,068 г/л, 2-ая группа - 0,153+0,016 г/л, 3-я группа - 0,09710,051 г/л (Р 0,01). Также было выявлено снижение содержания IgG при повторном обследовании. В первый день осмотра: 1-ая группа - 0,05410,0015 г/л, 2-ая группа - 0,069510,0032 г/л, 3-я группа - 0,06710,0025 г/л. На 14 день обследования: 1-ая группа - 0,03910,0011 г/л, 2-ая группа - 0,04710,0011 г/л, 3-я группа - 0,04410,0011 г/л (р 0,001).
Количество IgM в слюне было ничтожно мало, а после лечения практически не определялось. В первый день обследования: 1-ая группа -IgM не выявлялись; 2-ая группа - 0,010710,00033 г/л; 3-я группа - 0,002810,00077 г/л. При повторном обследовании только во 2-ой группе было обнаружено небольшое количество IgM - 0,001910,00072 г/л (р 0,0001).
Содержание лизоцима в первый день лечения было: в 1-ой группе — 39,13313,7 г/л, во 2-ой группе - 41,7113,17 г/л, в 3-ей группе - 42,7114,68 г/л. При обследовании на 14 день: в 1-ой группе - 37,1312,2 г/л, во 2-ой группе -39,512,62 г/л, в 3-ей группе - 36,5714,54 г/л.
В первый день обследования 45 человек (60%) обследованных имели коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта больше или равным 2,1, что говорит о дисбалансе показателей местного иммунитета и снижении протективной функции, 18 человек (24%) имели коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта равный 1,1-2,0 и представляли группу риска по возникновению стоматологических заболеваний, 12 человек (16%) имели благоприятное состояние местного иммунитета с коэффициентом сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта равным 0,1-1,0 - группа здоровых.
При повторном обследовании наблюдается перераспределение Кеб между обследованными пациентами: увеличивается доля пациентов с Ксб=1,2-2,0 - 37 человек (49,3%) и с Ксб=0,1-1,0 - 24 человека (32%) за счет снижения количества пациентов с Ксб 2,1 - 14 человек (18,7%). Такое изменение соотношений между пациентами в первый день обследования и на 14 сутки связано с разрешением вирусной инфекции, проведением санации полости рта и улучшением гигиены полости рта. Качественное распределение Кеб представлено на рисункеЗ.5.1.
Таким образом, на момент повторного обследования в 1-ой и во 2-ой группах пациентов наблюдается повышение содержания IgA в слюне (0,03810,0098 г/л и 0,042±0,0025 г/л) и снижение его количества у пациентов 3-ей группы (0,028±0,0094 г/л). Также во всех трех группах отмечается снижение количества slgA и IgG в слюне на 14 сутки. IgM выявляется в малых количествах во 2-ой и 3-ей группах пациентов в первый день обследования (0,010710,00033 г/л и 0,002810,00077 г/л), при повторном исследовании обнаруживается только во второй группе (0,001910,00072 г/л).
Определение количества циркулирующих иммунных комплексов и показателя коэффициента флогогенной активности
Время, необходимое для эпителизации слизистой и образования корочек на коже и красной кайме губ, при комплексной терапии составило 4,6+0,18 дня и достоверно отличалось от показателей 1-ой и 2-ой групп (р 0,05). Сроки полной эпителизации у пациентов 3-ей группы составили 6,7+0,46 дня. У пациентов 1-ой и 2-ой групп сроки эпителизации - 8,8±0,37 и 7,6±0,35 дня, что превышает показатели 3-ей группы.
Изучение периода ремиссии, показало, что пациенты, получившие этиопатогенетическое комплексное лечение, имели большую продолжительность ремиссии 92,27±5,18 дней, достоверно отличавшуюся от показателя в других группах, пациенты 1-ой группы - 47±4,83 дня, 2-ой группы - 79,13±5,24 дня.
Известно, что иммуномодулирующее действие Кагоцела основано на индукции физиологических количеств эндогенных ИФН-а, (3 и ИФН-у и влиянии на экспрессию сопряженных с ними цитокинов, таких как ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10.
Изучение интерферонового профиля показало, что при введении в терапию ХРГС индуктора интерферона нормализуются основные показатели. В результате проведенного лечения показатели сывороточного ИФН не изменялись и его значение стремилось к норме во всех трех группах пациентов. У пациентов 1-ой группы, получавших лечение Ацикловиром, выявлено увеличение выработки спонтанного ИФН к 14 суткам исследования с 0,14±0,012 ЕД/мл до 0,73±0,05 ЕД/мл, что ухудшает прогноз заболевания. На фоне лечения Фамвиром и комплексного лечения Фамвиром и Кагоцелом спонтанная продукция ИФН лейкоцитами оставалась неизменной, аналогично исследованиям других авторов [4, 77, 95, 101].В процессе обследования не было выявлено высокого титра спонтанно вырабатываемого ИФН клетками крови, что соответствовало бы острой фазе заболевания.
Уровень стимулированного ИФН-а при комплексном лечении имел тенденцию к повышению относительно начального значения 18,32±2,4 ЕД/мл, что превышало показатели двух других групп. При комплексном лечении Фамвиром и Кагоцелом получено увеличение уровня стимулированного ИФН-у - 20,01+1,35 ЕД/мл, в отличие от 1-ой и 2-ой групп, для которых было характерно снижение уровня стимулированного ИФН-у на 14 сутки исследования. Выработка ИФН-у способствует подавлению ТЬ2-клеток, приводя к развитию ТЫ-клеточному ответу, что влияет на продолжительность ремиссии [77, 95]. Поэтому увеличение межрецидивного периода в 3-ей группе связано с наиболее активным восстановлением продукции ИФН-у.
Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови показало, что при комплексном лечении на 14 сутки выявлено повышение уровня мРНК ИФН-у, мРНК ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-6. Продукция мРНК провоспалительных цитоконов ИЛ-ір и ФНО-а снижалась. Синтез мРНК ИЛ-8 и ИЛ-4 практически не изменялся.
При монотерапии Фамвиром наблюдается тенденция к повышению синтеза мРНК ИФН-у на 14 сутки, однако активная репликация вируса при отсутствии индукции ИФН, по-видимому, приводила к истощению этой системы и таким образом к недостаточному увеличению экспрессии мРНК ИФН-у. При этом отмечается снижение активности мРНК провоспалительных цитокинов ИЛ-ір, ФНО-а, ИЛ-2 и ИЛ-6, а также повышение активности мРНК ИЛ-10 и ИЛ-8. Если учесть все изменения, то можно предположить, что произошла активация макрофагально-моноцитарного звена, на что указывает наличие ИЛ-ір и ИФН-7, ФНО-а и ИЛ-8. Низкая выработка мРНК ИЛ-б свидетельствует о недостаточности гуморального ответа. Повышение уровня мРШС ИЛ-10 указывает на разрешение воспалительной реакции.Полученные нами результаты не противоречать данным других авторов [13, 17, 18, 23], и доказывают хронизацию процесса путем продукции ТЪ2-типа цитокинов.
Лечение Ацикловиром не оказывает влияния на выработку мРНК ИФН-у (уровень ИФН-у в процессе лечения остается неизменным), что говорит о напряженной работе системы интерферона при обострении ХРГС и не возможности ее восстановления в короткие сроки. Выявлено угнетение выработки мРНК ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и увеличение синтеза мРНК ИЛ-10. Содержание мРНК ИЛ-4 и ФНО-а оставалось неизменным. Эти изменения в сочетании с отрицательным клиническим эффектом (короткий межрицидивный период, длительные рецидивы) являются показанием к продолжению терапии и включению в лечение индукторов интерферона.
У пациентов 1-ой и 2-ой групп, получавших лечение только противовирусными препаратами, на фоне отсутствия активности мРНК ИФН-у развивался цитокиновый ответ с увеличением синтеза мРНК ИЛ-10 и ИЛ-4 на 14 сутки, что говорит об активации Т1і2-ответа на герпес-вирусную инфекцию. При положительной экспрессии мРНК ИФН-у у пациентов 3-ей группы, получавших комплексную терапию, возникшая пародоксальная активация гуморального иммунитета переключалась на более эффективный ТЫ -ответ.
Изучение показателей цитокинового профиля у пациентов с ХРГС является информативным методом оценки различных звеньев противовирусного иммунного ответа и выбора проводимой терапии.
Таким образом, получение удовлетворительных результатов лечения и как следствие улучшение качества жизни больных достигнуто включением в комплексное лечение противовирусных препаратов «Фамвир», геля «Виру-мерц Серол» и индуктора интерферона «Кагоцел» и обосновано полученными нами результатами.
Лечение ХРГС должно быть комплексным, этиопатогенетическим, обоснованным, индивидуализированным, динамичным и симптоматическим. Только комплексное лечение позволит улучшить качество жизни пациентов. Диспансерное наблюдение должно стать главным и основополагающим в жизни больного и работе врача- стоматолога.
