Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 8
CLASS Глава 2. Материал и методы исследовани CLASS я
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Характеристика стоматологической пленки «Диплен ГЛ» 39
2.3. Методика клинического стоматологического обследования и клинической оценки эффективности лечения ХТС 41
2.4. Дополнительные методы исследования
2.4.1. Методика микробиологических исследований 42
2.4.2. Методика цитологических исследований 43
2.4.3. Методика определения бактериальной обсемененности 43
2.4.4. Методика гистологических исследований 44
2.5. Методика оценки качества жизни больных 44
2.6. Методика статистической обработки результатов 47
Глава 3. Анализ клинических наблюдений и результаты лечения стоматита, индуцированного полихимиотерапией у больных раком молочной железы и острым лейкозом
3.1. Стоматологический статус больных раком молочной железы и острым лейкозом до начала полихимиотерапии 48
3.2. Основные клинические проявления и степень развития стоматита, индуцированного полихимиотерапией 52
3.3. Результаты местного лечения стоматита, индуцированного полихимиотерапией у больных основной и контрольной групп 57
Заключение 85
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Методика клинического стоматологического обследования и клинической оценки эффективности лечения ХТС
- Методика оценки качества жизни больных
- Стоматологический статус больных раком молочной железы и острым лейкозом до начала полихимиотерапии
- Результаты местного лечения стоматита, индуцированного полихимиотерапией у больных основной и контрольной групп
Введение к работе
Актуальность темы Несмотря на успехи, достигнутые химиотерапией в лечении злокачественных новообразований, острой проблемой остается терапия осложнений, вызываемых ее применением. Принцип цитотоксичности лежит в основе лекарственной терапии злокачественных опухолей и определяет ее повреждающее действие на опухолевые клетки. Однако, оно распространяется и на более активно продиферирующие нормальные клетки - клетки костного мозга, эпителия слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта и др. (Акопян О.Г., 1997; Гершанович М.Л., 1982; Пе-реводчикова Н.И., 1999; Bergmann O.S., 1998; Degen L., Belgin С, 1999 и
ДР-)
Стоматиты относятся к осложнениям высокодозной полихимиотерапии и наблюдаются у 40% больных (Dodd M.I., 1996; Olver I.N., 1992; Vokes Е.Е., 1992). В условиях иммунодепрессии, индуцированной химиотерапией, а также наслоения на дефектный иммунный фон, присущий злокачественным заболеваниям, возникает вероятность «вторичного» инфицирования, ведущего не только к частым (до 60%) локальным поражениям слизистой оболочки рта, но и к тяжелым генерализованным инфекциям (бактерии, грибы и вирусы) (Гершанович М.Л., 1982; Гилева М.А., 2002; FeldR., 1997).
Развитие стоматитов значительно ухудшает общее состояние больных, вызывает боли, усиливающиеся при разговоре и приеме пищи, приводит к невозможности использования съемных зубных протезов, потере веса тела, способствует социальной дезадаптации и. существенно снижает качество жизни больных. Кроме того, это приводит к необходимости снижения доз химиопрепаратов или даже полной их отмене, что негативно отражается на эффективности проводимого лечения (Spijkeruet F.K., 1999).
Следует отметить, что высокоэффективных средств, полностью устраняющих негативные проявления стоматита, индуцированного химиотерапией, до настоящего времени практически нет (Иванов О.В., 2002).
Неудовлетворительное течение химиотерапевтического стоматита при использовании традиционных средств лечения, характеризующихся, в основном, однонаправленностью действия, диктует настоятельную необходимость поиска средств для лечения стоматита, которые способны оказывать патогенетически обоснованное комплексное воздействие (противовоспалительное, бактериостатическое) с подавлением инфекции и усилением местных неспецифических факторов защиты (иммунологических реакций) и др.
При развитии в полости рта вторичной инфекции антибактериальный эффект от системного применения антибиотиков и средств, усиливающих неспецифические факторы защиты слизистой оболочки рта, обычно слабо выражен, так как концентрация препаратов в зоне воспаления часто недостаточна. В таких случаях более целесообразно местное применение активных препаратов в виде аппликации при условии их действия в течение определенного времени, когда угроза развития стоматита и возможных осложнений наибольшая.
В связи с этим перспективным направлением следует считать изучение и апробацию в клинике при лечении стоматита, индуцированного химиотерапией злокачественных новообразований, новой отечественной лекарственной формы - медицинской самоклеющейся пленки «Диплен ГЛ», содержащей иммуномодулятор Галавит и антибиотик Линкомицин гидрохлорид, которая обладает выраженными защитными, лечебными и адгезивными свойствами.
Галавит (Galavitum) - отечественный препарат (одобрен ФК МЗ РФ 28.02.02, пр.№4) обладает противовоспалительным и иммуномодули-рующим действием, повышает бактерицидную активность нейтрофиль-ных гранулоцитов, усиливает фагоцитоз и неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям.
Линкомицин - антибиотик, активен в отношении грамположитель-ных микроорганизмов, большинства факультативно-анаэробных бактерий и микоплазм, населяющих полость рта.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения стоматита, индуцированного химиотерапией злокачественных онкологических заболеваний и улучшение качества жизни больных путем научно-обоснованного применения пленки «Диплен ГЛ» с Галавитом и Линкомицином .
Задачи исследования
-
Изучить клинические формы проявления стоматита, возникшего вследствие химиотерапии онкологических заболеваний (ХТС), в том числе у больных со съемными зубными протезами.
-
Предложить методику местного лечения ХТС с учетом возможности пользования съемными зубными протезами.
-
Оценить клиническую эффективность применения пленки «Диплен ГЛ» для лечения ХТС.
-
Исследовать цитологическим и гистологическим методами эффективность новой методики лечения ХТС у больных раком молочной железы и острым лейкозом.
-
Определить в сравнительном аспекте микробную обсемененность очагов поражения слизистой оболочки рта при традиционном и новом методах лечения ХТС.
-
Дать сравнительную характеристику качества жизни онкологических больных с ХТС при традиционном лечении и применении пленки «Диплен ГЛ».
Научная новизна.
Предложена стоматологическая адгезивная пленка с иммуномодулято-ром Галавит и антибиотиком Линкомицин - лекарственная форма пролонгированного местного действия для лечения стоматита, индуцированного химиотерапией злокачественных новообразований. Новизна работы подтверждена 2 патентами на изобретения.
Изучена эффективность применения в клинике новой лекарственном формы для лечения ХТС при остром лейкозе и раке молочной железы.
Доказано, что применение стоматологической пленки «Диплен ГЛ» для лечения ХТС, является более эффективным по сравнению с традиционными средствами лечения.
Установлено, что использование «Диплен ГЛ» уменьшает степень выраженности клинических проявлений ХТС, сокращает сроки его лечения, существенно улучшает качество жизни больных в период проведения курсов химиотерапии злокачественных новообразований, делает возможным пользование имеющимися съемными зубными протезами.
Практическая значимость
Разработана и внедрена в клиническую практику методика местного лечения ХТС у больных острым лейкозом и раком молочной железы с использованием новой лекарственной формы - медицинской самоклеющейся пленки «Диплен ГЛ».
Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации: 01200100386.
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность химио-терапевтического и гематологического отделений онкологического центра ЦКБ им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» РФ как в стационарных, так и в амбулаторных условиях и используются в учебно-методической работе на кафедрах онкологии и госпитальной ортопедической стоматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета.
Апробация диссертации
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на 5 конференциях:
Научная сессия, посвященная юбилею Х.А. Каламкарова, Москва, 2002;
Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва, 2004г.;
Научная конференция молодых исследователей стоматологов ортопедов, посвященная 75-летию профессора В.Н. Копейкина, Москва, 2004г.;
III конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004;
Научно-практическая конференция «Современные достижения и проблемы патогенеза, диагностики и лечения важнейших заболеваний», Москва, 2004г.;
на совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ, 2004г. Публикации по теме диссертации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 3 работы и получено 2 патента РФ: №2225705/2001 «Адгезивная пленка для фиксации съемных протезов» и №2185807/2002 «Пролонгированные лекарственные формы местного действия, оказывающие активирующее влияние на иммунную систему».
Положения, вынесенные на защиту
-
Наличие съемных зубных протезов(СЗП) удовлетворительного качества у больных раком молочной железы и острым лейкозом при хорошей гигиене полости рта не является этио-патогенетическим фактором возникновения у них ХТС.
-
Местное лечение ХТС с помощью предложенной пленки «Диплен ГЛ» является эффективным терапевтическим средством, значительно улучшающим качество жизни онкологических больных.
Структура и объем работы
Методика клинического стоматологического обследования и клинической оценки эффективности лечения ХТС
Помимо общеклинического обследования все больные подвергались стоматологическому обследованию, наблюдению и лечению с детальной оценкой состояния слизистой оболочки рта до лечения, во время проведения химиотерапии и после ее окончания.
Стоматологическое обследование включало: осмотр полости рта, при котором оценивались цвет, отечность, подвижность, болевая чувствительность слизистой оболочки, глубина преддверия полости рта, выраженность уздечки верхней и нижней губы, определение формы и степени атрофии альвеолярных отростков, состояние зубных рядов, твердых тканей зубов, включая пломбы, съемные и несъемные виды протезирования, соотношение челюстей. Оценка состояния съемных зубных протезов проводилась стандартными пробами Гербста и несъемных зубных протезов стандартной методикой, предложенной ВОЗ. При необходимости изготавливались новые протезы в лаборатории кафедры ГОС МГМСУ. Для оценки побочных эффектов со стороны слизистой оболочки полости рта нами использовалась следующая градация развития стоматита, учитывающая шкалу токсичности (Переводчикова Н.И., 2000г.) и рекомендации ВОЗ (1976) по оценке острых и подострых осложнений химиотерапии со стороны слизистой оболочки полости рта (табл. №5). При развитии стоматита нами фиксировалась локализация зон поражения слизистой оболочки рта, а также площадь поверхности поражения. 2.4 Дополнительные методы исследования.
Изучалась микрофлора слизистой оболочки с определением чувствительности к антибиотикам. Определяли уровни бактериальной обсемененности слизистой оболочки полости рта.
Материал для посевов брали специальным тампоном и помещали в стерильную пробирку, откуда содержимое с эрозий и язв переносили на чашки Петри с простым агаром, куда были помещены бумажные диски, пропитанные растворами антибиотиков. Чашки Петри помещали в термостат на 24 часа при температуре 37С. За это время на агаре вырастали колонии микробов. Осмотр чашек Петри позволял определить характер роста колоний микробов, наличие пигментации, степень задержки роста микроорганизмов вокруг бумажных дисков с антибиотиками. Для определения характера микрофлоры брали колонию с агара, делали мазок на предметном стекле и окрашивали по Граму. Окрашенные мазки изучали под микроскопом под увеличением 10x90.
Цитологические исследования проводили с поверхности эрозий с помощью мазков-отпечатков. Забор материала проводили на 3 сутки (перед началом лечебных мероприятий по поводу стоматита), 7 и 14 сутки после появления деструктивных изменений слизистой оболочки рта. Мазки-отпечатки готовили после осторожного очищения путем прикосновения покровных стекол к участку деструкции. Затем препараты сушили на воздухе, фиксировали в этиловом спирте и окрашивали по Романовскому-Гимза. Затем проводили образную микроскопию с подсчетом клеток и колоний.
Для получения мазка влажным лезвием из нержавеющей стали делали соскоб со всей поверхности зоны поражения, проведя лезвием в одном направлении. Полученный материал распределяли по поверхности предметного стекла. На матовый конец стекла наносили маркировку. Затем препарат помещали в 95% спирт и окрашивали по Романовскому-Гимза.
Материал для бактериального исследования забирали из поврежденной ткани под местной анестезией после тщательной обработки физиологическим раствором для удаления поверхностно вегетирующей микрофлоры. Взятые микроконхотомом 0,2г ткани служили исходным материалом для дальнейшего исследования. Биоптаты взвешивали в асептических условиях, растирали и получали суспензию со стерильными изотоническим раствором хлорида натрия (1:10). Из полученной суспензии готовили десятикратные разведения (1:1000), которые в объеме 0,2 мл засевали чашки с питательной средой. После инкубации в термостате при температуре 37С посевы сутки выдерживали при комнатной температуре. Затем производили подсчет количества выросших колоний в различных разведениях и вычисляли среднее количество микроорганизмов в пересчете на 1г ткани.
Морфологическая оценка эффективности препарата «Диплен ГЛ» проводилась у ряда больных на основании гистологического изучения биоптатов слизистой оболочки рта. Биоптат брался в обеих группах больных в различные сроки лечения. Взятие биоптатного материала из слизистой оболочки рта проводилось под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина. Для взятия материала использовался миниконхотом, что делало травму слизистой оболочки минимальной. Биоптаты фиксировались в 10% растворе формалина с последующей заливкой в парафин. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином.
Методика оценки качества жизни больных
Проводилась оценка качества жизни больных в период проведения химиотерапии и после ее окончания с помощью специально разработанных опросников, EORTC (Europian Organisation of Treatment for Cancer), которые заполнялись больными стоматитом в период проведения химиотерапии. Полученные данные учитывались врачом перед первым и третьим последующими курсами химиотерапии. Ниже приводятся опросные листы (№1,№2) для определения качества жизни. При анализе клинических наблюдений и результатов лечения стоматита, индуцированного высокодозной химиотерапией, нами учитывалась необходимость проведения специальных стоматологических осмотров полости рта у наблюдаемых больных в целях выявления сопутствующих патологических процессов, увеличивающих риск развития стоматита, и их устранения до начала применения химиотерапии. Обострение имеющихся хронических очагов инфекции в полости рта при химиотерапии связано с резкой активизацией патогенной микрофлоры на фоне снижения общей иммунологической реактивности и может привести с серьезным осложнениям или хроническому течению воспалительных процессов, приводящих к увеличению сроков пребывания в стационаре и значительно ухудшающих качество жизни пациентов. Мы изучали также динамику общеклинических токсических проявлений: динамики гематологических и иммунологических показателей в процессе химиотерапии.
При комплексном стоматологическом обследовании больных раком молочной железы и острым лейкозом, до начала проведения химиотерапии было обнаружено, что у большинства из них имелись те или иные патологические изменения со стороны мягких и твердых тканей полости рта.
Наиболее часто встречающейся патологией полости рта у наблюдаемых больных обеих групп являлись: кариес зубов и его осложнения, различной степени выраженности явления пародонтита и гингивита (катаральный и гиперпластический). Данные о сопутствующей патологии полости рта у больных раком молочной железы и острым лейкозом в.основной и контрольной группах представлены в таблице №6.
У ряда пациентов была отмечена сочетанная патология. Геморрагии в виде петехий в области мягкого неба были обнаружены у 9 больных острым лейкозом обеих групп, ранее подвергавшихся полихимиотерапии. Другие изменения в полости рта (лейкоплакия, папиллит, отдельные участки гиперемии или атрофии слизистой оболочки) отмечены еще у 12 больных обеих групп.
При стоматологических осмотрах до начала проведения химиотерапии обнаружено также: неудовлетворительное состояние гигиены полости рта и обилие зубного налета у трети больных, наличие дефектов зубных рядов, наличие над- и поддесневых твердых отложений, кровоточивости десен, кариозных полостей, острых краев зубов и нависающих пломб, корни зубов. У двух пациенток раком молочной железы и у одного больного острым лейкозом имелась полная адентия верхней и нижней челюсти. Все эти изменения со стороны мягких и твердых тканей полости рта у наблюдаемых больных, в целях профилактики развития стоматита требовали проведения терапевтической, ортопедической и, при необходимости, хирургической санации полости рта до начала проведения химиотерапии.
Вместе с тем, практически, проведение санации полости рта в полном объеме оказывается трудно выполнимой задачей из-за необходимости в короткие сроки начинать полихимиотерапию у тяжелых онкологических больных.
Однако, нам удалось у большинства больных основной и контрольных групп провести санацию полости рта, с удалением зубных отложений, пломбированием кариозных полостей, сглаживанием острых краев зубов.
Удаление корней зубов было осуществлено у 5 больных. Экстракция патологически измененных зубов была проведена еще у 7 больных обеих групп. Такая хирургическая санация стала необходима до химиотерапии, чтобы не возникало дополнительной травмы и отягощения явлений стоматита в результате удаления зубов во время проведения противоопухолевого лечения.
Особое внимание мы обращали на имеющиеся у больных зубные протезы. Неправильно изготовленные и несоблюдение основных правил ухода за съемными протезами может приводить к развитию хронически протекающих воспалительных процессов не только в мягких тканях, но и в твердых тканях полости рта, что приводит к затруднению продолжения противоопухолевого лечения в оптимальные сроки и ухудшает качество жизни пациентов. Оценка состояния съемных протезов проводилась стандартными пробами Гербста и несъемных протезов методикой рекомендованной ВОЗ. У 4 пациентов были обнаружены протезы не отвечающие соответствующим требованиям.
Две пациентки не пользовались съемными протезами из-за болей при жевании. При осмотре обнаружена гиперемия слизистой оболочки протезного ложа и обильные отложения твердого и мягкого налета на протезах из-за неудовлетворительной гигиены полости рта. Гигиеническая очистка съемных протезов осуществлялась специальным аппаратом Микроклин. После обучение пациентов гигиеническому содержанию полости рта и правильному хранению протезов в ночное время катаральные изменения слизистой оболочки протезного ложа полностью исчезли. Еще у двух пациентов основной и контрольной групп мы обнаружили чрезмерные контакты на балансирующей стороне, а также имело место наличие участков, блокирующих движения челюсти. Благодаря проведенному избирательному пришлифованию зубов на протезах, мы добились удовлетворительной скользящей окклюзии.
Стоматологический статус больных раком молочной железы и острым лейкозом до начала полихимиотерапии
Динамические наблюдения за пациентами с острым лейкозом и раком молочной железы, проведенные с момента их поступления в клинику и в процессе химиотерапии, позволили отметить следующее: полихимиотерапия больных по схеме CMF и CAF и по программе Хельцера оказала определенное влияние на слизистую оболочку полости рта у 69 больных из 113 (61%). Из 67 больных раком молочной железы развитие стоматита после химиотерапии наблюдалось у 38, а из 46 наблюдаемых нами больных острым лейкозом - у 31. Количество больных и степень развития стоматита отображены в таблице №9. Наиболее частыми признаками стоматита у пациенток с раком молочной железы и острым лейкозом были изменения цвета и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки рта.
Легкая степень тяжести развития стоматита, характеризующаяся изменением цвета слизистой оболочки развилась у 25 больных, из них 17 с раком молочной железы и 8 с острым лейкозом.
Следует отметить, что изменению цвета слизистой оболочки всегда сопутствовало развитие отечности и нарушение слюноотделения. Больные жаловались на сухость во рту и наличие вязкой слюны, болезненность при разговоре и принятии твердой пищи.
У 39 наблюдаемых нами больных к концу недели после введения цитостатиков появлялись эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки полости рта и заметно ухудшалось общее состояние: появлялись боли, усиливающиеся при приеме пищи и разговоре, чувство жжения, иногда онемения. Больные отмечали усиление слюноотделения. Как правило, наблюдался субфебрилитет. Образовавшиеся эрозии и язвы, размерами 0,2x0,3 см носили множественный характер с тенденцией к слиянию и образованию язв размерами 0,5x1-2 см. Вокруг язв всегда можно было отметить зону реактивной гиперемии и отечности слизистой оболочки полости рта.
Ангулярный стоматит наблюдался у 4 пациентов и характеризовался поражением слизистой оболочки в углах рта с переходом на кожу. Больные старались меньше разговаривать, отказывались от приема пищи.
При некротическом поражении у 5 больных дно язв покрывалось гнойно-некротическим налетом, детритом, который не снимался стерильным тампоном. Язвы имели тенденцшо к слиянию и увеличению глубины поражения. Отмечалось повышение температуры тела до 39С, озноб и охриплость. На фоне этого возникали невыносимые боли даже при сглатывании слюны или неудачном телодвижении, у больных отсутствовала мимика на лице, отвечать на вопросы старались письменно, некоторых приходилось переводить на парентеральное питание. Возникала угроза развития инфекции, бактеремии. В этот период необходимо тщательное наблюдение за больными. Больные были проинструктированы не касаться глаз или слизистой оболочки носа, если непосредственно перед этим не были вымыты руки. Необходимо избегать контактов с другими больными с бактериальными и вирусными инфекциями, особенно когда отмечается низкий уровень форменных элементов крови. В целях выяснения возможных факторов риска проведено изучение зависимости клинических проявлений стоматита от общих заболеваний и состояний.
Полученные данные проведенного исследования представлены в В большинстве случаев обнаруживалась сочетанная патология.
Как следует из таблицы, изменение цвета слизистой оболочки рта после введения цитостатиков наиболее часто наблюдалось у больных раком молочной железы и острым лейкозом после ранее проведенной полихимиотерапии (8), при анемии (8) и сахарном диабете (6).
Эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки полости рта наиболее часто развивались у больных с сопутствующим сахарным диабетом (10), после ранее перенесенной химиотерапии (9) и при нейтропении (8).
Ангулярный и некротический стоматит чаще возникали при нейтропении (2) и сахарном диабете (2). Анализ сроков возникновений основных изменений слизистой оболочки полости рта после начала полихимиотерапии представлен в таблице №11.
К середине вторых суток после введения химиопрепарата появлялся белесоватый цвет слизистой оболочки полости рта, локализовался чаще всего в области губ, спинки языка и твердого неба.
Эритематозные изменения наблюдались к середине третьих суток в области губы, мягкого неба и ретромолярной области.
Приблизительно в это же время возникали нарушение слюноотделения и отечность, которая наиболее выражена была в области щек и языка.
Эрозивно-язвенные изменения наблюдались на пятые сутки на губах, щеках, ретромолярной области и языке. В ряде случаев при осмотре полости рта появлению язв предшествовала очаговая гиперемия участков слизистой оболочки на фоне отека.
Ангулярный стоматит возникал к шестым суткам и локализовался в области слизистой оболочки рта с переходом на кожу.
Некротические поражения к концу недели появлялись на щеках, небе, языке, губах и в ретромолярной области. Локализация возникновения поражений слизистой оболочки рта не совпадала и не имела прямой зависимости от топографии протезного ложа.
Также замечено, что у ряда больных без СЗП тяжесть поражения слизистой оболочки рта гораздо выше, чем у пациентов пользующихся СЗП.
Полученные данные о частоте развития стоматита и его локализации у наблюдаемых нами больных в зависимости от сопутствующей общей и местной патологии позволяют считать последние одними из факторов
Результаты местного лечения стоматита, индуцированного полихимиотерапией у больных основной и контрольной групп
Лечение стоматита проводили с учетом индивидуальных особенностей организма, общего состояния, предшествующей терапии, степени развития стоматита и других факторов. Общие лечебные мероприятия состояли из комплекса мер, направленных на терапию сопутствующих заболеваний, коррекцию гомеостаза, на стимуляцию защитных сил организма (витаминотерапия, десенсибилизирующая терапия,. переливание кровезамещающих средств, иногда иммунотерапия).
Успех проведения высокодозной химиотерапии онкологическим больным может быть обеспечен с возможностью применения длительного, адекватного и эффективного местного лечения поражений слизистой оболочки полости рта в целях сведения к минимуму токсических последствий для создания оптимальных условий продолжения противоопухолевого лечения и улучшения качества жизни больных.
Так как проведение химиотерапии может приводить к обострению течения хронических очагов инфекции, особенно в результате ухудшения гигиены полости рта и самоочищения зубов, приоритетное внимание уделялось вопросам санации полости рта. В целях профилактики этих осложнений нами осуществлялись регулярные стоматологические осмотры и проводилась терапевтическая, а при необходимости, ортопедическая и хирургическая санация полости рта у наблюдаемых больных до начала проведения химиотерапии. Как упоминалось ранее, проведение санации полости рта и лечение сопутствующих стоматологических заболеваний у больных перед началом химиотерапии практически трудновыполнимы в сжатые сроки, поэтому эти мероприятия продолжали в процессе терапии цитостатиками. Больные инструктировались по вопросам соблюдения правил гигиены полости рта, включающих осторожность при использовании зубных щеток, нитей для чистки межзубных промежутков и зубочисток. Особое внимание уделялось больным со съемными зубными протезами и возможной необходимостью лечения травматических и воспалительных осложнений, связанных с их использованием.
При анализе результатов лечения стоматита нами фиксировалась степень развития токсического поражения слизистой оболочки полости рта, выраженность анальгезирующего эффекта, сроки купирования патологических симптомов, сроки эпителизации деструктивных изменений полости рта, динамика улучшения качества жизни пациентов. Изучались полученные данные цитологических, а при необходимости, гистологических и бактериологических исследований.
Из наблюдаемых нами больных развитие стоматита, индуцированного химиотерапией, было отмечено у 69 (61%). У 25 (36%) из них диагностирована легкая степень тяжести процесса, характеризующаяся ранним (через 1-3 дня после начала химиотерапии) появлением белесоватой или эритематозной окраски некоторых участков слизистой оболочки (рис. 2), ее отечности и нарушением слюноотделения (уменьшением количества слюны и повышением ее вязкости). Больные предъявляли жалобы на болезненность в полости рта, усиливающуюся при разговоре и приеме пищи, ощущение сухости во рту, иногда жжения и онемения.
Появление белесоватой окраски слизистой оболочки полости рта можно связать с усилением процессов кератинизации и нарушением десквамации эпителия вследствие токсического влияния цитостатиков на фоне анемии. Эритематозный цвет появляется позднее. Причиной может быть ксеростомия, атрофические изменения слизистой оболочки и повышенная ее травматизация. Сопутствующий отек этих поражений обусловлен токсичностью цитостатиков, частой рвотой, присоединением вторичной инфекции. Отечность была более заметна в области щек и языка. У некоторых больных обнаруживалась выраженная отечность с отпечатками зубов на слизистой боковой поверхности языка и щек.
Посевы микрофлоры на чувствительность к антибиотикам в процессе химиотерапии показали чувствительность микроорганизмов к антибиотикам широкого спектра действия: стрептомицину, гентамицину, линкомицину. Посевы на определение имеющейся микрофлоры с различных участков измененной слизистой оболочки полости рта у этих больных на 3 сутки после начала химиотерапии показали наличие полиморфной грамположительной флоры. Количественное содержание этих штаммов трактовалось как «умеренное количество», так как обнаруживались небольшие скопления микрофлоры в каждом поле зрения. Проведение морфологических исследований на 3 сутки после начала химиотерапии с взятием скарификационного материала с участков слизистой оболочки (белесоватый цвет) показало наличие выраженной десквамации эпителия с дегенеративными изменениями и ороговением, клеток в состоянии пикноза, кариорексиса и кариолизиса, обнаруживались безъядерные клетки. При подсчете в мазках-отпечатках лейкоцитов их количество составляло от 20 до 40 в поле зрения, что свидетельствовало о повышенной миграции и транссудации лейкоцитов в зону поврежденной слизистой оболочки (рис.3).
