Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние антибактериальной терапии острой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи (обзор литературы) 11
1.1. Этиология гнойно-воспалительных заболеваний .. челюстно-лицевой области 13
1.2. Патогенез гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 18
1.3. Критерии клинической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 24
1.4. Принципы традиционного лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 29
1.5. Антибиотикотерапия гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 30
1.6. Пути оптимизации антибактериальной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области 34
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 3
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы лечения 53
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования 6 CLASS 0
3.1. Результаты анализа архивного материала 60
3.2. Результаты клинического исследования 62
3.3. Результаты бактериологического исследования (микробный пейзаж в зависимости от формы и тяжести инфекции) 66
ГЛАВА 4. Повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи 70
4.1. Разработка способов лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи 70
4.2. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи 76
4.3. Клиническая оценка эффективности лечебных мероприятий 84
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список тспользованной литературы 106
- Этиология гнойно-воспалительных заболеваний .. челюстно-лицевой области
- Патогенез гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
- Разработка способов лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи
- Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи не потеряли своей научно-практической значимости и остаются одной из ведущих проблем челюстно-лицевой хирургии. Это объясняется достаточно высокой (до 50 %) частотой ГВЗ в структуре хирургической стоматологической заболеваемости, не имеющей тенденции к снижению, несмотря на разработку новых методов борьбы с гнойной инфекцией, увеличением тяжести течения и распространенности воспалительного процесса, изменениями в их клиническом проявлении и возрастанием числа жизнеопасных осложнений, приводящих в особо тяжелых случаях к летальному исходу (Робустова Т.Г. с соавт., 1995; Вернадский Ю.И., 1998, 2000; Шаргородский А.Г., 2002; Прохвати-лов Г.И. с соавт., 2003; Козлов В.А., 2006 и др.).
Многие вопросы этиологии и патогенеза, профилактики и лечения ГВЗ ЧЛО до настоящего времени остаются недостаточно решенными, что объясняет постоянный интерес и внимание к ним исследователей (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1997; Тарасенко СВ., 2002 и др.).
В последние годы отмечено, что широкое и подчас нерациональное применение антибиотиков при лечении острых ГВЗ ЧЛО привело к изменению качественного состава микрофлоры (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1995; Агапов B.C., Шулаков В.В., 1999).
Что касается вопросов, связанных с лечением острых ГВЗ ЧЛО, то в современных условиях «фармакологической перенасыщенности» организма, снижения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, подавления иммунной защиты экологическими факторами, аллергизации организма отмечается низкая эффективность общепринятых методов (Тарасенко СВ., 2002). Исходя из результатов многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов, почти в 30 % случаев антибактериальная терапия гнойно-
воспалительных процессов ЧЛО является неэффективной, что увеличивает количество и тяжесть осложнений. Все это убедительно говорит о том, что проблема лечения острых ГВЗ ЧЛО является актуальной и требует разработки и внедрения новых технологий.
Одним из путей повышения эффективности лечения стало совершенствование способов доставки антибиотиков к месту гнойно-септического очага (Григорчук Ю.Ф., Лобода Г.П., 2002). В настоящее время в клинической практике ЧЛХ широко применяются внутримышечный и внутривенный способы введения антибиотиков. Реже используются внутриартериальный, эндолимфа-тический и лимфотропный способы антибиотикотерапии. Это объясняется отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четких показаний к их применению. В литературе также отсутствуют данные о сочетанном применении упомянутых способов введения антибиотиков в зависимости от формы, тяжести и локализации ГВЗ ЧЛО и шеи. Не освещены возможные недостатки и осложнения при применении регионарной антибиотикотерапии.
В связи с этим изучение и решение перечисленных проблем определило цель данного исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения острой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи путем оптимизации регионарной антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить и систематизировать клинический материал отделения челю-стно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 1» г. Ангарска по ведению больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями для получения репрезентативных данных использования антибактериальных препаратов в зависимости от формы и тяжести инфекции.
Выяснить микробный пейзаж инфекционно-воспалительного очага в зависимости от уровня поражения инфекции и анатомических особенностей челюстно-лицевой области и шеи.
Определить пути к преодолению недостатков и осложнений, встречающихся при регионарных способах введения антибактериальных препаратов, что обеспечит улучшение проникновения антибиотиков в инфекционно-воспалительный очаг.
Создать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от уровня распространения инфекционного процесса с использованием регионарных способов введения антибиотиков.
Оценить эффективность комплексного подхода к лечению острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи с использованием регионарных способов введения антибактериальных препаратов.
Научная новизна
Разработаны способы и средства для преодоления наиболее распространенных недостатков и осложнений при известных способах регионарного введения антибиотиков, препятствующих их эффективному применению, для чего впервые с целью улучшения микроциркуляции в зоне воспаления и усиления противовоспалительного эффекта в челюстно-лицевой области и шеи при регионарном введении антибиотиков использованы фуросемид, суспензия гидрокортизона 25 % (решение о выдаче патента на изобретение от 16.11.2006 г. по заявке № 2005110508/14, приоритет от 11.04.2005 г., заявка на изобретение № 2006110440/14 приоритет от 31.03.2006 г.).
Для повышения эффективности антибактериальной терапии тяжелых форм острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи использован способ сочетанного внутриартериального и лим-
8 фотропного введения антибиотиков, доказана его высокая эффективность и определены показания к применению регионарных способов доставки антибиотиков.
Теоретическая и практическая значимость
Обоснованы показания к применению регионарной антибиотикотерапии, позволяющие достигнуть наиболее оптимальные результаты действия антибиотиков в инфекционно-воспалительном очаге.
Предложены эффективные способы и составы для регионарного введения антибиотиков.
Проведенная систематизация полученных данных эффективности применения различных групп антибиотиков и способов их введения в зависимости от тяжести течения острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи позволила разработать алгоритм эмпирической антибактериальной терапии.
Применение предложенных схем эмпирической антибактериальной терапии в зависимости от характера инфекционного процесса, в сочетании с регионарными способами введения лекарственных препаратов позволило сократить сроки стационарного лечения на 3 ± 0,3 суток (Р < 0,05), а также снизить период нетрудоспособности.
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения че-люстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 1» г. Ангарска, ОАО «Городская стоматологическая поликлиника» г. Ангарска, челюстно-лицевого отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Иркутска», МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Иркутска» и в учебную программу курса хирургической стоматологии кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО ИГИУВ для дополнительной профессиональной подготовки специалистов при изучении темы «Лечение гнойно-воспалительных осложнений одонтогенной инфекции».
9 Основные положения, выносимые на защиту:
Использование разработанных составов лекарственных препаратов уменьшает число осложнений, встречающихся при регионарных способах ведения антибактериальных препаратов, и обеспечивает их эффективное действие в инфекционно-воспалительном очаге.
При тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи рациональнее дополнительно использовать сочетанное внутри-артериальное и лимфотропное введение антибиотиков.
Апробация работы
Основные положения работы доложены:
на межрайонной конференции АХИО (г. Ангарск, ноябрь 2005 г.);
на научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (г. Иркутск, апрель 2006 г.);
на научно-практической конференции, посвященной 70-летию стоматологического образования в г. Иркутске (г. Иркутск, декабрь 2006 г.).
Материалы диссертации представлены и обсуждены на межкафедральном заседании кафедр терапевтической и ортопедической стоматологии Иркутского ГИУВ (г. Ангарск, октябрь 2006 г.).
По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, и 1 методические рекомендации «Рациональная антимикробная терапия инфекци-онно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области» (Иркутск, 2006).
Получено решение о выдаче патента от 16.11.2006 г. по заявке на изобретение № 2005110508/14 «Способ регионарного лечения флегмон челюстно-лицевой области» (Авторы: Дыдыкин В.Ф., Дыдыкин А.В., Ковшов В.В.), приоритет от 11.04.2006 г.
10 Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописи, иллюстрирован 15 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 212 источников, из них 164 на русском языке и 48 на иностранных языках.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Этиология гнойно-воспалительных заболеваний .. челюстно-лицевой области
Важную роль в развитии острых одонтогенных ГВЗ играют микроорганизмы, которые обычно входят в состав постоянной аэробной и анаэробной микрофлоры полости рта и кожи (Бажанов Н.Н. с соавт., 1983; Боровский Е.В., ЛеонтьнвВ.К., 1991; Соловьев М.М., Большаков О.П., 2001; Lenrodt J. et al., 1978). Кроме того, в очагах одонтогенной инфекции иногда обнаруживают грибы, микоплазмы, трепонемы, простейших из семейства трихомонад. (Рогинский В.В., 1998). От видового состава и культуральных свойств микрофлоры во многом зависят механизмы распространения инфекции из первичного очага, характер повреждения тканей, степень выраженности интоксикации и особенности клинического течения и проявления ГВЗ (Супиев Т.К., 2001).
В 60-70-е годы прошлого столетия существовало мнение, что возбудителями ГВЗ ЧЛО в большинстве случаев являются золотистый и белый стафилококк, стрептококки и др. кокки, а также микрофлора палочковидных форм, иногда сочетающаяся с гнилостными бактериями (Солнцев A.M., 1970). Такое представление подтверждалось результатами микробиологических исследований с применением технических методов забора и культивирования аэробной микрофлоры. При этом тяжелые формы ГВЗ, их длительное и неэффективное лечение объясняли появлением устойчивых штаммов указанных возбудителей к антибиотикам.
В 80-90-е годы XX века, применив строгую анаэробную технику для определения видового состава микрофлоры гнойных очагов ЧЛО и шеи, устано вили, что анаэробные (неспорообразующие) и смешанные анаэробно-аэробные инфекции представляют одну из самых значительных категорий ГВЗ ЧЛО у человека, и среди них наибольшее клиническое значение имеют представители родов Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococ-cus, Peptococcus, Clostridium и некоторые другие (Колесов А.П. с соавт., 1984, 1989; Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1995, 1997; Bahn S.L. et al., 1981; Brook I. et al., 1990; Engelkirk P.G. et al., 1992; Nordin U. et al., 1995).
К сожалению, для выделения облигатных (строгих) анаэробов требуется специальное оборудование (анаэростаты, газбоксы, насосы, газовые смеси и др.) и специальные питательные среды, содержащие кровь, гемин, менадион и др. (Миронов А.Ю., 1987; Царев В.Н, 1993; Geider S.A., GrafW, 1978; Та-nakaJ. etal., 1990; Engelkirk P.G. etal., 1992; Lueg E.A. et al., 1995), что существенно затрудняет диагностику.
Вместе с тем практика показывает, что без учета анаэробов этиологическая диагностика данных заболеваний оказывается невозможной или искажается, появляется большая группа больных, при обследовании которых получают так называемые «стерильные посевы», составляющих, по некоторым данным, до 32,2% обследованных (Миронов А.Ю., 1987; Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1995, 1997; Giglio С. et al., 1990; Brook I. et al., 1991).
В настоящее время имеется достаточно большое количество работ, выполненных с использованием техники анаэробного культивирования. При этом отмечается ее полимикробный характер у 68-88 % обследованных больных (БажановН.Н. с соавт., 1983-1997; Робустова Т.Г. с соавт., 1990-1996; Quayle А.А. etal., 1987; Botta G.A., 1991, 1994), причем анаэробные бактерии были обнаружены в 28-100% клинических образцов, а смешанная аэробно-анаэробная флора присутствовала в 52-68 % случаев.
По данным М.С. Култаева (1985) и А.Ю. Миронова (1987), одонтогенные процессы были вызваны только облигатными анаэробами в 33-34 % случаев. Аэробно-анаэробные ассоциации наиболее часто состояли из двух (38 %), трех (36,8 %) видов (Миронов А.Ю., 1987), а при поражении костной ткани число случаев возрастало до 50 % (Ушаков Р.В., 1992).
В.И. Кочеровец, В.Н. Балин, А.С. Гук (1982), В.Н. Балин (1987) наиболее часто выделяли фузобактерии, бактероиды, пептострептококки и их ассоциации.
Из бактероидов М.С. Култаев (1985) чаще выделял В. oralis, а A.J. Winkelhoff (1986, 2003) обнаруживали пигментообразующие бактероиды более чем в 90 % исследований одонтогенных абсцессов. При этом В. intermedins выделялся из 73 % образцов, P. melaninogenica — из 4 %. Доминирующая роль пигментообразующих бактероидов и их роль в развитии одонтогенной инфекции по данным иммуноферментного обнаружения антител показана в работах В.Н. Царева, Р.В. Ушакова (1991-1995).
Многие исследователи считают, что анаэробным микроорганизмам принадлежит зачастую ведущая роль, и они существенно утяжеляют клиническую картину заболевания (Абдуллаев Ш.Ю. с соавт., 1989; Кочеровец В.И., 1990). Так, Ю.С. Захаров (1987) при обследовании 127 больных отметил, что обли-гатные анаэробы в ассоциации с факультативными обусловливают особую тяжесть процесса и возникновение вторичных осложнений еще на ранних этапах развития заболеваний. При этом у 32 отмечен контактный медиастинит, у 12 из них со смертельным исходом.
Одонтогенные инфекции протекают наиболее тяжело, если в процессе участвуют Fnsobacterium nucleatum. При этом они проявляют слабую пато-генность в чистой культуре, а при заражении в смешанной культуре синерги-ческое действие сопутствующих бактерий увеличивает патогенность фузобактерии (Brook I. et al., 1990, 1991; Walker W.A., Kennedy W.A., 1986). Эти бактерии способны вызывать тяжелый сепсис с метастазами (Fine-gold S., 1977, 1982, 1988, 1989).
Патогенез гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
В зависимости от локализации входных ворот инфекции принято различать одонтогенные, стоматогенные, тонзиллогенные, риногенные и дермато-генные ИВП. Они не равнозначны по своему удельному весу в структуре ВЗ ЧЛО - наблюдают явное преобладание одонтогенной инфекции (Супиев Т.К., 2001). В связи с этим общие вопросы патогенеза ВЗ указанной локализации рассматриваются на модели одонтогенного ИВП.
Одонтогенная микрофлора из полости рта по корневому каналу распространяется в околоверхушечный периодонт, а затем через мелкие множественные отверстия в компактной пластинке луночки зуба в костномозговые пространства альвеолярного отростка и тела челюсти. Именно такой-одонтогенный - путь инфицирования наблюдается в 98% случаев всех ГВЗ ЧЛО. И только у 2 % больных причиной является неодонтогенная инфекция, когда распространение микрофлоры в ЧЛО происходит гематогенным, лим-фогенным и контактным путем из других анатомических областей (Груздев Н.А., 1978).
В патогенезе одонтогенного остеомиелита выделяют ряд теорий, объясняющих возникновение и развитие инфекционного гнойно-некротического процесса в челюсти с позиции уровня развития медицинской науки своего времени.
Если сенсибилизация и нейрорефлекторное воздействие на очаг воспаления являются факторами, способствующими переходу обратимой фазы воспаления (остит) в необратимую (остеомиелит), то нарушение гемодинамики (сосудистый спазм, парез, гиперкоагуляция и др.) в очаге можно характеризовать как основной этап в цепи патофизиологических процессов, приводящих к этим необратимым изменениям (Груздев Н.А., 1978). На первое место среди всех сосудистых расстройств при воспалительной реакции следует поставить нарушение проницаемости стенок обменных кровеносных и лимфатических микрососудов (Выренков Ю.Е. с соавт., 1981, 1983; Бородин Ю.И., 1995).
При острой одонтогенной инфекции, включая остеомиелит челюстей, происходят существенные изменения в системе гемостаза. В значительной степени повышается свертываемость крови и снижается антитромбиновая активность, происходят качественные изменения фибриногена с выпадением его в виде фибрина и фибриноида, что на фоне ухудшения реологических свойств крови и замедления скорости объемного кровотока способствует внутрисосу-дистому свертыванию крови, закупорке прекапилляров и капилляров и, как следствие, нарушению микроциркуляции, ведущей к стойкой гипоксии с последующим некротическим воспалением (Ольшевский В.А., 1982; Азимов М., 1991; Бахтин В.И., 1995; Maggio Е., 1965; Martin M.V., 1997 и др.).
Одной из причин нарушения микроциркуляции у больных с острой одонтогенной инфекцией является непосредственное повреждение эндотелия капилляров комплексами «антиген-антитело», фиксирующимися на клеточных мембранах, а затем фагоцитируемыми нейтрофильными лейкоцитами. При этом высвобождаются лизосомальные энзимы, медиаторы воспаления и происходит активация калликреин-кининовой системы. Конечный продукт этой системы - брадикинин - влияет на тонус и проницаемость сосудов микроцир-куляторного русла, реологические свойства крови, состояние свертывающей и фибринолитической системы (Прохончуков А.А., 1980; Карандашов В.И., 1988; Супиев Т.К., 2001).
Другая причина нарушения микроциркуляции связана с внесосудистым механизмом окклюзии. Возникает сдавление сосудов воспалительным инфильтратом периваскулярной клетчатки (Гринев М.В., 1977; Григорьев В.Н., 1983; SchroerH., HauckG., 1977). Доказательством наличия данных расстройств гемодинамики служат результаты реографических исследований В.А. Ольшевского с соавт. (1982 ). У больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами в области нижней челюсти эти исследователи наблюдали снижение объемного кровотока, затруднение артериального притока и особенно венозного оттока.
Эти два вида нарушения микроциркуляции взаимосвязаны. Например, внутрисосудистое свертывание крови вызывает некроз ткани, приводит к высвобождению медиаторов воспаления и, далее, к усилению экссудации, нарастанию внутритканевой гипертензии, вызывающей внесосудистую окклюзию отводящих сосудов. Наблюдающиеся при этом замедление кровотока и переполнение микроциркуляторного русла, в свою очередь, способствуют внутри-сосудистому свертыванию крови (Соловьев М.М., Большаков О.П., 1997, 2001).
Разработка способов лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи
Основными задачами исследования являлись: доставка антибактериальных препаратов непосредственно к очагу воспаления, поиск путей к преодолению имеющихся недостатков регионарных способов введения лекарственных препаратов, разработка схем антибактериальной терапии гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи.
При разработке способов лечения за основу нами были взяты общепринятые принципы лечения гнойно-воспалительных процессов, то есть сочетание полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничение всех основных и дополнительных гнойных очагов (рис. 13, 14), с этиотропной и патогенетической медикаментозной терапией.
Использование способов регионарной доставки медикаментозных препаратов в данной работе обусловлено тем, что при использовании других способов парентерального введения препаратов создается недостаточная их концентрация в очаге воспаления (Тимофеев А.А., 2002). Мы антибактериальную терапию во всех случаях проводили путем сочетания регионарного и системного введения препаратов.
С учетом анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области и шеи (хорошая лимфо- и гемоциркуляция) имеется возможность прицельного воздействия препаратов на очаг воспаления. Наиболее перспективными путями регионарного воздействия антибактериальных препаратов на очаг воспаления являются лимфотропный и эндоваскулярный (внутриартери-альный). При этом эти пути введения можно использовать для применения препаратов, направленных на преодоление или подавление барьерных свойств перефокальной воспалительной реакции. Нами использовалось сочетанное лимфотропное и внутриартериальное введение препаратов.
При внутриартериальном введении антибиотиков для преодоления нарушенного венозного оттока и более эффективного транспорта антибиотиков к области инфекционного очага обычно поочередно применяют антикоагулянты, гормоны, антиферментные препараты, спазмолитики. С этой целью мы наряду с выше перечисленными препаратами внутриартериально вводили раствор фуросемида, у которого клинически было выявлено проти-воотечное и противовоспалительное действие (Решение о выдаче патента на изобретение от 16.11.2006 г. по заявке №2005110508/14). Во всех случаях внутриартериального введения лекарственных препаратов поочередно вводили 10-15 мл 0,25% раствора новокаина, 5000-10 000 ЕД гепарина, 20 мг фуросемида, затем вводился антибиотик.
Известно, что острые гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области часто сопровождаются нарушением венозного оттока, приводящим к выраженной перифокальной инфильтрации и отеку мягких тканей, что в свою очередь вызывает существенные нарушения в регионарном микро-циркуляторном русле. Это способствует, с одной стороны, распространению инфекционного очага, а с другой - препятствует действенному эффекту антибактериальных препаратов.
Системное применение антикоагулянтов, спазмолитиков, осмо- и сали-диуретиков не всегда в состоянии обеспечить восстановление регионарной микроциркуляции, снижение воспалительной инфильтрации тканей и эффективный транспорт антибиотика к очагу воспаления.
Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи
По результатам ретроспективного анализа установлено, что лечение больных группы клинического сравнения включало хирургическое вмешательство (вскрытие и дренирование гнойного очага), антибактериальную терапию, симптоматическое лечение, общеукрепляющее и физиолечение.
В выборе адекватного лечения важную роль играет знание анатомии ЧЛО и шеи, уровня локализации инфекции, что в совокупности с анализом конкретной клинической ситуации, исследованием мазка экссудата с окраской по Граму, учетом факторов риска и знанием эпидемиологической обстановки позволяет с достаточно высокой долей вероятности определить потенциального возбудителя и назначить адекватную стартовую антибактериальную терапию. В лечении больных основной клинической группы мы использовали (3-лактамные антибиотики, аминогликозиды II поколения, гликопептиды, фтор-хинолоны, имидазолы, линкозамины. Выбор противомикробного препарата или комбинации препаратов основывался на принципах рациональной проти-вомикробной терапии. Главным ориентиром в выборе антибиотика являлись предположительная (или определенная) чувствительность микрофлоры и состояние больного.
Анализ антибактериальной терапии исследуемых групп больных показал, что в большинстве случаев (69,6 %) антибиотиками выбора служили полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин, оксамп), аминогликозиды I, II поколений (гентамицин, амикацин) и линкомицин, реже (30,4 %) ис пользовали цефалоспорины II поколения (цефабол, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Антибиотиками резерва служили ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины III, IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Все антибиотики применялись преимущественно комбинированно. Метронидазол для усиления антианаэробной активности антибактериальной терапии получали 53 % пациентов. Проведенный нами анализ выбора дозы антибиотиков показал, что в 70 % случаев дозы антибиотиков не превышали средние терапевтические. Установлено, что все антибиотики вводились внутримышечно и внутривенно в виде инъекций или инфузий.
Как правило, в большинстве случаев лечение начиналось с назначения препаратов первого ряда, представленного современными антибактериальными средствами, подобранными в соответствии с вероятным или верифицированным микробным пейзажем (эмпирически или целенаправленно). Антибактериальная терапия препаратами резерва назначалась в следующих случаях: - тяжелое течение процесса при неизвестном возбудителе, особенно - осложненное сепсисом; - воспалительный процесс на фоне выраженного иммунодефицита; - наличие микробных ассоциаций, на которые не действуют отдельные антибактериальные препараты; - низкая чувствительность штаммов микроорганизмов к препаратам первого ряда.
Результаты анализа частоты использования антибиотиков группы выбора и группы резерва в зависимости от формы и тяжести ИВП представлены в таблице 12.
Эффективность назначаемых лекарственных средств оценивалась не позже чем через 48-72 ч от начала лечения по уменьшению лихорадки, исчезновению озноба и признаков интоксикации. Антибиотики резерва мы назначали на фоне возникших осложнений, а также при неэффективности антибактериальной терапии препаратами первого ряда в течение двух-трех суток.
Продолжительность антибактериальной терапии составляла семь-десять дней, в случае когда лечение начиналось в условиях отделения, и четырнадцать дней, в случае когда лечение начиналось в условиях отделения интенсивной терапии. Составляя схемы антибактериальной терапии при подборе антибиотиков, мы руководствовались спектром действия антибактериального препарата, его фармакокинетикой и фармакодинамикой, тяжестью и уровнем инфекционного процесса, причиной заболевания.
Таким образом, при инфекции второго уровня неодонтогенной этиологии использовали антибиотики, действующие в основном на аэробную или факультативно-анаэробную грамположительную кокковую и грамотрицатель-ную палочковую микрофлору. При инфекции второго уровня одонтогенной этиологии включали антибиотики, спектр действия которых перекрывал анаэробную грамположительную и грамотрицательную микрофлору.
При инфекции третьего и четвертого уровней, причиной которой в основном является одонтогенный фактор, использовали антибиотики, спектр действия которых перекрывает как аэробную, так и анаэробную грамположительную и грамотрицательную микрофлору, включая антибиотики защищенные ингибиторами беталактамаз.
Дозировка антибиотиков зависела от формы и тяжести заболевания.
В ходе лечения больных основной клинической группы при выборе методов регионарной антибиотикотерапии мы исходили из характера, уровня, локализации ИВП, тяжести состояния больного, наличия осложнений и прогноза заболевания. При абсцессах и флегмонах одного клетчаточного про странства (второй уровень инфекции), средней тяжести течения заболевания и благоприятном прогнозе, а также при флегмонах клетчаточных пространств нижних отделов шеи использовался лимфотропный способ введения антибиотиков. При флегмонах двух и более клетчаточных пространств лица и верхних отделов шеи (третий и четвертый уровни инфекции), флегмонах одного клет-чаточного пространства приротовой, щечно-скуловой и подчелюстной областей (второй уровень инфекции) с тяжелым течением и сомнительным или неблагоприятным прогнозом заболевания, с наличием осложнений или без них использовался сочетанный лимфотропный и внутриартериальный способ ан-тибиотикотерапии (рис. 14).
![Пути пролонгирования и оптимизации применения гепарина в комплексной терапии заболеваний пародонта [Электронный ресурс]](/i/i/4289/208842.png "Пути пролонгирования и оптимизации применения гепарина в комплексной терапии заболеваний пародонта [Электронный ресурс] Нижник Виктория Григорьевна")
![Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]](/i/i/4393/188529.png "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна")