Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 16
1.1. Экстракционные и неэкстракционные методы лечения пациентов с аномалиями окклюзии.. 16
1.2. Особенности зубочелюстных дуг и их взаимоотношений с параметрами челюстно-лицевой области. 24
1.3. Методы исследования зубочелюстных дуг.. 30
1.4. Основные принципы диагностики аномалий в клинике ортодонтии .. 33
1.5. Современные методы комплексного лечения пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области... 36
Глава 2. Материал и методы исследования. 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Общая характеристика пациентов. 38
2.3. Методы исследования.
2.3.1. Методы клинического исследования. 40
2.3.2. Диагностическая схема аномалий зубочелюстных дуг .. 53
2.3.3. Балльно- рейтинговая система оценки окклюзионных взаимоотношений в зависимости от формы и размеров зубочелюстных дуг. 54
2.3.4. Методы статистического анализа. 57
Глава 3. Особенности челюстно-лицевой области у пациентов с физиологической окклюзией . 59
3.1. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с мезогнатической формой зубной дуги. 58
3.1.1. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с мезогнатической формой зубной дуги и нормодонтизмом 58
3.1.2. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с мезогнатической формой зубной дуги и макродонтизмом. 66
3.1.3. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с мезогнатической формой зубной дуги и микродонтизмом . 74
3.2. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с брахигнатической формой зубной дуги. 84
3.2.1. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с брахигнатической формой зубной дуги и нормодонтизмом. 84
3.2.2. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с брахигнатической формой зубной дуги и макродонтизмом 93
3.2.3. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с брахигнатической формой зубной дуги и микродонтизмом. 101
3.3. Основные размеры зубных дуг параметры челюстно лицевой области у пациентов группы сравнения первой
подгруппы с долихогнатической формой зубной дуги... 111
3.3.1. Основные размеры зубных дуг параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с долихогнатической формой зубной дуги и нормодонтизмом 111
3.3.2. Основные размеры зубных дуг параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с долихогнатической формой зубной дуги и макродонтизмом. 118
3.3.3. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с долихогнатической формой зубной дуги и микродонтизмом. 125
3.4. Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения второй подгруппы 134
Глава 4. Результаты лечения пациентов основных групп 143
4.1. Результаты лечения пациентов 1 группы 145
4.1.1. Результаты лечения пациентов 1 группы 1 подгруппы 145
4.1.2. Результаты лечения пациентов 1 группы 2 подгруппы 155
4.2. Результаты лечения пациентов 2 группы. 166
4.2.1. Результаты лечения пациентов 2 группы 1 подгруппы 167
4.2.2. Результаты лечения пациентов 2 группы 2 подгруппы 176
Глава 5. Обсуждение результатов исследования. 186
Выводы. 202
Практические рекомендации. 206
Список литературы. 208
- Основные принципы диагностики аномалий в клинике ортодонтии
- Диагностическая схема аномалий зубочелюстных дуг
- Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с мезогнатической формой зубной дуги и микродонтизмом
- Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения второй подгруппы
Основные принципы диагностики аномалий в клинике ортодонтии
Совершенствование ортодонтической техники дало возможность уменьшить число показаний к экстракции отдельных зубов. Абсолютными показаниями к удалению зубов у больных с аномалиями и деформациями, как правило, были сверхкомплектные зубы, имеющие аномальную форму, которые затрудняли прорезывание зубов и/или нередко нарушали форму зубных дуг. Предполагалась экстракция зубов в случаях абсолютной и относительной макродонтии [23, 34, 41, 42, 58, 63, 65, 79, 164].
В периоде постоянного прикуса, когда имеется несоответствие размеров зубов параметрам зубных дуг, имеются ограничения для консервативного метода с использованием различных ортодонтических аппаратов и приспособлений. Максимально эффективными являются несъемные ортодонтические аппараты, действующие механически (для опоры служат боковые зубы, на которые фиксируются ортодонтические кольца или замковые приспособления) [93, 104, 113, 167, 423].
Частое мнение о недостаточной результативности и трудностях при лечении зубочелюстных аномалий у взрослых связывают с возрастными и психологическими отличиями пациентов [133, 134].
Лечебные мероприятия у взрослых пациентов значительно отличаются от методов лечения, которые приняты в детской ортодонтической практике. Это вызвано связанными с возрастом особенностями строения и функции зубочелюстной системы в том периоде, когда формирование лицевого черепа уже окончено. Костная ткань при этом мало податлива и сложнее перестраивается под действием ортодонтического лечения, что приводит к более частым рецидивам, поэтому у взрослых, сравнительно с детьми [110, 146, 149, 304, 329, 339, 357].
Поэтому часто у взрослых пациентов, имеющих аномалии размеров и формы зубных дуг, обусловленных несоответствием с размерами зубов, лечение сводится к удалению отдельных зубов, что влечет за собой многочисленные осложнения и жалобы со стороны пациентов [121, 122, 136, 137, 246, 298].
С одной стороны, на это влияет недостаточная ликвидация нарушений при лечении аномалий. С другой стороны, новый окклюзионные взаимоотношения, которые формируются после ортодонтического лечения, могут изменять или отрицательно влиять на биомеханику движений в височно-нижнечелюстных суставах, что оказывает существенное влияние на функцию мышц и приводит к различного вида дисфункциям или парафункциям [12, 13, 26, 151, 152, 159, 160, 238, 248, 332].
Нехватка места в зубном ряду более 10 мм является показанием для хирургических методов лечения. Последовательная экстракция зубов по плану позволяет уменьшить скученность, дает возможность постоянным зубам правильно расположиться в зубной дуге. Но экстракция зубов зачастую выполняется эмпирически, или по отдельным параметрам анализа телерентгенограмм [236, 254, 255, 292, 337, 365].
С целью ортодонтического лечения рекомендуется удаление от одного до нескольких зубов на одной или обеих челюстях, расположенных симметрично и асимметрично. Применяют комбинированное удаление отдельных резцов, премоляров, моляров и даже клыков. Рекомендуют «выравнивающую экстракцию» при адентии антимеров, или в случае их раннего удаления по медицинским показаниям. [63, 65, 113, 164, 407].
В тоже время специалисты рекомендуют индивидуальный подход к удалению отдельных зубов при ортодонтическом лечении.
Удаление медиальных резцов на верхней челюсти показано при травматических повреждениях и невозможности их сохранения, а также при аномалиях формы, обусловленных слиянием их со сверхкомплектными зубами и образованием единой полости зуба. При деформации корня зуба, не позволяющего проводить его перемещение ортодонтическими методами. Один из нижних медиальных резцов рекомендуют удалять при их макродонтии и несоответствии пропорциональных взаимоотношениях нижних передних зубов, размерам антагонистов, что оценивается по методам Тона, Энкеля, Болтона и т.п.
Удаление латеральных резцов и клыков показано крайне редко по эстетическим и функциональным показаниям.
Удаление премоляров верхней и нижней челюстей проводится довольно часто. Симметричное удаление первых премоляров показано при сужении челюстей, краудинге передних зубов, при макродонтии на одной из челюстей, при ретенции вторых премоляров и недостатке места для их прорезывания, при камуфляже скелетных форм аномалий окклюзии в сагиттальном направлении [164].
Эффективность лечения аномалий окклюзии I класса с удалением четырех премоляров показана в работе зарубежных специалистов [188]. Однако в приведенном исследовании не показаны данные о размерах зубов, индивидуальных параметров зубных дуг и особенностей строения челюстно-лицевой области. Оценивался профиль лица у пациентов, лечение которых осуществлялось с удалением четырех первых премоляров в сравнительном аспекте с людьми, которым проводилось ортодонтическое лечение без экстракции зубов [265].
Измерение межклыкового расстояния на гипсовых моделей челюстей пациентов, которым проводилось лечение с удалением четырех первых премоляров и без удаления зубов не показало достоверной разницы в показателях, полученных у пациентов обеих группах. В тоже время получены достоверные данные о трансверсальных размерах зубных дуг в области моляров и премоляров. Отмечено, что в группе пациентов, которым проводили лечение с удалением премоляров ширина зубных дуг уменьшалась от 0,5 до 0,9 мм. В группе пациентов, которым проводилось лечение без удаления зубов отмечалось расширение зубной дуги от 0,8 мм до 2,0 мм [323].
Диагностическая схема аномалий зубочелюстных дуг
У пациентов исследуемой группы дентально-диагональный коэффициент, который рассчитывали как отношение суммы ширины коронок зубов, измеряемых в мезиально-дистальном направлении к фронтально-дистальной диагонали зубной дуги верхней челюсти составляло 1,09±0,03. На нижней челюсти указанный параметр был 1,12±0,03 и отражал соответствие параметров зубов размерам зубных дуг.
Важное значение в ортодонтии принадлежит изучению связи базовых размеров зубочелюстных дуг верхней и нижней челюстей.
Длина зубной дуги верхней челюсти у лиц группы сравнения с мезогнатической нормодонтной системой была в среднем на 7 мм большеЭ чем на нижней.
Трансверсальные размеры зубной дуги в области клыков верхней челюсти превышала аналогичные параметры нижней челюсти почти на 9 мм. В области вторых постоянных моляров трансверсальные размеры зубной дуги верхней челюсти превышали на 4 мм те же параметры нижней челюсти.
Сагиттальные размеры зубной дуги на верхней челюсти (глубина дуги) превышала величину глубины зубной дуги нижней челюсти на 4 мм. Диагональные размеры верхней челюсти превышали размеры фронтально-дистальной диагонали нижней челюсти на 5 мм.
Для людей группы сравнения с мезогнатической формой зубной дуги и нормодонтной зубной системой было свойственно соответствие параметров зубов размерам зубных дуг.
Данные изучения линейных размеров верхней и нижней альвеолярной дуги лиц группы сравнения с мезогнатической нормодонтной системой показали, что основные линейные параметры альвеолярных дуг, были больше на верхней челюсти, по сравнению с нижней.
В тоже время индекс альвеолярных дуг был в пределах 0,9, что характеризовало мезогнатический тип альвеолярных дуг. Ширина альвеолярной дуги на уровне клыков верхней челюсти превышала аналогичную величину нижней челюсти более, чем на 6 мм (таблица 6).
Результаты исследования трансверсальных размеров альвеолярных дуг в области вторых моляров верхней челюсти практически не отличались от показателей, полученных при измерении аналогичных параметров нижней челюсти. Следует отметить, что сагиттальные размеры (глубина) альвеолярной дуги на верхней челюсти были почти на 4 мм больше, чем на нижней челюсти. Диагональные размеры верхней альвеолярной дуги (FDD) превышала аналогичные параметры, полученные на нижней челюсти, на три с половиной миллиметра.
Фронтально-диагональный коэффициент (отношение размеров зубов к длине фронтально-дистальной диагонали), который являлся основным показателем соответствия размеров зубов параметрам альвеолярных дуг, у людей первого периода зрелого возраста из исследуемой группы сравнения на верхней челюсти был 1,15, а на нижней челюсти – 1,16.
Следовательно, для группы сравнения с мезогнатией и нормодонтизмом постоянных зубов было свойственно соответствие параметров зубов размерам альвеолярных дуг. Данные изучения линейных размеров зубоальвеолярной дуги верхней и нижней челюстей у лиц группы сравнения с мезогнатической нормодонтной системой представлены в таблице 7.
Данные изучения продемонстрировали, что базовые линейные параметры зубоальвеолярных дуг, были также больше на верхней челюсти, по сравнению с нижней. Индекс зубоальвеолярных дуг был в пределах 0,9±0,03, что характеризовало мезогнатический тип зубоальвеолярных дуг.
Трансверсальные размеры зубоальвеолярной дуги в области клыков верхней челюсти превышала аналогичные параметры зубной дуги нижней челюсти почти на 8 мм. В области вторых постоянных моляров трансверсальные размеры зубоальвеолярной дуги верхней челюсти превышала на 2 мм ширину зубоальвеолярной дуги нижней челюсти. Сагиттальные размеры (глубина) зубо-альвеолярной дуги на верхней челюсти превышала величину глубины дуги нижней челюсти более, чем на три с половиной миллиметра. Диагональные размеры исследуемых дуг (ФДД) на верхней челюсти превышали размеры фронтально-дистальной диагонали нижней челюсти на 3,63±0,91 мм.
Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения первой подгруппы с мезогнатической формой зубной дуги и микродонтизмом
На верхней челюсти модуль коронок первых моляров составлял величину, равную 10,65±0,11 мм, на нижней челюсти аналогичный параметр составлял 10,90±0,13 мм. Модуль коронок вторых моляров на верхней челюсти равнялся 10,88±0,13 мм, а модуль антагонистов – и 10,87±0,12 мм. Средний модуль коронок моляров на верхней челюсти был 10,76±0,11 мм, на нижней челюсти – и 10,89±0,16 мм.
Полученные данные одонтометрии свидетельствовали о нормодонтизме (мезодонтизме) постоянных зубов и соответствии размеров зубов верхней и нижней челюсти. Дентальные и интердентальные индексы и соотношения отражали физиологическую окклюзию постоянных зубов.
Данные изучения морфометрических параметров зубной вестибулярной дуги обеих челюстей лиц группы сравнения с долихогнатической формой зубной дуги и нормодонтной зубной системой приведены в таблице 35.
Основные морфометрические параметры зубных дуг у пациентов группы сравнения с долихогнатической нормодонтной зубной системой. Морфометрические параметры дуг Размеры зубной дуги (в мм) на челюсти: верхней нижней р Данные анализа показали, что основные морфометрические параметры зубных дуг, были достоверно больше на верхней челюсти, по сравнению с нижней. В тоже время индекс дуги был более 0,78, что характеризовало долихогнатический тип зубных дуг.
Методом геометрически-графической репродукции были созданы шаблоны для долихогнатических нормодонтных зубных дуг верхней и нижней челюсти (рис.26). Шаблон верхней (а) и нижней (б) зубных дуг людей с долихогнатической формой зубной дуги и нормодонтной зубной системой.
Верхнечелюстной дентально-диагональный коэффициент составлял 1,08. Аналогичный показатель, полученный при исследовании нижней челюсти составил 1,07, что отражало соответствие размеров зубов параметрам зубных дуг.
Важным в клинике ортодонтии является изучение связи базовых размеров зубочелюстных дуг верхней и нижней челюсти. Длина зубной дуги верхней челюсти у людей группы сравнения с долихогнатической нормодонтной зубной системой была больше, чем нижней и разница в показателях составляла 6,54±0,95 мм.
Трансверсальные размеры зубной дуги в области клыков верхней челюсти превышала ширину дуги нижней челюсти на 6,93±1,17 мм. Трансверсальные размеры зубной дуги верхней челюсти в области вторых моляров были больше исследуемой величины нижней дуги на 2,4 мм.
Размеры зубной дуги верхней челюсти в сагиттальном направлении превышали величину глубины нижней дуги на 2,4 мм. Диагональные размеры зубных дуг верхней челюсти превышали величину фронтально-дистальной диагонали нижней дуги на 2,6 мм.
У пациентов группы сравнения с долихогнатической нормодонтной зубной системой было свойственно соответствие размеров зубов параметрам зубных дуг.
Данные исследования основных морфометрических параметров альвеолярной дуги верхней и нижней челюсти у пациентов группы сравнения с долихогнатической формой зубной дуги и нормодонтной зубной системой приведены в таблице 36.
Морфометрические параметры альвеолярных дуг у пациентов группы сравнения с долихогнатической нормодонтной зубной системой. Морфометрические параметры дуг Размеры альвеолярной дуги (в мм) на челюсти: верхней нижней р
Данные анализа показали, что базовые линейные размеры альвеолярных дуг, были больше на верхней челюсти, по сравнению с нижней. В тоже время индекс альвеолярных дуг был более 0,95, что характеризовало долихогнатический тип альвеолярных дуг.
Трансверсальные размеры верхней альвеолярной дуги в области клыков превышали ширину нижней дуги на исследуемом уровне на 3,6 мм.
В области вторых постоянных моляров ширина альвеолярной дуги на верхней челюсти практически не отличалась от трансверсальных размеров дуг нижней челюсти и разница в показателях составляла 0,77 мм.
Сагиттальные размеры зубной дуги на верхней челюсти превышали величину ширины нижней дуги на 0,49±0,27 мм. Диагональные размеры верхних альвеолярных дуг превышали величину фронтально-дистальной диагонали нижней альвеолярной дуги на 0,62 мм. Фронтально-диагональный коэффициент у лиц группы сравнения с долихогнатической нормодонтной зубной системой на верхней челюсти равнялся 1,15, а на нижней челюсти – 1,16. У людей группы сравнения с долихогнатической нормодонтной зубной системой было свойственно соответствие размеров зубов параметрам альвеолярных дуг.
Данные изучения линейных размеров зубоальвеолярной дуги верхней и нижней челюсти у лиц группы сравнения с долихогнатической формой зубной дуги и нормодонтной зубной системой приведены в таблице 37.
Основные размеры зубных дуг и параметры челюстно-лицевой области у пациентов группы сравнения второй подгруппы
Фронтальная дистальная диагональ всей зубной дуги составила 49,9 мм, (до уровня расположения вторых моляров). Аналогичный показатель при исследовании альвеолярной дуги составил 47,2 мм. Исследуемые размеры зубоальвеолярной дуги составляли 50,6 мм.
Основные размеры зубочелюстных дуг в трансверсальном напаравлении в области клыков нижней челюсти для зубной дуги составили 26,9 мм. Аналогичный параметр для альвеолярной дуги составил 26,4 мм. Исследование зубоальвеолярной дуги показало, что данный размер был 28,8 мм. В области вторых моляров трансверсальные размеры нижней челюсти для зубной дуги составили 59,7 мм. Аналогичные параметры для альвеолярной дуги составили 47,6 мм. Исследуемый параметр у зубоальвеолярной дуги был 54,3 мм. Сагиттальные размеры зубной дуги до уровня расположения клыков нижней челюсти составили 4,6 мм. Аналогичные параметры для альвеолярной дуги составили 3,6 мм. Исследуемый параметр зубоальвеолярной дуги был 7,5 мм. Сагиттальные размеры зубной дуги до уровня расположения вторых постоянных моляров нижней челюсти для зубной дуги составили 35,5 мм. Аналогичные параметры альвеолярной дуги были 36,5 мм. Исследуемые параметры для зубоальвеолярной дуги составили 38,8 мм.
Диагональные размеры, которые определяла фронтальная дистальная диагональ зубочелюстных дуг в области нижних клыков для зубной дуги составили 14,2 мм. Аналогичные параметры для альвеолярной дуги были13,7 мм, а для зубоальвеолярной дуги составили 16,2 мм. Диагональные размеры зубочелюстных дуг до уровня расположения вторых моляров нижней челюсти для зубной дуги составили 46,4 мм. Аналогичные параметры для альвеолярной дуги составили 43,6 мм, а для зубоальвеолярной дуги они были 47,3 мм.
Учитываякефалометрические, гнатометрические и одонтометрические показатели, пациентке был предложен метод лечения с удалением одного из медиальных резцов. Пациентка в качестве альтернативы выбрала безэкстракционный метод лечения, направленный оптимизацию состояния окклюзионных взаимоотношений.
На зубы верхней челюсти зафиксированы опорные элементы со стандартным торком. Установлена дуга среднего размера. Даны рекомендации по уходу за полостью рта и аппаратурой, составленные в виде буклета (рис. 51).
Состояние окклюзионных взаимоотношений в правой (а), в прямой (б), и левой (в) проекциях при установке дуговой аппаратуры на верхней челюсти.
На нижние зубы аппаратура механического действия была установлена после нормализации формы верхней зубной дуги. На верхней челюсти была установлена преформированная дуга прямоугольного сечения (рис. 52).
Состояние окклюзионных взаимоотношений в правой (а), в прямой (б), и левой (в) проекциях после установки аппарата на нижний зубной ряд.
После нормализации положения зубов значительно улучшилась форма зубных дуг верхней и нижней челюсти (рис. 53).
Обращает на себя внимание тот факт, что имеющийся дефицит места в зубной дуге для зубов верхней и нижней челюсти не позволил получить физиологическую окклюзию, а сохраняющееся напряжение на нижней челюсти способствовало резорбции корня правого медиального резца нижней челюсти. Следовательно, проведенное лечение привело к нормализации формы и размеров зубочелюстных дуг, однако несоответствие размеров параметрам зубочелюстных дуг позволило определить данный вид как оптимальную функциональную окклюзию и оценить состояние окклюзионных взаимоотношений в 76 баллов. 4.2. Результаты лечения пациентов 2 группы. Лечение пациентов второй группы проводилось с удалением постоянных зубов. У пациентов первой подгруппы определялось соответствие одонтометрических и кефалометрических параметров, у пациентов второй подгруппы определялся дефицит места для расположения зубоов в зубной дуге.
Результаты лечения пациентов 2 группы 1 подгруппы. Пациентам 2 группы 1 подгруппы проводилось лечение с удалением отдельных зубов при соответствииодонтометрических показателей параметрам кефалометрии. Постоянные зубы, как правило, удалялись по медицинским показаниям (осложнения кариеса зубов), либо компенсаторно удалялись антимеры при первичной адентии и отказе пациентов от протетического лечения (таблица 55). Таблица 55. Динамика изменения количественного состава пациентов исследуемой подгруппы в зависимости от балльно-рейтинговой системы оценки окклюзионных взаимоотношений, формы и размеров зубочелюстных дуг. Баллы Количество пациентов и баллов: до лечения после лечения
У 28 пациентов исследуемой подгруппы до лечения определялись аномалии и деформации зубочелюстных дуг в различных направлениях. Причем указанная патология была отмечена у людей с мезогнатической нормодонтной зубной системой. При этом одонтометрические показатели соответствовали краниометрическим данным с учетом использования предложенных коэффициентов и индексных величин.
Состояние окклюзионных взаимоотношений, оцениваемое нами в 51-55 баллов было выявлено у 13 человек. У обследованных пациентов были аномалии и деформации зубных дуг при мезогнатической макродонтоной и микродонтной зубных системах. При этом отмечалось соответствие одонтометрических показателей основным параметрам зубочелюстных дуг, а индексные величины, характеризующие соответствие размеров зубов кефалометрическим показателям соответствовали норме. У 7 человек с данным диапазоном состояния окклюзионных взаимоотношений, была макродонтная зубная система, а у 6 человек – микродонтная.
Аномалии и деформации зубо-челюстныхных дуг у пациентов с долихогнатической нормодонтной зубной системой определялись у 8 человек. При этом отмечалось соответствие одонтометрических показателей кефалометрическим параметрам. У 11 пациентов была брахигнатическая нормодонтная зубная система и отмечалось соответствие размеров зубов кефалометрическим и гнатометрическим показателям с использованием предложенных коэффициентов и индексных величин. Подобное состояние окклюзионных взаимоотношений до лечения оценивалось нами в диапазоне от 46 до 50 баллов.
![Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4387/189688.png "Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс] Старикова Элла Геннадьевна")
