Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Принципы определения чувствительности микробов к
антимикробным препаратам в лабораторной и клинической практике
1.2. Существующие методы определения чувствительности
микробов к антимикробным препаратам и клиническая необходимость
их дальнейшего совершенствования 18
Критика современных подходов к назначению противомикробных препаратов 26
Метод лазерной флуоресцентной диагностики - новый подход к выбору антимикробной терапии 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
Мотивация выбора материала и методов исследования 35
Этапы выполнения работы (экспериментально-клиническое исследование) 38
Установка для проведения флюоресцентно-спектроскопических исследований и алгоритм определения чувствительности микробов к антимикробным препаратам 39
Клинико-микробиологическое исследование чувствительности микробов к антибиотикам методом лазерной флюоресценции и стандартным бактериологическим методом пороговых концентраций 44
Клинический алгоритм метода определения чувствительности бактерий гнойного отделяемого раны к антибактериальным препаратам и его клиническая апробация 46
Статистическая обработка результатов исследования 55
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЛО ПРИ
ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТРАДИЦИОННОГО МЕТОДА (ГРУППА
СРАВНЕНИЯ) 57
ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ЛАЗЕРНОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ЭКСПРЕСС-ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКРОБОВ К АНТИМИКРОБНЫМ
ПРЕПАРАТАМ 69
4.1. Сравнительное клинико-микробиологическое исследование
чувствительности бактерий к антибиотикам методом лазерной
флюоресценции и бактериологическим методом (экспериментально-
клиническое обоснование ЛФД метода) 69
Результаты определения чувствительности P.aeruginosa к ампициллину, гентамицину методом лазерной флюоресценции ...71
Исследование антибиотикочувствительности S.aureus 79
4.1.3. Результаты тестирования антибиотикочувствительности
Escherichia coli 81
4.2. Клинико-лабораторная методика определения чувсвительности
ассоциаций бактерий гнойного отделяемого к антимикробным
препаратам и ее клиническая проработка 85
ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕННИЕ РАЗРАБОТАННОЙ И
СЕРТИФИЦИРОВАННОЙ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ НА ОСНОВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ВЫБОРА
АНТИМИКРОБНОГО ПРЕПАРАТА У БОЛЬНЫХ С
ФЛЕГМОНАМИ ЧЛО (ОСНОВНАЯ ГРУППА) 97
Клиническая характеристика и результаты лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области при использовании сертифицированного метода и аппаратуры ЛФД (основная группа) 97
Клинические примеры применения сертифицированной методики и аппаратуры 108
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-
ЭКСПЕРЕМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 119
ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 135
Список сокращений
АП - антимикробные препараты
AT - антимикробная терапия
БЛРС - Ъ-лактамазы расширенного спектра
ВОК - волоконно-оптический катетер
ЛФД - лазерно-флюоресцентная диагностика
ЛЭСА-6, «Спектролюкс МБ», «Флюол» - лазерно-электронный
спектральный анализатор для флюоресцентной диагностики.
ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания
ЧЛО - челюстно-лицевая область
НАД - никотин-аденин-динуклеотид
НАД (Н) - никотин-аденин-динуклеотид восстановленная форма
ПСБ - пенициллин связывающий белок
РАМН - Российская Академия Медицинских Наук
УФ - ультрафиолетовый
МПК - минимальная подавляющая концентрация
Отн. ед. - относительные единицы
He-Ne - гелий-неоновый
MRSA - метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus
NCCLS - National Committee Clinical and Laboratory Standards
VRSA - ванкомицинорезистентный S.aureus
ATCC - American Type Culture Collection
CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute
CCBP - синдром системной воспалительной реакции
Введение к работе
Бактериальные инфекции, в том числе челюстно-лицевой области, являются наиболее частыми заболеваниями человека на протяжении всей его жизни (1,15,6,22,23). В последние годы возможности лечения гнойно-воспалительных заболеваний значительно расширились благодаря появлению большого количества новых эффективных антимикробных препаратов. Однако результаты лечения этой патологии нередко остаются неудовлетворительными: медленное течение, рецидивы, суперинфекции, а иногда - летальный исход. Последнее чаще всего отмечается при таких осложнениях гнойно-воспалительных заболеваний как сепсис, менингит, медиастинит и другие. Считается, что только соблюдение условия выбора эффективных препаратов и протоколов экспресс-диагностики гнойной хирургической инфекции, её комплексное лечение в стационаре, рациональное использование антимикробных препаратов позволит снизить частоту развития гнойно-воспалительных заболеваний и, таким образом, приведет к сокращению сроков госпитализации (самая большая статья расходов на оказание медицинской помощи), а также позволит снизить показатели заболеваемости и летальности. (Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с анг./Под ред. Р.Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутулера- Смоленск: МАКМАХ, 2003).
В этой связи важным для челюстно-лицевого хирурга является разработка клинико-микробиологических программ адекватного выбора антимикробных препаратов, экспресс-методов индикации бактерий и их ассоциаций, оценка эффективности лечения больных на основе современных принципов «анализ по месту лечения» (В.В.Меншиков, 2003).
При своих несомненных достоинствах существующие в настоящее время методы выбора предпочтительного антимикробного препарата имеют ряд
недостатков (40,41,46,56,62,66,92), наиболее важным из которых являются следующие:
Для бактериальных методов - длительность проведения исследования (7-14 дней), особенно анаэробной микрофлоры, в связи с чем, назначение антимикробной терапии проводят эмпирически, а не на основе выявления этиологического патогена;
Ограниченность диагностических возможностей (до настоящего времени число культивируемых видов анаэробных бактерий, населяющих организм человека, не превышает 7-50% от их истинного количества), и, как следствие, невозможность определить роль некультивируемых микроорганизмов в инфекционно-воспалительном процессе (при одонтогенной инфекции установлено 1145 видов микробов);
Высокая стоимость, использование большого количества дорогостоящих питательных сред, тест-систем и специальной микробиологической техники, вследствие чего затруднен скрининг эффективных антимикробных препаратов;
4. Проблемы в интерпретации клинических и микробиологических результатов,
возникающие при отсутствии роста микробов в клиническом материале,
полученном от больных гнойно-воспалительными заболеваниями (до 50%
анализов имеют заключение «роста нет»);
5. Не представляется возможным выделить ведущий патоген в сложной
микробной ассоциации (гнойное отделяемое раны), следовательно, возникают
затруднения в выборе адекватных, эффективных антимикробных препаратов;
6. Невозможность современных методов диагностики объективно
непосредственно в клинических условиях in vitro и in vivo в экспресс режиме
выявить, определить и клинически подтвердить чувствительность микробов к
антимикробным препаратам;
7. Современные методы индикации заболеваний процессов микробной
природы, особенно в ургентной хирургии, не соответствует требованиям
«диагностика по месту лечения»;
Совокупность указанных положений усугубляется осложнениями, связанными с нозокоминальной инфекцией и транслокацией микробов из желудочно-кишечного тракта в очаг воспаления, особенно на фоне неконтролируемого приема антибиотиков широкого спектра действия, что в еще большей степени, затрудняет диагностику этиологической микрофлоры, адекватный выбор лечебного препарата' и усугубляет течение заболевания, затрудняет его лечение и увеличивает сроки реабилитации и расходы на лечение (медикаментозная поддержка - самая высокая статья расходов на больного).
Определение чувствительности микроорганизмов- возбудителей инфекционных заболеваний человека к антибактериальным препаратам приобретает все более важное значение в связи широким распространением антибиотикорезистентности у бактерий. Стандартные методы определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам (диско-диффузионный и серийных разведений) были разработаны во второй половине 60-х - начале 70-х годов XX века, и с тех пор, с методической точки зрения, не претерпели принципиальных изменений в плане их длительности, дороговизны и неадекватности результатов.
Внедрение в клиническую практику значительного количества новых антимикробных препаратов и появление новых механизмов антибиотикорезистентности у микроорганизмов потребовало более строгой стандартизации процедуры тестирования, разработки новых подходов к интерпретации результатов и внедрения современной системы внутреннего контроля качества на каждом этапе диагностики и лечения заболеваний и процессов микробной природы. То есть в настоящее время при лечении гнойной хирургической инфекции ЧЛО и при выборе эффективного антимикробного препарата все более проявляется относительная ценность традиционно выполняемых в стационарной лаборатории тестов (бактериологические методы) применительно их к аналитическим свойствам (правильность, чувствительность,
воспроизводимость и др.) и особенно - клиническим потребностям врача и больного (соотношение темпа выполнения анализа и темпа развития патологического процесса, необходимости экстренного принятия медицинских решений, способность улучшить эффективность диагностики и лечения больных, сократить сроки и стоимость лечения, улучшить исход заболевания), (Меньшиков В. В. Анализ по месту лечения, Москва 2003 г. 160 стр.) Медицинской технологией, отвечающей указанным требованиям, может быть экспресс-метод лазерной флюоресцентной диагностики, разработанный на кафедрах стоматологии и микробиологии ММА им И.М. Сеченова (Александров М.Т., Бажанов Н.Н., Воробьев А.А, Пашков Е.П. 1999-2002 г.). В частности, было разработано экспериментальное обоснование экспресс-метода лазерной флюоресцентной диагностики заболеваний микробной природы (Морозова О. А., 2001 г), обосновано применение метода для оценки клинического течения одонтогенных воспалительных процессов (Романов А. М, 2000.), выявлена возможность применения метода ЛФД для выбора эффективных антисептических средств (Титова С.Н.,2003) и многофакторной оценки местного и общего действия этиотропного фактора при флегмонах ЧЛО (Томова М.Б.,2002). Однако к моменту настоящего научного исследования не были проведены фундаментальные исследования по обоснованию применения специализированной сертифицированной аппаратуры ЛФД для экспрессного индивидуального выбора антимикробного препарата (антибиотика) и биоотклика организма больного на его воздействие.
При практическом применении ЛФД технологии для экспресс определения чувствительности микробов к антимикробным препаратам клинически не отработана доказательная база методики, что для современных клинических методов особенно актуально (Меньшиков В.В., «Лабораторные исследования возле пациента. Клинические наблюдения диагностики» 2002 год, №4, 23-34). При этом применение ЛФД метода требовало решения и ряда других вопросов:
На техническом уровне - необходимо доказать, что получаемая информация достоверно отражает исследуемый процесс как лабораторно (in vitro) , так и клинически (in vivo), т.к. обычно определение чувствительности микроба к антибиотикам заканчивается лабораторным этапом и эффективность выбранного препарата не подтверждается клинически (65,67,84).
На диагностическом уровне - должно быть доказано, что выявленный предпочтительный антимикробный препарат должен находиться в доказанной причинно-следственной связи с патологией (например, с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области), и что соответствующий ЛФД тест имеет соответствующую диагностическую специфичность и чувствительность(82,83,90,91.94,95).
На клиническом уровне должна быть доказана полезность информации, предоставленной результатами данного теста, чтобы в дальнейшем определить диагностическую и лечебную стратегию, для прогноза исхода болезни (88,89,93,97).
Разрабатываемая медицинская технология должна быть сертифицирована так же, как и разрабатываемый для этих целей лазерный комплекс нового поколения «Флюол».
Таким образом, целью исследования является повышение эффективности лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе принципа «анализ по месту лечения» экспресс-методом определения чувствительности микробов к антибиотикам с помощью аппарата лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) нового поколения «Флюол».
Задачи исследования:
Разработать клиническую экспресс-методику индивидуального определения чувствительности микробов к антибиотикам у больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе использования аппарата ЛФД нового поколения «Флюол»
Обосновать применение лазерной флюоресцентной диагностики для анализа реабилитации больных с флегмонами ЧЛО, оценить ее эффективность и качество лечения больных, а также прогнозирование исхода болезни на основе принципа «анализ по месту лечения»
Провести клиническую апробацию метода и выявить его эффективность
Практическая значимость работы
Положения, выдвигаемые на защиту:
1. Разработана и сертифицирована высокоэффективная клиническая
экспресс-методика определения чувствительности микробов к
антибиотикам у больных с гнойной хирургической инфекцией челюстно-
лицевой области на основе применения аппарата ЛФД нового поколения
«Флюол».
2. Клинически обоснованно использование аппарата «Флюол» для
анализа развития гнойно-воспалительных заболеваний, оценки
эффективности диагностики, лечения больных и прогнозирования исхода
заболевания на основе принципа «анализ по месту лечения».
Научная новизна работы
Впервые на техническом, диагностическом, клиническом и оперативном уровне показана эффективность применения метода ЛФД для экспресс определения индивидуальной чувствительности микробов гнойной раны ЧЛО к антимикробным препаратам с использованием медицинского комплекса нового поколения «Флюол». '
Клинически, бактериологически и ЛФД методом обосновано применение аппарата «Флюол» для анализа развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода заболевания.
Практическая значимость работы
Обоснован клинический алгоритм применения аппарата ЛФД «Флюол» для экспресс определения индивидуальной чувствительности смешанной микрофлоры гнойной раны ЧЛО к антимикробным препаратам на основе принципа «анализ по месту лечения».
Разработана медицинская технология для объективного комплексного анализа процесса реабилитации больных с флегмонами челюстно-лицевой области на основе показателей синдрома системной воспалительной реакции, местных и общих проявлений гнойного воспаления и показателей флюоресценции плазмы крови и гнойного отделяемого, регистрируемых в динамике процесса реабилитации больных.
