Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное состояние вопроса
1.2. Теории патогенеза и этиологические факторы нейромышечной дискоорди-нации работы жевательных мышц, осложненной дисфункцией ВНЧС 9
1.3. Взаимосвязь потери зубов с нарушением окклюзии и нейромышечной дискоординацией работы жевательных мышц
1.4. Тактика лечения дефектов зубных рядов при нарушениях окклюзии и нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных больных
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования
2.3. Рентгенологические методы исследования
2.4. Методика аксиографических исследований
2.5. Методика поверхностной электромиографии
2.6. Методика миостимуляции жевательных мышц
2.7. Методика статистической обработки результатов исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-инструментальная характеристика обследованных пациентов
3.2. Результаты инструментальных методов диагностики
3.2 1. .Электромиографическая оценка работы жевательных мышц
3.2.2. Оценка функции височно-нижнечелюстного сустава по данным аксиографии
3.3. Лечение больных с частичным отсутствием зубов (III класс по Кеннеди)
Глава 4. Обсуждение результатов и заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Теории патогенеза и этиологические факторы нейромышечной дискоорди-нации работы жевательных мышц, осложненной дисфункцией ВНЧС
- Тактика лечения дефектов зубных рядов при нарушениях окклюзии и нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц
- Клинико-инструментальные методы исследования
- Клинико-инструментальная характеристика обследованных пациентов
Введение к работе
* Актуальность работы
, Проблема коррекции нарушений окклюзии зубных рядові и артикуляции 5 нижней челюсти, связанных с частичным отсутствием зубов, является одной | из наиболее актуальных для стоматологии. Неполная или несвоевременная- Дй_ \ агностика сбалансированности работы жевательных мышц негативно ска- \t зывается на результатах ортопедического* стоматологического лечения, неред- ко осложняется дисфункцией ВНЧС (Аболмасов Н.Г. и соавт., 2007; Бабич В.В., 2009; БезруковБ.М., 2002; Клинеберг И., Джагер Р., 2006). ), Информативным методом диагностики нейромышечной координации является поверхностная электромиография, которая ^позволяет с высокой точ- j ностью^ определить состояние жевательных мышц, их тонус, синхронность ра~ боты. Экстренность получения результатов и простота исследования обусло»-ливают перспективность применения этого * метода в клинической практике >, врачей-стоматологов і Однако до настоящего» времени» нет четких дифференИИ" ) ально-диагностических критериев, жевательной дисфункции, основанные на результатах применения современных технологий электромиографии* (ФаДеев
I Р.А., Кудрявцева О.А., 2008; Феррарио В.Ф., 2007; Хватов И.Я., 2001; Хватова [ В.А., 2008; Cooper B.C., 1996; Goldstein L.B., 2000; Stegenga В. 2001).
Ключевым вопросом эффективности ортопедического стоматологи4^" г ского'лечения.остается- формирование или* воспроизведение оптимальной окк- люзии и нейромышечного баланса жевательных мышц (Ахмедов Э.Т, 20^У) Иорданишвили А.К., 2007; Потапов В.П., 2008; Фадеев Р.А. и др., 2006; Rosen-stiel S.F. et al., 2001). В то же время публикации* посвященные вопросу прИ3416" \ нения миостимуляции как метода, способствующего восстановлению миойеН" трического положения нижней челюсти, единичны и не систематизиро^^ІЇЬІ (Jankelson R.R., 1990; Rodrigues D; et al., 2004). Кроме того, недостаточная: ^Ф" і фективность общепринятых схем лечения и профилактики нарушений okKJ110" \ зии и нейромышечного дисбаланса при частичном отсутствии зубов тре?^>УеТ их совершенствования. В связи с этим является актуальным проведение комплекса исследований для планирования и оценки эффективности ортопедического стоматологического лечения частичного отсутствия зубов с применением методики нейромышечной координации окклюзионных контактов.
Цель исследования:
Совершенствование лечения пациентов с частичным отсутствием/ зубов под. электромиографическимг контролем с применением методики нейромышечной координации окклюзионных контактов.
Задачи исследования:
Провести сравнительную-оценку клинических, рентгенологических, аксио-графических и электромиографических исследований в норме и* при. частичном отсутствии зубов (III класс.по>Кеннеди) у пациентов.
Оценить возможности применения электромиографических исследований и* миостимуляции? для нормализации- деятельности жевательных мышц- при ортопедическом-стоматологическом.лечении пациентов'с*частичным отсут-ствиемзубов.
Провести ортопедическое лечение пациентов*с частичным* отсутствием зубов (III класс по Кеннеди) с применением и без применения миостимуля-ции под контролем.электромиографии.
Оценить эффективность проведенного ортопедического стоматологического лечения-пациентов с включенными дефектами зубных рядов под контролем аксиографии и электромиографии.
Новизна исследования
Впервые в^ отечественной стоматологии^ разработаны^ принципы дополнительной методики диагностикишейромышечного баланса.
Определены критерии оценки нейромышечной координации окклюзионных контактов при стоматологическом ортопедическом лечении пациентов с включенными дефектамизубных рядов по III классу Кеннеди.
Впервые дано научное обоснование мер/комплексной стоматологической реабилитации пациентов, нуждающихся в протезировании несъемными конструкциями.
Доказано, что использование в комплексе обследования пациентов с частичным вторичным отсутствием зубов миостимуляции позволяет получить оптимальную'нейромышечнуЮ'траекторию движения нижней челюсти и предотвратить окклюзионные нарушения после ортопедического стоматологического лечения.
Практическая значимость,
Разработана дополнительная методика диагностики нейромышечного баланса, регистрирующая-синхронность работы правых и левых.жевательных мышц, гипертонус и т.д.г.
Разработан-перечень мер комплексной'стоматологической реабилитацииv пациентов;, нуждающихсяг в протезировании несъемными конструкциями.» На основании* анализа' данных электромиографии собственно жевательных и височных мышц разработана^ методика коррекции окклюзии, и артикуляции при ортопедическом стоматологическом лечении пациентов'С включенными дефектами зубных рядов.
Внедрение в практику полученных, результатов* исследования позволит повысить эффективность И' качество ортопедического стоматологического ле-ченияі за счет достижения сбалансированности' работы парных жевательных мышц и моделирования окклюзионных контактов зубных протезов в оптимальном положении нижней челюстило отношению к верхней челюсти: Положения, выносимые на защиту:
1. Использование электромиографии у пациентов с частичным отсутствием зубов и нейромышечной- дискоординацией- жевательных мышц обеспечивает объективную диагностическую информацию и контроль результатов лечения.
2. Применение электромиографии в сочетании с миостимуляцией позволяет повысить качество стоматологического ортопедического лечения пациен- тов с вклченными дефектами зубных рядов и нейромышечной дискоордина-цией жевательных мышц.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в лечебную работу ортопедического отделения стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, в педагогический процесс кафедры ортопедической стоматологии- ФПДО МГМСУ, включены в материалы лекций и семинаров с клиническими, ординаторами и аспирантами кафедры.
Апробация работьп
Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии > на-, английском, языке, посвященной 1 ОО-летию' со дня» рождения проф. В.Ю.Курляндського (Москва; 2008); на^ХХХІ» Итоговой конференции^мо-лодых ученых МКМСУ, посвященной 80-летию і со дня» рождения^ профі В.Н.Копейкина (Москва, 2009).
Диссертационная'работа апробирована'на совместном заседании* кафедр ортопедической стоматологии ФПДО >и( факультетской ортопедической стоматологии Московского, государственного медико-стоматологического университета, 15 апреля 2011 года (протокол №25).
Публикации
По-материалам диссертации опубликовано.3 научные работы, в^том числе, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Структура И) объём диссертации
Диссертация изложенаіна 139страницах машинописного текста^ состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 232 источника (52 отечественных и 180 зарубежных). Работа включает 22 таблицы и 27 рисунков.
Теории патогенеза и этиологические факторы нейромышечной дискоорди-нации работы жевательных мышц, осложненной дисфункцией ВНЧС
Длительное изменение окклюзионных, соотношений приводит к приспособительному . ремоделированикг мышечной; соединительной; и костной тканей;морфологическимизменениям встроении диска, суставных поверхностей; внутрисуставных связок и биламинарной зоны. Это ведёт кс изменению положения, диска; стойким? изменениям мышечного тонусш № биологической? активности г жевательной мускулатуры, развивается болевой синдромили шумовые явления: [21 , 42, 45; 178]: ,
Согласно:другой точки зрения; ключевым;фактором дисфункции BHHG является нарушение координации жевательной мускулатуры. Первые исследования в поддержку миофасциальной теории появились в 50-е, годы 0С века [168, 185]. Происхождение боли при дисфункции ВНЧС сторонники этой теории объясняют нарушением функции нейромышечного комплекса, спазмом жевательных мышц и сосудов [16, 74, 141, 206, 210]. Дискоординация жевательных мышц приводит к изменению взаимоотношений внутрисуставного диска и головки нижней челюсти [212]. Если причину дискоординации деятельности жевательных мышц устранить не удается, то развивается.приспособительная реакция элементов сочленения-и возникают рентгенологические признаки механической перегрузки тканей с развитием дегенеративных и компенсаторных изменений BH4G. Когда компенсаторные резервы органа истощаются, возникают стойкие клинические симптомы дисфункцииВНЧС [36; 71, 215]. При этом,пусковым механизмом, развития декомпенсации в области ВНЧС может быть нерациональное восстановление дефектов зубных рядов и нарушение окклюзии-[178].
Немного позднее получила развитие психофизиологическая теория синдрома? болевой- дисфункции ВНЧС [Г44]. Согласно- этой- концепции, дисфункция. ВНЧС — это психофизиологическое нарушение, вызванное психологическим стрессом или тревожно-мнительным-состоянием [82, 104, 144, 160; 224]. В. ряде работ была демонстрирована принадлежность бруксизма, как одного из главных внешних этиологических факторов возникновения дисфункции ВНЧС, к психоэмоциональным нарушениям [93, 207]. Пациенты с синдромом болевой дисфункции ВНЧС чаще-подвержены стрессу - у 75% пациентов, обнаруживаются значительные психические отклонения [179]. Следовательно, повышенная активность жевательных мышц может возникнуть вследствие напряжения центральной нервной системы. На периферии ее действие проявляется в виде парафункций, и бруксизма, что приводит к появлению усталости, жевательных мышц, их спазму и развитию- симптомов, синдрома болевой, дисфункции, [41]. Ряд специалистов считают психосоматическая, причину возникновения заболеваний ВНЧС ведущей и выстраивают следующую патогенетическую последовательность: хронический стресс — парафункция жевательных мышц (мышечный спазм, бруксизм, бруксомания) — дисфункция жевательной мускулатуры — дисфункция-ВНЧС [9, 10, 11, 12, 13]. Введение в стоматологическую практику артроскопии и магнитно-резонансной томографии дало толчок к изучению внутренних нарушений ВНЧС как основной причины дисфункции сустава [194]. Под термином «внутренние нарушения» обычно понимают дезорганизацию взаимоотношений мягкотканных компонентов сустава и- головки нижней челюсти, частичное или полное смещение суставного диска, истончение задних связок суставного диска, его деформацию и перфорацию [227]. С этой позиции нормализация, функционирования, сустава невозможна без восстановления внутрисуставных структурных соотношений [85, 194, 211]:
В качестве патогенетических факторов дегенеративных изменений ВНЧС называют также травму и/или аберрантную механическую нагрузку [76, 162, 202]. В экспериментах на животных было продемонстрировано истончение хряща мыщелка [129, 192]; снижении экспрессии1 белков внеклеточного матрикса и пролиферации хондроцитов [187, 188, 204] под воздействием чрезмерной, жевательной нагрузки на ВНЧС. В исследовании De Boever J.A., Keersmaekers К. (1996) у 24,5%. из 400 пациентов возникновение болезненности ВНЧС было непосредственно» связано с травмой.
Повышенная распространенность патологии ВНЧС у женщин репродуктивного возраста позволила выдвинуть гипотезу о гормональном. влиянии эстрогена, прогестерона и релаксина на восприимчивость к дегенеративным изменениям сустава. В пользу этой гипотезы говорит наличие рецепторов эстрогена и прогестерона в ВНЧС у человека, повышенный системный уровень эстрогена у женщин с заболеваниями ВНЧС [142], а также корреляция лицевых болей с гормональной заместительной1 терапией или приемом оральных контрацептивов [146, 158].
Другим возможным механизмом возникновения дегенеративных изменений в ВНЧС могут быть непосредственные влияния генетических или системных факторов на состав и/или метаболизм суставного внеклеточного матрикса [222]. В пользу этого предположения говорят эксперименты на трансгенных мышах с остеоартритом ВНЧС, имеющих дефектные гены, кодирующие белки внеклеточного матрикса [140, 222, 223, 230], а также достоверно более высокая распространенность патологии ВНЧС при системных ревматических заболеваниях [6, 14].
Таким образом, до настоящего времени отсутствует единое представление о пусковых механизмах и ведущих патогенетических факторах развития дисфункции ВНЧС. Сторонникам окклюзионной теории можно возразить, что нарушения окклюзии встречаются одинаково часто у людей с нарушением1 функции ВНЧС и без такового [96, 157], а коррекция окклюзии не всегда приводит к надежному ослаблению симптомов и признаков дисфункции ВНЧС [56, 134]. Парафункции также одинаково распространены, у пациентов с симптомами и без? симптомов дисфункции ВНЧС, и причинно-следственная связь этих явлений окончательно не установлена [179].
Кроме1 того, факторы дисфункции- нейромышечного комплекса, изменений в зубных рядах и патологических изменений» в суставе тесно взаимосвязаны, w взаимообусловлены. В этой связи Weinberg L.A. (4983) сформулировал концепцию «этиологического круга»: окклюзионныс факторы, вызвавшие острые симптомы, могут сочетаться со стрессовыми факторами- и наоборот — нарушенная окклюзия может служить поддерживающим фактором- стрессового болевого» синдрома. О наличии «порочного круга», в котором каждый фактор усиливает действие другого, говорят и другиеавторы [12, 17, 26]:
Сегодня подавляющее большинство специалистов признают многофакторную природу дисфункции ВНЧС [1, 19; 28, 49, 70; 165, 179; 189, 215]1. При этом- выделяют предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы развития патологии [26, 165] делят предрасполагающие факторы на системные, психологические и структурные (включая нарушение окклюзии). В, работе Орловой О.Р. и соавт. (2003) приведен следующий перечень факторов появления- болевого синдрома ВНЧС.
Тактика лечения дефектов зубных рядов при нарушениях окклюзии и нейромышечной дискоординации работы жевательных мышц
Кроме того, потеря жевательных зубов, фиксирующих межальвеолярное расстояние, вызывает снижение высоты нижней трети лица. При двусторонней потере дистальной. опоры нижняя! челюсть. смещается назад, что вызывает нарушение окклюзионных взаимоотношений в переднем отделе зубных рядов, формируется глубокое резцовое перекрытие, смещение суставных головок кзади, а суставных дисков — кпередш [46, 49]. Суставные поверхности, суставной диск, и связочный аппарат находятся в состояние функциональной, перегрузки, меняется динамика функционирования- жевательной мускулатуры, что приводит к их быстрой утомляемости и спазму. Состояние субкомпенсации характеризуется патологическими морфологическими изменениями, а декомпенсации с воспалительными явлениями и болью в области ВНЧС [21, 34]. Рентгенологическое исследование демонстрирует нарушение нормальных топографических соотношений ВНЧС, деформацию суставной ямки и увеличение угла наклона ската суставного бугорка [46].
При односторонних дефектах зубных рядов может сформироваться привычная окклюзия- со смещением средней линии нижней челюсти. Односторонняя потеря жевательных зубов, вызывающая перенос функции жевания на сторону сохраненных окклюзионных контактов, ведет к нарушению координации мышечных сокращений и функции сустава со смещением нижней челюсти в сторону имеющихся жевательных зубов. При латеральном смещении нижней челюсти меняется тонус жевательной и медиальной крыловидных мышц на рабочей стороне, а латеральной крыловидной — на балансирующей [48]. Возникает асимметрия мышечной активности, а изменение топографии суставных головок приводит к травме нервных окончаний капсулы сустава, задисковой зоны и нарушению гемодинамики тканей сустава. Хроническая позиционная работа мышц приводит к их гиперактивности, функциональным перегрузкам и, в конечном итоге, - к болезненному спазму и вывихам внутрисуставного»диска [69]t
ПоданнымВгА; Єемкина»с соавт. (1997), изучавших клинико-рентгено-логические проявления мышечного- дисбаланса ВНЧС, выявлено; что ортогнатический прикус встречается у 76,35 % больных. Иными словами у 23,65% пациентов отмечалось нарушение прикуса, а у 91,2% человек установлена вторичная частичная і адентия с односторонними или двусторонними концевыми дефектами нижних или верхних зубных рядов. В исследовании! И.Ю. Семенова? (1997) причиной активации» мышечных триггерных точек в 67 % случаев- явились,одонтогенные нарушения, из них ВІ 75%» - окклюзионная дисгармония и частичная вторичная адентия с односторонним типом жевания.
СЮ. Кондрашин (2007), изучая морфологические изменения, тканей ВНЧС при- частичнош и полной вторичной" адентии, показал, что при интактных зубных рядах и- ортогнатическом прикусе особенностью структурной организации ВНЧС является различие его строения, в зонах максимальной и минимальной» компрессии. Трансформация жевательной нагрузки, смещение зон компрессии вследствие утраты зубов вызывает адаптивно-компенсаторную перестройку костных образований сустава. Изменяется толщина кортикальных пластинок, структура и архитектоника костных балок,, размеры межбалочных пространств. При существовании двухсторонних дистально неограниченных дефектов зубных рядов в течение 6-7 лет, а также при полной адентии изменяется архитектоника волокнистого состава суставного диска, возрастает его коллагенизация, основным компонентом ткани диска становится дистрофически измененный волокнистый хрящ. Наблюдается эрозирование суставных поверхностей элементов сустава. Дефекты зубных рядов, осложненные снижением высоты нижнего отдела лица, вызывают пространственные топографо-анатомические изменения ВНЧС, трансформацию жевательной нагрузки, транслокацию зон компрессии, что обуславливает функциональную и морфологическую перестройку его элементов. Выраженные морфофункциональные изменения в структуре ВНЧС проявляются клиническими симптомами; характеризующими степень егодисфункции.
А.А. Латий с соавт. (1990)в эксперименте изучали изменения в ВНЧС при действии на нижнюю челюсть дистально направленной внеротовой тяги-. Было установлено, что силы, смещающие нижнюю челюсть, вызывают значительные измененияf в области- свода суставной, ямки: истончение компактной костнойї пластинки, активную резорбцию нижнечелюстной ямки, височной кости, которая в отделенные сроки, действия тяги сменяется атрофическим изменениями. Суставной диск компенсировал часть - давления за счет изменения своей- структуры в виде истончения, частичного разрушения, деформации и нарушения организации пучков» коллагеновых волокон, увеличения количества сосудов. После прекращения действия тяги отмечалась тенденция5 к обратной морфологической перестройке, однако полного восстановления,нормальной структуры тканей не отмечено.
В опытах на животных при частичном удалении, зубов были выявлены гистохимические дегенеративные изменения, структур- ВНЧС, включая локальное нарушение микроциркуляции; дезорганизацию коллагеновых волокон диска, уменьшение- размеров и скученность хондроцитов мыщелкового хряща, деструкцию суставных поверхностей-[101, 112, 114]. По мнению авторов, эти явления могут отражать изменение метаболической активности хондроцитов и нарушение метаболизма сульфатированных гликозаминогликанов-— основной составляющей внеклеточного матрикса нормальной хрящевой ткани ВНЧС. При одностороннем удалении зубов. дегенеративные изменения касались обоих суставов, незначительно отличаясь на функционирующей не функционирующей стороне [114].
В экспериментах на овцах с индуцированным остеоартритом ВНЧС экстракция зубов вызывала усугубление тяжести патологии, тогда как в здоровых суставах удаление зубов не вызывало гистологических изменений через 3 месяца [117]. Это указывает на наличие значительного функционального резерва ВНЧС, о котором говорят многие авторы [21, 27, 60, 70].
Клинико-инструментальные методы исследования
Исследования показали, что электромиография является?, методом, наиболее информативно, отражающим? динамику работы жевательных мышц в период лечения и клинического наблюдения. Через неделю и через 1,5 месяца от начала лечения с применением лечебных шин. отмечалось увеличение индекса симметрии работы жевательных мышц РОС, однако в обеих группах изменения были- недостоверными. Максимальный рост показателя зарегистрировали через 3 месяца от начала лечения, при этом значение РОС достоверно отличалось от исходного и в основной группе (р 0,001), и вг группе сравнения (р 0,05). При этом степень увеличения показателя была выше у пациентов, которым применяли? в комплексном лечении электромиостимуля-цию. В дальнейшие сроки наблюдения (через 3 6-й 12 месяцев,после постоянного протезирования) существенной динамики показателя не отмечалось.
Среднее значение TORS (индекс бокового смещения нижней челюсти) через неделю после лечения шиной существенно не изменялось ни в основной группе, ни в группе сравнения. Через 1,5 и 3 месяца значение TORS достоверно уменьшилось в основной группе (р 0,001). В группе сравнения достоверное уменьшение показателя наблюдали лишь через 3 месяца от начала лечения шиной (р 0,001). В дальнейшие сроки наблюдения (через 3, 6 и 12 месяцев после постоянного протезирования) существенной динамики показателя не отмечалось.
Достоверное уменьшение ASIM (индекс асимметрии) и увеличение ATTIV (показатель активности) в основной группе отмечали уже через полтора месяца" от начала. лечения шиной.. Достоверное уменьшение ASIM ; (индекс: асимметрии)» в группе5 сравнения также было зарегистрировано: через полторашесяцашт начала:леченняшіинош. В; дальнейшем?отмечалась постен-ное приближение показателей к нормальному значениюЇ У пациентов; основною іруппьідинамикабьілавьіражена Вібольшейїстепени чем? нения. Максимальное снижение IMP в основной группе:отмечали«уже через; 1,5 месяца от начала лечения глиной; а.в группе сравнения,- через. 3 месяца от началалечения.
Такими образом- измененияшараметров«электромиографию вфазличные. периоды. клинического» наблюдения: свидетельствовали об эффективности проведенногоs лечения. у большинства: пациентов; как основною группы так и группы.сравнения однако?динамика нормализации показателей у пациентов-основной группы, которым. проводили? электромиостимуляцию;„ была, выражена в большей степени,,чем( у пациентов группы сравнения.
Анализ ; аксиограмм позволил; на: основании? длины. суставного пути в, зависимости от смещений? суставных головок условно; разделить движения нижней челюсти на «нормальное», «гипермобильное», «ограниченное». Оценивали: также симметричность- движения:- Движение: челюсти осуществлялось по траекториям «опускание-поднимание», соответствующее, привычному смыканию зубных рядов, «вперед-назад», соответствующее максимальному выдвижению нижнею челюсти вперед и вновь в привычное:смыкание зубных рядов, а также «вправо-влево». Результаты контрольной графической регистрации движений нижней челюсти и суставных головок методом компьютерной аксиографию представлены в табл.,3.17. До начала лечения в основной группе выявлено 4,3% пациентов, а в группе сравнения - 9,5% пациентов с нормальным движением суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти, при выдвижении нижней челюсти вперед - 8,7% и 9,5%, а при смещении нижней челюсти вправо и влево - 4,3% и 4,8%, соответственно. Все показатели были достоверно меньше, чем в контрольной группе (88,9%, 94,4% и 100,0%, соответственно). Повторная ак сиография выявила выраженную динамику показателей после окончания ши нотерапии. В основной-группе было выявлено 91,3% пациентов, а в группе сравнения — 71,4% пациентов с нормальным движением суставных головок при опускании и поднимании нижней челюсти, при выдвижении нижней че люсти, вперед — 87,0% и 76,2%, а при смещении нижней челюсти, вправо и влево — 91,3% и 85,7%, соответственно. Все показатели пациентов основной группы- были аналогичны соответствующим контрольным- показателям. В группе сравнения показатели не достигли соответствующих нормальных зна чений. Через 3, 6 и 12 месяцев г после-постоянного протезирования, сущест венной - динамикшпоказателей не отмечалось. При оценке эффективности лечения,в,динамике наблюдения значительное улучшение-клинического состояния пациентов отмечалось и в-основной группе, и в1 группе сравнения. Однаксчерез неделю от начала шинотерапии выраженного эффекта не наблюдали ни. в одной из групп, так каюна этом этапе эффективность лечения была недостаточной ввиду периода адаптации к изготовленным ортопедическим конструкциям. Умеренную эффективность отмечали лишь у 13,0% больных основной группы и 9, 5% группыхравнения. Через полтора месяца от начала лечения шиной выраженная и умеренная эффективность лечения отмечалась у 56,5% пациентов основной группы и 42,8% - группы сравнения. Число пациентов основной группьг с выраженной и умеренной эффективностью максимально возросло через 3 месяца от начала шинотерапии: выраженная и умеренная эффективность лечения отмечалась у 82,6% пациентов основной группы и 71,4% - группы сравнения; В результате число больных, у которых лечение было высокоэффективным в основной группе достоверно превысило значение показателя группы сравнения (р 0,01). Таким образом, комплексная методика коррекции окклюзии и нейромышечно го баланса работы жевательных мышц, включающая применение электромиостимуляции на ранних этапах лечения способствовало существенному повышению клинической эффективности и сокращало период достижения положительного эффекта от лечения. Кроме того, купирование болевого синдрома у пациентов основной группы происходило в значительно более ранние сроки, чем в группе сравнения.
Клинико-инструментальная характеристика обследованных пациентов
Проблема нарушения окклюзии зубных рядов, связанного с отсутствием одного или группы зубов, и тесно связанная с ней задача коррекции дисфункции ВНЧС и нейромышечной дискоординации челюстей является весьма актуальной для современной стоматологии. Неполная и/или несвоевременная диагностика сбалансированности работы!жевательных мышц.не--гативно сказывается!на результатах лечения. Одним из наиболее информативных методов» диагностики! считается электромиография, позволяющая объективно, с высокой точностью определить состояние жевательных мышц и их тонуса, синхронность их работы, и тем самым обеспечить возможность выбора оптимального лечения» Практически; значимо» использование метода ЭМГ также при оценке качества формирования или воспроизведения полноценной окклюзии. Существует мнение, что при лечении нейромышечной дисфункции ВНЧС перспективно применение электромио-стимуляции, которая! может способствовать устранению болевого синдрома и сформировавшегося гипертонуса жевательных мышц. Однако до настоящего времени работы, посвященные анализу результатов электромиографических исследований и миостимуляции, единичны. Не предложено четких дифференциально-диагностических критериев, дисфункции ВНЧС, основанных на результатах применения современных технологий электро-миографии. Не дано объективной оценки практической! ценности использования этих методов для определения эффективности лечения дисфункции ВНЧС.
В связи со всем вышесказанным, целью работы явилось совершенствование лечения пациентові с частичным отсутствием зубов под электромиографическим контролем с применением методики нейромышечной координации окклюзионных контактов.
Для достижения цели был решен ряд задач, в том числе, проведение сравнительной оценки клинических, рентгенологических, электромиографических и аксиографических исследований в норме и при частичной адентии (III класс по Кеннеди), оценка возможности применения ЭМГ и мио-стимуляции для нормализации функции жевательных мышц, проведение ортопедического лечения пациентов с частичной адентией и дисфункцией ВНЧС с применением и без применения- миостимуляции под контролем ЭМГ июценка эффективности такого лечения.
Для решения поставленных задач нами был проведен анализ данных, полученных при обследовании; лечении, и последующем динамическом наблюдении 44 пациентов в возрасте от 35 до 55 лет, в том числе, 10 мужчин (22,7%) и 34 женщин (77,3%), которые были разделены, на следующие две группы:
Основная- группа - 23 пациента с- частичным отсутствием) зубов,1 (Ш класс по Кеннеди) с нарушением! окклюзии-и нейромышечной»дискоордина-цией работы, жевательных мышц, которым проводили ортопедическое стоматологическое лечение под, контролем электромиографии с использованием миостимуляции.
